BDA benh tui thua dai trang

nh ng b nh nhân có ch ng ch... The American Journal of Gastroenterology practice guidelines: diagnosisand management of diverticular disease of the colon in adults 1999.. World Gastroen

BV

1.D ch t

ph ng Tây, túi th a T xích ma và T xu ng chi m 90%, trong đó túi th a T xích ma chi m 65% H u h t là túi th a gi Gia t ng theo tu i (5% trong đ tu i 30-39T , 60%

đ tu i >80)

châu Á, túi th a T ph i chi m 76-83% và đa s là túi th a đ n đ c (69%) T l

m c b nh không t ng theo tu i, tu i m c b nh trung bình th p h n

Các th b nh c a VTT T

2 Túi th a đ i tràng không tri u ch ng

70% b nh nhân có túi th a đ i tràng nh ng không bi u hi n b t kì tri u ch ng nào trong su t

cu c đ i 10-25% b nh nhân có túi th a đ i tràng s ti n tri n thành VTT T, và 5-10% b nh nhân còn l i có bi n ch ng ch y máu túi th a đ i tràng

3.Viêm túi th a đ i tràng

VTT T g m 2 th lâm sàng là VTT T đ n gi n (không bi n ch ng) và VTT T ph c t p (hay VTT T có bi n ch ng)

Di n bi n c a viêm túi th a đ i tràng

BV

4.Xu t huy t túi th a đ i tràng

Xu t huy t túi th a đ i tràng chi m kho ng 5-10% b nh nhân có túi th a đ i tràng

Xu t huy t túi th a đ i tràng chi m t l 40% trong các nguyên nhân gây xu t huy t tiêu hóa

d i và đ c xem là m t nguyên nhân chính gây xu t huy t tiêu hóa d i T ng huy t

áp, béo phì, thi u máu c tim và s d ng ch t ch ng đông máu là y u t thu n l i Xu t huy t túi th a th ng x y ra túi th a đ i tràng ph i và 90% tr ng h p s t c m máu Sau đó, 25-35% b nh nhân s có đ t xu t huy t tái phát Ch n đoán xác đ nh xu t huy t túi th a đ i tràng

c n vai trò c a n i soi T H u h t các tr ng h p không t c m máu đ u có th c m máu thành công qua n i soi Kho ng 38% tr ng h p s ch y máu l i sau khi c m máu qua n i soi

T Ngoài n i soi, các ph ng ti n c m máu khác là can thi p qua m ch máu và ph u thu t

N u n i soi và can thi p qua m ch máu không c m máu thành công, hai ph ng ti n trên v n

có vai trò quan tr ng là xác đ nh đ c v trí ch y máu tr c khi ph u thu t Ph u thu t mù (không bi t v trí ch y máu) có th d n đ n c t toàn b T v i t l VPM là 57% và t vong là 29%

 VIÊM TÚI TH A I TRÀNG

a) Khám LS

• C n ng

• Th c th

au v trí 1/4 d i trái c a b ng v i các m c đ khác nhau x y ra 93%-100% B nh nhân có th đau b ng 1/4 d i ph i n u túi th a n m T ph i ho c T xích ma nh ng n m

l n qua ph i đ ng gi a Nh ng tri u ch ng c a VPM toàn th xu t hi n n u túi th a viêm b

BV

b) CLS

− CTM:

 B ch c u th ng ch t ng nh 45% b nh nhân có b ch c u bình th ng

 Ch p đ i tràng c n quang: Ch p T cho ít thông tin và không giúp ích nhi u trong vi c

đ nh h ng đi u tr khi túi th a đang viêm Tuy nhiên, sau giai đo n viêm c p kho ng 4-6 tu n, ch p T đ i quang kép b ng barium có giá tr trong vi c đánh giá v trí và s phân b c a túi th a

− Ch p c t l p đi n toán: CT có đ nh y và đ đ c hi u cao (97% và 100%), t l d ng

gi th p Theo H i các ph u thu t viên đ i tr c tràng Hoa K , CT b ng ch u là ph ng

ti n thích h p nh t đ kh o sát nh ng tr ng h p nghi ng VTT T

− Siêu âm: Siêu âm trong VTT T có đ nh y là 77-85% và đ đ c hi u là 80-99% V i VTT T đ n gi n, đ nh y c a siêu âm lên đ n 96% Nhìn chung, đ nh y và đ c hi u

c a siêu âm không b ng CT

c) 3.Ch p c ng h ng t (MRI)

Ch p MRI đ i tràng c ng là m t ph ng ti n hình nh t t đ đánh giá b nh VTT T Ph ng

ti n này h u d ng trong ch n đoán VTT T ph i và là m t l a ch n an toàn thay th cho CT trong ch n đoán và đánh giá VTT T b nh nhân tr tu i ho c mang thai

d) 4.Phân đ

Phân đ VTT T c a h i PTNS Châu Âu

I VTT T không bi n ch ng

(VTT T đ n gi n)

S t, đau b ng âm , có b ng ch ng viêm túi th a trên CT

II VTT T không bi n ch ng

tái phát

B nh nhân thu c nhóm I tái phát tri u ch ng

(VTT T ph c t p)

Áp xe, m ng m , VPM, rò tiêu hóa, t c ru t, chít h p lòng ru t

Phân đ Hinchey c i biên cho VTT T v

I Áp xe nh quanh đ i tràng IIa Áp xe xa d d n l u IIb Áp xe ph c t p có/không kèm rò III VPM toàn th do m

IV VPM toàn th do phân

BV

5 i u tr b o t n

Kháng sinh đi u tr VTT T

Kháng sinh đ ng u ng (ngo i trú)

 Metronidazole k t h p + Fluoroquinolon ho c + Trimethoprim-sulfamethoxazole

 Amoxicillin-clavulanate

háng sinh đ ng t nh m ch (n m vi n)

 Nhóm đi u tr k t h p + Metronidazole ho c + Clindamycin

K t h p v i

+Aminoglycosid + Fluoroquinolon +Cephalosporin th h ba

 Cephalosprin th h II

 Betalactam + c ch men betalactamase

− i u tr b o t n nh ng b nh nhân VTT T l n đ u tiên và không có bi n ch ng (phân nhóm I theo H i ph u thu t n i soi châu Âu) có t l thành công t 70-100% Nh ng

b nh nhân không có s t cao, không nôn ói nhi u, không có d u hi u c a VPM và có

đi u ki n theo dõi có th đi u tr ngo i trú

− Vi c theo dõi sát nh ng b nh nhân ngo i trú r t quan tr ng, tri u ch ng s c i thi n trong 2 – 3 ngày B nh nhân ti p t c s d ng kháng sinh trong 7-10 ngày Trong tr ng

h p tri u ch ng không c i thi n ho c có nh ng di n bi n x u khác, b nh nhân c n đ c

nh p vi n

Ch đ nh nh p vi n c a VTT T

Phân nhóm I (theo h i PTNS châu Âu) và:

+ Không c i thi n/có tri u ch ng x u khác khi đi u tr ngo i trú

+ Không th u ng, nôn ói nhi u

+ Có kèm suy gi m mi n d ch

+ Có tri u ch ng n ng

Phân nhóm II

BV

Ch đ đi u tr n i khoa cho b nh nhân có ch đ nh nh p vi n bao g m cho ru t ngh

ng i (ng ng n đ ng mi ng), nuôi n và s d ng kháng sinh qua đ ng t nh m ch B nh nhân

có th s d ng thu c gi m đau, k c thu c ng , nh ng không s d ng nhóm morphin vì có th làm t ng co th t c vòng và gi m nhu đ ng ru t Thông th ng, b nh s c i thi n sau 24-48

gi , bi u hi n b i b nh nhân gi m đau b ng, gi m s t, n b ng ít đau và s l ng b ch c u

gi m Khi đó, b nh nhân đ c chuy n sang s d ng kháng sinh đ ng u ng t ng đ ng và

ch đ n bình th ng đ c l p l i d n t l ng đ n đ c

Trong tr ng h p tri u ch ng v n ti p t c không c i thi n ho c có di n ti n x u h n,

ch đ nh m đ c đ t ra Ch p CT c ng c n đ c th c hi n khi b nh nhân nh p vi n

Nh ng b nh nhân sau khi đi u tr thành công c n ki m tra và đánh giá l i toàn b T

b ng ch p T v i thu c c n quang và n i soi T đ xác đ nh l i ch n đoán và lo i tr các b nh khác nh ung th đ i tr c tràng, viêm đ i tràng Th i gian thích h p là 6 tu n sau khi đi u tr

n i khoa đ quá trình viêm đ c c th thu x p

Kho ng 1/3 b nh nhân sau khi đi u tr n i khoa thành công s có đ t viêm túi th a tái phát, th ng xu t hi n trong n m đ u tiên Ch đ n giàu ch t x giúp 70% b nh nhân tránh

đ c tái phát trong 5 n m Các nghiên c u Ý ch ra r ng s d ng mesalazine ho c rifaximin làm gi m tri u ch ng và gi m t l tái phát

T l b nh nhân c n ph u thu t nhóm b nh nhân l n đ u nh p vi n vì VTT T là 15-30%, đa s là thu c nhóm b nh nhân VTT T có bi n ch ng V i nhóm VTT T đ n gi n, c n chú ý nh ng b nh nhân có tình tr ng suy gi m mi n d ch, nhóm b nh nhân này có t l đi u tr

n i khoa th t b i và t l có bi n ch ng cao h n

i v i nh ng b nh nhân có đ t viêm túi th a l n hai, vi c đi u tr n i khoa còn nhi u tranh cãi Quan đi m c cho r ng c n can thi p ngo i khoa nh ng b nh nhân có đ t viêm túi

th a l n hai, lí do đ a ra là t l bi n ch ng t ng lên 60% và t l t vong t ng g p đôi (so v i VTT T l n đ u) nhóm b nh nhân này H i các ph u thu t viên đ i tr c tràng Hoa K hi n nay khuy n cáo vi c đ a ra ch đ nh m c n xét theo t ng tr ng h p c th

Kho ng 15% b nh nhân VTT T có bi n ch ng áp xe Ch n đoán áp xe đ c ngh đ n trên lâm sàng (trong tr ng h p ch a ch p CT) khi b nh nhân c i thi n tri u ch ng ch m ch p

v i đi u tr n i khoa ho c s b ng th y đ c m t kh i m m, đau Nh ng b nh nhân VTT T có

bi n ch ng áp xe này c n đ c nh p vi n và s d ng kháng sinh t nh m ch Ph ng pháp đi u

tr d a vào kích th c và đ ph c t p c a áp xe H u h t áp xe nh (≤ 2cm) có th gi i quy t ch b ng đi u tr n i khoa Nh ng áp xe l n h n có ch đ nh d n l u qua da d i h ng

d n c a CT nhi m trùng đ c gi i quy t s giúp c i thi n nhanh các tri u ch ng trong vòng

72 gi và giúp b nh nhân tránh đ c m t cu c m c p c u nh ng b nh nhân có ch ng ch

BV

đ nh m do các b nh n ng đi kèm, d n l u c ng có th làm gi m b t các tri u ch ng và giúp chu n b b nh nhân t t h n cho m t đi u tr đ y đ sau đó [ N u ng d n l u (ODL) ra h n 500ml d ch trong 24 gi đ u, ch n đoán rò tiêu hóa nên đ c ngh đ n ng d n l u đ c rút khi ch còn ít h n 10ml d ch trong 24 gi Th i gian đ đ t đ c m c tiêu nh trên có th m t

30 ngày Ch p CT l i v i thu c b m c n quang b m qua ODL tr c khi rút có th giúp đánh giá k t qu đi u tr và phát hi n đ ng thông n i v i ng tiêu hóa V trí d n l u th ng đ c

l a ch n là thành b ng tr c V i áp xe n m sâu vùng ch u, trong quá trình đi u tr d n l u,

b nh nhân có th ph i n m s p ho c nghiêng đ thoát m ho c ph i d n l u qua ngã tr c tràng

ho c âm đ o D n l u ch đ c xem là 1 giai đo n c a quá trình đi u tr Giai đo n k ti p đ c

th c hi n 3-4 tu n sau khi d n l u thành công, b nh nhân đ c lên ch ng trình m v i

ph ng pháp c t đo n T và n i m t thì V i ph ng pháp đi u tr nh trên, b nh nhân đ c

r t nhi u l i ích:

- Không ph i m c p c u

- Không ph i mang HMNT

- Ch ph i tr i qua m t cu c m (thay vì hai cu c) nên gi m t l bi n ch ng và t vong

- Gi m th i gian và chi phí đi u tr

T l thành công cho ph ng pháp d n l u và m ch ng trình nh trên là 74-80% Kho ng 20-25% b nh nhân có bi n ch ng áp xe ph i đi u tr ph u thu t Ch đ nh ph u thu t cho nhóm VTT T có bi n ch ng áp xe là áp xe nhi u ng n ho c nhi u , không th d n l u, ho c tri u

ch ng không c i thi n sau khi d n l u Ph u thu t c t đo n T và n i m t thì cho nhóm b nh nhân này đ c khuy n cáo, nh ng không ph i lúc nào c ng th c hi n đ c

6 i u tr ngo i khoa

Ch đ nh m trong VTT T

Ch đ nh m c p c u Ch đ nh m ch ng trình

Viêm túi th a không bi n ch ng

- i u tr n i khoa th t b i

Viêm túi th a có bi n ch ng

- VPM

- Áp xe đa , không th hay d n l u th t b i

- T c ru t (đi u tr b o t n th t b i)

Viêm túi th a kèm:

- Suy gi m mi n d ch

- Tái phát >2 l n

Viêm túi th a có bi n ch ng

- Áp xe d n l u thành công

- Chít h p lòng ru t

- Rò tiêu hóa

Không lo i tr đ c carcinoma

BV

T l chung VTT T c n can thi t ph u thu t kho ng 10 - 20% Ch đ nh m đa s thu c phân nhóm II và III theo h i PTNS châu Âu và thu c phân đ III và IV theo Hinchey Ch m t

t l nh VTT T đ n gi n c n ph u thu t là nh ng b nh nhân không đáp ng v i đi u tr n i (không c i thi n ho c tri u ch ng x u h n) sau 3 ngày đi u tr

M c tiêu c a ph u thu t là gi i quy t nhi m trùng (c t túi th a, c t đo n T, d n l u

áp xe, r a b ng …), đi u tr bi n ch ng liên quan nh t c ru t, rò tiêu hóa và ph c h i l u thông c a ru t v i t l bi n ch ng và t vong th p nh t

Ph ng pháp m có th th c hi n m t thì ho c hai thì v i các bi n th khác nhau tùy vào m c p c u hay ch ng trình và đ n ng c a b nh i v i ph u thu t Hartmann, b nh nhân c ng c n đ c c nh báo kh n ng đóng HMNT ch đ t 60%

V i ph u thu t c p c u, m m v i đ ng m gi a là m t l a ch n thích h p ánh giá

nh ng tiêu chí nh tình tr ng nhi m trùng b ng, m c đ và v trí t c ru t, l ng phân còn l i trong lòng T trong lúc m giúp xác đ nh kh n ng th c hi n mi ng n i ngay trong m (n i thì 1)

B nh nhân m c p c u có phân đ Hinchey I và II v n có th làm mi ng n i ngay thì

đ u n u áp xe có th bóc đ c tr n v n cùng v i đo n T t n th ng ho c n u áp xe n m cách xa v trí làm mi ng n i, đ c khu trú t t và có th d n l u đ c mà không dây b n xung quanh.PTNS c p c u c ng có th áp d ng cho b nh nhân có phân đ Hinchey I, II

V i b nh nhân có VPM (phân đ III và IV), ph u thu t Hartmann t ng đ c xem là tiêu chu n vàng Tuy nhiên, ph u thu t Hartmann có nhi u khuy t đi m Sau ph u thu t Hartmann,

cu c m thì hai n i T-tr c tràng th c hi n r t khó kh n do hi n t ng viêm dính và khó tìm

đ c m m tr c tràng Do đó t l bi n ch ng và t vong s cao h n và h n 30% b nh nhân s

ph i mang HMNT su t đ i

Hi n nay k thu t đ c các ph u thu t viên khuy n khích th c hi n là: c t đo n T và làm mi ng n i thì đ u, đ ng th i m h i tràng ra da đ b o v mi ng n i M t k thu t kèm theo là r a ru t trong m cho phép t l n i l i thì đ u cao h n Tuy nhiên, k thu t này đòi

h i ph i ch n l a b nh nhân và ph u thu t Hartmann v n đ c xem là l a ch n t t cho nh ng

tr ng h p khoang b ng b nhi m b n n ng B ng ch ng khuy n cáo cho vi c th c hi n mi ng

n i thì đ u b nh nhân có phân đ III, IV v n ch a cao do thi u nghiên c u ng u nhiên có đ i

ch ng

i v i m ch ng trình, c t đo n T và n i ngay thì đ u đa s có th th c hi n vì tình

tr ng viêm nhi m đ c khu trú và thu x p t t Ch ng ch đ nh t ng đ i c a làm mi ng n i thì

đ u là b nh nhân dinh d ng kém, t i máu không t t và b nh nhân suy gi m mi n d ch

nh ng b nh nhân này n u làm mi ng n i thì đ u nên m h i tràng ra da

BV

Xu h ng c a th gi i hi n nay là PTNS PTNS c ng có vai trò trong VTT T u

đi m không tranh cãi c a PTNS so v i m m là ít đau, gi m t l nhi m trùng v t m , th i gian ph c h i nhanh h n T l tái phát, bi n ch ng và t vong ngang b ng ho c th p h n PTNS c p c u phù h p v i phân đ Hinchey I và II Trong m ch ng trình, PTNS có ch đ nh

r ng rãi h n

Bi n ch ng t c ru t do VTT T có th gây tình tr ng tr m tr ng và có th c n ph i ph u thu t c p c u V trí t c ru t có th là ru t non do viêm dính ho c đ i tràng do chít h p lòng Tuy nhiên, đa s tr ng h p là t c ru t không hoàn toàn, có th đi u tr n i khoa n đ nh

và m ch ng trình sau đó Trong t c T, đ ng kính manh tràng l n h n 10cm và có đ kháng 1/4 d i ph i c a b ng là ch đ nh m c p c u vì b nh nhân có kh n ng b ho i t và

th ng manh tràng Nh ng tr ng h p chít h p lòng T sau khi đi u tr n i khoa c n đ c n i soi ho c ch p T c n quang đ lo i tr các b nh t ng sinh nh ung th , polyp

Bi n ch ng VPM do v túi th a viêm là m t ch đ nh m c p c u Bi n ch ng này ít

x y ra nh ng l i có t l t vong r t cao: kho ng 6% cho phân đ III và 35% cho phân đ IV

Bi n ch ng th ng x y ra b nh nhân b nh n ng ho c suy gi m mi n d ch Ph u thu t hai thì

là l a ch n h p lý n u tình tr ng VPM n ng ho c t ng tr ng kém Nh ng b nh nhân có tình

tr ng nhi m b n ít v n có th r a b ng và n i thì m t PTNS không nên th c hi n vì kh n ng thám sát không linh ho t và kh n ng r a s ch b ng h n ch

Bi n ch ng rò tiêu hóa th ng đ c gi i quy t b ng can thi p ph u thu t ch ng trình

Rò T-bàng quang th ng g p nh t v i t l 65% và k đ n là rò T-âm đ o v i t l 25% Rò T-bàng quang th ng g p nam h n n vì n có t cung n m gi a T và bàng quang a

s b nh nhân VTT T có bi n ch ng rò tiêu hóa đ c m ch ng trình và làm mi ng n i thì

đ u Ch r t ít b nh nhân có tình tr ng viêm n ng c n ph u thu t hai thì PTNS ho c m m đ u

có cách ti p c n gi ng nhau i v i rò T- bàng quang, sau khi x lý xong t n th ng túi

th a, ti n hành c t đ ng rò, khâu bàng quang và đ t sonde ti u l u đ bàng quang ngh ng i trong kho ng 7-10 ngày

TÀI LI U THAM KH O

đ i tràng”, Lu n v n th c s y h c, i h c Y D c Tp HCM

2 The American Journal of Gastroenterology practice guidelines: diagnosisand management

of diverticular disease of the colon in adults 1999

3 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Diverticular Disease 2007