các xét nghiệm cơ bản trong thận học

Tiêu chuẩn chất lý tưởng đo ĐLCT1- Lọc hòan tòan qua cầu thận 2- Không gắn protein huyết tương 3- Không bài tiết, tái hấp thu hoặc tổng hợp tại ống thận 4- Không bíến đổi hoặc chuyển hóa

CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN

TRONG THẬN HỌC

BS,TS Trần thị Bích HươngBộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ chí Minh

Đối tượng Y2

Bải tiết chất thải

Bài tiết ure, créatinine

GIữ cân bằng Kali/máu

Cân bằng Calcium

Họat hóa

Thăng bằng nước Thải Natri

Thận

Các chức năng của thận

Các xét nghiệm cơ bản

NEPHRON

 GFR = N x GFR của 1 nephron

N= tổng số nephron của 2 thận

 GFR = N x K x S x [(P GC -P BC )-(ΠGC - ΠBC )]

K: Hệ số siêu lọc

S: Tổng diện tích lọc

ĐỘ LỌC CẦU THẬN

Glomerular Filtration Rate (GFR)

Các nephron họat động độc lập để tạo ra nước tiểu

SỐ CẦU THẬN TRÊN MỖI THẬN

NEPHRON NUMBERS ON EACH KIDNEY

NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÊN

GIẢM SỐ NEPHRON LÚC SINH

Lâm sàng

 Sanh nhẹ cân

 Sinh thiếu tháng

 Mẹ tăng đường huyết

 Phì đại nephron và FSGS

 Tiết chế đạm khi mang thai

 Sản phụ tiếp xúc với độc chất (Gentamycine, thiếu Vit A,

Beta lactamine,…)

ĐLCT GIẢM DẦN THEO TUỔI

NC Baltimore (Sinh lý): GFR giảm 1ml/ph/ 1năm sau 30 tuổiMDRD: GFR giảm nhanh khi ≥ 4ml/ph/năm

Tốc độ giảm GFR đến suy thận mạn

giai đọan cuối

Kidney failureD

Nguy cơ tiển triển đến suy thận giai đọan cúôi tùy thuộc

1- Giá trị của chức năng thận ( GFR) lúc phát hiện bệnh thận 2- Tốc độc giảm chức năng thận

ĐỘ THANH LỌC (Clearance)

C A= UA x V

PA

Độ thanh lọc cũa chất A là thể tích máu được lọc

sạch chất này trong 1 đơn vị thời gian ( ml/ph)

CA: Clerance của chất A ( ml/ph)

UA Nồng độ chất A trong nước tiểu ( mg%)

PA: Nồng độ chất A trong huyết tương ( mg%)

V: Thể tích nước tiểu trong 1 đơn vị thời gian (ml/ph)

Tiêu chuẩn chất lý tưởng đo ĐLCT

1- Lọc hòan tòan qua cầu thận

2- Không gắn protein huyết tương

3- Không bài tiết, tái hấp thu hoặc tổng hợp tại ống thận

4- Không bíến đổi hoặc chuyển hóa thành chất khác khi qua thận

5- Không độc cho thận

6- Không ảnh hửong lên ĐLCT

7- Nồng độ ổn định trong huyết tương

8- Nếu là chất ngoai sinh thì khuếch tán dễ dàng trong dịch ngọai bào

9- Kỹ thuật đo đạt dễ thực hiện, có khả năng lập lại với độ chính xác cao

10- Rẻ tiền

Chất ngoại sinh Thể tích phân bố/ cơ thể

Thải qua

2 2

1 1

3,4

Tái hấp thu ống thận Chất nội sinh

Brenner B.M., The kidney, 2004

KỸ THUẬT ĐO ĐỘ LỌC CẦU THẬN

Độ thanh lọc A= UA x V

PA

Chuyển hóa uré

Các yếu tố ảnh hưởng lên Uré/BUN

TĂNG

1- Suy thận cấp hoặc mạn

2- Giảm máu đến thận ( prerenal azotemia

- Suy tim xung huyết

- Mất nước cấp ( ói, tiêu chảy, tiểu

nhiều…)

- Chóang

3- Tăng dị hóa đạm

- Xuất huyết tiêu hóa

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Thai kỳ ( những tháng cuối)

- Trẻ em

- Cực đại đầu chi

- Suy dinh dưỡng

- Hormone dị hóa đạm 3-Tiểt chế

- Ít protein và nhiều carbohydrate

- Nuôi ăn duy nhất qua đường TM

- HC Kém hấp thu

- Suy dinh dưỡng

- Uré huyết tương : 20-40 mg%

( BUN: Blood Urea Nitrogen): 10-20 mg%

Chuyển hóa créatinine

Chuyển hóa créatinine

 Créatinine có nguồn gốc từ cơ,

 Không gắn với protein

 Lọïc qua cầu thận

 Không được tái hấp thu tại ống thận

 bài tiết thêm tại ống thận

 Giá trị bình thường créatinine HT : 0,7-1,2mg%

NHỮNG YÊU TỐ ẢNH HƯỞNG LÊN

nhiều cơ bắp

Cắt cụt chi

Béo phì

Tăng Gỉam Không đổi Bệnh mạn tính

Suy dinh dưỡng, viêm ,mất chức năng (như ung

thư,bệnh tim mạch nặng, điều trị nội trú bệnh viện)

Bệnh thần kinh cơ

Gỉam

Gỉam Khẩu phầu

Aên chay

Aên nhiều thịt nấu

Gỉam Tăng

CREATININE HUYẾT THANH

 Creatinine HT của người lớn tuổi < người trẻ

 BN lớn tuổi có khối lượng cơ giảm, kèm bệnh

mạn tính gây tàn phế, bệnh cơ, Creatinine HT ít

nhạy cảm trong chẩn đoán suy thận

“Một mình creatinine HT

sẽ không chính xác để

đánh giá và theo dõi

Y=89,43 x X -0,775

DTLcre24gio ( ml/ph/1,73 m2da)

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

CHÚNG TÔI,2001 SHEMESH,1985

Shemesh,(1985), KI, 28, pp 830-838

Creatinine HT &ĐTLcre24giờ Creatinine HT & ĐTL Inulin

Bn giảm GFR: 60% tăng créatinine HT, 40% créatinine HT bình thường

Tỷ lệ BUN/créatinine

B- BUN/créatinine tăng >20, mà créatiine HT tăng

1- Postrenal azotemia, BUN tăng nhiều hơn créatinine 2- Prerenal azotemia, kèm theo bệnh thận

C- BUN/Créatinine giảm <10, kèm giảm BUN

1- Họai tử ống thận cấp

2- Giảm protein nhập, bệnh gan nặng

3- Sau chạu TNT

4-Thai kỳ

D-BUN/créatine giảm <10, kèm tăng créatinin HT

1- Dùng phenacetin

2- Ly giải cơ vân

3- Bn lực lưỡng bị suy thận

Tỷ lệ BUN/créatinineBUN( mg%) / créatinine (mg%)= 12-16

A- BUN/créatinine tăng >20, mà créatiine HT bình thường 1- Prerenal azotemia: suy tim, mất nước, mất muối,

mất máu

2- Tăng dị hóa đạm

3- Xuất huyết tiêu hóa

4- Tăng nhập protein

5- Suy thận kèm tăng nhập protein, tăng họai tử mô do nhiễm trùng, xuất huết tiêu hóa, phẫu thuật

Tương quan giữa créatinine

huyết thanh và ĐLCT

• 1- Tương quan giữa créatinine HT và ĐLCT theo hình hyperbole

• 2- Créatinine huyết thanh chỉ tăng khi ĐLCT giảm >50ml/ph, nên créatinine HT không nhạy trong chẩn đóan sớm giảm ĐLCT

• 3- Một khi créatinine HT đã tăng, thì chỉ cần một sự thay đổi nhỏ của ĐLCT cũng làm cho créatinine HT tăng đáng kể

• 4- Không dùng créatinine HT đơn độc trong chẩn đóan giảm ĐLCT

ĐỘ THANH LỌC CREATININE

 C = U x V/ P

Lưu giữ nước tiểu trong 24giờ

 Bn đái tháo đường kèm biến chứng bàng quang

thần kinh sẽ ảnh hưởng lên quá trình lưu giữ NT

Creatinine được bài tiết thêm tại ống thận, nên

ĐTLcre24giờ > ĐLCT

 Sự bài tiết của creatinine thay đổi tùy theo CN thận, và theo tuổi

 Créatinine máu: nam>nữ, trẻ>già,da đen>da trắng

tình trạng dinh dưỡng

Shemesh, Kidney Int., 28,pp830-838,1985

ĐTL CREATININE ƯỚC ĐOÁN

Cockcroft Gault (1975)

ĐTL creatinine (ml/ph) = ( 140 - tuổi )x Cân nặng (Kg)

72 x creHT( mg%) Nếu là nữ, nhân với 0,85

DTD= (cân nặng x chiều cao/3600)1/2

1- ĐTLcréatinine (ml/ph/1,73m2 da)= ĐTLcréatinine x 1,73

DTD

ĐỘ LỌC CẦU THẬN ƯỚC ĐOÁN

ĐLCT (ml/ph/1,73 m2 da) =186 x (creatinine HT) -1,154 x

x(Tuổi)-0,203x (0,742 nếu là nữ) x

x(1,210 nếu là người da đen)

KDOQI 2002

Cl Inuline

Radio Nuclide Cl Clcre24h

Calculated Clcr

ĐỘ CHÍNH XÁC

Giá thành, an tòan và tiện dụng

SO SÁNH CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ

ĐỘ LỌC CẦU THẬN

Maddox & Brenner ( 2000),The Kidney,V.1,6th ed.,pp 1141

Chẩn đóan dựa vào những bất thường về cấu trúc và chức năng thận xảy ra trong ít nhất 3 tháng, biểu hiện bằng

1- Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm ĐLCT:

* Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)

* Dấu chứng tổn thương thận

- bất thường nước tiểu (tiểu đạm)

- bất thường sinh hóa máu ( HC ống thận

- bất thường về hình ảnh học

* bn ghép thận (T)

2- Giảm ĐLCT < 60ml/ph/1,73 m 2 da kéo dài trên 3 tháng

kèm hoặc không kèm tổn thương thận

K-DODI 2002, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

KDIGO 2003 :Kidney Disease Improving Global Outcome

Định nghĩa Bệnh thận mạn

PHÂN LỌAI VÀ ĐÁNH GIÁ TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN MẠN

K-DOQI,2002

Tổn thương thận

với ĐLCT bt hoặc tăng

Tổn thương thận với

ĐLCT

>90 ml/ph 60- 89ml/ph 30-59ml/ph

15-29ml/ph

<15ml/ph hoặc cần lọc thận

Giai đoạn

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TỪNG THẬN

1- Chụp niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) : thận câm

2- Đo ĐTLcréatinine từng thận với 2 sonde niệu quản

lên từng thận: xâm phạm, khó chính xác

3- KT GAMMA CAMERA: KT ngòai cơ thể với liều nhỏ

dược chất phóng xạ

kỷ thuật không xâm lấn, nhanh, tiện lợi, dùng được trên

bn suy thận, trẻ em, trực tiếp đo ĐLCT từng thận…

KT Gates, Piepsz

Trần T.B.Hương, Y học TPHCM (2001),5 (pb4),tr.5-11

Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

1- Thời điểm lấy nước tiểu

- nước tiểu đầu tiên buổi sáng

- Mẫu nước tiểu ở thời điểm bất kỳ

2- Kỹ thuật lấy nước tiểu làm xét nghiệm

- Lấy NT giữa dòng ( vệ sinh sạch miệng niệu đạo, bn tự lấy)

- Lấy qua đặt sonde tiểu (vô trùng, nhân viên y tế thực hiện)

- Lấy qua chọc dò trên xương mu ( vô trùng, bàng quang

căng đầy nứoc tiểu, bác sĩ thực hiện)

3- Nước tiểu khảo sát ngay sau lấy

Các thành phần khảo sát

trong nước tiểu

1- Khảo sát hóa tính và lý tính: kỹ thuật giấy nhúng

(định tính hoặc bán định lượng), địng lượng các chất

 Đạm niệu, albumine niệu

 Đường niệu

 Ceton niệu, bilirubine, urobilinogene

 Tỷ trọng nước tiểu

 pH nước tiểu

2- Khảo sát cặn lắng nứoc tiểu ( quay ly tâm, soi KHV)

 Tế bào: Hồng cầu, bạch cầu, tế bào bì, vi khuẩn

 Trụ niệu

 Tinh thể

Quan sát đại thể nước tiểu

Nước tiểu đỏ

1- Tiểu máu ( hồng cầu)2- Tiểu hemoglobine: NT màu xá xị3- Tiểu myoglobine:NT màu xá xị4- Tiểu bilirubine: NT màu vàng sậm, lắc nhiều bọt vàng

5- Thuốc: Rifampicine, riboflavine

Nước tiểu có nhiều bọt trắng

: Tiểu đạm

Nứoc tiểu đục

1- Nhiễm trùng tiểu

2- Tiểu dưỡng trấp

3- Tiểu tinh thể

Thu thập nước tiểu & albumine niệu

K-DOQI 2002

Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h

Protein niệu , Albumine niệu Créatinine niệu créatinine niệu

Nước tiểu 1 thời điểm

Lưu giữ nước tiểu

Tiểu protein: protein >150mg/24h

ĐỊNH LƯỢNG ALBUMINE NIỆU

Nồng độ albumine niệu Tỷ lệ albumine niệu/

creatinine niệu Thuật ngữ Nt 24h NT bất kỳ (NT bất kỳ)

Bình thường <30 <20 <30

Nam <20 Nữ <30

<3.0 Nam <2.0 Nữ <3.0

Nam 20-200 Nữ 30-300

3-30 Nam 2-20 Nữ 3-30 Macroalbumin

niệu

>300 >200 >300

Nam>200 Nữ>300

>30 Nam>20 Nữ >30

K-DOQI (2002) Kidney-Disease Outcome Quality Initiatives K-DIGO (2005) Kidney Disease Improving Global Outcomes

Tiểu máu do nguyên nhân cầu thận

Glomerular hematuria

Tiểu máu do nguyên nhân không cầu thận

NonGlomerular hematuria

TRU HỒNG CẦU

Red blood cell cast

Gặp trong Viêm cầu thận tiến triển

Bạch cầu và trụ bạch cầu

Trũ hạt và trụ sáp

Trũ mỡ

TINH THỂ TRONG NƯỚC TIỂU

Tripple phosphate

Tinh thể cystine

Tế bào biểu mô

SIÊU ÂM THẬN

Các xét nghiệm hình ảnh học

Nội soi bàng quang

SINH THIẾT THẬN

BẤT THƯỜNG VỀ BỆNH HỌC

QUA SINH THIẾT THẬN

IgA Nephropathy

XÉT NGHIỆM CẦN TIẾN HÀNH TRÊN MỌI BN

TẦM SÓAT BỆNH THẬN MẠN

1- Créatinine HT (ước đóan ĐLCT hoặc ĐTLcréatinine)

2- Định lượng đạm niệu (mẫu NT bất kỳ)

- Tỷ lệ đạm niệu/ créatinine niệu

- Tỷ lệ albumine niệu /créatinine niệu

3- Cặn lắng NT hoặc XN giấy nhúng: Hồng cầu, bạch cầu4- Siêu âm khảo sát thận và hệ niệu

5- Điện giải đồ trong máu (Na,K,Cl, HCO3)