ĐẶT VẤN ĐỀBệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hoặctoàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng các hoạtđộng sinh lý của chi thể trong thời gian trên 2 tuầ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hoặctoàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng các hoạtđộng sinh lý của chi thể trong thời gian trên 2 tuần
Biểu hiện lâm sàng của bệnh từ mức độ không có triệu chứngđến xuất hiện cơn đau cách hồi chi dưới và giai đoạn muộn của bệnh
là hoại tử và mất tổ chức Để chẩn đoán bệnh động mạch chi dướimạn tính, ngoài việc hỏi và khám lâm sàng thì cần làm các xétnghiệm như: đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (AnkleBrachial Index-ABI), siêu âm Doppler mạch máu, chụp cộng hưởng
từ mạch máu, chụp cắt lớp vi tính đa dẫy và chụp động mạch cảnquang Trong đó, chụp động mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng giúpchẩn đoán chính xác vị trí, tính chất tổn thương qua đó đưa raphương pháp điều trị đúng đắn
Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính ngoài việc thay đổilối sống, tập luyện, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, sử dụng các thuốcnhằm giảm sự phát triển và bất ổn của mảng vữa xơ, phòng tránh cácbiến cố tim mạch, tăng cường tuần hoàn vi mạch thì tái thông độngmạch bị hẹp, tắc bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch vẫn là mụctiêu điều trị cơ bản Phương pháp can thiệp nội mạch là phương pháp
có nhiều ưu điểm như: thủ thuật nhẹ nhàng, chỉ cần gây tê tại chỗ, cóthể tiến hành trên các bệnh nhân cao tuổi và có nhiều bệnh phối hợp Tại Việt Nam, cùng với các bệnh lý do vữa xơ động mạch, bệnhđộng mạch chi dưới mạn tính ngày càng có xu hướng gia tăng Tuynhiên, chưa có những nghiên cứu chuyên sâu về đặc điểm bệnh lýcũng như điều trị động mạch chi dưới mạn tính bằng phương pháp
Trang 2can thiệp nội mạch Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nàynhằm hai mục tiêu sau:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, chỉ số ABI và tổn thương động mạch ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
2 Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
* Đóng góp mới của luận án:
+ Bệnh nhân (BN) bị bệnh động mạch chi dưới mạn tínhBĐMCDMT) là nam giới chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ nam/nữ = 4,1/1, cácyếu tố nguy cơ hay gặp là hút thuốc lá (HTL) 78,0%, tăng huyết áp(THA) 64,4% BN nhập viện ở giai đoạn muộn (IIb, III, IV) chiếm
đa số 97,5% Trong đó, loét hoặc hoại tử chi chiếm tỷ lệ cao(71,2%) Vị trí loét hay gặp ở ngón chân
+ Tổn thương ở tầng đùi-khoeo hay gặp nhất (43,8%) sau đóđến tổn thương ở dưới gối (39,0%) và tầng chậu (17,2%) Độngmạch (ĐM) hay tổn thương là ĐM đùi nông, chày trước và chày sau + Điều trị bằng kỹ thuật can thiệp nội mạch cho kết quả tốt:nhóm điều trị can thiệp có tỷ lệ liền vết loét cao hơn, thời gian liềnvết loét ngắn hơn và tỷ lệ cắt cụt chi, tử vong thấp hơn nhóm khôngcan thiệp Tuy nhiên, theo thời gian tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp tăngdần, tỷ lệ tái hẹp sau 6; 9; 12 tháng đối với can thiệp tầng đùi-khoeotương ứng là 2,6%; 9,6%; 23,3% và dưới gối là 13,6%; 33,3%;46,7%
* Bố cục của luận án: Luận án gồm 128 trang (chưa kể phụ lục
và tài liệu tham khảo) Đặt vấn đề: 02 trang Chương 1: Tổng quan:
38 trang Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22
Trang 3trang Chương 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận: 32 trang.Chương 4: Bàn luận: 31 trang Kết luận: 02 trang Kiến nghị: 01trang Luận án có 64 bảng, 9 biểu đồ, 11 hình và 175 tài liệu thamkhảo (31 tài liệu tiếng Việt và 144 tài liệu tiếng Anh)
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.1.4 Nguyên nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Nguyên nhân thường gặp của BĐMCDMT là do VXĐM(VXĐM) chiếm trên 90% và viêm tắc ĐM do huyết khối (BệnhBuerger) Các nguyên nhân khác bao gồm: bệnh Takayasu, do phìnhmạch, chấn thương hoặc bệnh do nang của lớp áo ngoài ĐM
1.1.7 Lâm sàng bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.1.7.1 Triệu chứng cơ năng bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau cách hồi ở chi dưới
Ở giai đoạn nặng biểu hiện bằng đau khi nghỉ
1.1.7.2 Triệu chứng thực thể bệnh động mạch chi dưới mạn tính
* Biến đổi da và phần mềm ở chi dưới: da nhợt nhạt hoặc xanhtím, teo, mỏng và có các mảng xuất huyết Ở giai đoạn muộn, có thểgặp loét lâu liền hoặc hoại tử
* Bắt không có mạch hoặc mạch bất thường
1.1.8 Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn
tính
* Đo phân áp ôxy qua da
* Đo áp lực động mạch đầu chi và tính chỉ số huyết áp tâm thu
cổ chân-cánh tay (Ankle-Brachial Index: ABI)
* Nghiệm pháp gắng sức
* Đo huyết áp tầng
Trang 4* Siêu âm động mạch chi dưới.
* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân động mạch
* Chụp cắt lớp vi tính động mạch
* Chụp động mạch cản quang (tiêu chuẩn vàng)
1.2 Các phương pháp điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.2.2 Điều trị nội khoa
* Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
* Các thuốc ức chế tập kết tiểu cầu:aspirin, clopidogrel
* Các thuốc giãn mạch ngoại vi và tăng khả năng xuyên mạch
của hồng cầu: buflomedil, pentoxifilin, Iloprost.
1.2.3 Điều trị bằng tái tưới máu động mạch bị hẹp, tắc
1.2.3.2 Các phương pháp điều trị tái tưới máu
* Phẫu thuật: kỹ thuật bóc mảng vữa xơ và kỹ thuật bắc cầu nối.
* Can thiệp nội mạch.
* Phương pháp kết hợp giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật.
1.2.5 Điều trị can thiệp nội mạch
1.2.5.1 Chỉ định điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch
(Khuyến cáo ESC 2011, SCAI 2014, TASC bổ sung 2015)
* Can thiệp động mạch chậu và ĐM đùi-khoeo
+ BN có cơn đau cách hồi.
+ BN thiếu máu chi dưới trầm trọng
+ Hình thái tổn thương: TASC A, B, C, D
* Can thiệp động mạch ở dưới gối
+ BN thiếu máu chi dưới trầm trọng
+ Hình thái tổn thương: TASC A, B, C, D.
Trang 51.2.5.2 Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng kỹ thuật nong bằng bóng qua da Các loại bóng nong: bóng thường và bóng
phủ thuốc paclitaxel
1.2.5.3 Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng kỹ thuật đặt stent
* Chỉ định đặt stent
+ Tại chỗ còn hẹp sau nong bằng bóng > 30%
+ Chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp sau nong bóng >10 mmHg.+ Tách thành ĐM mức độ nặng ảnh hưởng tới huyết động
* Các loại stent: Stent nở bằng bóng, Stent thường tự nở (stent
nitinol), Stent phủ thuốc paclitaxel hoặc sirolimus, Stent có màngphủ (cover stent)
1.2.5.4 Điều trị BĐMCDMT bằng kỹ thuật khoan phá mảng vữa xơ
Khoan phá mảng xơ vữa bằng mũi khoan xoay tròn tốc độ rấtcao giúp làm thông thoáng lòng mạch và loại bỏ những mảng xơ vữa
1.3 Các nghiên cứu về bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới về bệnh động mạch chi dưới
giai đoạn IV 7,2% Nghiên cứu về hình thái ĐM tổn thương: theo
Molloy K.J và cộng sự (2003), tổn thương ĐM đùi nông hay gặpnhất (42%), sau đó là các ĐM khác thuộc đùi (26%), ĐM dưới gối(18%) và ĐM chậu (14%)
Trang 61.3.1.2 Các nghiên cứu điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng phương pháp can thiệp nội mạch
Nghiên cứu của Zeller T (2007): tỷ lệ thông mạch sau 5 nămvới tổn thương ĐM đùi-khoeo TASC A là 75%; sau 6 tháng với tổnthương TASC B 86,8%, và TASC C, D là 23,1%; %; kỹ thuật nongbằng bóng phù hợp với chiều dài tổn thương < 5 cm (TASC A), vớitổn thương > 10 cm không phù hợp cho nong bằng bóng thường.Nghiên cứu hiệu quả của stent tự nở và nong bóng đơn thuần:Laird J.R và cộng sự (2010), sau 12 tháng, tỷ lệ không phải tái thôngmạch đích ở nhóm đặt stent (87,3%) cao hơn so với nhóm nong bóngđơn thuần (45,1%), p<0,0001 Thành công về lâm sàng ở nhóm đặtstent (72,3%) cao hơn nhóm nong bóng (32,3%) Nghiên cứu hiệuquả của stent phủ thuốc sirolimus: Van O.H và cộng sự (2013) thấy,sau 1 năm stent phủ thuốc có tỷ lệ lưu thông mạch (80,6%) cao hơnstent thường (55,6%), p = 0,004
1.3.2 Các nghiên cứu trong nước về bệnh động mạch chi dưới
Trang 71.3.2.2 Các nghiên cứu về điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng phương pháp can thiệp mạch
Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về theo dõi, điều trịBĐMCDMT bằng phương pháp can thiệp mạch Thêm vào đó, sốlượng BN chưa lớn Nghiên cứu của Lê Đức Dũng (2012) trên 50
BN, tỷ lệ thành công của kỹ thuật 91,5%, thất bại 8,5%, sau 1 thángcan thiệp tỷ lệ liền vết loét đạt 75%, tỷ lệ biến chứng 4,5% ĐàoDanh Vĩnh (2012), nghiên cứu trên 26 BN can thiệp ĐM đùi-khoeothấy: 91,4% đặt được stent, thất bại 8,6%, tỷ lệ biến chứng 5,3%
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
118 BN được xác định BĐMCDMT bằng chụp ĐM cản quang
32 BN chỉ điều trị nội khoa, không điều trị can thiệp mạch 86 BNđiều trị bằng phương pháp nội khoa và can thiệp nội mạch tại khoaTim mạch Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 4năm 2014 Các BN được theo dõi dọc sau 1, 3, 6, 9, 12 tháng và từnăm thứ 2 theo dõi 6 tháng/lần
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
* Lâm sàng có các triệu chứng gợi ý
* Thời gian bị bệnh trên 2 tuần
* Chụp ĐM chi dưới cản quang có hẹp > 50% đường kính lòng
ĐM (tiêu chuẩn bắt buộc).
* Các BN có chỉ định can thiệp mạch nhưng không đủ điều kiện
để can thiệp hoặc BN không đồng ý can thiệp sẽ tiếp tục được điều
Trang 8trị nội khoa BN có chỉ định can thiệp mạch và đồng ý thì tiến hành
kỹ thuật can thiệp mạch để điều trị
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
* Tắc ĐM chi dưới cấp tính
* Có bệnh tĩnh mạch chi dưới đi kèm
* Các bệnh lý ĐM chi dưới có tổn thương của ĐM chủ
* BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả có theo dõi dọc.
2.2.2 Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cho nghiên cứu mô tả.
2.2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Chẩn đoán BĐMCDMT: theo tiêu chuẩn của TASC (2007)
* Chẩn đoán THA: theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch họcViệt Nam (2006)
* Chẩn đoán béo bụng: theo khuyến cáo của WHO (2000)
* Chẩn đoán béo phì: theo tiêu chuẩn của WHO (1998)
* Chẩn đoán rối loạn lipid máu: theo Khuyến cáo của Hội Timmạch học Việt Nam (2006)
* Chẩn đoán đái tháo đường: theo khuyến cáo Hiệp hội đái tháođường Hoa Kỳ (2015)
* Thành công của kỹ thuật can thiệp mạch: ĐM sau can thiệpđược mở thông, dòng chảy như bình thường, còn hẹp <30% đường
Trang 9kính lòng mạch và không có các biến chứng lớn như bóc tách, ráchthành ĐM, tắc đoạn xa ĐM.
* Thất bại của kỹ thuật can thiệp mạch: Không đưa dây dẫnđường, bóng, stent qua được tổn thương và có các biến chứng nhưbóc tách, rách thành ĐM, tắc đoạn xa ĐM
* Thành công về lâm sàng sau can thiệp: các triệu chứng cảithiện được ít nhất 1 độ theo phân loại của Rutherford
* Tiêu chuẩn đánh giá tái hẹp: khi xuất hiện hẹp trở lại tại vị trí
ĐM đã được can thiệp trước đó ≥ 50% đường kính lòng mạch, trênchụp ĐM cản quang
2.2.4 Các thông số nghiên cứu
2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.5.1 Bước 1 ( lựa chọn bệnh nhân)
Chỉ chọn các BN sau khi đã chụp ĐM chi dưới có hẹp > 50 %đường kính lòng mạch đưa vào nghiên cứu
2.2.5.2 Bước 2 (thực hiện điều trị theo thiết kế nghiên cứu)
Các BN không đồng ý can thiệp mạch sẽ tiếp tục điều trị nộikhoa Những BN được can thiệp sẽ tiến hành kỹ thuật nong bóng đơnthuần hoặc đặt stent, tùy thuộc vào từng tổn thương cụ thể
2.2.5.3 Bước 3 (theo dõi kết quả điều trị)
Ngay sau can thiệp BN được khám lại, làm các xét nghiệmđánh giá chức năng thận, siêu âm ĐM, đo ABI Tái khám sau 1, 3, 6,
9, 12 tháng, sau đó định kỳ 6 tháng/lần
2 2.5.4 Bước 4 (thu thập, xử lý số liệu)
2.3 Xử lý các số liệu nghiên cứu
Các số liệu thu thập được xử lý trên máy vi tính theo các thuật toánthống kê Y học bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0
Trang 102.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
CHƯƠNG 3
Bệnh nhân vào viện
Hỏi bệnh, khám lâm sàng, đo ABI, chụp ĐM
Chẩn đoán xác định BĐMCDMT (hẹp >50% đường kính ĐM)
Đưa vào nghiên cứu (118 BN)
Nhóm không can thiệp
(32 BN)
Nhóm can thiệp(86 BN)
Theo dõi dọc sau 1, 3, 6, 12 tháng, sau đó 6 tháng/lần bằnglâm sàng, ABI Chụp lại ĐM khi nghi ngờ tái hẹp
Mục tiêu 2
Đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch
Mục tiêu 1
Đặc điểm lâm sàng,YTNC, ABI và tổnthương ĐM
Trang 11CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới
59, 40 - 49 tuổi và thấp nhất là 2 nhóm dưới 30 tuổi và từ 30 - 39tuổi BN nam chiếm tỷ lệ (80,5%) cao hơn nữ (19,5%) Tỷ lệ nam/nữ
= 4,1/1
Trang 123.2 Đặc điểm lâm sàng, 1 số yếu tố nguy cơ, ABI và tổn thương động mạch
Bảng 3.5 Đặc điểm giai đoạn bệnh của các bệnh nhân theo
Fontaine
(n = 118)
Nhóm không can thiệp (1)
(n = 86)
Nhóm can thiệp (2)
IIa n (%) 2 (1,7) 1 (3,1) 1 (1,2) >0,05IIb n (%) 8 (6,8) 2 (6,2) 6 (7,0) >0,05III n (%) 23 (19,5) 8 (25,0) 15 (17,4) >0,05
IV n (%) 84 (71,2) 21 (65,7) 63 (73,2) >0,05Tổng n (%) 118 (100) 32 (100) 86 (100)
Nhận xét: Giai đoạn sớm (I, IIa) chiếm tỷ lệ thấp (2,5%) Giai đoạnmuộn (IIb, III, IV) chiếm đa số (97,5%)
Bảng 3.15 Đặc diểm tổn thương theo tầng trên chụp động mạch
Trang 13Bảng 3.18 Phân loại hình thái tổn thương của các tầng theo
TASC (2007) TASC
Tầng chậu
(n = 50) 7 (14,0) 25 (50,0) 7 (14,0) 11 (22,0)Tầng đùi-khoeo
(n = 127) 7 (5,5) 29 (22,8) 35 (27,6) 56 (44,1)Tầng dưới gối
(n = 113) 0 (0) 2 (1,6) 7 (6,2) 104 (92,0)Tổng
(n = 290) 14 (4,8) 56 (19,3) 49 (16,9) 171 (59,0)Nhận xét: Trong tổng số 290 tầng bị tổn thương, TASC D hay gặpnhất sau đó đến TASC B, C và TASC A
Trang 143.3 Kết quả điều trị can thiệp nội mạch
Bảng 3.25 Thành công của các kỹ thuật can thiệp (n = 141)
ĐM chậu
Nong bóng (n=11) 9 (42,9) 2 (9,5)Đặt stent (n=10) 10 (47,6) 0 (0)Tổng (n = 21) 19 (90,5) 2 (9,5)
ĐM đùi-khoeo
Nong bóng (n=37) 34 (47,2) 3 (4,2)Đặt stent (n=35) 34 (47,2) 1 (1,4)Tổng (n=72) 68 (94,4) 4 (5,6)
ĐM dưới gối
Nong bóng (n=47) 39 (81,2) 8 (16,7)Đặt stent (n=1) 1 (2,1) 0 (0)Tổng (n = 48) 40 (83,3) 8 (16,7)Chung (n = 141) 127 (90,1) 14 (9,9)Nhận xét: Tỷ lệ thành công chung là 90,1% Thành công ở tầng đùi-khoeo 94,4%, tầng chậu 90,5% và tầng dưới gối 83,3%
Bảng 3.27 Tai biến, biến chứng trong và sau can thiệp trên
Trang 15Nhận xét: Tỷ lệ tai biến, biến chứng 10,6% Trong đó, 2 biến chứnggặp nhiều nhất là chảy máu ổ bụng và xuất huyết tiêu hóa.
Bảng 3.31 Theo dõi tái hẹp sau 3, 6, 9, 12 tháng can thiệp
động mạch đùi-khoeo Thời gian sau
Bảng 3.32 Theo dõi tái hẹp sau 3, 6 9, 12 tháng can thiệp
các động mạch dưới gối Thời gian sau
Tỷ lệ tái hẹp tăng theo thời gian và cao nhất ở tháng thứ 12 sau can
Trang 16thiệp (46,7%) Tất cả các BN tái hẹp đều sử dụng kỹ thuật nong bằngbóng.
Bảng 3.37 Tỷ lệ cắt cụt chi của 2 nhóm sau 2 tháng theo dõi Thời
gian
Số chi còn lại theo dõi được
Số chi
bị cắt cụt
Bảng 3.39 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong và sống sót sau 12 tháng
theo dõi của 2 nhóm
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
* Đặc điểm về tuổi: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 70,6 ±
14,0 năm, cao hơn so với một số nghiên cứu của tác giả khác
Trang 17Nguyễn Hữu Tuấn (2008), tuổi trung bình 65,0 ± 16,0 năm Vaartjes
I và cộng sự (2009), tuổi trung bình 64,4 ± 12,6 năm
* Đặc điểm về giới: 118 BN, có 95 nam (80,5%), 23 nữ
(19,5%) Tỷ lệ nam/nữ = 4,1/1 Các nghiên cứu trong và ngoài nướccũng cho thấy tỷ lệ BN nam cao hơn nữ Lê Đức Dũng (2012) thấy:nam chiếm 70,0%, nữ 30,0% và tỷ lệ nam/nữ = 2,3/1 Nghiên cứuVaartjes I (2009), tỷ lệ nam 61,0%, nữ 39,0%, nam/nữ = 1,6/1
4.2 Đặc điểm lâm sàng, 1 số yếu tố nguy cơ, ABI và tổn thương động mạch
4.2.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh theo phân loại của Fontaine và
Rutherford
Trong nhóm nghiên cứu, các BN ở giai đoạn sớm (I, IIa) chiếm
tỷ lệ thấp 2,5%, BN ở giai đoạn muộn (IIb, III, IV) chiếm đa số(97,5%) Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tácgiả trong nước, BN nhập viện đa số ở giai đoạn muộn Nghiên cứucủa Nguyễn Hữu Tuấn thấy, tất cả BN đều nhập viện ở giai đoạn IIb,III, IV, trong đó 21,5% ở giai đoạn IIb, 78,5% ở giai đoạn III và IVkhông có BN nào nhập viện ở giai đoạn IIa Trong khi đó, BN ở cácnước Âu, Mỹ thường nhập viện thường ở các giai đoạn sớm hơn.Nghiên cứu của Vogel T.R và cộng sự (2008) thấy: giai đoạn IIbchiếm 51,9%, giai đoạn III 12,1%, giai đoạn IV 23,2%
4.2.6 Đặc điểm tổn thương trên chụp động mạch cản quang
4.2.6.1 Vị trí các tầng bị tổn thương
Kết quả (Bảng 3.15) cho thấy tổn thương ĐM ở đùi-khoeochiếm tỷ lệ cao nhất (43,8%) sau đó đến tổn thương ĐM ở dưới gối(39,0%), thấp nhất là tổn thương ĐM ở tầng chậu (17,2%) Nghiêncứu của chúng tôi phù hợp với tác giả: Molloy K.J và cộng sự