KIỂM SOÁT ĐAU DO THẦN KINH

Đau do thần kinh Neuropathic Pain Đau thực thể Nociceptive Pain Cảm giác đau do sự dẫn truyền của các đương cảm giác; khởi phát từ da hay khớp, qua thần kinh ngoại biên sau cùng tiếp n

KIỂM SOÁT ĐAU

MỞ ĐẦU

- Đau là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh, mặc

dù bản chất, vị trí và căn nguyên có khác nhau

- Việc đánh giá đau thường rất phức tạp, một phần vì đau là một nhận thức hơn là một cảm giác đơn

thuần

- Thông thường chúng ta thường xét đầu vào của

đau hơn bản chất của đau

- Mục tiêu của điều trị đau là làm cho chất lượng cuộc sống tốt hơn

Định Nghĩa Đau ( theo IASP )

 Đau: Là cảm giác khó chịu và một kinh nghiệm cảm xúc liên kết với sự tổn thương của mô hoặc khi có nguy cơ tổn thương của mô

 Đau là sự cảm nhận các kích thích có hại xuất phát từ sừng sau tủy sống và ảnh hưởng tới toàn

bộ tủy sống và não bộ

( Merskey, H and Bogduk, N Editors, Classification of Chronic Pain, 2nd edition, I.A.S.P Press, Seattle, 1994)

Các cơ quan cảm thụ

 Các thụ thể nhạy cảm với các kích thích đau

 Tận cùng tự do của các neurone lưỡng cực

 Nerone cảm giác thứ nhất ở ngoại biên

 Thân neurone ở hạch sau tủy sống hay hạch của các thần kinh sọ

 Có sợi trục lưỡng cực

 Sợi ngoại biên tiếp nhận các thụ thể cảm giác

 Sợi trung ương tiếp hợp tại sừng sau tủy

Đường dẫn truyền cảm giác đau

• Cảm giác đau dẫn truyền theo các sợi :

• Sợi A δ có myeline ( dẫn truyền nhanh ) Tốc độ 5-30 m/giây

• Sợi C không bao myeline ( dẫn truyền chậm ) Tốc độ 0.5-2 m/giây

• Khi cảm thụ bị kích thích sẽ có cảm giác đau nhói ( sợi Aδ ) sau đó có cảm giác đau âm ỉ kéo dài hơn ( sợi C )

 Tận cùng trung ương của

Neurone tiếp nhận cảm giác thứ hai

 Ở sừng sau tủy hay phần thấp của nhân dây thần kinh

V ở hành não

 Các neurone đặc biệt chỉ tiếp

nhận cảm giác đau

 Các tế bào cảm giác diện rộng;

nằm ở lớp sâu hơn và tiếp nhận

các cảm giác xúc giác

Dorsal horn

A-delta fiber

A-delta fiber

C fiber

Đường dẫn truyền cảm giác đau

Các nhân đồi thị

 Nhân bụng bên đồi thị tiếp nhận bó gai-thị

 20-40% Tiếp nhận cảm giác đau, phần còn lại tiếp nhận cảm giác xúc giác và tư thế

 Phân bố theo sơ đồ thân thể; phần dưới cơ thể nằm phía ngoài, phần trên cơ thể nằm phía

trong

 Tổn thương đồi thị làm mất mọi cảm giác nửa người đối bên

Vai trò của vỏ não

 Nhân bụng bên phóng chiếu tới vỏ não thùy đính

 Tại đây có sự phân bố vùng tiếp nhận cảm giác theo hình người đão ngược

 Vai trò của vỏ não là định vị và phân tích

 Tổn thương vỏ não làm mất cảm giác tinh vi nhưng cảm giác đau vẫn còn

Các đường ức chế và kích thích cảm giác đau

Đường hướng tâm

hay c ảm nhận đau Đường ức chế

Hay hướng lên

course of acute illness or injury

 Transient pain, severe or excruciating, over

baseline of moderate pain

Có hai

loại đau

có mấy loại đau ?

Đau do thần kinh (Neuropathic Pain)

Đau thực thể ( Nociceptive Pain)

Cảm giác đau do sự dẫn truyền của các đương cảm giác; khởi phát từ da hay khớp, qua thần kinh ngoại biên sau cùng tiếp nhận tại não Gặp trong đau khớp, đau cơ, chấn thương, K

Đau do xáo trộn hoạt động hay tổn thương nguyên phát ở thần kinh ngoại biên hay thần kinh trung ương

Chiếm tỷ lệ 25-50% các trường hợp đau Thường ít được đánh giá và điều trị đúng mức

Đau tương tác các chứng đau thực thể khác

Cơn đau giảm nếu dùng thuốc kháng viêm hoặc

Giảm đau gây ngủ

Một hay nhiều đặc điểm

Dùng thuốc giảm đau gây ngủ ít hiệu quả

Một hay nh iều đặc điểm

Phân loại kiểu đau theo thời gian

Pattern of Pain distingguished by temporal Profile

Kiểu đau Ví dụ

Đau cấp một pha Sau phẫu thuật hay sau chấn thương:đau bỏng

buốt Đau cấp tái phát Đau đầu, (migain, mạch máu, co cơ CSC) xuất

huyết nội sọ, nhiễm trùng, đau cơ, đau khớp cấp,

Đau mãn tính tiến

triển Bệnh xương ác tính, u ác, bệnh huyết học, bệnh thần kinh ngoại biên- xuất huyết, vài thể đau

khớp Đau mãn tính liên

quan tiến triển chậm

hay không

Đau khớp, thoái hoá cột sống, hội chứng đau TK(TKNB, trung tâm đau, reflex sympathetic dystrophy…)đau liên quan tâm lý tâm thần

phân loại theo cơ chế bệnh sinh

Classification of Pain by Inferred Pathophysiology

Thể cơ chế sinh bệnh Biểu hiện

Đau do cảm thụ

đau Các thụ thể cảm gíac biên do chần thương hay MM

bị hoại tử

Đau xuất hiện từ tổn thương:khớp, xương, viêm nhiễm, u cục, chèn ép TK Đau do thần kinh Tổn thương hệ thống cảm

giác trung uơng và ngoậi biên

Đau kịc phát, có khoảng trơ, tái phát có thể xác định vị trí hoặc không Đau nội sinh hay

nguyên phát Không xác định tổn thương các cơ quan có

liên quan đau

Biến thể, thay đổi, không liên tục, yếu tố tâm lý có vai trò thúc đẩy đau tăng Đau tâm thần Đau liên quan các yếu tố

tâm thần hay tâm lý Rất biên thể và căn nguyên tâm lý bộc lộ rõ

course of acute illness or injury

 Transient pain, severe or excruciating, over

baseline of moderate pain

Pain Syndromes

Triệu chứng đau do thần kinh

 Triệu chứng vận động

Yếu cơ, teo cơ

Giảm hay mất phản xạ gân cơ

 Triệu chứng cảm giác

Giảm hay mất cảm giác

Đau, dị cảm

 Triệu chứng giao cảm

Giảm tiết mồ hôi

Rối loạn dinh dưỡng

Triệu chứng đau thần kinh

thích mà bình thường không gây đau

- Nhiệt

- Cơ học Hyperalgesia: tăng nhạy cảm đối với một kích

đau bình thường

Triệu chứng cảm giác của các bệnh thần kinh

Cơ chế ngoại biên đau thần kinh

 Hiện tượng ổ phóng điện bất thường của neurone tổn thương (ectopic neuronal

pacemaker )

 Hiện tượng mọc chồi

 Hiện tượng mất chi phối thần kinh

 Hiện tượng viêm thần kinh

Hiện tượng mọc chồi của sợi trục

Mất chi phối thần kinh

 Xảy ra khi một neurone của đường dẫn truyền cảm giác đau bị tổn thương

 Các neurone tiếp hợp với neurone này vẫn tiếp tục phóng điện

 Hiện tượng này xảy ra do sự giao thoa các sợi trục thần kinh ( cross-talking )

Áp lực, tổn thương tế bào Dẫn truyền tới tủy sống Tăng độ nhạy cảm Phóng thích K+, PG, BK  Phóng thích chất P của các neurone

BK, Histamin, 5HT lân cận

Hiện tượng viêm thần kinh

Loeser JD, ed Bonica’s Management of Pain 3rd ed Phildadelphia, Pa: Lippincott Williams &

Wilkins; 1990

Các phương pháp đánh giá

 Đặc tính cơn đau

 Xác định loại bệnh lý gây đau

 Ảnh hưởng sinh lý và tâm lý của tình trạng đau

 Các triệu chứng thần kinh

 Đánh giá mức độ gây thương tật

 Hướng điều trị

Các yếu tố lâm sàng của đau thần kinh

 Thời gian khởi phát và diễn tiến bệnh

 Cường độ cơn đau ( sử dụng các thang điểm )

 Vị trí đau Phân bố một hay nhiều nơi, đau có phóng chiếu không ?

 Tính chất đau : rát bỏng, đau như dao đâm, đau như xoắn vặn, như điện giật

 Yếu tố làm tăng hay giảm cơn đau

Các bệnh đau thần kinh ngoại biên

 Hội chứng ống cổ tay

 Hội chứng phức hợp đau khu vực

 Loạn dưỡng do phản xạ giao cảm

 Chứng rát bỏng ( causalgia )

 Bệnh lý thần kinh do tiểu đường

 Đau thần kinh sau Zona

 Đau thần kinh V vô căn

Các bệnh đau thần kinh trung ương

 Đau sau tai biến mạch máu não

 Bệnh lý tủy

 Đau trong xơ cứng rải rác

 Đau do chấn thương tủy

Điều trị đau thần kinh

 Đau thần kinh có cơ chế khác với đau do kích thích cảm thụ đau

 Các thuốc giảm đau thông thường ít hay không tác dụng

 Phải dùng các thuốc chuyên biệt

Điều trị đau thần kinh

Điều trị đau thần kinh

Thuốc chống trầm cảm Thuốc chống động kinh Thuốc nhóm á phiện

celebrex

Các thuốc chống trầm cảm

 Thường được sừ dụng nhất là nhóm chống trầm cảm ba vòng

 Thuốc tác dụng qua cơ chế ức chế tái hấp thu

norepinephrine và serotonin tại các tiếp hợp thần kinh

 Đây là các amines dẫn truyền chính của các đường ức chế đau

 Các nghiên cứu cho thấy có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh sau Zona và bệnh lý thần kinh do ĐTĐ

 Tác dụng phụ: khô miệng, ngầy ngật, hạ áp tư thế

 Các thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin (SSRI) như Fluoxetin không có hiệu quả trừ trường hợp bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm rỏ rệt do đau kéo dài

Các thuốc chống động kinh

 Tác dụng trên các kênh ion làm tăng cường đường ức chế cảm giác đau trung ương hay giảm sự kích thích ngoại biên

 Tác dụng : hiệu quả chống đau “có nhiều hứa hẹn”

 Liều sử dụng 300-3.600mg/ngày trong đau sau Zona

và bệnh lý thần kinh đái tháo đường

 Pregabalin là thuốc cùng nhóm đang được

nghiên cứu trong điều trị giảm đau

Valproate

 Thuốc thường được dùng nhưng có ít nghiên cứu

 Tác dụng ức chế kênh Na và làm tăng GABA trong não, làm giảm phóng điện của các neurone tủy sống

 Liều điều trị giảm đau: 600-1.200mg/ngày, hiệu quả trong 50-80% trường hợp đau thần kinh V

 Lưu ý chức năng gan

 Tác dụng phụ thường gặp: run tay, rụng tóc và tăng cân, ngầy ngật

 Chống chỉ định trong thai kỳ

 Thuốc làm giảm số cơn và cường độ cơn đau

 Có sự liên hệ giửa nồng độ và hiệu quả giảm đau của thuốc ( không dùng loại thải chậm )

Carbamazepine

 Tác dụng phụ : ngầy ngật, thất điều, chóng mặt

 Cần lưu ý tỷ lệ dị ứng rất cao ở người châu Á

 Di ứng có thể xảy ra trong hai tuần đầu nhưng có trường hợp xảy ra sau 6 tháng

 Có thể gặp hội chứng Stevens Johnson hay

Toxidermia

 Oxcarbazepine có hiệu quả và tác dụng phụ tương

tự, tỷ lệ dị ứng ?

Tramadol

 Thuốc giảm đau bước 2 không thuộc nhóm á phiện

 Tác dụng trên thụ thể μ của morphine

 Nghiên cứu của Harati và cs cho thấy với liều 210mg/ngày có hiệu quả trong điều trị đau do bệnh lý thần kinh tiểu đường

Oxocodone

 Thuốc giảm đau nhóm á phiện

 Tác dụng trên thụ thể μ của morphine

 Với liều 10mg/ngày thuốc dùng có hiệu quả trong đau do bệnh lý thần kinh tiểu đường

Capsaicine

 Là chất trích từ trái ớt

 Có tác dụng làm cạn kiệt chất P

 Dùng dưới dạng kem nồng độ 0.075%

 Bôi vùng da bị đau ngày 4 lần

 Được chỉ định trong đau do bệnh lý thần kinh tiểu

Đau thắt lưng cùng (Low Back Pain)

Phân loại Lâm sàng nguyên nhân Hướng dẫn điều trị Đau cắt ngang thắt

lưng-transient LowBack Đau có thời gian ngắn Do cơ hay dân chằng Theo dõi và lương giá trước khi điều trị Đau thắt lưng cấp

(Acute L.B.Pain)

Sau chấn thương Thời gian kéo dài vài ngày- tháng

Nằm nghỉ, giảm đau, chống thần kinh

Đau thắt lưng dai dẳng

(persistent Low Back)

Thời gian kéo dài >3 tháng Điều trị theo nguyên nhân Đau thắt lưng và thần

kinh toạ Đau thần kinh toạ là triệu chứng chính Điều trị thoát vị đĩa đệm Hội chứng đau mãn

tính Khó xáx định điểm đau, đau lan rộng, Xác định các yếu tố làm tăng triệu chứng

Nguyên tắc điều trị

1. Chế độ nghỉ- hạn chề làm việc nặng, đi bộ

2. Vật lý liệu pháp

3. Thuốc giảm đau ngoài corticoide

4. Dãn cơ

5. Vitamin giúp tái tạo chức năng tần kinh

6. Giảm đau thần kinh

7. Xác địng nguyên nhân để điều trị và hạn chế các yếu tố

làm tăng triêu chứng đau

Đau thoái hoá cột sống cổ

Nguyên tắc điều trị

1. Chế độ nghỉ- hạn chề làm việc nặng, đi bộ

2. Vật lý liệu pháp

3. Thuốc giảm đau ngoài corticoide

4. Dãn cơ

5. Vitamin giúp tái tạo chức năng tần kinh

6. Giảm đau thần kinh

7. Xác định nguyên nhân để điều trị và hạn chế các yếu tố

làm tăng triêu chứng đau

8. Điều trị phẫu thuật ?

Đau thần kinh V

 Là bệnh thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên

 Có các cơn đau như điện giật tại vùng chi phối thần kinh V2 và V3, ít gặp ở V1( 4% )

 Bệnh nhân có vùng cò súng,

 Các tác nhân có thể gây đau : nhai, đánh răng, nói

chuyện, cười…

 Sau cơn đau có thời gian trơ khoãng vài phút

 Khám thần kinh không có triệu chứng tổn thương thần kinh V

Đau thần kinh sau Zona

 Bệnh gây ra do virus varicella

 Sau khi mắc bệnh virus sẽ ở hạch rể sau tủy sống hay hạch các thần kinh sọ

 Virus sẽ tái hoạt động khi có yếu tố thuận lợi gây bệnh Zona

 Da vùng chi phối của rể tổn thương sẽ đau và nổi các mụn nước, lành sau 7-10 ngày

 Một số trường hợp sau khi lành thì vùng da của rể tổn thương sẽ bị đau

Đau thần kinh sau Zona

 Được coi là đau thần kinh sau Zona khi đau kéo dài

trên 1 tháng sau khi da đã lành

 15% bệnh nhân bị Zona sẽ bị đau thần kinh

 50% các bệnh nhân 60 tuổi và 75% các bệnh nhân 70 tuổi bị đau sau khi bị Zona

 Thường gặp tại thần kinh liên sườn, thần kinh V1

 Điều trị với Amitriptyline, Carbamazepine, Gabapentin

 Miếng dán Lidocaine và kem Capsaicine có kết quả tốt

Đau phản xạ do loạn dưỡng TK giao cảm (nội sinh- vô căn)

Reflex Sympathetic Dystrophy

ccccc

h

B ệnh đa dây thần kinh do ĐTĐ

 Bệnh lý thần kinh ngoại biên do tiểu đường có nhiều thể lâm sàng

 10% các bệnh nhân đã có biến chứng thần kinh khi phát hiện bệnh

 50% các bệnh nhân tiểu đường có biến chứng thần kinh trong quá trình bệnh

 Triệu chứng chủ yếu là dị cảm hai chân, sau đó lan hai tay, giảm hay mất cảm giác

 Yếu và teo cơ hai chân, rối loạn dinh dưỡng, giảm tiết mồ hôi, hạ áp tư thế, loét bàn chân

Các biến chứng của đái tháo đường

Gastropathy

Autonomic Neuropathy

Renal Disease Peripheral

Neuropathy

Retinopathy/ Macular Edema

Hypertension Cardiovascular

Disease Dyslipidemia

Peripheral

Vascular

Disease

Erectile Dysfunction

Diabetes

Tỷ lệ mắc bệnh thần kinh theo dõi 20 năm sau đái tháo đường

Đặc điểm tổn thương dây TK

 - Thoái hoá sợi trục theo kiểu chết ngược: từ

ngoại biên lan hướng tâm đến tế bào Thoái hoá sợi trục bao giờ cũng mất myelin (thoái hoá

Wallerian)

 - Tổn thương bao myelin có thể giảm hay huỷ đồng nhất hay từng đoạn Bao giờ cũng phục hồi nếu còn sợi trục Nhưng không bao giờ toàn vẹn như lúc ban đầu

BỆNH ĐA

DÂY

THẦN KINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Cảm giác khách quan Cảm giác chủ quan

Vận động: yếu liệt Phản xạ gân cơ

+Mộ hay nhiều triệu chứng

Yếu liệt chi và mất cảm giác

Aûnh hưởng sinh hoạt hàng ngày

BỆNH THẦN KINH TỰ CHỦ

 Bệnh thần kinh tự chủ thường xuất hiện muộn

hơn TK NB

 Sau 5-10 năm mắc bệnh ĐTĐ xuất hiện các triệu chứng:

 1 Rối loạn hệ tiêu hoá

 2 Hệ tiết niệu

 3 Hệ sinh dục

 4 Tim mạch

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Thiếu máu và 

thiếu oxy nội mạch Huỷ myelin từng đoạn

CƠ CHẾ BỆNH SINH TK NB ĐTĐ

1. Thoái hoá màng và tổn thương sợi trục gây mất

myelin Do tổn thương cấu trúc protein vận chuyển và prorotein dẫn truyền trong dọc sợi trục Vai trò các

acid amine và các vi lượng (Vitamin B, C E ).tạo

thành các sợi dây thần kinh

2 Các bệnh nhân tiểu đường có tổn thương có hệ thống

gây rồi loạn và thành phần nội môi: hồng cầu,tiểu

cầu thiếu vitamine B12, tăng acid methylmalonic hay homocysteine, khả năng thiếu vitanime B12 trong đái đáo đường là trầm trọng

Viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ

 Kiểm soát tốt đường huyết có thể làm giảm tỷ lệ bệnh

 Điều trị với Carbamazepine,

Gabapentine(Gabahasan), chống trầm cảm ba vòng, Kem Capsaicine

CHÂN THÀNH CẢM ƠN

Pain Management

Robert B Walker, M.D., M.S

DABFP, CAQ (Geriatrics)

Robert C Byrd Center

for Rural Health

Marshall University

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Pain management in the ED:

Review of Available Therapies

Edward A Panacek, MD, MPH

Professor of Emergency Medicine

Davis Medical Center University of California

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Pain Pathways and Physiology

Ahmad Beydoun, M.D

University of Michigan Medical Center

Ann Arbor, Michigan

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Released June 2001 Cosponsored by the Dannemiller Memorial Educational Foundation and ABcomm, Inc.

Supported by an unrestricted grant from:

Abbott Laboratories.

Acute Pain Management

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Assessment and Diagnosis

of Pain Disorders

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Etiology and Pathophysiology

of Various Pain Syndromes

TÀI LIỆU THAM KHẢO