Tắc ruột

Whipple năm 1912 làm thí nghiệm thắt ruột con vật thấy: những sản phẩm độc do phân giải của Protein tăng cao trong máu, nhưng không khẳng định được sản phẩm phân giải của protein trong r

Tắc ruộtBÁC SĨ NHÀ QUÊ·10 THÁNG 3 2016

1 Đại cương:

- Tắc ruột là sự ngừng trệ các chất chứa trong lòng ruột, là cấp cứu ngoại khoa hay gặp, chiếm tỷ lệ 9 - 19% cấp cứu bụng và 0,8 - 1,2% các bệnh ngoại khoa Tỷ lệ tử vong là 3 - 5 % Ngày nay nhờ những tiến bộ của gây mờ, hồi sức và phẫu thuật nên tỷ lệ này giảm thấp chỉ còn 1 - 2%

- Những hiểu biết về tắc ruột cho đến thế kỷ 18 - 19 còn rất ít Người ta điều trị bằng cách treo ngược 2 chân bệnh nhân lên và rửa dạ dày, cho uống thuốc phiện, thủy ngân, thụt tháo với áp lực cao, chọc hút ruột qua thành bụng hoặc mở thông ruột ra ngoài Frederik Treves (Anh) là người đầu tiên chia tắc ruột làm 2 loại: tắc ruột cơ năng và tắc ruột cơ học Von Wahl (Đức) mô tả dấu hiệu quai ruột bị xoắn gọi là dấu hiệu Von Wahl Phẫu thuật viên người Mỹ là Fitz nêu lên việc chẩn đoán và điều trị nội khoa tắc ruột cấp năm 1839 Amussat một phẫu thuật viên người Pháp cho rằng bệnh tắc ruột tử vong vỡ nhiễm các chất độc sinh ra trong lòng ruột ở phía trên chỗ tắc, tác giả đa đưa ra các biện pháp tống chất độc và điều trị giải độc Whipple năm 1912 làm thí nghiệm thắt ruột con vật thấy: những sản phẩm độc do phân giải của Protein tăng cao trong máu, nhưng không khẳng định được sản phẩm phân giải của protein trong ruột do chỗ tắc ruột có được hấp thu vào máu hay không Năm 1912 Hartwell và Hoguet (Mỹ) đó nghiên cứu và chứng minh có thể kéo dài cuộc sống con chó bị tắc ruột cao, nôn nhiều nhờ truyền dịch sinh lý Thời kỳ này đa số các tác giả cho nguyên nhân tử vong chủ yếu của tắc ruột là mất nước và điện giải Đến năm 1923, Haden và Orr (Anh) chứng minh có nhiều biến đổi ở máu khi tắc ruột cao, kéo dài, điều trị chủ yếu là bự NaCl và nước,song cũng không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong Khi nghiên cứu tắc ruột thấp các tác

giả thấy yếu tố quan trọng nhất là chướng ruột gây sốc, cho nên việc điều trị chống chướng ruột bằng hút liện tục dạ dày ruột đó đem lại kết quả rõ rệt.

- Tắc ruột gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ, nhưng mỗi lứa tuổi có những nguyên nhân hay gặp khác nhau

- Có nhiều cách phân loại tắc ruột nhưng thường chia ra 2 loại lớn:

+ Tắc ruột cơ năng: chiếm 3 - 5%

+ Tắc ruột cơ học: chiếm 95 - 97%

Nếu theo tiến triển thì có thể chia ra:

+ Tắc ruột cấp tkính và tắc ruột bán cấp

+ Tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột không hoàn toàn

- Kết quả điều trị tắc ruột phụ thuộc vào:

+ Thời gian đến viện sớm hay muộn: theo Mazzini (Italia) thấy đến viện sớm sau

24 giờ tử vong 17,5%, sau 5 ngày tử vong 45%

+ Loại tổn thương theo Freedmen tắc ruột do thoát vị nghẹt có tỷ lệ tử vong cao 30,7%

+ Tuổi và bệnh toàn thân

+ Chất lượng điều trị: gây mê, hồi sức, phẫu thuật và theo dõi săn súc

sau mổ Ở Việt Nam tại bệnh viện Việt Đức tỷ lệ tử vong theo Đỗ Duy Ninh 1957: 35%, Nguyễn Đức Ninh 1964: 24,8%, 1984: 4,5%

2 Nguyên nhân tắc ruột:

2.1 Tắc ruột cơ năng

2.1.1 Do liệt: Hay gặp, ruột không bị liệt ngay lúc đầu còn nhu động sau đó mới liệt hoàn toàn.

- Viêm phúc mạc

- Phản xạ ( đau bụng sỏi thận, gan )

- Tổn thương thần kinh tủy sống ( chấn thương, cột sống, tủy sống )

2.2.1.1 Lòng ruột bị nút lại bởi những vật lạ

- Búi giun đũa : hay gặp ở trẻ em từ 3 - 8 tuổi

- U bã thức ăn ( Phytobezoar ) và u tóc ( tricobezoar)

*Bã thức ăn: thức ăn có nhiều xơ, sợi dai, khó tiêu hoá như măng, sơ mít, hạt thị

gặp ở những người có:

+ Giảm độ toan dịch vị

+ Thiểu năng ngoại tiết tụy, do viêm xơ tụy, suy tụy

+ Không nhai được do đau răng, rụng răng

+ Người mắc bệnh tâm thần, ăn dở, người già, sau cắt đoạn dạ dày

*U tóc: Phụ nữ nhai nuốt tóc rụng mỗi khi chải đầu ( rất ít gặp )

- Sỏi mật: Việt nam ít gặp, thường là sỏi túi mật lớn, đường kính 2 - 3cm đi qua lỗ

rũ túi mật - tá tràng, không qua được van Bauhin đưa đến tắc Các nước Âu Mỹ

hay gặp 1 - 3% tắc ruột cơ học và 60% tắc ruột do bít ở người già hơn 60 tuổi Vị trí hồi tràng gặp 83%, hỗng tràng 9%, còn lại ở tá tràng, đại tràng, trực tràng 8%.

- Phân su: các tác giả nước ngoài gặp 15 - 18% tắc ruột sơ sinh Việt Nam gặp ít hơn Phân su đặc quánh gây tắc có hai thuyết giải thích

+ Suy giảm chức năng ngoại tiết của tụy trong bệnh xơ nang tụy

+ Tăng và to tuyến chế nhày của ruột sản xuất ra mucoprotein Nếu có

xơ nang tụy, bệnh tăng nặng lên

2.2.1.2 Lòng ruột bị bít lại bởi những tổn thương từ thành ruột.

- Teo ruột, ruột đôi, màng ngăn ở trẻ sơ sinh

- Tổn thương do viêm lao hoặc viêm trong bệnh Crohn

- Sẹo xơ:

+ Sau chấn thương ruột không xử trí lành tự nhiên

+ Kỹ thuật khâu nối ruột

+ Tia xạ

- U lành tkính hoặc ác tính của ruột non, ruột già Hay gặp lâm sàng:

+ K đại trực tràng: gần 1/2 số bệnh nhân đến bệnh viện vỡ tắc ruột và viêm phúc mạc rũ phân, chảy máu ( cấp cứu ) Bên trái hay gặp tắc ruột hơn bên phải vì: K bên trỏi phát triển chậm theo chiều cao, nhanh theo chiều chu vi ( thể nhẫn ) Đường kính đại tràng trái nhỏ ( 3cm ) hơn đại tràng phải

+ Lao hồi manh tràng vì góc hồi manh tràng có:

Giải phẫu: ít mạch máu nuôi dưìng

Sinh lý: ứ đọng trước sau van Bauhin làm cho vi khuẩn phát triển

Cấu tạo tổ chức học: nhiều mảng bạch huyết

Cho nên dễ lao hơn các vùng khác của ruột và thường biểu hiện bán tắc có hội

chứng Koenig.

2.2.1.3 Lòng ruột bị bít tắc do từ ngoài đè vào.

U sau phúc mạc, u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u mạc treo

2.2.2 Tắc ruột do thắt: ( strangulation) ngoài tắc ở lòng ruột còn có tắc ở mạch

máu mạc treo ruột

2.2.2.1 Xoắn ruột:

- Xoắn ruột non do

+ Quai tiểu tràng còn bị dính và cố định

+ Quai ruột chứa đầy giun

+ Không có nguyên nhân nào

Phải xác định:

+ Một quai ruột xoắn hay nhiều quai

+ Một vòng xoắn hay nhiều vòng

+ Ngược chiều hay cùng chiều kim đồng hồ

- Xoắn manh tràng

- Xoắn đại tràng Sigma: do đại tràng quỏ dài so với rễ mạc treo, táo bún kinh niên, đại tràng chứa nhiều phân cục, bụng chướng lệch, thăm trực tràng có máu theo tay,

X quang bụng có quai ruột và mức nước

2.2.2.2 Thoát vị nghẹt: ( thăm khám lỗ thoát vị ).

- Thoát vị bẹn nghẹt: hay xảy ra ở nam giới

- Thoát vị đựi nghẹt: hay xảy ra ở nữ giới

- Thoát vị bịt nghẹt: hay gặp ở bà già gày ốm, một phần thành ruột chui

vào lỗ bịt ( kiểu Richter )

- Thoát vị trong ổ bụng nghẹt: do

+ Ruột chui qua một lỗ mạc treo sau mổ không được đóng kín

+ Ruột chui sau miệng nối dạ dày hỗng tràng

+ Chui qua lỗ cơ hoành ( thoát vị hoành nghẹt )

2.2.2.3 Lồng ruột:

- Lồng xuôi chiều: đoạn trên chui vào đoạn dưới

- Lồng ngược chiều: ( hiếm gặp )

- Lồng đơn

- Lồng hỗn hợp

- Lồng ở nhũ nhi: cấp tính gây nên tắc ruột

+ Tắc ruột + ỉa máu mũi = lồng

+ Tắc ruột + búi lồng = lồng

+ Tắc ruột + hình ảnh Xquang (đáy chén, càng cua, múc câu) = lồng

- Lồng ở trẻ lớn: thường bán cấp nên triệu chứng tắc ruột không rõ

- Lồng ở người lớn: bán cấp, thường do u ruột, có thể cấp tkính

- Ổ bụng có dịch xuất tiết: màu vàng nhạt ( sớm ), dịch thấm, nếu muộn có màu hồng hoặc lẫn máu hay gặp trong tắc ruột do thắt nhất là do xoắn Dịch nâu đen hoặc đen, mùi hôi gặp khi các quai ruột hoại tử.

- Quai ruột trên chỗ tắc dãn to chứa bã thức ăn, dịch và hơi, thành ruột căng bóng màu hồng ( bệnh nhân đến sớm), thành ruột phù nề tím đen, hoại tử, mất hoàn toàn nhu động ( bệnh nhân đến muộn )

- Chỗ tắc là chỗ nối tiếp giữa quai ruột dãn to và quai ruột xẹp phía dưới Tại đây

ta tìm được nguyên nhân gây tắc

- Dưới chỗ tắc ruột lép xẹp màu sắc tương đối bình thường còn khả năng

hấp thu, tiêu hóa

Mức độ rối loạn phụ thuộc vào:

+ Tổn thương giải phẫu bệnh

+ Vị trí tắc: ruột non hay ruột già, cao hay thấp

+ Thời gian đến viện sớm hay muộn

+ Thể trạng cơ địa và các bệnh mãn tính

3.2.1 Các rối loạn trong tắc ruột:

3.2.1.1 Rối loạn tại chỗ:

- Tăng súng nhu động ruột ở trên chỗ tắc để thắng cản trở cơ học, biểu hiện bằng các cơn đau Tắc ở hỗng tràng khoảng cách giữa các cơn đau ngắn 3 - 5 phút, tắc ở

hồi tràng dài hơn 12 - 15 phút Hậu quả của tăng sóng nhu động làm cho tăng áp lực trong lòng ruột.

- Dãn ruột do ứ đọng hơi, trong lòng ruột:

+ Hơi trong lòng ống tiêu hóa do các nguồn: nuốt vào 70%, vi khuẩn lên men sinh hơi 20%, hơi từ các mạch máu thoát vào 10%

+ Dịch qua thức ăn đồ uống và dịch do các tuyến tiêu hóa, niêm mạc ống tiêu hóa tiết ra 8 - 10 lít/24 giờ Khi tắc ruột dịch tiêu hóa không được hấp thu gây ứ đọng, ruột mất trương lực do rối loạn chuyển hóa nước điện giải dẫn đến ruột dãn căng

- Tăng áp lực trong lòng ruột: khi ruột chưa tắc áp lực 2 - 4 mmHg, khi tắc áp lực tăng lên 30 - 60 mmHg, áp lực này lớn hơn rất nhiều áp lực tĩnh mạch cửa ( áp lực bình thường của tĩnh mạch cửa 6 - 15 mmHg ) Vì vậy các mạch nhỏ tại thành ruột

bị chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn thành ruột, tuần hoàn tĩnh mạch dẫn đến thiếu o xy, thoát huyết tương và máu vào thành ruột, lòng ruột, ổ bụng Nếu áp lực trên 10 cmH20 sẽ gây xuất huyết niêm mạc ruột, trên 20 cmH20 gây hoại tử niêm mạc ruột, trên 30 cmH20 gây cản trở toàn bộ tuần hoàn bạch mạch và mao mạch, trên

40 cmH20 gây hoại tử ruột, còn áp lực cao 120 - 130 cmH20 gây vỡ ruột

- Khả năng hấp thu của thành ruột giảm dần rồi mất

3.2.1.2 Rối loạn toàn thân:

- Mất nước: do nôn nhiều và dịch ruột trên chỗ tắc không được hấp thu vỡ tuần hoàn cửa bị chèn ép, nước được hấp thu 90% ở đại tràng khi tắc bị giảm xuống chỉ còn 10%

- Rối loạn điện giải: nôn nhiều làm mất ion Cl-, hiện tượng thoát dịch qua thành ruột vào ổ bụng làm mất nhiều ion Na+ Thời gian đầu nôn nhiều mất dịch mật làmgiảm ion K+ sau đú muộn hơn tế bào thành ruột bị tổn thương ion K+ thoát ra ổ bụng được hấp thu tăng lên trong máu

- Rối loạn thăng bằng kiềm toan:

+ Tắc ruột cao: nôn nhiều, mất dịch dạ dày ( HCl ) dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa.

+ Tắc ruột thấp: ruột chướng và dãn, dịch ruột mất nhiều do thoát qua thành ruột vào ổ bụng nên ion Na+ trong máu giảm, các gốc HCO3- được huy động trong tế bào ra, ion Cl- tăng trong máu dẫn tới nhiễm toan chuyển hóa

- Nhiễm trựng, nhiễm độc: dịch tiêu hóa và thức ăn ứ đọng trong lòng ruột là môi trường tốt cho vi khuẩn phỏt triển và phân hủy thức ăn bị ứ đọng giống như ở đại tràng Vi khuẩn và các độc tố được thấm qua thành ruột vào ổ

phúc mạc, được hấp thu nhiều làm cho tình trạng nhiễm độc xuất hiện, nặng nề

3.2.2 Hậu qủa của tắc ruột:

3.2.2.1 Hậu quả của tắc ruột do bít:

- Trong tắc ruột non các rối loạn của đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra nhanh chúng và nặng Lúc đầu do cơ chế thần kinh nhu động ruột và phản nhu động ruột tăng mạnh

về sau giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương Ruột trên chỗ tắc chướng, căng dãn do chứa hơi và dịch ứ đọng Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch, làm niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết dẫn đến giảm và mất quá trình hấp thu gây ứ đọng trong lòng ruột Nôn nhiều làm giảm ứ dịch trên chỗ tắc và áp lực cao trong lòng ruột, nhưng nôn nhiều nhất là trong tắc ruột cao làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan và dễ dẫn đến suy thận cơ năng Tình trạng bụng chướng, ứ dịch hơi trong lòng ruột, xuất tiết dịch ra ổ bụng… làm cơ hoành bị đẩy lên cao, các động tác hụ hấp hạn chế, giảm thông khí phổi và ảnh hưởng tới cơ chế bù trừ Đoạn dưới chỗ tắc trong những giờ đầu nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống làm ruột xẹp toàn bộ

- Trong tắc đại tràng các hậu quả tại chỗ, toàn thân còng xảy ra như tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn Nếu van Bauhin mở ra được khi áp lực trong lòng đại tràng cao làm cho dịch ứ đọng tràn sang ruột non sẽ giảm áp lực đại tràng; còn van

này đúng kớn dịch ứ đọng trong đại tràng nhiều, đại tràng dãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng lớn quả mức dẫn đến nứt, vỡ nhất là vùng manh tràng.

3.2.2.2 Hậu quả của tắc ruột do thắt:

- Xoắn ruột là hình thái điển hình, hậu quả của xoắn ruột xảy ra nhanh và nặng nề nhất Ngoài các rối loạn toàn thân và tại chỗ giống như tắc ruột do bít thì quai ruột

và mạch máu mạc treo… bị thắt nghẹt dễ dẫn đến hoại tử, thủng và viêm phúc mạc nếu không được xử trí kịp thời

- Quai ruột bị xoắn, nghẹt thường dãn to chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít trừ có quai xoắn đại tràng có nhiều hơi do vi khuẩn lên men

- Do ứ trệ tĩnh mạch làm thoát huyết tương, máu vào quai ruột xoắn vào ổ bụng

- Thiếu máu nuôi dưỡng ruột bị tổn thương, hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột bị phá hủy

- Sự tăng sinh vi khuẩn trong lòng ruột bị ứ đọng làm cho nội độc tố thoát vào ổ phúc mạc và được tái hấp thu

- Cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt là sốc do nhiễm độc, nhiễm khuẩn kết

hợp với sốc do giảm khối lượng máu tuần hoàn và đau

4 TRIỆU CHỨNG ( điển hình )

4.1 Cơ năng.

Đau bụng cơn: sớm nhất, quan trọng nhất, khi hết cơn thở yên tĩnh, tắc ruột xoắn

và nghẹt: đau đột ngột, quằn quại kêu la có thể ngất xỉu, liên quan đến đợt nhu động

Nôn :

- Phụ thuộc vào vị trí tắc

+ Cao: sớm nhiều

+ Thấp: ít muộn

- Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật nếu muộn hơn nôn chất giống như phân

Bớ trung đại tiện.

+ Bớ trung tiện: là triệu chứng quyết định có tắc hay không

+ Bí đại tiện: tắc cao giai đoạn đầu và có thể còn đại tiện được

+ Do xoắn tiểu tràng: chướng một nơi

+ Xoắn đại tràng Sigma: chướng lệch

Quai ruột nổi: gặp ở bệnh nhân gày yếu, thành bụng mỏng nhẽo.

Dấu hiệu rắn bũ:

+ Xuất hiện trong cơn đau

+ Đặc hiệu cho tắc ruột cơ học

+ Không gặp trong xoắn ruột và bệnh nhân bộo có thành bụng dày

Các dấu hiệu khi sờ nắn thành bụng:

Bụng mềm, trừ khi có biến chứng hoại tử, thủng, viêm phúc mạc

Sờ thấy khối u do

+ Dị vật trong lòng ruột

+ U thành ruột

+ Búi giun

+ Khối lồng

Gõ: vang so chướng hơi.

Nghe: tăng nhu động ruột trong cơn đau.

Vết sẹo trên thành bụng: chẩn đoán tắc ruột sau mổ

Thăm khám các lỗ thoát vị: thoát vị bẹn, đùi ngẹt, thăm khám lỗ thoát vị là

nguyên tắc bắt buộc Thoát vị bịt nghẹt dễ sót, căn cứ vào triệu chứng: bà già gầy

ốm đau như xé ở mặt trong đùi ( H/C Howship Romberg )

+ Nguyên nhân tắc ruột

+ Thời gian đến viện sớm hay muộn

+ Tổn thương của tắc ruột

4.4 Cận lâm sàng.

4.4.1 X.Quang.

Chụp bụng không chuẩn bị: hình ảnh mức nước mức hơi 3 - 4giờ sau tắc đó có, các

hình ảnh trên phim chụp:

+ Có mức nước - hơi

+ Viền các quai ruột dày

+ Có dịch xen giữa các quai ruột

+ Vòm hoành trỏi cao bằng vòm hoành phải

+ Túi hơi dạ dày dãn và bị đẩy lên cao

+ Ruột dãn trên chỗ tắc và không có hơi ở dưới chỗ tắc

Phân biệt tắc đại tràng và tiểu tràng:

- Tiểu tràng: mức nước mức hơi ở giữa bụng vũm rộng và thấp ngấn ngang hình chồng đĩa () ruột già không có hơi

- Đại tràng: mức nước mức hơi nằm ở hai bên bụng vòm hẹp và cao, mức nước mức hơi chỉ chiếm một phần lòng ruột, ruột non có hơi

Giá trị của X.Quang:

- Chẩn đoán sớm, chẩn đoán phân biệt tắc ruột sớm sau mổ, tắc ruột cơ học hay cơ năng (chụp nhiều phim cách nhau vài giờ )

- Chẩn đoán vị trí tắc: tắc cao hay thấp ruột non hay ruột già

- Khi ổ bụng mờ viền các quai ruột dày là có dịch trong ổ bụng

- Xoắn đại tràng Sigma: hình mỏ chim.

Chống chỉ định khi nghi ngờ có thủng ruột, tắc muộn, tắc ruột non

Chụp lưu thụng ruột non ( transit intestinal ).

Dựng chẩn đoán tắc ruột non mà lâm sàng không rõ, chủ yếu trong bán tắc ruột Cho bệnh nhân uống Baryt loãng, theo dõi màn XQuang, chụp nhiều phim, mỗi phim cách nhau 30 - 60 phút: hình đọng thuốc Bình thường sau 2 giờ 30 phút

đó hết ở dạ dày, 6 - 8 giờ đó hết ở hồi tràng

4.4.2 Siêu âm:

- Hình ảnh quai ruột dãn, tăng hoặc mất nhu động ruột, có dịch trong ổ

bụng

- Các dấu hiệu siêu âm trong tắc ruột cơ học

+ Đường kính lòng ruột lớn hơn bình thường ( bình thường tiểu tràng 3cm, đại tàng5cm )

+ Độ dày thành ruột thay đổi ( bình thường thành ruột dày 3mm - 5mm ) ở giai đoạn đầu độ dày thành ruột giảm đi ( dưới 3mm ), ở giai đoạn sau khi có phù nề độdày thành ruột tăng ( trên 5mm ) dày cả chu vi đồng đều và cân xứng

+ Trong lòng ruột chứa nhiều dịch, hơi và các chất khác tăng âm

+ Tăng nhu động ruột từng lúc trên vị trí tắc đặc biệt là sự chuyển động tiến, lui và chuyển động xoáy của chất dịch trong lòng ruột ( dấu hiệu để phân biệt với liệt ruột )

+ Một quai ruột mất hoàn toàn nhu động trong khi các quai ruột khác vẫn còn và tăng nhu động ( dấu hiệu phân biệt với liệt ruột )

+ Khi siêu âm các lần khác nhau dịch ổ bụng tăng nhanh chóng, nhiều

+ Có thể tìm ra nguyên nhân, vị trí tắc bằng cách sử dụng cách mặt cắt thích hợp

để tìm ra quai ruột dãn đến quai ruột xẹp Một số dấu hiệu giúp xác định vị trí tắc: