Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh viện k

Mặc dù bệnh ít gặp ở ngườitrẻ dưới 40 tuổi, nhưng với hình ảnh lâm sàng đặc biệt thể hiện độ ác tínhcao : phát hiện ở giai đoạn muộn, thường gặp thể mô bệnh học kém biệt hóa, độ mô học c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo GLOBOCAN năm 2012, trên thế giới có gần một triệu ca mắc mớiung thư dạ dày, đứng hàng thứ 5 trong những bệnh ung thư phổ biến, sau ungthư phổi, vú, đại trực tràng và tuyến tiền liệt, tập trung ở các nước đang pháttriển với hơn 70% trường hợp Khu vực Đông Á, trong đó có Việt nam, chiếmtới gần 50% số ca mới mắc của toàn thế giới Cũng theo ghi nhận của tổ chức

y tế thế giới năm 2012 tại Việt Nam, với hơn 14000 ca trong tổng số 125036bệnh nhân ung thư mới mắc, chiếm 11,5%, ung thư dạ dày đứng hàng thứ 4sau ung thư gan, phổi, vú và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứngthứ 3 trong các bệnh ung thư phổ biến ở cả 2 giới, sau ung thư gan và phổi[1] Số ca mắc mới và tử vong mỗi năm một tăng, ung thư dạ dày vẫn làmột bệnh có tiên lượng rất xấu, dù đã có nhiều tiến bộ về chẩn đoán sớm vàđiều trị, tiếp tục đặt ra thách thức lớn đòi hỏi cải thiện, nâng cao hiệu quảđiều trị ung thư dạ dày Những năm gần đây, các tác giả tập trung nghiêncứu UTDD bằng phân tích dưới nhóm theo các yếu tố khác nhau nhằm tìm

là phác đồ điều trị tối ưu cho từng phân nhóm nhỏ BN Trong đó, lứa tuổi

là một yếu tố được nhiều tác giả quan tâm [2],[3]

Bệnh thường gặp ở nhóm tuổi trung niên và cao tuổi, phần lớn bệnhnhân nằm trong độ tuổi 50-70, hiếm gặp ở người trẻ tuổi, tỷ lệ thay đổi trongcác nghiên cứu, tùy theo cách định nghĩa lứa tuổi trẻ (thường chọn dưới 40hay 45 tuổi), trong khoảng 2-8% [2],[4],[5],[6] Mặc dù bệnh ít gặp ở ngườitrẻ dưới 40 tuổi, nhưng với hình ảnh lâm sàng đặc biệt thể hiện độ ác tínhcao : phát hiện ở giai đoạn muộn, thường gặp thể mô bệnh học kém biệt hóa,

độ mô học cao, kết quả điều trị và tiên lượng xấu; cùng với xu hướng tăngdần tỷ lệ mắc ở người trẻ tuổi trong những nghiên cứu gần đây [3], ung thư dạdày ở người trẻ tuổi đã, đang là chủ đề được tập trung nghiên cứu ở các nước

Châu Á và phương Tây những năm vừa qua [2],[4],[7],[8],[9]

Mặt khác, những nghiên cứu của W B Al-Refaie và cộng sự (2013) haycủa D K Nguyen và M Maggard-Gibbons (2013), được sự đồng thuận củanhiều tác giả khác, khi phân tích theo từng giai đoạn lại cho thấy ung thư ởngười trẻ tuổi có kết quả điều trị, thời gian sống thêm tốt hơn có ý nghĩa sovới nhóm tuổi khác ở cùng giai đoạn [2],[6],[10],[11],[12] Điều này tạo độnglực cho nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm lý giải sự xuất hiện ung thưsớm ở những đối tượng này, việc tìm hiểu cơ chế phát sinh cũng như các yếu

tố nguy cơ sẽ giúp tìm ra những đối tượng cho sàng lọc phát hiện sớm, từ đó

có phương án dự phòng và chẩn đoán sớm, nhằm cải thiện kết quả điều trị choung thư dạ dày ở người trẻ tuổi [13],[14],[15]

Tuy nhiên, hiện chưa có ghi nhận nào ở Việt Nam các kết quả nghiêncứu về ung thư dạ dày trên người trẻ tuổi Với điều kiện thực tế tại nước ta,

cả về đặc điểm con người, và những phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện

có, liệu có điều gì khác biệt về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hiệu quảđiều trị ung thư dạ dày ở nhóm đối tượng đặc biệt này Nhắm góp phần làm rõ

những đặc điểm đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh viện K”  với hai mục tiêu chính  :

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi.

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh viện K từ năm 2011 đến 2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC.

Ung thư dạ dày luôn nằm trong nhóm những bệnh ung thư phổ biến.Những thống kê GLOBOCAN gần đây của WHO tiếp tục cho thấy mặc dù có

sự giảm đều đặn tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới, nhờ

thay đổi chế độ ăn, cách thức bảo quản thức ăn và kiểm soát tỷ lệ nhiễm H pylori, ung thư dạ dày với gần 1 triệu ca mắc mới, đứng thứ 5 trong các bệnh

ung thư phổ biến, và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 với723.000 ca

Ung thư dạ dày gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nam : nữ thay đổi trongcác nghiên cứu, từ 2:1 đến 4:1 [16] Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi 50–- 70 tuổi Tỷ lệ UTDD ở người trẻ tuổi thay đổi theo các nghiên cứu, địnhnghĩa nhóm tuổi trẻ dưới 40 hay 45 tuổi, trong khoảng dưới 10% Các kết quảnghiên cứu đã tiến hành cho thấy tỷ lệ nữ trong nhóm bệnh nhân UTDD trẻtuổi có xu hướng nhiều hơn ở những nhóm tuổi khác [3],[4],[5],[8],[10],[17],[18]

Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắccao nhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong khi đó, Bắc

Mỹ và châu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc UTDD ghi nhận được thấp nhất.Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theotuổi năm 2012 cao nhất, với tỷ lệ 24/ 100.000 dân với nam và 10/100.000đối với nữ trong vòng 1 năm Các thống kê UTDD ở miền Bắc và miềnNam cũng cho thấy sự chênh lệch, tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội gấp 2 lần sovới ở thành phố Hồ Chí Minh

Sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ mắc UTDD còn quan sát được giữa nhữngchủng tộc người khác nhau sống trong cũng khu vực địa lý Tuy nhiên, cũng

có sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh của cùng một chủng tộc người khi sinhsống ở các khu vực địa lý khác nhau [16],[19],[20].

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.

1.2.1 Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống [21],[22].

Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng Một nghiên cứu cho thấy, tỉ lệmắc UTDD của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa,điều đó chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống liên quantới UTDD Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liênquan đến sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quảtươi như cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vilượng như kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD Các yếu tố

có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [21],[22]:

 Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn

 Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao

 Chế độ ăn ít vitamin A,C

 Những thức ăn khô, thức ăn hun khói

 Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn

 Rượu, thuốc lá

1.2.2 Yếu tố sinh học.

 Vai trò của Helicobacter Pylori (HP)[16],[23]: Helicobacter pylori làxoắn khuẩn Gram âm, nó ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày.Hiện nay vai trò của HP được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tếthế giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD HP có khả năng gâytổn thương từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khácdẫn tới dị sản, loạn sản và ung thư Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chấthoá học của thức ăn trong dạ dày dẫn đến hình thành những chất có khả năng

gây ung thư Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanhdương tính với HP trong UTDD là 64-70%

 Virus Epstein-Barr [15]: Genom của virus này đã được phát hiện và thấy

ở một số bệnh nhân UTDD Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDD dưới

35 tuổi, ung thư tâm vị, ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn dạ dày

1.2.3.[1.2.4.] Yếu tố di truyền

Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư dạ dày có tính chất di truyền.Trường hợp đầu tiên được mô tả là gia đình Napoleon Bonaparte, vớiNapoleon, cha, ông nội, anh trai và 3 người chị của ông, đều mắc ung thư dạdày rất sớm Nghiên cứu ở những cặp song sinh được tiến hành tại Scandinavigồm Thụy Điển, Đan Mạch và Phần Lan cho thầy có tăng nguy cơ mắc ungthư dạ dày ở những người có anh chị em song sinh mắc bệnh Những thànhviên gia đình thường cùng trải qua một môi trường sống, có điều kiện kinh tế

xã hội giống nhau [16],[25]

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ DẠ DÀY:

1.3.1 Sơ lược về giải phẫu dạ dày:

Dạ dày là 1 túi cơ có hình giống như chữ J, sức chứa trung bình là 1,5lít và diện tích bề mặt niêm mạc là 750-850 cm2 Là đoạn lớn nhất của đườngtiêu hóa, nằm trong phúc mạc, dạ dày kéo dài từ phần tận cùng thấp của thực

quản ở đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc

ở tá tràng, ở phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất Chỗ nối thực quản với

dạ dày được gọi là tâm vị, chỗ nối dạ dày với tá tràng gọi là môn vị Dạ dày

có 2 bờ cong, bờ cong lớn của dạ dày là bờ dưới của dạ dày từ thực quản đến

tá tràng, trái lại bờ cong nhỏ lại là giới hạn trên của dạ dày Bờ cong lớn diđộng tự do hơn bờ cong bé và có thể kéo dài xuống đến khung chậu

Hình 1.1 Hình thể dạ dày (Nguồn: The McGraw- hill Companies, Inc)

Tâm vị là vùng đầu tiên tiếp với thực quản, rộng khoảng 3-4cm, baogồm cả lỗ tâm vị Trong nội soi, niêm mạc tâm vị bình thường màu hồng, nếpnhăn chạy theo chiều dọc , kích thước nếp niêm mạc bình thường

Phình vị là phần phình ra hình chỏm cầu của dạ dày, ở bên trái và trên

lỗ tâm vị, chứa không khí trung bình khoảng 50ml, trong phim chụp XQ ổbụng không chuẩn bị thấy một bóng khí hay còn gọi là bóng hơi dạ dày

Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẳngqua khuyết góc của bờ cong nhỏ dạ dày Ranh giới phân biệt thân vị và hang

vị trong nội soi là cấu trúc vành móng ngựa, khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, từmốc này giúp phân biệt bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, mặt trước và sau thân vị.Phía sau vành móng ngựa là một vùng mù, muốn quan sát phải bơm hơi thậtcăng hoặc dùng kỹ thuật soi ngược

Phần môn vị là phần từ khuyết góc của bờ cong nhỏ đến môn vị Phầnmôn vị được chia làm hai bởi 1 rãnh nhẹ: hang môn vị là đoạn phình to liêntiếp với thân vị, và ống môn vị là đoạn thu hẹp dài khoảng 2-3 cm tận hết ởchỗ thắt môn vị

Môn vị được biểu hiện ở bề mặt bởi một rãnh thắt vòng, tương ứng với

cơ thắt môn vị, thắt xung quanh lỗ môn vị

Trong thực tiễn lâm sàng, dạ dày được phân về hình thể ngoài thành 3đoạn dựa trên những đường chia ba bờ cong lớn và bở cong nhỏ: đoạn gần,đoạn giữa và đoạn xa Việc phân vùng dạ dày đã giúp ích rất nhiều trong việcxác định vị trí tổn thương của ung thư dạ dày, góp phần hỗ trợ cho các phẫuthuật viên đánh giá và quyết định phương thức phẫu thuật cho bệnh nhân

1.3.2 Vị trí ung thư:

UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở vùnghang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít gặp hơn nhưBCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thư dạ dày toàn bộ chiếm từ8%-10% [4],[18]

Tuy nhiên, theo những nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ, Nhật Bản vàchâu Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm phình vị) có xu hướngtăng đáng kể [2],[3],[19] Tỷ lệ béo phì, một yếu tố nguy cơ gây ung thư dạdày vùng tâm vị, ngày càng tăng, cùng với việc điều trị sớm có hiệu quả tình

trạng nhiễm Helicobacter Pylori,thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản

thực phẩm, những yếu tố đã được chứng minh liên quan đến phát sinh ung thư

dạ dày đoạn xa, là những giả thuyết đặt ra để giải thích sự chuyển dịch này[3]

1.3.3 Đại thể:

1.3.3.1 Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản:

Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:

Hình 1.2 Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [26].

 Típ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặc

phẳng, hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:

 Típ 0I: típ lồi u có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát triểnnổi lên trên niêm mạc

- Típ 0III - típ loét: loét có độ sâu khác nhau

 Típ I - dạng sùi: tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào trong

lòng dạ dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u U có cuống hoặc có thể

có đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

 Típ II - loét: ổ loét hình đĩa,loét ở giữa bờ rõ và nhô cao Có sự xâm

lấn tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang

lổ thành ổ loét có thể nhẵn,thường gặp xước nông

 Típ III - loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm

mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh

 Típ IV - xâm lấn lan toả: còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày U phát

triển không có giới hạn rõ,lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: vách dạ dàycứng, lòng hẹp trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổloét không rõ

 Típ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên.

Đây là phân loại khá chi tiểt và có thể chia thành 2 loại rõ ràng, theo đó:

- Típ 0: là tổn thương ở giai đoạn sớm, khi khối u kích thưỡc < 3cm sựxâm lấn chủ yếu dưới dạng niêm mạc hoặc dưới lớp niêm mạc nhưng chưaxâm lẫn vào lớp cơ

- Típ I -V: là tổn thương ở giai đoạn muộn, khối u thường có kíchthước lớn xâm nhập và lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào

các tạng lân cận và di căn hạch.

1.3.3.2 Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 típ.

Típ Týp 1: Ddạng polyp có giới hạn rõ

Týíp 2: Ddạng polyp có loét ở trung tâm

Týíp 3: Ddạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh

1.3.3.3.[1.3.4.1.] Phân loại của Lauren (1965).

UTBM dạ dày được chia thành 3 týíp:

 Týíp ruột: gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyếnđại tràng, u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng” tế bào u thường chứakhông bào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến

 Týíp lan toả: thường không tạo thành tuyến mà phân tán trong cáclớp thành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lể từng tế bào Mô đệm

xơ hoá nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ UTBM tế bào nhẫn theo phân loạicủa WHO thuộc vào lớp này

 Týíp pha: gồm hỗn hợp hai týíp trên Phân loại UTDD của Lauren đượcchấp nhận bởi các nhà dịch tễ học, týíp ruột thường gặp ở hang vị luôn kết hợp

với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới môi trường, típ lan toả tương đối phổbiến ở người trẻ , gặp nhiều ở thân vị hơn, không kết hợp với dị sản ruột và có thểliên quan đến di truyền Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu thuật vàđánh giá tiên lượng bệnh: cắt dạ dày bán phần đối với týíp ruột ( biệt hoá rõ vàvừa) và cắt toàn bộ dạ dày với týíp lan toả (UTBM tế bào nhẫn).

1.3.3.4.[1.3.4.2.] Phân loại của WHO (2000)

Bảng 1.1 Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000

Các loại khác

UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:

- Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễnhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhầy,các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc

hoá hình oval hay hình tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, cónhiều hạt nhân lớn không đều, thường có nhiều phân chia.

- Biệt hoá vừa: 50 - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường cáctuyến có 1 thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng

- Kém biệt hoá: gồm 5 - 50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dínhcác tế bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thườngkích thích phản ứng xơ mạnh Các tế bào u nhỏ không thành thục , nhân tếbào mất cực tính ở cực đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhiều nhânchia và nhân chia không điển hình

Sự tương ứng giữa phân loại của WHO (2000) và phân loại Lauren (1965):

Ung thư biểu mô tuyến nhú

Ung thư biểu mô tuyến ống

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

[1.3.5.] Các dấu ấn phân tử trong UTDD:

Ứng dụng những xét nghiệm phân tử như xét nghiệm gen CDH1 trongung thư biểu mô dạ dày lan tỏa có tính di truyền (HDGC) và xét nghiệmHER2 có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày

[1.3.5.1.] Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her2/neu :

Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (HER2), một thành viên của gia đìnhthụ thể yếu tố phát triển (EGFR), một protein xuyên màng được mã hóa bởigen tiền ung thư nằm trên nhiễm sắc thể 17q21, có chức năng điều hòa dẫntruyền tín hiệu trong quá trình phân chia tế bào, biệt hóa, quá trình chết theochương trình của tế bào và quá trình tăng sinh mạch Hiện tượng khuyếch đạigen HER2 được chú ý mô tả trong ung thư dạ dày từ năm 1986 sau khi đượcphát hiện ở ung thư vú [25],[27]

Sự tăng biểu hiện protein HER2 được phát hiện bằng kỹ thuật hóa mômiễn dịch (IHC), sự khuyếch đại gen HER2 được xác định bằng kỹ thuậtnhuộm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) hay các kỹ thuật nhuộm lai tại chỗkhác (ISH) Tỷ lệ tăng biểu hiện HER2 trong ung thư dạ dày thay đổi trongnhiều nghiên cứu Theo phân tích dữ liệu lớn nhất từ 11860 bệnh nhân trong

38 thống kê riêng lẻ, kết quả trung bình 17,9% (95%CI: 14,8-20,9), trong khi

đó kết quả của nghiên cứu ToGA (2009) là 22,1% [27],[28]

Tỷ lệ có HER2(+) thay đổi theo vị trí khối u, gặp nhiều hơn ở ung thưđoạn gần dạ dày và đoạn thực quản tâm vị so với ung thư dạ dày đoạn xa [27],[29],[30] Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự liên quan giữa sự tăngbiểu hiện HER2 và phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày theo Lauren, theo

đó HER2(+) thường gặp ở típ ruột so với típ lan tỏa và típ pha

Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi, với những ghi nhận từ nghiên cứu đãthực hiện, có tỷ lệ ung thư ở đoạn gần và típ mô học thể lan tỏa và típ phatheo Lauren chiếm ưu thế, hứa hẹn sẽ có những kết quả thú vị khi tìm hiểumối liên quan giữa sự khuyếch đại gen HER2 và ung thư dạ dày ở những đốitượng này

Nghiên cứu pha III ToGA (2009) đã chứng minh kháng thể đơn dòngkháng HER2, Trastuzumab, khi kết hợp hóa trị (Capecitabine hoặc 5-FU và

Cisplatin), có hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sốngthêm không bệnh, tăng tỷ lệ đáp ứng trong ung thư dạ dày tiến triến cóHER2(+) [28],[31]

Tuy nhiên, ý nghĩa của HER2 trong tiên lượng bệnh ung thư dạ dày cònnhiều ý kiến trái ngược, phần lớn các nghiên cứu hiện này cho thấy, nhưngchưa khẳng định được, sự tăng biểu hiện HER2 có vẻ là yếu tố tiên lượngxấu, liên quan đến sự phát sinh ung thư [32]

1.3.3.5.[1.3.5.2.] Đột biến gen E-cadherin:

Có khoảng 10% ung thư biểu mô dạ dày có tính chất gia đình, nhưngchỉ có khoảng 1-3% trường hợp phát sinh từ những hội chứng ung thư dạ dày

có tính di truyền, như ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC), đapolyp u tuyến có tính gia đình, ung thư biểu mô đại trực tràng không polyp cótính di truyền (hội chứng Lynch), hội chứng đa polyp thiếu niên, hội chứngPeutz-Jeghers, hội chứng Li-Fraumeni và đa polyp tăng sản dạ dày [25]

HDGC là rối loạn di truyền do gen trội Khoảng 30% cá thể mắcHDGC có đột biện gen ức chế u E-Cadherin hoặc CDH1 Sự bất hoạt của alenthứ 2 của E-Cadherin do đột biến, methyl hóa có khả năng kích hoạt sự hìnhthành ung thư dạ dày [33],[34] Để chẩn đoán HDGS, ít nhất 2 trường hợpung thư biểu mô dạ dày lan tỏa ở thành viên trong gia đình cách 1-2 thế hệđược ghi nhận và ít nhất trong đó có 1 người chẩn đoán khi dưới 50 tuổi; hoặc

có ít nhất 3 thành viên trong gia đình, cách 1-2 thế hệ, có chẩn đoán ung thư

dạ dày lan tỏa, không quan tâm đến tuổi tại thời điểm chẩn đoán

Rất khó để chẩn đoán HDGC ở giai đoạn sớm về mô bệnh học hay nộisoi, độ ác tính cao của HDGC cùng với nguy cơ mắc ung thư dạ dày trongsuốt cuộc đời người mang đột biến CDH1 lên đến trên 80%, cắt dạ dày toàn

bộ dự phòng sẽ được tiến hành nhắm bảo vệ cuộc sống cho người bệnh sau

khi khẳng định bởi kết quả xét nghiệm phân tử CDH1 Theo cập nhật mớinhất của hiệp hội quốc tế về ung thư dạ dày, xét nghiệm tìm đột biến CDH1được khuyến cáo ở những đối tượng: (1) Có hai thành viên gia đình bị ungthư dạ dày, một trong đó là ung thư thể lan tỏa; (2) Ba thành viên gia đìnhcách một hoặc 2 thế hệ bị ung thư dạ dày, trong đó có một trường hợp bị ungthư thể lan tỏa; (3) một người thân bị ung thư dạ dày lan tỏa trước tuổi 40; (4)Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa và ung thư vú thểtiểu thùy, có trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi [25].

[1.3.6.] Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010:

T (U nguyên phát)

TX U nguyên phát không đánh giá được

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ

T1 U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc

T1a U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm

T1b U lan tới lớp dưới niêm mạc

T2 U lan tới lớp cơ

T3 U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc mạc

tạng) hoặc cấu trúc lân cận

T4 U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh

N3b Di căn từ 16 hạch trở lên

M (Di căn xa)

MX Di căn xa không đánh giá được

M0 Không có di căn

M1 Di căn xa

Giai đoạn theo TNM

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC - 2010

Bệnh nhân có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị hoặc xuất huyết tiêu hóa Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng

chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển

Nguyễn Đình Hối chia triệu chứng UTDD làm 2 nhóm:

- Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: chán ăn, ăn không tiêu,gầy sút, da xanh, mệt mỏi

- Nhóm các triệu chứng rõ rệt: đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy kiệt,hạch thượng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn xương hoặc các biếnchứng như thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa

1.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.

Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán ung thư dạ dày, tuy nhiên hiệnnay với sự tiến bộ của nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, chỉ địnhXquang dạ dày ngày càng được thay thế dần

1.4.2.2 Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết.

* Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn sớm

 Thể u lồi (típ 1): tổn thương chỉ hơi lồi lên bề mặt, vài nốt nhỏ, màu

đỏ sần sùi, ranh giới tương đối rõ Có thể nhìn rõ qua ống nội soi, màn hìnhhoặc có thể bơm xanh methylen hay đỏ Congo sẽ thấy rõ hơn

 Thể bề mặt ( típ 2): tổn thương chỉ nằm ở bề mặt dạ dày, có khi chỉ là một trợt nông trên nếp niêm mạc to, phì đại Loại này thường ranh giới không rõ Tổn thương dưới 3 hình thái 2a (Elavant), 2b (Flat), 2c (Depressed) phát hiện qua sự biến đổi màu sắc của tổn thương Những trường hợp này cần phải sinh thiết nhiều mảnh, xung quanh vị trí tổn thương và trong vùng của tổn thương.

 Thể loét (típ 3): tổn thương là những ổ loét nông bờ không đều, hơilồi cao, niêm mạc mất, có khi sần sùi

* Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn tiến triển.

 Thể sùi: là khối u sùi trong lòng của dạ dày, u to nhỏ không đều, ởgiữa và trên bề mặt ăn vào tổ chức khối u, có nhiều tổ chức hoại tử, màu trắngsẫm lồi lõm, nhiều hốc Hoặc ổ loét đáy trắng, cứng, lộ rõ những mạch máuđen hay tím sẫm hoặc có những đám hoại tử chảy máu hay có cục máu đenbám chắc Có những khối u sùi thâm nhiễm hết một phần hay toàn bộ dạ dày

 Thể loét: là những ổ loét rõ, điển hình, thường nằm ở bờ cong nhỏ,mặt trước, mặt sau Đặc điểm ổ loét: đáy nông, nham nhở, có đám sần sùi, bờlồi lõm không đều, gồ cao, xung quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đámtrợt nông rải rác Khi sinh thiết rất khó lấy tổ chức dưới niêm mạc

 Thể thâm nhiễm: tổn thương thường nằm ở vùng hang vị, môn vị,hoặc toàn bộ dạ dày Khi đưa ống soi vào có thể thấy lòng dạ dày bị chít hẹp,trên bề mặt là đám loét trợt nông rải rác, có đám tổ chức hoại tử với giả mạctrắng bám thành từng mảng Khi tiến hành sinh thiết trong những trường hợpnày thường rất khó lấy được tổ chức

1.4.2.3 Tế bào học.

Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán ungthư dạ dày Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnhphẩm như rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải.Tuy nhiên ngày nay phương pháp này ít được sử dụng

Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét.Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tụy… có thể xác định được vịtrí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị Tại Việt Nam sửdụng CT trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi, thường được ápdụng cho các bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặcung thư xâm lấn các tạng lân cận.

1.4.2.6 Chụp cộng hưởng từ (MRI).

MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành caonên hiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam Mặt khác, MRI ít được sửdụng trong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng

1.4.2.7 Siêu âm và siêu âm nội soi.

Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch,

di căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ

Siêu âm nội soi cho phép quan sát các lớp của thành ống tiêu hóa cũngnhư hạch lân cận và các cơ quan xung quanh Qua siêu âm nội soi có thể cóthể đánh giá mức độ của bệnh qua đánh giá mức độ xâm lấn của u và hạch, từ

đó lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp

1.4.2.8 Nội soi ổ bụng :

Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch rửa

ổ bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá trực quan khảnăng cắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết

1.4.2.9 Chụp PET scan.

Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron Đây là phương pháp ghihình rất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết vớicác chất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD.Phương pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt là

phát hiện các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhác chưa thể phát hiện được Theo một số tác giả thì độ nhạy và độ đặc hiệucủa PET scan có thể lên đến 85%.

1.5 ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD.

1.5.1 Điều trị phẫu thuật.

Cũng như một số bệnh ung thư khác,phẫu thuật phương pháp cơ bản

để điều trị ung thư dạ dày Phẫu thuật được đề cập đến trong mọi giai đoạncủa ung thư dạ dày, ở giai đoạn sớm ung thư còn khu trú tại chỗ và vùng,phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt căn Ở giai đoạn muộnhơn, phẫu thuật được coi là phương pháp cơ bản kết hợp với các phương pháp

bổ trợ như: hóa trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, điều trị sinh học Ở giaiđoạn muộn hơn nữa, phẫu thuật vẫn được chọn như là một phương pháp điềutrị triệu chứng có hiệu quả để nâng cao chất lượng cuộc sống, thâm chí có thểkéo dài đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân

1.5.2 Phẫu thuật điều trị triệt căn.

Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư dạ dày có các nguyên tắc sau:

 Cắt rộng rãi khối u: khối u ở bất kỳ vị trí nào cũng đều phải tuântheo nguyên tắc là lấy hết tổ chức u, vượt qua tổ chức lành, ở phía trên tổnthương ít nhất là 6cm, phía dưới là dưới cơ môn vị 2cm Khi cắt dạ dày, cóthể tiến hành xác định tế bào ung thư ở diện cắt bằng xét nghiệm giải phẫubệnh lý nhanh Nếu nghi ngờ còn tế bào ung thư có thể cắt thêm lên trên, cóthể cắt rộng rãi khối u sang các tổ chức khác nghi bị di căn như: đuôi tụy, đạitràng ngang, gan…

 Lấy toàn bộ tổ chức hạch dạ dày: mức độ rộng rãi của nạo vét hạchtrong UTDD vẫn là chủ đề được tranh luận sôi nổi giữa các chuyên gia từ

Nhật, trường phái Mỹ hay châu Âu Phẫu thuật vét hạch D2 và D3 là thườngđược thực hiện hơn bởi các trường hợp ung thư dạ dày ở Việt Nam thườngđến muộn, các nhóm hạch đã bị thâm nhiễm nhiều, việc nạo vét hạch cần thựchiện thật triệt để.

Có 3 kỹ thuật cắt dạ dày cơ bản là: cắt đoạn dạ dày, cắt cực trên dạdày, cắt toàn bộ dạ dày

Cắt đoạn dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nông, chưa lanrộng lên trên, các tổn thương nằm ở môn vị, hang vị Sau khi cắt dạ dày, lậplại lưu thông đường tiêu hóa theo các phương pháp Billroth 1 (Pean) nếu tổnthương là EGC, hoặc Billroth 2 (Polya, Finsterer)

Cắt cực trên dạ dày, chỉ định cho các tổn thương nằm ở vùng tâm vị,chưa lan cao hay thâm nhiễm xung quanh Người ta thực hiện cắt 1/3 dướithực quản và cực trên dạ dày, sau đó lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằngcách nối phần còn lại của dạ dày với thực quản

Cắt toàn bộ dạ dày thực hiện khi tổn thương đã lan rộng, bên cạnh đó

có một số trường phái ngày nay cho rằng tất cả các ung thư dạ dày đều cầnđược cắt toàn bộ dạ dày, dù ở bất kỳ vị trí nào, đó gọi là cắt dạ dày toàn bộtheo nguyên tắc Tuy nhiên tại Việt Nam hiện nay, phần lớn các cơ sở phẫuthuật đều thực hiện cắt dạ dày toàn bộ khi mà tổn thương bắt buộc phải tiếnhành Việc quan trọng nhất trong phẫu thuật là phải lập lại lưu thông tiêu hóa

để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân [20]

Với những trường hợp ung thư dạ dày di căn gan tại thời điềm chẩnđoán, khi những khối di căn khu trú ở vị trí thuận lợi cho cắt gan đặc biệt khiđơn ổ và kích thước nhỏ hơn 5cm , chỉ định điều trị triệt căn vẫn có thể đượcđặt ra với phẫu thuật cắt dạ dày chuẩn kèm theo cắt khối di căn gan giúp cảithiện tỷ lệ thời gian sống thêm 5 năm và thời gian sống thêm trung bình sovới điều trị hóa chất toàn thân đơn thuần [35]

Di căn phúc mạc là tình trạng thường gặp nhất khi ung thư dạ dày tái

phát, đặc biệt với những trường hợp thể mô học kém biệt hóa Phẫu thuậtgiảm thiểu u tối đa (cytoreductive surgery) phối hợp hóa chất tăng nhiệt độtrong ổ bụng (HIPEC) cho thấy đây là lựa chọn tốt chất cho tình thế này nếu

có thể thực hiện được [36]

Trong thập kỷ gần đây, có 2 tiến bộ mới đã tạo nên cách mạng trongđiểu trị phẫu thuật ung thư dạ dày, đó là kỹ thuật cắt niêm mạc hay dưới niêmmạc dạ dày qua nội soi (EMR: encoscopic mucosal resection, ESD:endoscopic submucal dissection) và phẫu thuật nội soi ổ bụng

1.5.3 Phẫu thuật tạm thời.

Trong những trường hợp ung thư giai đoạn muộn, có các biến chứngnhư hẹp môn vị, chảy máu tiêu hóa, viêm phúc mạc mà khả năng phẫu thuậttriệt căn là không thể, người ta có thể tiến hành các loại phẫu thuật: cắt đoạn

dạ dày kèm theo nạo vét hạch không triệt để hay không nạo vét hạch, nối vịtràng, mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng, thắt các động mạch Nhữngphẫu thuật trên chỉ nhằm giải quyết các biến chứng và cải thiện chất lượngcuộc sống cho bệnh nhân

1.5.4 Các phương pháp điều trị khác.

1.5.4.1 Hóa chất.

Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh ung thư dạ dày giai đoạnxâm lấn và điều trị triệu chứng giai đoạn muộn

Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật (Neoadjuvant chemotherapy): được coi

là biện pháp điều trị bổ sung trước mổ với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triểntại chỗ Phương pháp này có tác dụng: giảm giai đoạn cho những ung thưkhông mổ được, mặt khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnhnhân có khả năng phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn

Hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy): chỉ định cho bệnh nhân ungthư dạ dày giai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn

Hóa trị triệu chứng: được áp dụng cho các ung thư dạ dày tiến triểnkhông có khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân ung thư dạ dày táiphát, di căn xa với mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.

Các phác đồ hoá trị ung thư dạ dày căn bản dựa trên thuốc 5FU nhưFAM(5FU, Adriamycin, Mitomycin C), ELF(Etoposide, Leucovorin, 5FU),ECF(Epirubicin, Cisplatin, 5FU), ECX(Epirubicin, Cisplatin, Xeloda),EOX(Epirubicin, Oxaliplatin, Xeloda), DCF(Doxetaxel, Cisplatin, 5FU),XELOX(Xeloda, Oxaliplatin), FOLFOX (5FU, Calcium folinat, Oxaliplatin),FOLFIRI (5FU, Calcium folinat, Irrinotecan), Xeloda đơn thuần,

1.5.4.2 Xạ trị.

Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trướchoặc sau phẫu thuật tùy mục đích Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày,nạo vét hạch, với xạ trị và hóa trị Tuy nhiên phương pháp này rất ít được ápdụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế

về trang thiết bị cũng như kỹ thuật xạ trị

1.5.5 Các yếu tố tiên lượng trong ung thư dạ dày.

1.5.5.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM.

Giai đoạn bệnh (mức độ xâm lấn T, di căn hạch và di căn xa) là yếu tốtiên lượng quan trọng nhất, nó độc lập không phụ thuộc vào các yếu tố khác.Nghiên cứu của trung tâm ung thư Memorial Sloan Kettering cho thấy di cănhạch là một yếu tố không thể thiếu để đánh giá tiên lượng bệnh và khả năngsống sau 5 năm ở N1 là 78%, N2 là 29%, N3 là 18% Tình trạng khối unguyên phát là một tiên lượng rất quan trọng, theo Nogochi và các cộng sự(1991) theo dõi 3143 bệnh nhân thấy tỉ lệ sống 5 năm ở giai đoạn T1, T2, T3,T4 tương ứng là 94%, 87%, 75%, 51%

1.5.5.2 Tính chất triệt căn của phẫu thuật.

Vai trò quan trọng của phẫu thuật được nhiều tác giả chứng minh.Phẫu thuật triệt để R0 cho thấy tỉ lệ sống trên 5 năm là 35% trong khi nếu còn

tế bào ung thư trên vi thể thì tỉ lệ này là 13% và còn có 3% khi vẫn còn tổchức ung thư trên đại thể

1.5.5.3 Vị trí u.

Về vị trí khối u, Pacelli và cs (2001) cho rằng những ung thư ở cựctrên dạ dày thường gặp ở người lớn tuổi, giai đoạn muộn cùng với tính chất dicăn nhanh theo đường bạch huyết làm cho tiên lượng bệnh kém hơn so với u

ở các vị trí khác (17,7% so với 34,6% sống 5 năm) Trong một nghiên cứucủa Dupont và cộng sự, 1497 trường hợp không có những người sống thêmlâu hơn với những tổn thương ở tâm vị, vùng đáy hoặc vùng nối thực quản dạdày

Theo cách phân loại đại thể của Borrmann, thể thâm nhiễm toàn bộ dạdày tiên lượng xấu với các tính chất là: tỉ lệ di căn hạch cao ( 72,9%), tỉ lệchết sau 12 tháng thường là 50% và 60% sau 18 tháng

1.5.5.4 Mô bệnh học.

Về vi thể, típ ruột có tiên lượng tốt hơn típ lan toả Viste A thấy rằng,

tỉ lệ sống thêm 5 năm là 4,8% ở típ lan toả và 17,7% ở típ ruột

Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ sống 2 năm sau mổ UTDD phụ thuộc vào

4 yếu tố chính là: tính chất triệt để của phẫu thuật, giai đoạn bệnh theo Dukes,mức độ nạo vét hạch và tuổi của bệnh nhân

Ngoài ra tiên lượng còn dựa vào phản ứng viêm và xâm nhập quanhthần kinh, chất chỉ điểm khối u…

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Các bệnh nhân UTDD dưới 40 tuổi được điều trị tại bệnh viện K từtháng 06/2011 đến tháng 08/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu.

- Được chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh ung thư biểu

mô dạ dày

- Tuổi ≤ 40 tại thời điểm chẩn đoán

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Có đầy đủ thông tin theo dõi sau điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Đã được điều trị UTDD trước đó (phẫu thuật, hóa trị)

- UTDD tái phát

- BN đã phẫu thuật cắt đoạn dạ dày do nguyên nhân khác

- BN có tình trạng bệnh cấp tính hoặc mạn tính trầm trọng không liên quan đến UTDD, có khả năng gây tử vong thời gian gần

- BN từ chối, bỏ dở điều trị do các nguyên nhân ngoài chuyên môn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

n=Z 1−α /22 p(1−p)

ε2

n : Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu

Z 1−α /22 : hệ số tin cậy với mức xác suất 95%  Z = 1,96

Chọn ε: độ sai lệch của p, giới hạn là 10% (ε=0,1)

Pp= 0,35 (tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại thời điểm 3 năm của UTDD ở người trẻtuổi theo nghiên cứu R Santoro và cộng sự [8]

Kết quả: cỡ mẫu tối thiểu n = 88 (BN)

Cỡ mẫu thực tế: 128 (BN)

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu.

- Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

+ Nhóm bệnh nhân hồi cứu: thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án lưutrữ

+ Nhóm bệnh nhân tiền cứu: thăm khám, chẩn đoán, tham gia điều

trị

- Thông tin sau điều trị được thu thập bằng cách:

+ Qua khám kiểm tra định kỳ theo hẹn,

+ Qua gọi điện thoại theo số liên lạc lưu trong hồ sơ bệnh án

phát hiện dấu hiệu đầu tiên của bệnh đến khi vào viện+ Lý do vào viện, triệu chứng cơ năng, toàn thân (chỉ số toàn trạngtheo ECOG PS, thiếu máu), thực thể.

+ Tiền sử bản thân và gia đình liên quan đến UTDD: viêm loét DD,gia đình có người mắc UTDD…

+ Chỉ điểm u CEA, CA724, CA199: trước điều trị

- Thông tin về điều trị

+ Mục tiêu điều trị: triệt căn/triệu chứng + Phương pháp điều trị: phẫu thuật/ điều trị hóa chất

+ Với các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật:

o Tính chức PT: triệt căn hay triệu chứng

o Cách thức phẫu thuật

o Điều trị bổ trợ trước/sau phẫu thuật: phác đồ, số chu kỳ

hoàn thành, đánh giá đáp ứng+ Với các bệnh nhân điều trị hóa chất triệu chứng

o Phác đồ, số chu kỳ, kết quả điều trị 2.2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị

- Theo dõi sau điều trị:

+ Thời điểm tái phát/tiến triển/tử vong, nguyên nhân tử vong.+ Thời điểm cuối cùng có thông tin

+ OS, DFS, DPS, tỷ lệ sống thêm sau 1, 2, 3 năm

- Phân tích mối liên quan giữa sống thêm toàn bộ và một số yếu tố:

+ Đặc điểm lâm sáng: lứa tuổi, giới tính, thời gian phát hiệnbệnh, chỉ số toàn trạng, tình trạng thiếu máu

+ Nhóm máu, chỉ điểm u (CEA, CA 72-4)+ Đặc điểm bệnh học: vị trí khối u, týp đại thể theo Borrmann,thể MBH theo Lauren

+ Đặc điểm giai đoạn bệnh: mức độ xâm lấn u, di căn hạch vùng,giai đoạn bệnh theo AJCC (2010)

+ Đặc điểm điều trị: mục tiêu điều trị (triệt căn/triệu chứng),phương pháp điều trị, tính chất PT, cách thức PT, có/không điềutrị hóa chất

2.2.4 Xử lý số liệu.

 Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0

 Sử dụng thuật toán thống kê các số liệu được biểu diễn dưới dạng trungbình, độ lệch chuẩn, tính tần số

 Sử dụng test χ2 khi so sánh các tỷ lệ nghiên cứu (khoảng tin cậy 95%)

 So sánh khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05

 Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện của Kaplan –- Meier, khi so sánh sử dụng Log rank test (test kiểm định giả thuyết về sự khác biệt thời gian sống của nhóm đối tượng)

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Ung thư dạ dày

Thu thập theo hồ sơ bệnh án

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

nhất là 17, cao nhất là 40 Số lượng BN tăng dần theo lứa tuổi, nhóm tuổi trên

35 tuổi chiếm đa số với 72/128 BN, chỉ có 16 BN nhỏ hơn 30 tuổi

Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình giữa 2 nhóm BN nam và nữ

- Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 nhóm BN nam và nữ(p > 0,05).

48.3%

51,7%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Nữ giới chiếm ưu thế, tỷ lệ nam/nữ: 0,92

3.1.2 Lý do vào viện và các triệu chứng cơ năng.

Sờ thấy u bụng Đau bụng hạ vị

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện Nhận xét:

+ Đau bụng thượng vị là lý do vào viện thường gặp nhất (73,5%)

+ Lý do vào viện phổ biến thứ 2 là các dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa caovới tỷ lệ 15,6%

+ Các lý do vào viện khác chiếm tỷ lệ nhỏ: sờ thấy u bụng, đau hạ vị,dấu hiệu của hẹp môn vị

Bảng 3.2 Các triệu chứng cơ năng

+ Đau bụng thượng vị (92,2%) và cảm giác chán ăn, đầy hơi, khó tiêu

(75,8%) là những triệu chứng cơ năng thường gặp nhất

+ 59 BN (46,1%) có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa cao (nôn máu, đạitiện phân đen)

+ 23,4% BN có triệu chứng của hẹp môn vị (nôn thức ăn cũ)

+ Tự sờ thấy u bụng và chướng bụng ít gặp hơn với tỷ lệ tương ứng là7,8% và 4,7%

3.1.3 Thời gian diễn biến bệnh và tiền sử

Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh trước thời điểm chẩn đoán và tiền sử

Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thời gian diễn biến bệnh trước thời điểm chẩn đoán

+ Chỉ có 5,4% BN có người thân trong gia đình mắc UTDD, phần lớn

BN không có tiền sử viêm dạ dày và không có người thân mắc UTDD

3.1.4 Các triệu chứng toàn thân và thực thể.

Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân và thực thể

+ 36,7% BN có chỉ số toàn trạng theo ECOG (PS) tốt (0-1), phần lớn

BN có chỉ số toàn trạng PS = 2 với tỷ lệ 60,2%, số BN có PS = 3 ít gặp với4/128 BN (3,1%)

+ Có 39,8% BN được đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI

ở mức gầy, đa phần BN có tình trạng dinh dưỡng trong giới hạn bình thường(60,2%), không có BN nào ở tình trạng thừa cân hay béo phì

+ Thiếu máu và gầy sút cân là những triệu chứng toàn thân hay gặp

nhất với tỷ lệ tương ứng là 45,3 và 43,8%; Các triệu chứng thực thể của hẹpmôn vị gặp ở 27,3% trường hợp; Có 32,8% BN sờ thấy u bụng khi thămkhám, trong đó: 28,9% BN có u vùng trên rốn và 3,9% BN có u vùng hạ vị;

6,3% BN sờ thầy hạch thượng đòn trái và 6,3% BN có cổ chướng phát hiệnđược qua thăm khám

3.1.5 Kết quả nội soi thực quản - dạ dày

Bảng 3.5 Đặc điểm nội soi thực quản –- dạ dày

Giải phẫu bệnh sinh thiết qua nội soi

+ Hình thái đại thể khối u dạ dày thường gặp nhất là thể loét thâmnhiễm và thể loét với tỷ lệ tương ứng là 35,9% và 34,4%; tổn thương thâmnhiễm gặp ở 29/128 BN (22,7%), chỉ có 9 BN có tổn thương dạng sùi

+ Trong 128 BN, kết quả GPB bệnh phẩm sinh thiết qua nội soi dạ dày cho kết quả ung thư ở 89,8% trường hợp, có 13 BN có kết quả viêm dạ dày mạn tính;

Không 55 55,0

Nhận xét:

+ Nhóm máu A thường gặp nhất với tỷ lệ 42,9%, đứng thứ 2 là nhóm

máu O (41,4%), nhóm máu B và AB ít gặp hơn với tỷ lệ lần lượt tương ứng là14,8 và 10,9%

+ 68/128 BN (53,1%) có nồng độ Hemoglobin trong máu tại thời điểm

chẩn đoán nằm trong giới hạn bình thường; 60 BN (46,9%) có thiếu máu ở các mức độ khác nhau, trong đó có 12,6% BN thiếu máu mức độ nặng (HGB dưới 80g/l)

+ Có 85 BN được làm xét nghiệm CEA và 91 BN có kết quả CA 72-4

trước điều trị, trong đó tỷ lệ số BN có tăng chỉ điểm u tương ứng là 14,1% và 39,6%

+ 45,0% BN có tăng ít nhất 1 trong 2 chỉ điểm u (CEA hoặc CA 72-4).

3.1.7 Đặc điểm giai đoạn bệnh

Bảng 3.7 Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010

+Tại thời điểm chẩn đoán bệnh, phần lớn BN đã ở giai đoạn bệnh tiến

triển (III, IV) (90,7%), trong đó 51,6% trường hợp bệnh tiến triển tại chỗ, tại

vùng; 39,1% BN đã có di căn xa; tỷ lệ số BN ở giai đoạn I, II chỉ là 2,3% và 7,0%

+ Vị trí di căn thường gặp nhất là phúc mạc với 33/50 BN (66,0%), tiếptheo là di căn gan với tỷ lệ 24,0%, có 8 BN có hạch thượng đòn trái (16,0%),

tỷ lệ số BN có di căn buồng trứng tại thời điểm chẩn đoán là 12,0%

+ Trong số 110 BN được phẫu thuật, ung thư còn khu trú tại thành dạ

dày ở 30,0% trường hợp, còn lại phần lớn khối u được đánh giá T4 (70,0%)

+ Chỉ có 11,8% BN chưa có di căn hạch, 88,2% BN được xác định có

di căn hạch bằng giải phẫu bệnh sau mổ hoặc tính chất đại thể rõ ràng đánhgiá trong mổ (hạch to, chắc, vỡ vỏ)

+ 35 BN (31,8%) được phẫu thuật khi đã có di căn xa, phần lớn BN

UTBM tuyến biệt hóa vừa UTBM tuyến kém biệt hóa UTBM tế bào nhẫn

UTBM tuyến nhầy

Biểu đồ 3.4 Phân bố BN theo phân loại mô bệnh học WHO (2000) Nhận xét: Thể mô bệnh học UTBM tế bào nhẫn, UTBM tuyến kém biệt hóa,

UTBM tuyến nhầy chiếm ưu thế nổi bật với 89,8% số BN, các thể mô họcUTBM tuyến biệt hóa vừa và cao chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (7,1% và 3,1%)