bài giảng chuyên về mắt trẻ em

Dịch kính là một chất giống lòng trắng trứng gà, trong suốt, nằm trong lòng nhãn cầu phía sau thủy tinh thể và chiếm 610 dung tích toàn bộ nhãn cầu. Dịch kính ở phía sau dính vào xung quanh bờ của gai thị và màng ngăn trong của võng mạc, ở phía trước dính chặt vào ora serrata và phần sau của thể mi. Nó không có mạch máu, được nuôi dưỡng bằng chất thẩm thấu qua các mạch của hắc mạc. Dịch kính vốn trong suốt, giúp ánh sáng có thể đi qua và truyền tín hiệu hình ảnh. Nếu dịch này vẩn đục, hình ảnh sẽ mờ đi. Tình trạng này thường xảy ra ở những người bị viêm màng bồ đào, chấn thương mắt (xuất huyết dịch kính, bong võng mạc) hoặc cận thị nặng

Người ta chia ra làm hai loại tật khúc xạ:

- Tật khúc xạ hình cầu: các bình diện khúc xạ có hình tròn, công suất khúc xạ mắt ở tất cả các kinh tuyến đều bằng nhau Loại này gồm có cận thị (tiêu điểm sau nằm trước võng mạc) và viễn thị (tiêu điểm sau nằm sau võng mạc)

- Tật khúc xạ không hình cầu hay loạn thị: một hệ quang học loạn thị cho ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng gọi là tiêu tuyến Khoảng cách của hai tiêu tuyến xác định mức độ loạn thị

2 Quang hệ mắt - Các yếu tố ảnh hưởng

2.1 Quang hệ mắt: có thể xem mắt như một máy chụp ảnh trong đó:

- Vật kính là phức hợp giác mạc - thể thủy tinh

- Màng chắn là mống mắt

- Phim là võng mạc

Tuy nhiên mắt và máy chụp ảnh có hai điểm khác nhau:

- Phim chụp ảnh có độ nhạy đồng đều, ngược lại võng mạc chỉ có một vùng nhỏ rất nhạy cảm, đó là hoàng điểm

- Vật kính của máy ảnh có thể thay đổi vị trí để chỉnh lý tiêu cự nhưng

ở mắt sự thay đổi này chỉ diễn ra ở thể thuỷ tinh thông qua hoạt động điều tiết

2.2 Các yếu tố chính ảnh hưởng đến quang hệ mắt

2.2.1 Trục dài trước sau của nhãn cầu

Độ dài trước sau của nhãn cầu bình thường là 21 đến 24m và ảnh hưởng đến công suất khúc xạ toàn phần nhãn cầu, khi thay đổi độ dài 1mm

sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3 điốp (D)

2.2.2 Độ cong của giác mạc - thể thuỷ tinh

Giác mạc: có hình chỏm cầu, tròn đều và có bán kính cong là 7,8mm Công suất khúc xạ giác mạc khoảng 43D, chiếm khoảng 2/3 tổng công suất của toàn nhãn cầu và do vậy nên bất kỳ một sự thay đổi về cấu trúc hay độ cong bề mặt giác mạc cũng ảnh hưởng đến công suất khúc xạ của nhãn cầu Thay đổi bán kính cong giác mạc 1mm làm thay đổi độ tụ 6D

Thể thuỷ tinh: là thấu kính hai mặt lồi có độ tụ trung bình 16 đến 20D và ổn định vào lứa tuổi 16 - 17

2.2.3 Vai trò của cơ chế điều tiết

Nhãn cầu là một hệ quang học “động” nhờ cơ chế điều tiết, thông qua điều tiết thể thuỷ tinh có thể thay đổi độ tụ để mắt có thể nhìn xa, nhìn gần đều rõ và độ tụ của thể thuỷ tinh có thể thay đổi 14D

-Điểm xa nhất mà mắt nhìn rõ gọi là viễn điểm, khi đó điều tiết ở mức

r và độ tụ R ở mức tối thiểu

Điểm gần nhất mà mắt nhìn rõ gọi là cận điểm, khi đó điều tiết ở mức

p và độ tụ P ở mức tối đa

> Khoảng cách giữa viễn điểm và cận điểm điều tiết (khoảng cách

mà trong đó hoạt động điều tiết có hiệu quả) được gọi là đoạn điều tiết a Sự chênh lệch độ tụ của mắt giữa hai điểm trên được gọi là biên độ điều tiết A

Như vậy ta có: a = r – p và A = P - R

2.2.4 Các yếu tố phụ: Độ sâu tiền phòng, thay đổi chỉ số khúc xạ, ảnh

hưởng của một số thuốc và một số bệnh lý của hốc mắt

3 Các loại tật khúc xạ

3.1 Cận thị

Mắt cận thị có tiêu điểm sau ở phía trước võng mạc Các tia sáng từ

vô cực tới mắt hội tụ lại ở một điểm trước võng mạc, do đó mắt cận thị không nhìn rõ các vật ở xa

Mắt cận thị có viễn điểm ở cự ly gần mắt và đoạn điều tiết ngắn Mắt càng cận thị nặng thì viễn điểm càng ở gần mắt và đoạn điều tiết càng ngắn Mắt cận thị ít phải điều tiết do đó bên mắt bị cận thị nặng thường có xu hướng lác ra ngoài

Thường mắt cận thị có trục nhãn cầu quá dài (cận thị trục), nhưng cũng có thể cận thị do khúc xạ của thể thuỷ tinh hay giác mạc quá lớn (cận thị khúc xạ)

3.2 Viễn thị

Mắt viễn thị có tiêu điểm sau nằm ở phía sau võng mạc Đối với mắt viễn thị một vật ở vô cực bao giờ cũng có ảnh ở sau võng mạc Vật càng di

chuyển lại gần mắt thì ảnh của vật càng lùi ra xa, sau võng mạc hơn Như vậy, mắt viễn thị về lý thuyết không thể nhìn rõ vật cho dù vật ở vị trí nào trước mắt

Mắt viễn thị nhìn gần hay nhìn xa đều không rõ nên thường xuyên phải điều tiết đặc biệt khi nhìn gần phải điều tiết nhiều hơn Người trẻ tuổi

và trẻ em thì lực điều tiết còn tốt nên dễ dàng bù trừ cho mức độ viễn thị nào

đó Khi đã có tuổi khả năng điều tiết của mắt giảm không thể bù trừ được thì phải dùng kính Trẻ em bị viễn thị nặng nếu không được điều chỉnh kính sớm sẽ luôn phải điều tiết và dẫn đến rối loạn điều tiết qui tụ mà hậu quả là lác trong sẽ xảy ra hoặc do mắt viễn thị cố gắng điều tiết dẫn đến mỏi điều tiết hoặc co quắp điều tiết

3.3 Loạn thị

Loạn thị hầu hết do giác mạc Giác mạc ở đây không còn là một chỏm cầu bán kính độ cong ở các kinh tuyến khác nhau Người ta chia làm hai loại loạn thị đó là loạn thị đều và loạn thị không đều

Loạn thị đều: Mắt loạn thị có công suất khúc xạ thay đổi theo các kinh tuyến khác nhau, công suất khúc xạ thay đổi dần từ kinh tuyến có công suất cao nhất đến kinh tuyến có công suất thấp nhất Hình ảnh của một điểm qua mắt loạn thị không phải là một điểm mà là hai đường tiêu, đường tiêu trước là của tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là của tuyến

có độ khúc xạ yếu hơn Loạn thị đều có thể điều chỉnh được bằng kính

Loạn thị không đều: Loại loạn thị này rất khó điều chỉnh bằng kính Nguyên nhân chủ yếu do giác mạc, ngoài ra có thể do thể thuỷ tinh và võng mạc

ở tuổi dưới 45 cận điểm của mắt khoảng 33cm Bắt đầu từ tuổi 45 cận điểm này xa dần trong khi viễn điểm vẫn ở vô cực (mắt nhìn xa vẫn rõ), đoạn điều tiết ngắn lại và đến tuổi 65 thì đoạn điều tiết không còn nữa có nghĩa là cận điểm đã nhập vào viễn điểm

ở mắt viễn thị, lão thị xảy ra sớm hơn vì mắt viễn thị phải điều tiết nhiều hơn để nhìn gần rõ và công suất kính nhìn gần cũng cao hơn Ngược lại ở mắt cận thị, lão thị đến muộn hơn và số kính cần đeo để nhìn gần phải giảm bớt công suất kính

3.5 Mắt không có thể thuỷ tinh

Về mặt quang học có thể xem đó là những mắt bị viễn thị nặng và mất hoàn toàn khả năng điều tiết Mắt không có thể thuỷ tinh thường viễn thị từ

Các bước được tiến hành tuần tự như sau:

Bước 1: Xác định định thấu kính cầu

Thử bằng các loại thấu kính cầu từ thấp lên cao, số kính cầu được chọn sẽ tuân theo nguyên tắc thấu kính cầu hội tụ cao nhất hoặc số thấu kính cầu phân kỳ thấp nhất cho thị lực tối đa

-Nên thử bằng các thấu kính cầu hội tụ trước

-Đối với người lớn khi thử kính thị lực tăng tốt, bệnh nhân đeo kính thấy thoải mái và nếu không có chệnh lệch nhiều về công suất kính cầu giữa hai mắt thì có thể ghi đơn kính ngay được

-Nhiều trường hợp thử các loại thấu kính cầu thị lực không tăng tối đa

ta có thể sử dụng mặt đồng hồ Parent để sơ bộ xác định có loạn thị hay không Nếu bệnh nhân nhìn các kinh tuyến của mặt đồng hồ Parent không rõ nét như nhau thì cần thiết phải thử kính loạn thị

-Trẻ em có lực điều tiết mạnh dễ gây hiện tượng giả cận thị do vậy cần phải dựa vào kết quả đo khúc xạ khách quan

Bước 2: Xác đinh trục loạn thị (có thể dựa vào kết quả đo soi bóng đồng tử

hoặc khúc xạ máy)

Đặt kính trụ Jackson trước mắt được thử Kính trụ Jackson có hai kinh tuyến vuông góc với nhau với hai công suất kính như nhau nhưng đối ngược

nhau về dấu Xoay nhanh kính trụ Jackson sấp, ngửa và hỏi bệnh nhân vị trí nào của kính cho thị lực tốt hơn hay cả hai vị trí cho thị lực như nhau

Nếu ở hai vị trí của kính trụ Jackson thị lực không cải thiện có hai khả năng là mắt không có loạn thị hoặc mức độ loạn thị quá cao

Nếu ở một trong hai vị trí của kính trụ Jackson thị lực có cải thiện ta dùng kính trụ để thử Trục của thấu kính trụ được để song song với trục thấu kính cùng loại trong kính trụ Jackson Ví dụ khi thấu kính trụ Jackson 1D có

vị trí kính trụ (+) ở 900 và kính trụ (-) ở 1800 thị lực khá hơn ta sẽ lấy kính trụ (+) để thử và trục của kính trụ này sẽ ở 900 Hoặc có thể sử dụng kính trụ (-) và trục của kính trụ này sẽ đặt ở 1800 Xoay dần trục của kính trụ đi dần khoảng 50 đến 100 cho tới khi bệnh nhân nhìn thấy rõ nhất và xác định đó là một trục loạn thị và trục thứ hai sẽ vuông góc với trục thứ nhất

Bước 3: Xác định thấu kính trụ: sau khi xác định trục loạn thị việc thử thấu

kính trụ cũng giống như thử thấu kính cầu bằng cách tăng dần công suất kính trụ cách nhau 0,5D Số kính trụ đem lại thử lực tốt nhất và bệnh nhân đeo thấy thoải mái nhất sẽ được lựa chọn

Bước 4: Hiệu chỉnh công suất kính và trục loạn thị: sau khi đã xác định được

công suất kính cầu, công suất và trục của kính trụ ta cho thêm vào một kính cầu +0,5D và hỏi bệnh nhân có thấy rõ hơn không?

Nếu rõ hơn ta cho kính cầu tăng dần 0,5D cho tới khi thị lực không tăng thêm nữa

Nếu mờ đi ta giảm công suất kính cầu 0,5D cho tới khi bệnh nhân thấy rằng thị lực không thay đổi nữa

Với bệnh nhân lớn tuổi có thể để tự điều chỉnh bằng cách xoay núm điều chỉnh trên gọng kính để tìm vị trí nào của trục loạn thị mà bệnh nhân cảm thấy thoải mái nhất

Cân đối công suất kính giữa hai mắt và loại kính trụ cũng như trục của kính trụ giữa hai mắt Không nên cho đeo kính chệnh nhau giữa hai mắt quá 3D nhất là ở người lớn tuổi và đeo kính lần đầu Trước khi cấp đơn kính nên

để bệnh nhân đi lại xem có thoải mái không

Lưu ý:

Trục loạn thị đo được và bệnh nhân lựa chọn có thể không giống nhau Nhiều trường hợp loạn thị nặng thị lực sau chỉnh kính khống đạt tối đa Một số trường hợp có thể phải thử lại vài lần mới đảm bảo

4.2 Đo khúc xạ khách quan

Qui trình thử kính dựa vào kết quả soi bóng đồng tử hoặc đo khúc xạ máy đơn giản hơn qui trình thử kính chủ quan vì công suất kính và trục loạn thị đã có sẵn ở kết quả đo

Đo khúc xạ khách quan thường sử dụng thuốc liệt điều tiết phối hợp

Có nhiều loại thuốc liệt điều tiết, tuy nhiên một thuốc liệt điều tiết tốt cần đáp ứng các yêu cầu sau:

- Có tác dụng nhanh

- Thời gian tác dụng (thời gian phục hồi) ngắn

- Tác dụng liệt điều tiết tối đa

- Không độc và sẵn có trên thị trường

Một điều cần lưu ý là tất cả các loại thuốc liệt điều tiết đều gây dãn đồng tử nhưng không phải thuốc dãn đồng tử nào cũng có tác dụng liệt điều tiết Hai loại thuốc liệt điều tiết được sử dụng phổ biến hiện nay là:

- Atropine 0,5%: đo khúc xạ được tiến hành sau khi tra thuốc 5 đến 7 ngày, mỗi ngày 1 đến 2 lần Atropine là thuốc gây liệt điều tiết tốt nhưng tác dụng kéo dài gây bất tiện cho bệnh nhân và đòi hỏi phải thận trọng khi sử dụng để tránh tác dụng của thuốc

- Cyclopentolate 1% là loại thuốc tương đối không độc, có tác dụng liệt điều tiết tốt sau tra 45 phút, tác dụng liệt điều tiết kéo dài 5, 6 giờ và tác dụng dãn đồng tử khoảng 24 giờ Cách dùng: tra mắt 2 hoặc 3 lần, cách nhau

5 phút và đo khúc xạ sau khi tra giọt đầu tiên khoảng 45 phút

Đo khúc xạ máy

Nhanh, tiết kiệm được thời gian Công suất giới hạn rộng: công suất cầu của máy đo được là 20D, công suất kính trụ là 6D

Khúc xạ máy là một dụng cụ nặng, khó vận chuyển và kết quả có thể

bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như sự định thị của bệnh nhân và các môi trường quang học của mắt

Soi bóng đồng tử

*Nguyên tắc

Bệnh nhân cần được tra thuốc liệt điều tiết tốt

Đo trong phòng tối

Đảm bảo kỹ thuật đo: đo đối mắt và cố gắng đo vùng cận trục

Kết quả đo được tính toán chính xác đúng theo khoảng cách đo

* Dụng cụ bao gồm bộ thước Parent, gương Polin và đèn bàn Hoặc có thể thay đèn bàn và gương Polin bằng máy soi bóng đồng tủ đèn khe Retinoscope

*Đặc điểm

Có thể áp dụng được cho mọi đối tượng kể cả tư thế nằm

Khi soi thấy ánh đồng tử bị vặn xoắn hay hồng không đều thì đó là những gợi ý cho thấy có tổn thương các môi trường quang học Khi trung tâm đồng tử bị đục ta vẫn có thể đo được ở vùng chu biên, điều mà khúc xạ máy không làm được

Dụng cụ để soi bóng đồng tử thường gọn, nhẹ, dễ mang và rẻ tiền tuy nhiên soi bóng đồng tử cũng có một số nhược điểm là thường phải dùng thuốc điều tiết đi kèm chu trình khám kéo dài gây khó khăn cho bệnh nhân

Phương pháp này đòi hỏi người đo phải có trình độ và tuân thủ nguyên tắc đo

5 Điều chỉnh tật khúc xạ

5.1 Các phương pháp phi phẫu thuật

5.1.1 Kính gọng: là phương pháp thông dụng vì dễ mua, tiện dụng và rẻ

tiền Cần lưu ý đến hai phần của kính

Mắt kính

Mắt kính là phần quan trọng nhất của kính, ngoài việc đảm bảo cho đôi mắt kính đúng về công suất kính và trục loạn thị còn phải lưu ý một số vấn đề khác như:

- Trung tâm quang học của hai mắt kính phải trùng với trung tâm đồng tử Nếu trục thị giác đi ngoài tâm quang học sẽ tạo hiệu ứng lăng kính gây giảm thị lực và làm cho người đeo kính rất khó chịu

- Việc điều chỉnh kính cần phải lưu ý thể loại khúc xạ, lứa tuổi, bệnh mắt phối hợp và sở thích của từng bệnh nhân

Chỉnh kính cho mắt cận thị: xử lý theo nguyên tắc số kính phân kỳ

thấp nhất cho thị lực cao nhất Đối với cận thị nhẹ 0,5D chưa cần cho kính nếu chưa có biểu hiện mờ mắt Cận thị trên 6D phải giảm bớt 1D hoặc 2D Tuyệt đối không được đeo kính cận quá số vì sẽ gây nhiều bất lợi như mỏi mắt, nhìn mờ, nhìn vật nhỏ đi, nhức đầu

Trường hợp viễn thị đi kèm lác trong: điều chỉnh tối đa độ viễn thị thậm chí có trường hợp phải tăng chỉnh số kính lên 1D hoặc 2D nếu giải quyết hết độ lác trong

Chỉnh kính cho mắt loạn thị: cần được tiến hành sớm khi có các dấu

hiệu chức năng như đau nhức mắt, mỏi mắt hay nheo mắt hoặc hay nhầm một số chữ

Chỉnh kính cho người 2 mắt có lệch khúc xạ

Lệch khúc xạ hay gây nhược thị ở mắt có tật khúc xạ cao do vậy nên điều chỉnh sớm Đối với tật khúc xạ nhẹ thì dễ điều chỉnh và có hiệu quả nhưng đối với tật khúc xạ nặng có kèm theo lệch khúc xạ cao giữa hai mắt thì việc điều chỉnh chỉ đạt kết quả tương đối

Gọng kính

Một gọng kính tốt khi đáp ứng được các thông số sau đây:

- Độ nghiêng của mắt kính so với bình diện đứng phải từ 12 đến 15

- Không phải đeo kính ở ngoài gây ảnh hưởng đến mỹ quan và đáp ứng được một số yêu cầu nghề nghiệp

- Thị trường rộng và không bị ảnh hưởng sức nhìn khi đi ngoài trời mưa

- Về mặt quang học tránh được những bất lợi thường gặp ở kính gọng (nhất là kính có công suất cao) như sắc sai, cầu sai

Tuy nhiên đối với trẻ em việc sử dụng kính tiếp xúc có phần hạn chế hơn do kỹ thuật tháo lắp, việc đảm bảo vệ sinh và kinh phí

5.1.3 Thuốc và tập nhược thị

Nói chung đối với cận thị tiến triển có tổn thương đáy mắt một số thuốc được sử dụng và được chia làm 5 nhóm: thuốc cải thiện cho chuyển hoá tại hắc võng mạc (Diffrarel E), tăng cường củng cố cho củng mạc

(Canci, Vitamin C), tăng cường huyết động, chống xuất huyết (Rutin C) và tiêu nước (Glucoza)

Một số kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm viễn thị và loạn thị tập luyện có hiệu quả hơn nhóm cận thị

5.2 Các phương pháp phẫu thuật

5.2.1 Phẫu thuật tác động trực tiếp lên giác mạc

Phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa điều chỉnh cận thị và các kiểu rạch giác mạc điều trị loạn thị

Phẫu thuật ghép lớp giác mạc

Phẫu thuật ghép chồng giác mạc

Phẫu thuật Laser PRK và Lasic

5.2.2 Phẫu thuật đặt kính nội nhãn

Phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL) cho những mắt không còn thể thuỷ tinh như đặt IOL tiền phòng, đặt IOL hậu phòng, treo cố định củng mạc

Phẫu thuật cài thể thuỷ tinh mống mắt, đặt IOL trước thể thuỷ tinh sinh lý trong điều trị cận thị nặng

Phẫu thuật thay thể thuỷ tinh với công suất khác nhau để điều chỉnh viễn thị hay cận thị

5.2.3 Phẫu thuật tăng cường độ bền vững của củng mạc

5.2.4 Một số kỹ thuật đang được nghiên cứu

Tạo hình giác mạc bằng sức nóng của Holmium YAG Laser

Đặt vòng trong chiều dày giác mạc./

Cơ chế và nguyên nhân nhược thị

- Cơ chế trung hoà: nhược thị là một quá trình hoạt động thần kinh có tính tích cực do vậy nếu một mắt nhìn rõ và một mắt nhìn mờ thì não có thể

ức chế hoặc dập tắt hình ảnh của mắt có thị lực kém và quá trình ức chế, dập tắt này có thể gây giảm thị lực vĩnh viễn của mắt nhìn kém

* Nguyên nhân của nhược thị

- Các bệnh gây cản trở trục quang học thị giác: đục T3, sẹo giác mạc, sụp mi, di chứng màng đồng tử

- Bệnh lác

- Một số bệnh lý cản trở sự tạo ảnh trên võng mạc: tật khúc xạ cận thị, viễn thị hay loạn thị

Nhược thị có thể do đồng thời nhiều nguyên nhân và có thể đi kèm với các bệnh lý khác tại mắt và toàn thân

Phân loại nhược thị

Phân theo mắt: nhược thị một mắt hoặc nhược thị hai mắt

Phân theo mức độ:

Nhược thị nhẹ: khi thị lực từ 4/10 đến 7/10

Nhược thị trung bình: khi thị lực từ 1/10 đến 4/10

Nhược thị nặng: khi thị lực dưới 1/10

Phân theo hình thái nhược thị cơ năng hay nhược thị thực thể:

Nhược thị cơ năng là khi mắt có giảm thị lực và không tìm thấy nguyên nhân thực thể Nhược thị cơ năng có đặc điểm sau:

- Mắt nhược thị là do giảm chức năng của hoàng điểm do vậy thị lực trung tâm thường giảm trong khi thị lực ngoại vi thường bình thường

- Thị lực khi thử riêng từng chữ có thể được nhận biết tốt hơn khi nằm trong hàng (dấu hiệu “đám đông”)

- Trong điều kiện ánh sáng tối dần thị lực của mắt nhược thị gần như không giảm mà có thể tăng, điều này không xảy ra ở nhược thị thực thể

- Thị lực nhìn gần thường tốt hơn thị lực nhìn xa và điều trị thường làm cho thị lực nhìn gần dễ tăng hơn thi lực nhìn xa

Nhược thị thực thể: gọi là nhược thị thực thể khi những nguyên nhân thực thể đã được giải quyết triệt để bằng các phương pháp nội, ngoại khoa, điều chỉnh kính Tuy nhiên ở một số trường hợp việc điều trị nguyên nhân thực thể không đạt tới mức hoàn hảo do vậy việc điều trị nhược thị sẽ khó đạt hiệu quả tối ưu

Phát hiện và chẩn đoán nhược thị

- Thị lực với kính mới (kính mới phải phù hợp với kết quả đo khúc xạ hiện tại)

-Tính hàng chỉ đúng hoàn toàn và thêm “mũ” số chữ hàng phía dưới chỉ đúng VD 4/10+2 nghĩa là hàng thứ 4 chỉ đúng hoàn toàn và chỉ đúng thêm hai chữ ở hàng thứ năm

Lưu ý:

- Bảng thị lực thường chỉ áp dụng khi trẻ từ 3, 4 tuổi trở lên

- Đo thị lực thường khó chính xác và khó khăn khi trẻ quá bé nhưng

có thể phát hiện nhược thị bằng nghiệm pháp che mắt Khi có định thị luân phiên có thể cho rằng không có nhược thị và khi chỉ có một mắt luôn định sẽ gợi ý là có nhược thị ở mắt còn lại Mắt nhược thị thường có lác, không chủ đạo và thậm chí khó định thị

- Điều trị nhược thị được đặt ra khi chỉ có một mắt được sử dụng (mắt còn lại không được sử dụng và không phát hiện ra có tổn thương thực thể) Điều trị nhược thị chỉ dừng lại khi hai mắt được sử dụng cân đối

Điều trị Nguyên tắc điều

Che mắt hoàn toàn cả ngày: che mắt tốt toàn bộ thời gian thức hoặc che cả ngày cả đêm, từng đợt 7 đến 10 ngày và phải kiểm tra lại thị lực cả hai mắt

* Gia phạt không hoàn toàn: thưòng được áp dụng khi nhược thị trung bình và nhược thị nhẹ Phương pháp này có ưu điểm tránh được nhược thị đảo ngược và có tác dụng kích thích thị giác hai mắt đồng thời phát triển

Che mắt từng lúc

Gia phạt gần: sử dụng Atropine tra vào mắt tốt hàng ngày làm cho

mắt này chỉ nhìn xa mà nhìn gần không rõ

Gia phạt xa: thặng chỉnh kính (thêm vào kính cầu hội tụ 3D) đối với

mắt tốt làm cho mắt này chỉ nhìn gần mà nhìn xa không rõ

Gia phạt phối hợp cả xa và gần: tra Atropine và thặng chỉnh kính hội

tụ đối với mắt tốt làm cho mắt này chỉ nhìn ở khoảng cách trung gian mà không nhìn rõ cả ở gần và xa

đánh cờ, tập đồ hình

Tiên lượng

Tiên lượng cho các loại nhược thị khác nhau và phụ thuộc vào các yếu

tố sau:

- Tuổi bắt đầu điều trị: điều trị càng sớm kết quả càng cao

- Nguyên nhân: Nhược thị do tật khúc xạ ít khi nặng bởi vì tật khúc xạ thường làm cho trẻ có thị lực kém nên thường được phát hiện và điều trị từ khi còn bé Nhược thị do lệch khúc xạ có tiên lượng tốt hơn nhược thị do lác

- Mức độ nhược thị: nhược thị nhẹ có tiên lượng tốt hơn nhược thị nặng

- Kiểu định thị: định thi trung tâm tiên lượng tốt hơn định thị ngoại tâm

- Tiên lượng tốt hơn khi có thị giác hai mắt

- Sự tuân thủ điều trị của trẻ và gia đình là yếu tố quan trọng trong việc hồi phục thị lực Do vậy trước khi bước vào liệu trình điều trị phải giải thích kỹ càng cho gia đình để phối hợp sao cho việc điều trị nhược thị có hiệu quả và đề phòng nhược thị tái phát

Lác là một hội chứng gồm hai đặc điểm:

- Lệch trục nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng

- Rối loạn thị giác hai mắt

1.2 Sinh lý bệnh học lác

Có nhiều giả thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của lác nhưng chưa

có thuyết nào hoàn chỉnh được mọi người tán thành, song có một số thuyết được nhiều tác giả ủng hộ như:

- Thuyết về chức năng: Theo thuyết này thì lác được xem như là hậu quả của sự phát triển không bình thường của hệ thống cảm thụ và vận động của nhãn cầu Nguyên nhân chủ yếu là do sự phân bố thần kinh điều tiết không đúng trong đó tương quan về điều tiết và quy tụ bị rối loạn Ví dụ người viễn thị mắt luôn phải điều tiết cả khi nhìn xa và nhìn gần, do đó mà quy tụ quá mức dẫn tới lác trong

- Thuyết bẩm sinh và di truyền: Tuy nhiên một số tác giả không thừa nhận tính di truyền như Weckers, Moureau v.v Cùng nhóm này có các giả thuyết do các tổn thương bẩm sinh ở cơ như dài ngắn không đều, chỗ bám

bất thường; Giả thuyết do hoàng điểm của Buffon và La Hire cho rằng hoàng điểm khi sinh ra đã nằm lệch vị trí bình thường nên nhãn cầu phải lệch đi để nhìn vào vật tiêu, do đó sinh ra lác

- Thuyết do rối loạn thị giác hai mắt: Một số tác giả cho rằng do rối loạn hợp thị: nguyên nhân sinh ra lác là kém khả năng hợp nhất hình ảnh của hai mắt thành một hình ảnh duy nhất Một số khác lại cho rằng khi hai võng mạc tương ứng không bình thường thì kích thích những điểm võng mạc bên này, sẽ làm cản trở và trấn áp hoạt động của những điểm tương ứng ở võng mạc bên kia, nếu mức độ trấn áp nhiều thì một trong hai ảnh sẽ bị thủ tiêu

Từ đó mà sinh ra lác

- Một số giả thuyết khác về nguyên nhân lác:

+ Sự không cân đối giữa khúc xạ hai mắt hoặc sự mờ đục các môi trường quang học của nhãn cầu như đục giác mạc, đục thuỷ tinh thể làm hình ảnh của vật tiêu hiển hiện không cân xứng trên võng mạc 2 mắt

+ Thuyết về phản xạ có điều kiện của Pavlov: Thị giác hai mắt là kết quả của quá trình phối hợp của nhiều phản xạ có điều kiện, khi sự phối hợp này bị rối loạn thì sẽ sinh ra lác

- Ngoài ra, theo nhiều nhà nhãn khoa thế giới nguyên nhân lác hiện nay vẫn còn là một vấn đề chưa thực sự rõ ràng mà khoa học cần phải nghiên cứu thêm

1.3 Các khái niệm cơ bản và các quy luật vận nhãn

- Cơ chủ vận (agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng nào đó (thí

dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ trực trong là cơ chủ vận)

- Cơ đối vận (antagonist) là cơ tác dụng ngược lại với cơ chủ vận (thí dụ cơ trực ngoài là cơ đối vận với cơ trực trong)

- Cơ đồng vận (synergists) là các cơ của cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu đi cùng một hướng (thí dụ ở mắt phải cơ thẳng trên và cơ chéo bé là cặp

cơ đồng vận cùng đưa nhãn cầu lên phía trên)

- Trong vận nhãn hai mắt, cơ phối vận (yoke muscles) là cặp cơ ở hai mắt

có tác dụng phối hợp vận nhãn (thí dụ cơ phối vận của cơ chéo lớn mắt trái

là cơ thẳng dưới mắt phải)

Vận động của nhãn cầu tuân theo hai quy luật cơ bản:

- Quy luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): Khi một cơ co thì cơ

đối vận với nó giãn Thí dụ khi mắt phải đưa ra ngoài thì cơ trực ngoài co trong khi đó cơ trực trong giãn

- Quy luật Hering: Trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung thần

kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận hai mắt Định luật Hering cho phép giải thích góc lác thứ phát lớn hơn góc lác nguyên phát

2 Các phương pháp thăm khám và chẩn đoán lác

2.1 Chẩn đoán hình thái lác, độ lác và tính chất lác

2.1.1 Chẩn đoán hình thái lác

Dùng nghiệm pháp bịt mắt (Cover test) để phát hiện lác:

- Tét bịt mắt chậm để phát hiện lác rõ, độ lác lớn, lác luân phiên hay lác một mắt: Dùng đèn pin hoặc đèn máy soi đáy mắt chiếu thẳng vào 2 mắt sao cho quầng sáng phủ đến 2 khe mi góc ngoài của 2 mắt Che chậm từng mắt, yêu cầu bệnh nhân luôn nhìn thẳng vào nguồn sáng rồi bỏ bịt mắt ra và quan sát động tác trả (di chuyển) của mắt vừa bị che

Nếu nhãn cầu có động tác trả là mắt đó có lác, nếu không có động tác trả thì mắt đó không lác ( lác 1 mắt) Nếu động tác trả xuất hiện ở cả 2 mắt khi bỏ che thì bệnh nhân có lác luân phiên

- Tét bịt mắt nhanh để phát hiện được lác ẩn, vi lác: che nhanh luân phiên hai mắt, yêu cầu bệnh nhân luôn nhìn thẳng vào nguồn sáng rồi bỏ bịt mắt ra

và quan sát động tác trả (di chuyển) của mắt vừa bị che Căn cứ vào động tác trả của nhãn cầu xuất hiện ở mắt che, vào hướng động tác trả của nhãn cầu

mà xác định hình thái lác:

- Hướng động tác trả từ trong ra là lác trong, từ ngoài vào là lác ngoài, trên xuống, dưới lên là lác đứng, trả chéo là lác chéo (kết hợp ngang và đứng)

- Tốc độ động tác trả của nhãn cầu nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác Nếu động tác trả xuất hiện chậm ở mắt lác là mắt đó đã

về phía mũi, ngược lại ở mắt bị lác trong thì ánh phản quang cách trung tâm giác mạc về phía thái dương, lác chéo ánh phản quang không nằm trên 2 trục

00 và 900 ánh phản quang cách xa trung tâm giác mạc 1 mm tương đương 8olác, nếu ánh phản quang ở bờ đồng tử được cho là lác 15o, ở giữa khoảng cách từ bờ đồng tử đến rìa giác mạc là 30o, ở rìa giác mạc là 45o Nếu là lác

ngoài ký hiệu là (-), lác trong là (+), lác trên (+), lác dưới (-) trước số độ lác,

ví dụ Lác trong + 15o , lác ngoài - 30o

- Phương pháp Krimsky: Cách làm tương tự như test Hirschberg, đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược hướng lác sau đó thay dần công suất lăng kính đến khi ánh phản quang vào đúng trung tâm diện đồng

tử của 2 mắt Công suất lăng kính đó chính là độ lác Phương pháp này áp dụng với những trường hợp nhược thị sâu, mắt lác không định thị được hoặc lác có độ lác nhỏ

- Phương pháp che mắt kết hợp lăng kính (phương pháp prism - covertest): Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược hướng lác Trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính góc lác theo công suất lăng kính

- Dùng máy Synoptophore: Máy Synoptophore có thể đo được góc lác chủ quan và góc lác khách quan

+ Đo góc lác khách quan: có 2 cách

- Dựa vào động tác trả của nhãn cầu: Dùng hai hình khác nhau, ví dụ ô

tô trước mắt phải và gara trước mắt trái Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào hình ô

tô sau đó tắt đèn bên mắt phải sẽ thấy mắt trái di chuyển (có động tác trả) để nhìn vào gara Điều chỉnh tay máy cho đến khi mắt trái không còn động tác trả và đọc độ lác trên máy Độ lác ở vị trí này là độ lác khách quan

- Dùng ánh phản quang trên giác mạc: Điều chỉnh máy để cho ánh phản chiếu nằm ở trung tâm giác mạc hai mắt Phương pháp này kém chính xác nhưng có thể dùng trong trường hợp nhược thị nặng, mắt không định thị được

+ Đo góc lác chủ quan: khi bệnh nhân nhìn bằng hai mắt ở vị trí góc lác khách quan (tức vị trí nhãn cầu không còn động tác trả nữa) nếu bệnh nhân thấy 2 ảnh chồng nhau (ô tô vào được trong gara) thì độ lác chủ quan bằng

độ lác khách quan (đo lúc trước), thì bệnh nhân này có tương ứng võng mạc bình thường Nếu 2 ảnh không trùng nhau (tương ứng võng mạc bất thường) thì hướng dẫn bệnh nhân dùng tay tự điều chỉnh tay máy cho đến khi 2 hình chồng nhau, số đo tại vị trí này là góc lác chủ quan Hiệu số giữa góc lác khách quan và góc lác chủ quan gọi là góc lác dị thường Tương ứng võng mạc bất thường được gọi là hài hoà khi góc lác khách quan bằng góc lác dị thường, gọi là bất hài hoà khi góc lác khách quan lớn hơn góc dị thường Tuy nhiên ở những bệnh nhân không có đồng thị thì không thể đưa 2 ảnh test chồng vào nhau được mà xảy ra hiện tượng nhảy ảnh Do vậy ở những bệnh nhân này không thể đo được độ lác chủ quan

- Phương pháp Javal với thị trường kế Landolt: bệnh nhân để mắt không lác nhìn vào điểm 0 ở trung tâm thị trường kế, di chuyển điểm sáng trên cung thị trường kế và quan sát ánh phản quang trên mắt lác cho đến khi nào ánh phản quan đúng vào giữa đồng tử thì ghi chỉ số trên thị trường kế tương xứng với độ lác của mắt đó

- Phương pháp dùng thước đo độ lác Strabometer để đánh giá độ lác, nhưng ít dùng: Đặt bờ cong thước vào sát bờ mi dưới mắt lác, số 0 vào đúng giữa mi, tính mm từ số 0 vào giữa đồng tử và mỗi mm được tính là 5o

2.1.3 Xác định tính chất lác

- Xác định độ lác có ổn định không Độ lác ổn định phải đủ hai điều kiện:

+ Sự chênh lệch độ lác khi nhìn gần và khi nhìn xa không vượt quá từ

5 - 10 điôp lăng kính

+ Trong các lần khám độ lác không biến đổi quá 5 điôp lăng kính

- Xác định lác cố định một mắt hay luân phiên, luân hồi: lác luân phiên là lúc lác mắt này, lúc lác mắt kia, lác luân hồi là có lúc lác, lúc không

để cách 40cm, nhắm mắt và mở mắt 3 lần, khi mở mắt mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo

2.2 Xác định thị lực và tình trạng khúc xạ của mỗi mắt

- Trứơc tiên, cần thử thị lực của mỗi mắt: thị lực nhìn xa và nhìn gần

- Đo thị lực không kính và có kính từng mắt một, điều chỉnh tật khúc xạ

- Đo thị lực góc (chữ E rời hoặc vòng Landolt rời) và thị lực hình Thị lực góc mắt nhược thị bao giờ cũng cao hơn thị lực hình

- Xác định tình trạng tật khúc xạ của mỗi mắt Đối với trẻ em có lác, cần liệt điều tiết hoàn toàn, tốt nhất là dùng Atropin 0,5% tra 2 mắt ngày 1-2 lần liên tục 5-7 ngày để liệt điều tiết hoàn toàn, sau đó đánh giá tật khúc xạ,

độ lác sau khi liệt điều tiết Đối với người lớn, có thể đo khúc xạ bằng máy

đo khúc xạ tự động Khi cần có thể làm liệt điều tiết bằng các thuốc dãn đồng tử nhanh như Cyclopentolate 1% tra 3 lần, mỗi lần cách nhau 5 phút và cho người bệnh nhắm mắt chờ 15-20 phút Liệt điều tiết xảy ra sau 20 phút, hiệu quả kéo dài 5-6 giờ và có tác dụng liệt điều tiết đủ tốt

2.3 Đánh giá tình trạng nhược thị của mắt lác

- Nhược thị trong lác cơ năng là tình trạng giảm thị lực do mắt không được

sử dụng mà không phải do các tổn thương thực thể gây ra

- Cần thử thị lực với kính chỉnh tốt nhất Đối với lác cần cho số kính viễn

cao nhất, chỉnh kính loạn sao cho đạt thị lực cao nhất Căn cứ vào mức thị lực đạt được sau chỉnh kính để đánh giá trình trạng nhược thị của mắt theo phân loại của Lang J như sau:

+ Nhược thị nhẹ: thị lực còn 7/10-5/10

+ Nhược thị trung bình: thị lực còn 4/10-2/10

+ Nhược thị nặng: thị lực ≤1 /10

2.4 Xác định kiểu định thị của mắt lác và mắt chủ đạo:

Nên dãn đồng tử khi đánh giá kiểu định thị Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng vào vòng sáng nhỏ hoặc hình ngôi sao nhỏ trong máy soi đáy mắt và quan sát xem hoàng điểm của bệnh nhân có trùng với vòng sáng nhỏ của máy không: nếu trùng khớp vào trong tâm vòng sáng là định thị trung tâm, nếu hoàng điểm ở cạnh hoặc ở xa trung tâm vòng sáng là định thị cạnh tâm

và ngoại tâm, thể hiện bệnh nhân có thị lực kém và đã có nhược thị

2.5 Đánh giá thị giác hai mắt

2.5.1 Khái niệm thị giác hai mắt

Mỗi mắt tiếp thu một hình ảnh của vật bên ngoài, nhưng nhờ chức năng TG2M mà ta nhận thức 2 hình ảnh đó của vật thành 1 hình ảnh duy nhất một cách tinh tế trong cả 3 chiều không gian (ngang, đứng, sâu) TG2M không phải là một khả năng bẩm sinh mà là cả một quá trình hình thành lâu dài song song với quá trình hoàn chỉnh của thị lực Nó là một phản xạ có điều kiện được củng cố và phát triển trên cơ sở một số phản xạ không điều kiện

đã có sẵn như phản xạ về tư thế, phản xạ võng mạc, là những phản xạ đã có ngay từ những tuần lễ đầu của trẻ mới đẻ Có thể xem TG2M như là một sự tổng hợp của nhiều phản xạ (phản xạ tư thế, phản xạ định thị, phản xạ điều tiết, phản xạ quy tụ và quan trọng nhất là phản xạ hợp nhất giữa 2 mắt) Nó

là một động hình của não được tạo ra, phối hợp 2 cơ quan phân tích thị giác thành một chức năng thống nhất

2.5.2 Phương pháp đánh giá thị giác hai mắt

Có nhiều phương pháp đánh giá thị giác hai mắt:

- Thử nghiệm đọc sách

- Thử nghiệm bàn tay thủng Cantonnet

- Thử nghiệm 4 điểm của Worth

- Đánh giá 3 mức độ thị giác hai mắt bằng máy Synoptophore

2.5.3 Các mức độ thị giác hai mắt

* Đồng thị: Là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình khác nhau ở hai mắt Thí dụ bệnh nhân một mắt nhìn thấy chiếc ô tô, mắt kia nhìn thấy cái cổng, bệnh nhân phải chỉnh máy để ô tô vào trong cổng Nếu không thấy được hai ảnh đồng thời thì có ức chế hoặc nhược thị nặng

* Hợp thị: Là khả năng của 2 mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ 2 ảnh gần giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ Thí dụ 2 con thỏ giống nhau nhưng một con không có đuôi còn một con tay không có bó hoa Bệnh nhân phải chỉnh máy để cả 2 mắt nhìn thấy được một con thỏ có đuôi

và tay cầm hoa

- Đo biên độ hợp thị : Ta dùng máy Synoptophore như sau: Đặt máy ở

góc lác, di chuyển tay máy từ từ về phía ngoài và phía trong cho đến khi ảnh trên máy Synoptophore tách ra thành hai hình thì đọc số đo trên máy Khoảng biên độ khi bệnh nhân vẫn còn nhìn thấy một ảnh trên máy chính là biên độ hợp thị

* Phù thị: Là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh của cùng một vật được nhìn dưới 2 góc độ khác nhau Thí dụ tạo được một hình ảnh 3 chiều của một cái xô đựng nước

- Vận nhãn 2 mắt đồng hướng

Hai mắt cùng nhìn theo các hướng sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, trên phải, dưới phải, trên trái, dưới trái và quan sát so sánh hoạt trường của hai mắt với nhau

2.7 Khám quy tụ, đo tỷ lệ AC/A:

Điều tiết và quy tụ là 2 chức năng riêng biệt : điều tiết giúp ảnh của vật tiêu luôn hiện rõ trên võng mạc, quy tụ giúp tạo hợp thị 2 ảnh ở 2 mắt thành một ảnh duy nhất

Phản xạ qui tụ gồm 5 thành phần: qui tụ trương lực cơ, qui tụ nhận thức vật gần, qui tụ hợp thị, qui tụ điều tiết và quy tụ chủ ý(tự ý) Điều tiết bao giờ cũng kèm theo một mức độ qui tụ tương ứng

Tỷ số quy tụ điều tiết /điều tiết (AC/A) có vai trò quan trọng trong các bệnh rối loạn vận nhãn ở người chính thị bình thường cần 1 MA (góc mét) quy tụ cho mỗi 1 điều tiết (tương đương 1 diốp lăng kính) Mỗi cá nhân khi đáp ứng với 1 đơn vị kích thích điều tiết sẽ tạo ra 1 lượng quy tụ gọi là yêu cầu quy tụ Đáp ứng quy tụ đối với 1 đơn vị kích thích ở 1 cá thể được diễn đạt bằng tỷ số AC/A, có đơn vị là /D Tỷ số AC/A là số Dioptre lăng kính độ lệch mắt trên 1 Dioptre điều tiết Tỷ số AC/A bình thường là 3:1 đến 5:1, nếu > 5:1 là quy tụ quá mức, nếu <3:1 là tổn hại quy tụ

Có nhiều phương pháp đo tỷ số AC/A nhưng có 2 phương pháp chính: + Phương pháp đo độ lác( Heterophoria method)

Phương pháp này dựa trên việc đo độ lác nhìn xa với điều chỉnh tật khúc xạ đầy đủ (nếu có) và giả định rằng không có điều tiết xảy ra trong điều kiện này Sau đó cần đo độ lác nhìn gần ở khoảng cách 33 cm hoặc 3D, với giả định là quy tụ được gây ra hoàn toàn bởi sự đồng động điều tiết-quy tụ

Độ lác gần và độ lác xa được đo bằng test bịt mắt và lăng kính Tỷ số AC/A được tính bằng công thức sau:

 Dùng kích thích điều tiết: bệnh nhân đã được chỉnh tật khúc xạ đầy

đủ, yêu cầu bệnh nhân định thị vào vật tiêu ở cách 6m, đo độ lác ẩn, sau đó đặt trước 2 mắt kính cầu -1,00D và đo lại độ lác ẩn gây ra

Hiệu số của 2 độ lác là tỷ số AC/A

 Dùng liệt điều tiết: Yêu cầu bệnh nhân định thị vào vật tiêu ở cách

0,33 m, đo độ lác ẩn, sau đó đặt trước 2 mắt kính cầu + 3,00D và đo

lại độ lác ẩn Hiệu số của 2 độ lác chia cho 3 là tỷ số AC/A

+ Trên lâm sàng thường đánh giá tỷ số AC/A như sau:

 Tỷ số AC/A bình thường khi độ lác nhìn xa = độ lác nhìn gần

- Tỷ số AC/A cao khi độ lác nhìn xa > độ lác nhìn gần ≥ 10PD

- Tỷ số AC/A thấp khi độ lác nhìn xa <độ lác nhìn gần ≤ 10PD

3 Các hình thái lác ngang cơ năng thường gặp

3.1 Các hình thái lác quy tụ: thường gặp hơn lác cơ năng phân kỳ

3.1.1 Lác quy tụ chính cống (còn gọi lác trong bẩm sinh):

Là hình thái lác trong thường gặp, xuất hiện sớm ở trẻ dưới 6 tháng tuối, thường có độ lác lớn (từ 10-60 PD), độ lác nhìn gần và nhìn xa bằng nhau, không phối hợp tật khúc xạ hoặc có tật khúc xạ thì nhẹ và cân đối giữa

2 mắt, thường kèm theo quá hoạt cơ chéo bé hoặc hội chứng DVD

3.1.2 Lác quy tụ điều tiết: gồm các hình thái sau:

- Lác quy tụ điều tiết điển hình: lác do điều tiết trên những mắt có tật khúc

xạ, thường là viễn thị cao, khi chỉnh kính đủ số thì hết lác cả nhìn xa và nhìn gần, thường xuất hiện lúc trẻ 4-5 tuổi

- Lác quy tụ điều tiết không điển hình: lác do điều tiết trên những mắt có viễn thị cao, chỉnh kính đủ số thì hết lác khi nhìn xa nhưng nhìn gần vẫn còn lác

- Lác quy tụ điều tiết cục bộ: chỉnh kính đủ số thì độ lác trong giảm nhưng không hết

3.1.3 Lác quy tụ có nhược thị: thường lác 1 mắt, có nhược thị do hiện tượng phế thị , mắt lác bị ức chế kéo dài dẫn đến giảm thị lực hoặc do tật khúc xạ cao không được chỉnh kính kịp thời dẫn đến nhược thị

3.1.4 Lác quy tụ có hãm: lác bẩm sinh xuất hiện sớm, có biểu hiện giả liệt vận nhãn ra ngoài, khi làm nghiệp pháp bịt mắt (Cover test) thì xuất hiện RGNC ở mắt không bị che, thiểu năng khi liếc ngoài ( nếu có góc hãm 1 mắt thì thiểu năng 1 bên, có góc hãm 2 mắt thì thiểu năng 2 bên), độ lác thườngkhông ổn định và có thể lệch đầu vẹo cổ

3.2 Các hình thái lác phân kỳ

3.2.1 Lác cơ năng phân kỳ không ổn định (intermitent exotropia) gồm:

- Lác cơ năng phân kỳ cơ bản: góc lác nhìn xa bằng góc lác nhìn gần Tỷ số AC/A bình thường

- Lác cơ năng phân kỳ quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần Loại này chia làm 2 dạng:

+ Lác phân kỳ quá mức thực sự: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần ≥ 10PD

+ Lác phân kỳ quá mức giả tạo: lúc đầu góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần ≥ 10PD, nhưng sau 1 giờ bịt 1 mắt thì 2 góc lác này lại bằng nhau

- Lác phân kỳ thiểu năng quy tụ: góc lác nhìn gần lớn hơn góc lác nhìn

xa ≥ 10PD khiến bệnh nhân nhìn thấy 2 hình khi nhìn gần Tỷ số AC/A thấp

3.2.2 Lác cơ năng phân kỳ ổn định (Comitant exotropia): độ lác không

thay đổi khi nhìn xa và nhìn gần, gồm các hình thái:

- Lác cơ năng phân kỳ bẩm sinh: thường xuất hiện trước 1 tuổi, độ lác lớn và không thay đổi, không có tật khúc xạ

- Lác cơ năng phân kỳ cảm thụ: xảy ra khi mắt bị tổn hại thị lực trầm trọng khi mắc các bệnh mắt bẩm sinh, các bệnh gây tổn hại môi trường quang học của nhãn cầu như sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh, thoái hoá teo hắc võng mạc do toxoplasmose…

Đặc điểm: + Có tư thế nghiêng đầu, vẹo cổ, song thị

+ Có độ lác đứng cao

+ Phải giải quyết cả độ lác ngang và lác đứng mới giải quyết hết lác

- Yếu tố đứng thứ phát: do yếu tố lác ngang sinh ra nó

Đặc điểm: + Khi liếc ngang độ lác đứng xuất hiện rõ hơn khi liếc chéo lên xuống + Có độ lác đứng không cao

+ Kèm rung giật nhãn cầu do rối loạn phân bố thần kinh

3.4 Lác kèm các hội chứng chữ cái, DVD, hội chứng Brown:

Trong một số hình thái lác ngang, độ lác tăng hay giảm khi bệnh nhân nhìn lên hay nhìn xuống theo hình của các chữ cái như A,V, X,Y

- Hội chứng chữ A: Đối với lác trong độ lác tăng khi nhìn lên, giảm khi nhìn xuống, đối với lác ngoài thì ngược lại Sự chênh lệch độ lác giữa 2

- Hội chứng chữ X: Đối với lác trong độ lác giảm khi nhìn lên và khi nhìn xuống , độ lác không đổi khi nhìn thẳng, đối với lác ngoài thì ngược lại

- Hội chứng DVD ( Disorder of Vertical Dimension) là hội chứng rối loạn vận nhãn theo phương thẳng đứng ( còn gọi là Hội chứng lác đứng phân ly): khi nhìn thẳng, 2 mắt cân không lác nhưng khi làm test bịt mắt,

ở mắt bị bịt xuất hiện lác đứng

- Hội chứng Brown: hay còn gọi là hội chứng bao cơ chéo trên: hiếm gặp chỉ gặp khoảng 1/300 đến 1/400 bệnh nhân lác Biểu hiện là mắt bị hạn chế vận nhãn ở hướng trên-trong, có độ lác dưới và khi nhìn lên xuất hiện hội chứng chữ V

4 Điều trị lác cơ năng

4.1 Một số nguyên tắc về điều trị lác:

4.1.1 Mục đích: điều trị lác là một phức hợp gồm 3 thành phần chính:

- Điều trị nhược thị để phục hồi thị lực ở mắt lác

- Điều chỉnh sự lệch trục nhãn cầu

- Phục hồi chức năng thị giác 2 mắt,

Trong đó, phục hồi chức năng thị giác 2 mắt là quan trọng nhất Do vậy, phẫu thuật điều chỉnh lệch trục nhãn cầu chỉ nên được tiến hành khi mắt lác đã được điều trị nhược thị có kết quả, thị lực của mắt lác đã tăng lên xấp

xỉ mắt kia và lác đã chuyển thành hình thái lác luân phiên là tốt nhất Sau phẫu thuật cần tiếp tục tích cực tập luyện để phục hồi thị giác 2 mắt Nếu không, mắt đã phẫu thuật sẽ dễ dàng tái lác

4.1.2 Lựa chọn thời gian phẫu thuật

Nên mổ càng sớm càng tốt khi BN chưa bị nhược thị và chưa có rối loạn thị giác 2 mắt Đối với trẻ em, trước mổ cần phải chỉnh tật khúc xạ đầy

đủ Nếu có nhược thị cần điều trị nhược thị cho mắt lác trước mổ bằng các phương pháp chỉnh quang cho đến khi thị lực 2 mắt bằng nhau và lác chuyển thành lác luân phiên

Với những trường hợp lác bẩm sinh hoặc lác xuất hiện sớm thì nên bắt đầu tiến hành điều trị từ khoảng 2 đến 3 tuổi Đối với lác trẻ em trên 7 tuổi

và lác người lớn thì mổ được càng sớm càng tốt vì lúc đó những tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ chưa xảy ra hoặc còn ít, phẫu thuật dễ mang lại kết quả hơn Về tâm lý, việc mổ lác cho trẻ và người lớn đem lại sự thăng bằng tâm

lý cho người bệnh, làm cho họ tự tin hơn trong cuộc sống

Việc điều trị lác và nhược thị là một quá trình lâu dài, tốn kém vì vậy cần giải thích cho gia đình, bệnh nhân, các thầy cố giáo ở nhà trẻ, mẫu giáo hiểu rõ để có sự kiên trì và phối hợp tốt với thầy thuốc trong quá trình điều trị

4.2 Các phương pháp phẫu thuật và mức độ can thiệp vào cơ

4.2.1 Phẫu thuật làm yếu cơ:

 Phương pháp lùi chỗ bám cơ về phía sau: có thể áp dụng đối với các

cơ thẳng và cả các cơ chéo, mức độ lùi cơ nhiều hay ít tuỳ theo từng

cơ

+ Đối với cơ thẳng trong là cơ khoẻ, dày, phẫu thuật lùi cơ có nhiều tác dụng, ở trẻ em lùi từ 4-5 mm, ở người lớn lùi từ 5-6 mm, không nên lùi quá giới hạn này

+ Cơ thẳng ngoài là cơ mỏng manh, phẫu thuật lùi cơ ít kết quả, thường

là phải lùi cơ này ở trẻ em từ 6-7 mm, ở người lớn từ 7-8 mm Nếu khi gặp trường hợp cơ quá mỏng manh ta có thể cắt buông cả cơ mà không ngại tác dụng quá mức

- Phẫu thuật điều chỉnh sợi chỉ: Phẫu thuật này đã được nhiều tác giả

áp dụng trong những năm gần đây vì nó có những ưu điểm Trong phẫu thuật này đầu cơ không được khâu liền vào củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi chỉ khác Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức

độ lùi cơ trong những ngày đầu hậu phẫu Phẫu thuật điều chỉnh sợi chỉ thường được dùng trong những trường hợp khó tiên lượng được kết quả sau

mổ như mổ lại, lác do bệnh Basedow hoặc do vỡ xương hốc mắt

- Phẫu thuật cố định 2 mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden):

khâu cố định thân cơ vào củng mạc sau xích đạo, thường được phối hợp với lùi cơ Phẫu thuật này được chỉ định cho lác trong có góc hãm, hoặc lác ngang có định thị ngoại tâm hoặc nhược thị nặng

- Phẫu thuật cắt ziczac thân cơ: Thường áp dụng đối với trẻ em Sau

khi móc cơ thì dùng cặp Blascowitz cặp cách chỗ bám 1 cm, dùng kéo thẳng cắt trên chỗ cặp 5 mm một đường vào 2/3 bề ngang gân cơ và dưới chỗ cặp

5 mm một đường vào 2/3 bề ngang cơ ở phía bờ bên kia

- Phẫu thuật cắt buông cơ: phẫu thuật này ít khi áp dụng vì có những

mặt hạn chế, nó có thể dùng khi cơ bị co cứng quá mức trong trường hợp lác liệt

4.2.2 Phẫu thuật làm khoẻ cơ: thường dùng các phẫu thuật sau:

- Rút ngắn cơ: Cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu trở lại chỗ bám cũ Phẫu thuật này có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn, trừ cơ chéo lớn

Phương pháp này đã được nhiều tác giả áp dụng từ nhiều năm nay và cho kết quả tương đối tốt đối với việc điều chỉnh độ lệch trục nhãn cầu và phục hồi

chức năng thị giác Tuy nhiên, nó cũng có một số biến chứng nhất định Khi khâu đầu cơ vào củng mạc có thể làm thủng củng mạc vì củng mạc tại chỗ

cơ bám là mỏng nhất Mặt khác, phẫu thuật này có cắt rời thân cơ ra khỏi chỗ bám củng mạc nên làm ảnh hưởng nghiêm trọng tới hệ mạch máu nuôi dưỡng bán phần trước nhãn cầu

- Khâu cơ tiến ra phía trước: khâu chỗ bám cơ ra trước chỗ bám cũ

Thường dùng để tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã được lùi

- Gấp cơ: thay vì cắt đi một đoạn cơ, ở đây ta không cắt mà gấp đôi

đoạn cơ cần làm ngắn lại và khâu một đường ngang qua phần chân đoạn cơ cần gấp đôi hoặc hai bờ cơ về phía chỗ bám của cơ được gấp, vào củng mạc

Đã có nhiều tác giả thực hiện phương pháp gấp cơ trực ngang để điều trị lác

và cho kết quả tương đương về mặt phục hồi chức năng TG2M, và không có

sự khác biệt đáng kể về mặt thẩm mỹ so với các phương pháp khác

Các bước phẫu thuật gấp cơ trực [43]

Phương pháp này có nhiều ưu điểm:

- Trong phẫu thuật, các cơ trực không bị cắt rời khỏi chỗ bám vào củng mạc, do vậy không làm tổn hại đến hệ mạch máu nuôi dưỡng cơ nên sau mổ mắt đỡ kích thích, ít phù, ít chảy máu và không bị loét Dellen củng mạc

- Nếu phẫu thuật nhiều cơ trên cùng một mắt, phẫu thuật gấp cơ sẽ ít làm ảnh hưởng đến hệ thống mạch máu thân cơ do đó không ảnh hưởng đến dinh dưỡng của bán phần trước nhãn cầu

- Hoàn toàn tránh được biến chứng tụt đầu cơ khi phẫu thuật là biến chứng nặng có thể xảy ra khi phẫu thuật theo phương pháp rút ngắn cơ

4.3 Vấn đề định lượng trong mổ lác cơ năng

Phẫu thuật lác cần chỉ định riêng biệt vì không phải trường hợp lác nào cũng giống nhau

4.3.1 Căn cứ vào hình thái và tính chất lác

- Đối với lác trong nên tính toán khử vừa hết độ lác hoặc khử hơi non một chút, nhất là đối với trẻ em trong trường hợp mắt lác bị giảm thị lực dưới 2/10

- Đối với lác ngoài thì bao giờ cũng tính toán mổ vừa hết độ lác hoặc hơi già hơn độ lác sẵn có khoảng 5o nếu thị lực 2 mắt còn tốt, vì kinh nghiệm cho thấy lác ngoài mổ có thể hay tái phát

- Về tính chất lác: lác luân phiên mổ dễ có kết quả hơn lác cố định một mắt

- Về độ lác, nếu độ lác ổn định thường xuyên thì mổ có kết quả tốt hơn

ở người có độ lác không ổn định hoặc chỉ lác từng lúc Những độ lác bé thường khó chỉ định phẫu thuật

4.3.2 Căn cứ vào tình hình vận nhãn

Lác cơ năng thường có sự hạn chế vận nhãn ở phía trong hoặc phía ngoài, đồng thời có sự gia tăng ở phía đối lập Cần chú ý điều này khi đặt chỉ định can thiệp vào từng cơ, để sau đó tạo ra được tình trạng vận nhãn bình thường ở trong tất cả các hướng vận nhãn

4.3.3 Căn cứ vào tình hình chức năng của mắt

Tình trạng thị lực, thị giác 2 mắt, tương ứng võng mạc, khả năng quy

tụ, điều tiết v.v đều là những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật

- Nếu trường hợp lác trong, thị lực mắt lác quá kém thì thường nên mổ non, hoặc khử vừa hết độ lác, nếu mổ già một chút (hypercorrection) thì mắt kém có khả năng lác ra ngoài

- Trường hợp lác ngoài mà thị lực quá kém thì cần mổ già hơn một chút

để đề phòng tái phát

- ở người còn thị giác 2 mắt hoặc tương ứng võng mạc bình thường thì

mổ dễ đưa lại kết quả tốt

- Điểm cận quy tụ ở quá xa không cho phép ta làm yếu cơ thẳng trong

mà ngược lại phải tìm cách làm cải tạo thêm tình trạng quy tụ điều tiết đã bị kém

- Trên thế giới nhiều tác giả đưa ra những quan điểm khác nhau về vấn

đề định lượng khi mổ lác Năm 1999, Alvina Paulin Santiago và Arthur L Rosenbaum đưa ra bảng định lượng cho phẫu thuật lác ngang như sau:

Bảng định lượng đối với lác quy tụ

Bảng định lượng đối với lác phân kỳ

Lùi cơ trực ngoài 1 mm khử được 1o lác Rút cơ trực ngoài 1 mm khử được 1 đến 1,5o lác Lùi cơ trực ngoài tối đa là 6- 8 mm và rút cơ trực ngoài tối đa là 8-10 mm

Phối hợp lùi và rút cơ trong cùng một lần trên 1 mắt, hiệu quả khử được tăng thêm 20% (quy luật Alvaro)

Nếu độ lác < 10o thì nên mổ một cơ mắt lác

Nếu độ lác 11o đến 30o thì nên mổ 2 cơ mắt lác

Nếu độ lác trên 30o thì phải mổ cả 2 mắt, và can thiệp ít nhất là trên 3

cơ làm một lần Song cũng có trường hợp dù độ lác thấp nhưng vẫn chỉ định

mổ cả 2 mắt như lác luân phiên, lác có phối hợp yếu tố đứng, hoặc vận nhãn của cơ ở mắt bên kia có vấn đề

4.4 Biến chứng của phẫu thuật lác

- Thủng củng mạc, phòi dịch kính gặp khi khâu đính cơ vào củng mạc

mà xuyên kim quá sâu, làm thủng củng mạc

- Phẫu thuật nhầm cơ là biến chứng ít gặp, xảy ra với những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm

- Các biến chứng khác như tím tái ở bệnh nhân gây mê, phản xạ mắt tim khi phẫu thuật cơ trực trong thô bạo v.v

4.4.2 Biến chứng sau mổ

- Hở vết mổ, tạo tổ chức hạt hoặc nang nước

- Viêm tấy nhiễm trùng

- Song thị dai dẳng

- Viêm màng bồ đào hoặc viêm mủ nội nhãn

- Bong võng mạc

- Các biến chứng khác

4.4.3 Săn sóc sau phẫu thuật

+ Thay băng hàng ngày, ngay từ ngày thứ 2 sau mổ Khi thay băng quan sát kỹ để phát hiện các biến chứng có thể xảy ra và đánh giá:

- Tình trạng vết mổ: Có hở không? Có viêm nhiễm không?

- Khám độ lác sau mổ: Mổ non? già? cân?

- Có xuất hiện song thị sau mổ?

- Tra thuốc kháng sinh và Cortison

- Bỏ băng sau 1 ngày, cho đeo kính râm, hướng dẫn bệnh nhân tập TG2M Cần bỏ băng sớm để 2 mắt được phối hợp với nhau ngay sau mổ + Điều chỉnh độ lác tồn dư sau mổ

- Còn lác trong: nhỏ Atropin 1% cả 2 mắt ngay ngày thứ 2, bỏ băng sớm đeo kính, dán che 2 nửa phía mũi không cho BN nhìn quy tụ tập trung, hướng dẫn BN nhìn xa

- Còn lác ngoài: bỏ băng sớm, đeo kính, dán che 1/2 phía thái dương, hướng dẫn BN tập quy tụ

4.5 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

- Thời điểm đánh giá: các biến chứng trong, sau mổ và kết quả điều trị ở các thời điểm sau mổ 1 ngày, khi ra viện, sau 1, 3, 6 tháng

- Đánh giá kết quả phẫu thuật tại các thời điểm kể trên về các mặt:

+ Đánh giá hiệu quả chỉnh lệch trục nhãn cầu:

- Tốt: Sau mổ cân, độ lác còn < 5o

- Trung bình: Sau mổ độ lác còn từ 5o đến 10o

- Kém: Độ lác sau mổ > 10o

+ Đánh giá mức độ phục hồi thị giác 2 mắt

- Tốt: Sau mổ thị giác 2 mắt phục hồi tốt ở cả 3 mức độ

- Trung bình: Sau mổ thị giác 2 mắt phục hồi ở 1-2 mức độ đồng thị

1 Trần Huy Đoàn (2006): Đánh giá tình trạng thị giác 2 mắt sau phẫu

thuật lác cơ năng người lớn Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y

Hà Nội

2 Lê Ngọc Khanh (2004): “Nghiên cứu phẫu thuật gấp cơ trực trong điều

trị lác ngang cơ năng” Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội

3 Luân Thị Loan (2002), “Nghiên cứu các hình thái lâm sàng lác cơ

năng quy tụ và kết quả xử lý phẫu thuật”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ

chuyên khoa cấp 2, trường Đại học Y Hà Nội

4 Khauv Phara (2005): “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng lác cơ năng

phân kỳ và kết quả điều trị phẫu thuật” Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội

5 Phạm Hải Vân (2008): “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng các hình thái lác cơ năng ở trẻ em” Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội

Tiếng Anh

6 Kanski J.J (1997), "Principles of strabismus surgery", Clinical

Ophthalmology, pp 449-451

7 Kenneth Wright W (1991), "Rectus strengthening procedures",

Strabismus - Atlas of Ophthalmic Surgery, pp 84-85

Lệch nhãn cầu ở trẻ nhỏ

Ts Lê Thị Kim Xuân

Lệch nhãn cầu ở những tháng đầu của cuộc sống là sinh lí Bởi vì vận động nhãn cầu chưa hoàn thiện trong thời gian này, sự đánh giá có thể tiến hành ở tháng thứ 3

Lác trong bẩm sinh

Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân của bệnh còn có nhiều tranh luận và chưa biết rõ, có hai thuyết được nhiều tác giả quan tâm liên quan đến kết quả điều trị là thuyết của Worth và Chavasse

Theo Worth (1903): Lác trong bẩm sinh là do không có khả năng hợp thị của vỏ não vì vậy sẽ không có thị giác hai mắt

Chavasse (1939) cho rằng lác trong bẩm sinh là do lệch trục nhãn cầu nguyên phát vì thế nó phá vỡ sự phát triển thị giác hai mắt dẫn đến mất TG2M Do đó có thể phục hồi được thị giác hai mắt nếu phẫu thuật sớm Một số yếu tố khác có thể gây nên lác trong bẩm sinh là bất thường giải phẫu của cơ, viễn thị, di truyền, yếu cơ trực ngoài, ít cân khi sinh, đẻ non…

Đặc điểm lâm sàng

Thị lực: lác trong bẩm sinh thường kết hợp với nhược thị, khó đánh giá chính xác được tỷ lệ nhược thị đặc biệt là ở trẻ chưa biết nói, tỷ lệ này tăng dần theo thời gian nếu lác không được điều trị Nhiều trẻ tự động thay đổi mắt luân phiên để nhìn cố định vào vật, một số trẻ có khả năng cố định mắt chéo khi nhìn sang bên (dùng mắt phải để nhìn sang trái và mắt trái để nhìn sang phải) nên thị lực hai mắt thường ngang bằng Tỷ lệ nhược thị là 41%-72%

Độ lác: lác trong bẩm sinh có độ lác lớn hơn lác xuất hiện muộn, độ lác nhìn xa và gần như nhau, đo độ lác bằng nghiệm pháp che mắt và lăng kính

ở trẻ nhỏ thường khó, nên thường đo bằng phương pháp Krimsky và Hirchberg

Khúc xạ: trẻ bị lác trong bẩm sinh có khúc xạ như trẻ cùng lứa tuổi, cũng

có khi gặp trường hợp viễn thị, ít khi cận thị

Xoay nhãn cầu: trẻ thường bộc lộ thiểu năng đưa mắt ra ngoài Sự giả liệt vận nhãn này là thứ phát của tật nhìn cố định chéo Nếu trẻ có thị lực hai mắt cân bằng thì trẻ sẽ không cần phải đưa mắt kia ra ngoài Trẻ sử dụng mắt đưa vào để nhìn về phía đối diện Trong trường hợp ấy sẽ xuất hiện hạn chế vận nhãn ngoài hai bên Nếu có nhược thị thì chỉ có mắt tốt cố định vào vật nhìn nên mắt bị nhược thị sẽ xuất hiện yếu cơ đưa ra ngoài

Những dấu hiệu rối loạn vận động kết hợp

Lác đứng phân ly ( Dissociated Vertical Deviation - DVD)

DVD là sự lác mắt lên trên từ từ của một mắt hoặc luân phiên Trong trường hợp xoáy mắt ra ngoài cũng có thể thấy mắt đưa lên trên hoặc xoáy mắt vào trong thì đưa mắt xuống dưới DVD có thể ẩn, chỉ xuất hiện khi mắt

bị che, có thể xuất hiện luân hồi hoặc cố định Phân biệt với một lác đứng ở chỗ DVD không có lác xuống dưới ở mắt bên kia khi che mắt Tỷ lệ DVD ở bệnh nhân lác trong bẩm sinh cao khoảng 72%, xuất hiện nhiều nhất ở tuổi thứ 2 sau 3 tuổi tỷ lệ DVD giảm 10% mỗi năm Phẫu thuật thẳng trục nhãn cầu sớm của lác trong bẩm sinh không làm giảm tỷ lệ DVD Nguyên nhân của DVD vẫn chưa được biết rõ Guyton cho rằng do sự phát triển bất thường của thị giác hai mắt gây nên sự tiếp nhận bất cân bằng của hệ thống

tiền đình Một số tác giả khác cho rằng DVD là do yếu tố thần kinh, DVD liên quan đến sự phá vỡ phát triển thị giác giai đoạn sớm

Quá hoạt chéo bé (Inferior Oblique Overaction - IOOA)

Quá hoạt chéo bé

IOOA xuất hiện khi mắt đưa lên trên và liếc vào trong, tỷ lệ quá hoạt

ở một hoặc hai cơ chéo bé ở trẻ lác trong bẩm sinh tương đối cao tới 78% IOOA được chia làm 4 độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 tương ứng với 1mm, 2mm, 3mm, 4mm cao hơn lên trên khi đưa mắt lên trên và vào trong Sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở 6 giờ Cũng như DVD không

có sự liên quan giữa thời gian phẫu thuật lác và sự phát triển IOOA

IOOAvà DVD là hai trạng thái gây nên sự đưa mắt lên trên quá mức khi mắt liếc vào trong ở bệnh nhân lác trong bẩm sinh Trong IOOA khi mắt đưa vào trong cố định thì có lác xuống dưới ở mắt bên kia liếc ra ngoài, còn DVD lác xuống dưới ở mắt bên kia không xảy ra DVD và IOOA thường xảy ra đồng thời tới 59%

Rung giật nhãn cầu

Rung giật nhãn cầu xoáy có thể gặp tới 30% Rung giật nhãn cầu ẩn thường là RGNC kiểu lò so và hay gặp hơn rung giật nhãn cầu xoáy, tỷ lệ xấp xỉ bằng 50% Cả hai loại rung giật nhãn cầu này đều giảm dần theo thời gian

Chẩn đoán phân biệt

Trong những năm đầu tiên của cuộc đời có nhiều trạng thái giống như lác trong bẩm sinh gây khó khăn cho chẩn đoán Vì xử lý những bệnh này khác hẳn với lác trong bẩm sinh, nên nhận biết lâm sàng về nó rất quan trọng Những bệnh cần chẩn đoán phân biệt là:

* Giả lác trong

+ Nếp quạt (epicanthus): Là nếp da che lấp một phần góc trong làm cho mắt trông như bị lác

+ Khoảng cách hai đồng tử hẹp: hai mắt gần nhau làm cho mắt có vẻ lác trong

* Hội chứng Duane typ I

Là một hội chứng bẩm sinh thường gặp ở một mắt, chỉ có khoảng 20% ở hai mắt, mắt trái nhiều hơn mắt phải, nữ nhiều hơn nam Trong hình thái điển hình thường có hạn chế hoặc liệt vận nhãn ra ngoài, vận nhãn vào trong bình thường hoặc hạn chế nhẹ Dấu hiệu mắt kèm theo là khe mi rộng

ra khi mắt đưa ra ngoài, khe mi hẹp lại kèm theo nhãn cầu thụt vào trong hốc mắt khi đưa mắt vào trong Nguyên nhân của hội chứng Duane là do không

có nhân và dây thần kinh VI, nhánh dây thần kinh III chi phối cơ trực trong chia nhánh đến chi phối cho cơ trực ngoài

* Hội chứng Mobius

Tổn thương ở mắt bao gồm liệt dây thần kinh VI cả hai bên gây lác trong và liệt động tác nhìn ngang Ngoài ra còn có tổn thương khác: liệt dây thần kinh VII tạo ra bộ mắt vô cảm và nhắm mắt không kín, liệt dây thần kinh XII gây teo lưỡi

* Hội chứng rung giật nhãn cầu có hãm

Hội chứng rung giật nhãn cầu có hãm đặc trưng bởi rung giật nhãn cầu xuất hiện sớm và kết hợp với lác trong Rung giật nhãn cầu mất đi hoặc giảm khi mắt cố định nhìn vào trong Khi mắt liếc ra vị trí ban đầu và ra ngoài thì rung giật nhãn cầu tăng lên và độ lác trong giảm đi Khi che một mắt thì xuất hiện lệch đầu về phía mắt kia để duy trì đưa nhãn cầu vào trong

* Liệt dây thần kinh VI bẩm sinh có các triệu chứng sau:

+ Lác trong do liệt cơ trực ngoài

+ Song thị ngang, song thị này tăng thêm khi nhìn về phía cơ liệt + Hạn chế vận nhãn ngoài

+ Tư thế bù trừ: mặt ngoảnh sang bên cơ liệt để tránh song thị

+ Để phân biệt lác trong bẩm sinh với liệt dây thần kinh VI bẩm sinh: xoay đầu đứa trẻ sang một bên thì nhãn cầu đưa ra ngoài theo hướng ngược với đầu hoặc bịt mắt trong một vài giờ có thể đưa được nhãn cầu ra ngoài

* Lác trong điều tiết

Lác trong điều tiết có thể khó phân biệt với lác trong bẩm sinh, dấu hiệu nhận biết là trẻ

có thời kỳ nhìn thẳng trong vài tháng sau đó xuất hiện lác trong với góc lác nhỏ không ổn định và viễn thị trên 3D Khi điều chỉnh đủ số kính thì độ lác giảm hoặc hết

* Lác trong cảm thụ

Là lác trong xảy ra thứ phát sau một mắt bị mù trước 2 tuổi Vì vậy phải hỏi kỹ tiền sử bệnh tật và khám mắt toàn diện tìm nguyên nhân gây mù mắt

Điều trị

Mục đích điều trị lác trong bẩm sinh là làm cho mắt cân bằng hoặc gần tới nó (± 5độ) tiến tới phục hồi thị giác 2 mắt để duy trì mắt nhìn thẳng Điều trị lác trong bẩm sinh bao gồm:

Phương pháp gia phạt bao gồm: dùng Atropin đơn thuần, gia phạt xa, gia phạt gần, gia phạt toàn bộ Bệnh nhân được theo dõi định kỳ để đánh giá tiến triển của nhược thị

Tiêm độc tố Botulinum

Tiêm một liều nhỏ Botulinum vào cơ trực trong làm liệt cơ này trong một thời gian dài, do đó tạo thuận lợi cho sự tái lập cân bằng hai mắt Biến chứng của tiêm thuốc này bao gồm: sụp mi thứ phát, lác ngoài liên tục ngay từ đầu kéo dài tới 2 đến 3 tháng và ảnh hưởng tạm thời của việc tiêm Botulinum Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng nên tiêm nhiều lần để duy trì kết quả, ngay cả khi tiêm nhiều lần kết quả về sự thẳng trục và yếu tố cảm thụ vẫn không bằng phẫu thuật

Phẫu thuật

Sự lựa chọn điều trị cho đa số bệnh nhân lác trong bẩm sinh là phẫu thuật Phẫu thuật được đặt ra sau khi điều trị nhược thị đầy đủ, nếu nhược thị không được điều trị thì nó gây cản trở cho sự phát triển TG2M

Chọn thời điểm phẫu thuật

Thời điểm phẫu thuật của lác trong bẩm sinh còn có nhiều tranh luận Các tác giả theo quan điểm của Worth thường phẫu thuật muộn để phục hồi thẩm mỹ như: Doggart (1950), Burke (1958), Kennedy và McCarthy (1959), Leahey (1960), Holton (1980)

Các tác giả theo quan điểm của Chavasse thấy rằng có thể đạt được TG2M nếu phẫu thuật sớm trong khoảng thời gian 6 tháng đến 2 tuổi Nếu phẫu thuật mắt nhìn thẳng trước 2 tuổi thì 80% bệnh nhân đạt được hợp thị chu biên, ngược lại chỉ có 20% bệnh nhân đạt được hợp thị chu biên khi phẫu thuật sau 2 tuổi Những người đề nghị phẫu thuật sớm cho rằng: phẫu thuật sớm có thể ngăn chặn được sự mất thị giác hai mắt và phục hồi lại thị giác hai mắt

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật rất sớm lác trong bẩm sinh trước 6 tháng tuổi (ngay cả khi 12đến 13 tuần tuổi) nếu độ lác ổn định có thể mang lại TG2M hoàn hảo

Phương pháp phẫu thuật

Có nhiều kĩ thuật mổ lác trong nhưng nổi bật là 2 phương pháp lùi 2

cơ trực trong hoặc lùi và rút 2 cơ của một mắt Nếu độ lác lớn hơn có thể phẫu thuật cơ thứ 3 hoặc 4 Một số tác giả khác lại thích lùi 2 cơ trực trong nhiều hơn Lùi 2 cơ trực nhanh hơn và ít gây chấn thương Tuy nhiên một số tác giả lại cho rằng lùi cơ nhiều hay gây ra mổ già (Stager & cs.1994) Calhoun (1994) cho rằng mổ già không phải do phẫu thuật lùi cơ mà do không có thị giác 2 mắt

Phẫu thuật điều trị DVD: DVD có xu hướng cải thiện theo thời gian, DVD được chỉ định phẫu thuật khi nó biểu hiện Phẫu thuật có thể lùi trực trên đơn thuàn, lùi trực trên kết hợp với cố định phía sau, rút trực dưới

Phẫu thuật điều trị lác trong bẩm sinh kết hợp IOOA: Lùi cơ chéo bé, cắt buông cơ chéo bé, hoặc di thực cơ chéo bé ra trước có hiệu quả tốt trong trường hợp kết hợp với DVD

Điều trị LTCNBS có hội chứng chữ A, V:

+ Chuyển chỗ bám của cơ trực ngang lên trên hoặc xuống dưới Cơ trực trong di chuyển cơ về phía đỉnh chữ A, V, cơ trực ngoài di chuyển về phía đáy của chữ A, V

+ Lùi chéo đường bám của cơ trực ngang

+ Làm yếu hoặc làm khỏe cơ chéo bé hoặc cơ chéo lớn

Hậu phẫu

Mổ già và mổ non Kết quả cân bằng ngay sau mổ cũng không đảm

bảo kết quả lâu dài

Nhiều tác giả có xu hướng mổ già sau đó nhờ có thị giác hai mắt, trẻ

tự điều chỉnh, vả lại trẻ bị lác trong cơ năng thường mất phù thị ở chu biên, nên mổ già sẽ khắc phục được điểm này Cũng có thể giảm số kính viễn ở

trẻ viễn thị hoặc tăng số kính cận ở trẻ cận thị cũng có kết quả (Jampolsky, 1964) Nếu độ lác ngoài quá 15 độ lăng kính sau 6 tháng điều trị không có kết quả thì phải phẫu thuật bổ xung

Mổ non dưới 10 độ lăng kính có thể cho đeo kính thăng chỉnh > +1,5D Còn nếu mổ non > 15 độ lăng kính không đỡ sau điều trị thì có thể phẫu thuật bổ xung

Hội chứng rung giật nhãn cầu có hãm

Hội chứng rung giật nhãn cầu có hãm đặc trưng bởi RGNC xuất hiện rất sớm và kết hợp với lác trong RGNC mất đi hoặc giảm khi mắt cố định nhìn vào trong Khi mắt liếc ra vị trí ban đầu và ra ngoài thì RGNC tăng lên

và độ lác trong giảm đi Có tư thế lệch đầu ở góc hãm để giảm RGNC Hội chứng này gặp từ 10 đến 12% ở trẻ lác trong bẩm sinh

Phân biệt giữa lác trong bẩm sinh và hội chứng RGNC có góc hãm là

ở đây hay gặp nhược thị, trong khi trẻ bị lác trong bẩm sinh thường cố định mắt chéo nên ít nhược thị Mặc dù RGNC có thể gặp ở lác trong tiên phát ở trẻ nhỏ và ở mọi hướng nhìn

Von Noorden và Wong (1986) báo cáo 64 trường hợp hội chứng RGNC có góc hãm bằng phẫu thuật lùi rút cơ và lùi 2 cơ trực trong cho thấy kết quả không khác nhau So với kết quả sau phẫu thuật của lác trong bẩm sinh không kèm RGNC thì hay gặp mổ non (hypo) và mổ già (hyper) sau

mổ hơn và phải mổ lại nhiều hơn Chính vì lí do này các tác giả trên khuyến cáo nên chọn phẫu thuật lùi cơ trực trong kết hợp với cố định sau cơ (Faden) Bên cạnh đó phẫu thuật lùi cơ trực trong lớn hơn từ 6mm trở lên đưa lại kết quả tốt

Lác trong do điều tiết

Lác trong do điều tiết được định nghĩa là lác qui tụ kết hợp với tăng cường phản xạ điều tiết (Parks & Weeler, 1985) Lác trong do điều tiết được chia làm 3 loại: do khúc xạ, không do khúc xạ và một phần khúc xạ hoặc mất bù trừ

Lác trong điều tiết do khúc xạ : thường xuất hiện ở trẻ 2 - 3 tuổi với

tiền sử lác trong từng lúc hoặc lác thường xuyên ít khi gặp ở trẻ dưới 1 tuổi hoặc nhỏ hơn (von Nooorden, 1985) Khoảng 50% trẻ bị lác hết lác khi đeo kính và 50% mất bù với kính và chuyển sang lác trong không điều tiết

Khúc xạ của bệnh nhân lác trong do điều tiết trung bình là + 4.75 D, trong khoảng từ + 3 đến + 10 D Độ lác gần và xa không thay đổi Độ lác thường lớn từ 10 đến 20 độ Nhược thị hầu như thường xuyên, đặc biệt là khi độ lác ổn định

Cơ chế bệnh sinh Cơ chế của bệnh gồm 3 yếu tố: viễn thị không

được điều chỉnh kính, điều tiết qui tụ và thiểu năng liên kết phân kì Donder (1984) lần đầu tiên mô tả mối liên hệ giữa điều tiết và qui tụ Khi một người phải cố gắng để điều tiết quá mức, thì mức độ qui tụ cũng phải cố gắng như vậy Một tật viễn thị không được chỉnh kính thì cần phải cố gắng điều tiết quá mức để nhìn rõ vật ở võng mạc Ngược lại nó cũng phải kèm theo một

sự qui tụ gắng sức Nếu biên độ của liên kết phân kì đủ để điều chỉnh sự qui

tụ gắng sức ấy thì sẽ không xuất hiện lác Tuy nhiên, nếu biên độ liên kết phân kì không đủ hoặc liên kết vận động không đáp ứng được sẽ xuất hiện lác

Điều trị: Lác trong điều tiết do khúc xạ cần đeo kính đủ số, dựa theo

kết quả đo khúc xạ sau liệt điều tiết Nếu trẻ hết lác hoặc lác ít sau khi đeo kính, sẽ được theo dõi sau 3 tháng một lần, nửa năm hoặc mỗi năm một lần

Khi trẻ được khoảng 4 - 5 tuổi, có thể giảm số kính dần dần để đủ duy trì biên độ liên kết phân kì và thị lực tối đa Dựa vào kết quả của đo khúc xạ sau liệt điều tiết

Cần phải báo trước cho cha mẹ bệnh nhân là độ lác tăng hơn khi trẻ không đeo kính

Lác trong điều tiết không do khúc xạ

Trẻ bị lác trong không do điều tiết thường xuất hiện lúc 2 - 3 tuổi với

độ lác nhìn gần lớn hơn nhìn xa tật khúc xạ trong những trường hợp này có thể viễn thị hoặc cận thị, mặc dù khúc xạ trung bình là + 2.25 D

Cơ chế bệnh sinh Trong trường hợp lác trong điều tiết không do

khúc xạ này tỉ số điều tiết qui tụ và điều tiết cao: sự cố gắng điều tiết để loại trừ sự đáp ứng điều tiết qui tụ không bình thường Có nhiều phương pháp đo

tỉ số điều tiết và qui tụ, nhiều nhà lâm sàng ưa thích sử dụng phương pháp so sánh độ lác xa và gần, nếu độ lác chênh lệch nhau trên 10 độ lăng kính thì được cho là tỉ số AC/A cao

Điều trị Đeo kính 2 tròng để khử độ lác gần

Tra thuốc co đồng tử cũng có tác dụng tốt, nhưng còn nhiều phản ứng phụ

Phẫu thuật : Khử độ lác gần phối hợp với phẫu thuật Faden Có thể

lùi 2 cơ trực trong cũng đem lại kết quả tốt