tìm hiểu cao huyết áp và pp điều trị

Cao huyết áp nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của ngườ

Cao huyết áp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc bệnh toàn cầu (12,7%), cao hơn các nguyên nhân khác như sử dụng thuốc lá

(8,7%) hay tăng đường máu (5,8%) Tần suất tăng huyết áp nói chung trên thế giới

là khoảng 41% ở các nước phát triển và 32% ở các nước đang phát triển

Tại Việt Nam, tần suất cao huyết áp ở người lớn ngày càng gia tăng Trong những năm 1960, tỉ lệ cao huyết áp là khoảng 1%, năm 1992 là 11,2%, năm 2001

là 16,3% và năm 2005 là 18,3% Theo một điều tra năm 2008 của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi) tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta thì thấy tỉ lệ tăng huyết áp đã tăng lên đến 25,1%, nghĩa là cứ 4 người lớn ở nước ta thì có 1 người bị cao huyết áp Với dân số hiện nay của Việt Nam là khoảng 88 triệu dân thì ước tính sẽ có khoảng 11 triệu người bị cao huyết áp

Cao huyết áp nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và

xã hội.Nguy hiểm là vậy nhưng cao huyết áp lại là căn bệnh diễn tiến âm thầm, ít

có dấu hiệu cảnh báo Những dấu hiệu của cao huyết áp thường không đặc hiệu và người bệnh thường không thấy có gì khác biệt với người bình thường Nhiều khi, bệnh nhân thấy có triệu chứng đau đầu xuất hiện thì ngay tiếp theo đó cũng là những giây phút cuối cùng của cuộc đời do họ đã bị xuất huyết não nặng nề

Dưới đây là thông tin về một số ứng dụng của ngành dược trong việc điều trị cao huyết áp dựa trên các yếu tố ảnh hưởng và cơ chế điều hoà huyết áp động mạch

1.Giới thiệu bệnh cao huyết áp

Người ta thường dùng khái niệm huyết áp tâm thu (hoặc huyết áp tối đa) cho trị số huyết áp trên vàhuyết áp tâm trương (hoặc tối thiểu) cho trị số huyết áp dưới.

Khi trị số huyết áp tâm thu 140mmHg và huyết áp tâm trương 90 mmHg được xem là cao huyết áp.Đối với người già, dạng cao huyết áp phổ biến là cao huyết áp tâm thu đơn thuần tức là chỉ số huyết áp tâm thu 160mmHg nhưng huyết

áp tâm trương không cao ( 90mmHg )

Đây không phải tình trạng bệnh lý độc lập mà là một rối loạn với nhiều nguyên nhân, các triệu chứng đa dạng Đáp ứng với điều trị cũng rất khác nhau

THA cũng là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh tim mạch khác như : tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành

Hiện nay có 2 phân loại cao huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007

Bảng : Phân độ cao huyết áp theo JNC 7.

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tăng huyết áp độ 1 140-159 hoặc 90-99

Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100

Bảng : Phân độ tăng cao áp theo ESH/ESC.

thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89

Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99

Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109

Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110

Tăng huyết áp tâm thu

đơn độc

> 140 và < 90

Sơ đồ : Các bước điều trị cao huyết áp theo JNC 7

2 Các nhóm thuốc điều trị cao huyết áp

2.1 Nhóm thuốc lợi tiểu

Tăng huyết áp độ 2

(HA tâm thu > 160 hay

HA tâm trương > 100 mmHg)

- Kết hợp 2 thuốc (thường lợi tiểu thiazide)

- Có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi hay kết hợp thuốc

Tăng huyết áp độ 1

(HA tâm thu 140-159

hay HA tâm trương

90-99 mmHg)

- Lợi tiểu thiazide

- Có thể xét dùng ức

chế men chuyển, ức

chế thụ thể, chẹn

beta, ức chế kênh

canxi hay kết hợp

thuốc

Không đạt được huyết áp mục tiêu

Thuốc chỉ định bắt buộc

- Các thuốc hạ áp khác (lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi) khi cần

Có chỉ định bắt buộc Không có chỉ định bắt buộc

Lựa chọn thuốc khởi đầu

Không đạt được huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg đối với người đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn

Cải thiện lối sống

Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt được huyết áp mục tiêu

Tham khảo ý kiến chuyên gia về tăng huyết áp

Gồm có Hydroclorothiazid, Indapamid, Furosemid, Spironolacton, Amilorid, Triamteren Cơ chế của thuốc là làm giảm sự ứ nước trong cơ thể, tức làm giảm sức cản của mạch ngoại vi, dẫn đến làm hạ huyết áp Dùng đơn độc khi bị huyết áp nhẹ, có thể phối hợp với thuốc khác khi cao huyết áp nặng thêm Cần lựa chọn loại phù hợp do có loại làm thải nhiều kali, loại giữ kali, tăng acid uric trong máu, tăng cholesterol máu

Tuy nhiên, lợi tiểu liều cao có những tác dụng phụ bất lợi lên chuyển hóa và rối loạn điện giải Do đó, chỉ nên dùng lợi tiểu liều thấp

Lợi tiểu được dùng trong điều trị cao huyết áp là lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giống thiazide Một trong những nguyên nhân là do lợi tiểu thiazide thải trừ natri nhiều hơn lợi tiểu quai (chủ yếu được dùng trong suy tim sung huyết)

Bảng : Các nhóm thuốc lợi tiểu và liều dùng.

mg/ngày

Lần/ngà y

Lợi tiểu thiazide

và giống thiazide

(thải kali)

Clorothiazide Clorthalidone Hydrochlorothiazi

de Indapamide Metolazone Metolazone

125-500 12.5-25 12.5-50 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5

1-2 1 1 1 1 1

Lợi tiểu quai

( thải kali)

Tiết kiệm kali Amiloride

Triamterene

5-10 50-100

1-2 1-2

Chẹn thụ thể

aldosteron (giữ

kali) Spironolactone 25-50 1

2.2 Nhóm thuốc chẹn kênh calci

Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil,

Diltiazem Cơ chế của thuốc là chặn dòng ion calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và từ đó làm hạ huyết áp

Chẹn kênh canxi đặc biệt hiệu quả đối với người cao tuổi với cao huyết áp tâm thu đơn độc Chẹn kênh canxi không làm rối loạn chuyển hóa đường, lipid, rối loạn điện giải, acid uric như lợi tiểu

Các thuốc thuộc nhóm dihydropyridine (DHPs) tác dụng chậm được chứng minh hiệu quả trên những bệnh nhân cao tuổi có cao huyết áp Cần tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ dưới lưỡi để hạ áp trên người cao tuổi vì nguy cơ tụt huyết áp gây bất lợi tưới máu não và tim

Bảng : Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi và liều dùng.

mg/ngày

Lần/ngà y

DPHs Diltiazem phóng thích chậm

Verapamil phóng thích trung bình

Verapamil hoạt tính kéo dài Verapamil

180–420 80–320 120–480 120–360

1 2 1–2 1

Non-DPHs

Amlodipine Felodipine Isradipine Nicardipine phóng thích chậm

2,5–10 2,5–20 2,5–10 60–120

1 1 2 2

Nifedipine hoạt tính kéo dài Nisoldipine

30–60 10–40

1 1

2.3 Nhóm thuốc chẹn beta:

Gồm có Propanolol, Pindolol, Nadolol, Timolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol Cơ chế của thuốc là ức chế thụ thể beta - giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp

Chẹn beta được dùng diều trị cao huyết áp khi có kèm các bệnh lý suy tim, sau NMCT, nguy cơ mạch vành cao, đau thắt ngực, loạn nhịp nhanh Chẹn beta đặc biệt hiệu quả trong những trường hợp tăng hoạt hệ adrenergic, như nhịp tim nhanh lúc nghỉ ngơi, lo lắng… Do đó, ở những người trẻ có cao huyết áp, cung lượng tim cao và kháng lực mạch máu hệ thống không tăng, việc dùng chẹn beta là hợp lý hơn ở người cao tuổi Chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm

Bảng : Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng.

mg/ngày

Lần/ngà y Chẹn

beta

không có

ISA

Atenolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol phóng thích chậm

Propranolol Propranolol tác dụng kéo dài

25–100 2,5–10 50–100 50–100 40–160 60–180

1 1 1–2 1 2 1

Chẹn

beta

có ISA Penbutolol

Pindolol

10–40 10–40

1 2

Chẹn

beta

+ chẹn

alpha

Carvedilol Labetalol

12,5–50 200–800

2 2

ISA: intrinsic sympathomimetic activity

2.4 Nhóm thuốc ức chế men chuyển

Gồm có Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril

Cơ chế của thuốc là ức chế một enzym có tên là men chuyển angiotensin (angiotensin converting enzym, viết tắt ACE).Nhờ men chuyển angiotensin xúc tác mà chất sinh học angiotensin I biến thành angiotensin II và chính chất sau này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạt động) sẽ không sinh ra angiotensin

II, gây ra hiện tượng giãn mạch và làm hạ huyết áp Thuốc hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc (tức không kết hợp với thuốc khác)

Là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị kèm hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta)

Ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng khác:

- Làm giảm phì đại thành mạch, cải thiện chức năng mạch máu

- Làm giảm phì đại thất trái

- Tăng dòng máu tới thận

- Trên bệnh nhân có đái tháo đường thuốc còn làm chậm hoặc hạn chế sự xuất hiện albumin niệu vi thể

Bảng : Các nhóm thuốc ức chế men chuyển và liều dùng.

mg/ngày Lần/ngày

Ức chế men chuyển

Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril

10–40 25–100 5–40 10–40 10–40 7,5–30 4–8 10–80 2,5–20 1–4

1 2 1-2 1 1 1 1 1 1 1

Tác dụng phụ:

- Hạ huyết áp

- Ho khan: do tăng nồng độ bradykinin trong huyết tương

- Tăng kali máu

- Có thể có chóng mặt, đau đầu, rối loạn tiêu hoá

* Chống chỉ định:

- Hẹp động mạch thận 2 bên, hẹp đm thận trên bệnh nhân có một thận vì các CEA

ưu tiên gây giãn đm đi ở cầu thận do đó khi có hẹp đm thận làm giảm dòng máu tới thận gây suy thận chức năng

- Hẹp khít van 2 lá

- Hẹp khít van động mạch chủ

- Dị ứng với CEA, có bệnh HA thấp

- Bệnh phổi phế quản mạn tính( do gây ho)

- Suy thận nặng có kali máu tăng

2.5 Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin

Các nghiên cứu gần đây nhận thấy nếu tác dụng chính vào men chuyển ACE, làm cho men này bất hoạt thì thuốc sẽ gây nhiều tác động phụ như ho khan (là tác dụng phụ khiến nhiều người bệnh bỏ thuốc không tiếp tục dùng) Nguyên do

là vì men chuyển ACE không chỉ xúc tác biến angiotensin I thành angiotensin II gây tăng huyết áp mà còn có vai trò trong sự phân hủy một chất sinh học khác có tên là bradykinin Nếu ức chế men ACE, bradykinin không được phân hủy ở mức cần thiết, sẽ thừa và gây nhiều tác dụng, trong đó có ho khan

Thay vì ức chế men ACE, hướng nghiên cứu mới là tìm ra các thuốc có tác dụng ngăn không cho angiotensin II gắn vào thụ thể của nó (angiotensin II

receptors, type 1) nằm ở mạch máu, tim, thận, do đó sẽ làm hạ huyết áp Vì thế, hiện nay có nhóm thuốc mới trị cao huyết áp là nhóm thuốc ức chế thụ thể

angiotensin II (Angiotensin II receptors antagonists) Thuốc đầu tiên được dùng là Losartan, sau đó là Irbesartan, Candesardan, Valsartan Nhóm thuốc mới này có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết áp về trị số bình thường, tương đương với các thuốc nhóm đối kháng calci, chẹn beta, ức chế men chuyển.Ðặc biệt, tác dụng hạ

áp của chúng tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid

Lợi điểm của nhóm thuốc này là do không trực tiếp ức chế men chuyển nên gần như không gây ho khan như nhóm ức chế men chuyển, hoặc không gây phù như thuốc đối kháng calci

Tác dụng phụ có thể gặp là chóng mặt, hoặc rất hiếm là gây tiêu chảy Chống chỉ định của thuốc là không dùng cho phụ nữ có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc

Chẹn thụ thể

angiotensin

Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan

8–32 400–800 150–300 25–100 20–40 20–80 80–320

1 1-2 1 1-2 1 1 1-2

Bảng : Thuốc điều trị THA theo bệnh lý kết hợp.

COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES, CHARM

Sau NMCT • • • BHAT, SAVE,

Capricon, EPHESUS

Nguy cơ

tim mạch

cao

ANBP2, LIFE, INVEST, CONVINCE, EUROPA

Đái tháo

đường

Bệnh thận

mạn

REIN, AASK

Phòng

ngừa tái

đột quỵ

Sơ đồ: Phối hợp thuốc trong điều trị cao huyết áp.

Đường liền: sự phối hợp đã được xác định rõ, đường chấm: sự phối hợp có thể có lợi

MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CẦN TUÂN THỦ KHI DÙNG THUỐC

ÐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, số huyết áp tốt nhất là 120/80mmHg, 120 là số huyết

áp trên (tâm thu) và 80 là số dưới (tâm trương) Gọi là cao huyết áp khi hai số trên

- dưới cao hơn 140/90 Một mục tiêu của việc điều trị cao huyết áp, trong đó có dùng thuốc, là đưa huyết áp về dưới 130/85 đối với người tuổi trung niên và dưới 130/80mmHg đối với người có bệnh đái tháo đường hay bệnh thận, hoặc đưa huyết

áp về dưới 140/90mmHg ở người từ 60 tuổi trở lên

Các thuốc thuộc những nhóm kể trên đều có ở nước ta.Ðể điều trị bằng thuốc, người bệnh cần đi khám và được bác sĩ điều trị chỉ định, hướng dẫn sử dụng

thuốc.Bởi vì chỉ có bác sĩ mới nắm vững tính năng của thuốc, khám bệnh trực tiếp

và sẽ lựa chọn loại thuốc thích hợp, chỉ dẫn các nguyên tắc dùng thuốc Sự lựa chọn thuốc trị cao huyết áp sẽ tùy thuộc vào yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, có

sự tổn thương các cơ quan (như suy thận, suy tim, dây thất trái ), có kèm bệnh đái tháo đường Ðặc biệt, các bác sĩ sẽ giúp bệnh nhân tuân thủ các nguyên tắc sau:

- Trước hết, dùng thuốc với liều thấp ban đầu và tăng liều dần dần với chỉ một loại thuốc Khi mới bị tăng huyết áp, khuyến cáo mới khuyên nên dùng thuốc đầu tiên

là nhóm lợi tiểu, đặc biệt là nhóm Thiazid

- Nếu không hiệu quả mới kết hợp hai nhóm thuốc Theo khuyến cáo mới (JNC 7), tuy mới bị bệnh nhưng khi huyết áp của người bệnh cao hơn mức cần phải đạt khá nhiều (huyết áp trên cao hơn 20mmHg, huyết áp dưới cao hơn 10mmHg), thì người bệnh cần được điều trị ngay với 2 thuốc phối hợp, thông thường có thuốc lợi tiểu

- Nếu thuốc được chọn đầu tiên có hiệu quả kém và gây nhiều tác dụng phụ thì nên đổi nhóm thuốc khác, chứ không cần tăng liều hoặc kết hợp thêm thuốc thứ hai

- Nên dùng loại thuốc cho tác dụng kéo dài, loại uống 1 lần trong ngày

Xin lưu ý, các thuốc thuộc nhóm ức chế thụ thể angiotensin II hiện nay đã bắt đầu lưu hành ở nước ta, tuy chưa được dùng rộng rãi.Một số bệnh nhân được người thân từ nước ngoài gởi về thuốc loại này cứ tự tiện sử dụng mà không hỏi ý kiến bác sĩ đang trực tiếp điều trị Dùng như thế là không đúng, vì theo trình bày ở phần trên, thuốc trị cao huyết áp có nhiều loại và vấn đề sử dụng khá phức tạp Chỉ có bác sĩ điều trị mới là người có thẩm quyền chỉ định và hướng dẫn dùng thuốc thế

nào cho an toàn và hiệu quả Ðặc biệt, bác sĩ có thể quyết định có nên thay thuốc điều trị lâu nay bằng một thuốc hay không, chứ không phải luôn luôn phải dùng thuốc mới