Chuyên đề dây Thần Kinh I và IX

phối như thần kinh tự chủ, nó chi phối vận động các cơ hầu và cơ lưỡi để nuốt, cảm giác 1/3 sau của lưỡi, vòi nhĩ, hòm tai, cảm giác ở hầu và tiết dịch của tuyến nước bọt mang tai, vì vậ

CẦN THƠ - 2016

CẦN THƠ - 2016

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 3

1 DÂY THẦN KINH SỐ I (THẦN KINH KHỨU GIÁC) 3

1.1 Đại cương 3

1.2 Nguyên ủy 3

1.3 Đường đi 5

1.4 Cách khám 7

1.5 Ứng dụng lâm sàng 8

2 DÂY THẦN KINH SỐ IX (THẦN KINH THIỆT HẦU) 9

2.1 Nguyên ủy 9

2.2 Đường đi và liên quan 10

2.3 Sự phân nhánh 12

2.4 Các sợi tự chủ 14

2.5 Cách khám 14

2.6 Ứng dụng lâm sàng 15

KẾT LUẬN 17

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 Nguyên ủy của dây thần kinh số I 3

Hình 2 Các tế bào của niêm khứu và hành khứu 4

Hình 3 Đường đi của thần kinh khứu 6

Hình 4 Vùng vỏ não khứu giác 7

Hình 5 Cách khám dây thần kinh số I 8

Hình 6 Các nhân thần kinh thiệt hầu 10

Hình 7 Đường đi và liên quan của thần kinh thiệt hẩu (IX) 11

Hình 8 Thần kinh thiệt hầu và các nhánh 14

ĐỊNH NGHĨA SỬ DỤNG TRONG CHUYÊN ĐỀ

 Nguyên ủy thật: là nơi xuất phát ra dây thần kinh (nhân xám trung

ương nếu là dây thần kinh vận động và một hạch ngoại biên nếu là dây thần kinh cảm giác)

 Nguyên ủy hư: là nơi dây thần kinh chui vào ra thoát ra ở mặt ngoài

não và thân não

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hệ thần kinh là một hệ cơ quan phân hóa cao nhất trong cơ thể người, ở dưới dạng ống và mạng lưới đi khắp cơ thể, được cấu tạo bởi một loại mô chuyên biệt là mô thần kinh, gồm các tế bào thần kinh (nơ-ron) và các tế bào thần kinh đệm Cũng chính các nơ-ron đã tạo ra hai thành phần cơ bản của não, tủy sống và hạch thần kinh là chất xám và chất trắng

Về mặt cấu tạo, hệ thần kinh được chia làm hai phần: hệ thần kinh trung ương gồm não bộ và tủy gai, hệ thần kinh ngoại biên gồm 31 đôi dây thần kinh gai sống, 12 đôi dây thần kinh sọ và các hạch thần kinh ngoại biên Các dây thần kinh sọ có liên quan chặt chẽ đến chức năng của vùng đầu mặt cổ như ăn, nuốt, phát âm, biểu cảm… Dây thần kinh sọ gồm 12 đôi dây có nguyên uỷ hư

ở não bộ, gồm có ba loại: các dây thần kinh cảm giác (I, II, VIII), các dây thần kinh vận động (III, IV, VI, XI, XII), các dây thần kinh hỗn hợp (V, VII, IX, X), ngoài ra các dây thần kinh sọ số III, VII, IX, X còn có các sợi thần kinh đối giao cảm [1], [6]

Đối với từng lĩnh vực chuyên biệt sẽ có liên quan chặt chẽ đến một hoặc một vài dây thần kinh Trong chuyên khoa tai mũi họng, các dây thần kinh đóng vai trò chi phối cực kỳ quan trọng đó là các dây I, VII, VIII, IX và X Trong đó dây thần kinh I và IX là hai dây thần kinh không thể không nhắc đến khi học tập và nghiên cứu về vùng mũi và họng Dây thần kinh số I (hay còn gọi là thần kinh khứu giác) đóng vai trò quan trọng giúp chúng ta nhận biết mùi vị, để ăn ngon, giúp con người nhận biết các mùi có tính chất độc hại nguy hiểm như mùi của thức ăn bị hư thối, mùi gas, mùi các chất khí độc hại ô nhiễm ngoài

ra nó còn hỗ trợ sự giao lưu và quan hệ xã hội giữa con người với con người, nếu thần kinh I bị tổn thương sẽ xuất hiện những suy giảm về khứu giác dẫn đến mất chức năng ngửi mùi ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống Đối với dây thần kinh số IX, nó vừa đảm nhận chức năng cảm giác, vừa vận động và vừa chi

phối như thần kinh tự chủ, nó chi phối vận động các cơ hầu và cơ lưỡi để nuốt, cảm giác 1/3 sau của lưỡi, vòi nhĩ, hòm tai, cảm giác ở hầu và tiết dịch của tuyến nước bọt mang tai, vì vậy khi bị tổn thương sẽ xuất hiện các triệu chứng mất cảm giác phần trên của hầu, liệt phần trên của hầu khi ăn uống, lúc nuốt vào hay sặc, mất cảm giác 1/3 sau lưỡi, tuyến mang tai không bài tiết [7], [8].Xuất phát từ tầm quan trọng và mối liên quan chặt chẽ của hai dây thần kinh số I và IX trong chuyên khoa tai mũi họng, để hiểu rõ hơn về nguyên ủy, đường đi, liên quan, các phân nhánh và ứng dụng lâm sàng trên lĩnh vực sinh

lý và bệnh lý của hai dây thần kinh này, chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên

đề “Dây thần kinh số I và IX” với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả nguyên ủy, đường đi, cách khám và ứng dụng lâm sàng của dây thần kinh số I

2 Mô tả nguyên ủy, đường đi, liên quan, phân nhánh, cách khám và ứng dụng lâm sàng của dây thần kinh số IX

1.2 Nguyên ủy

1.2.1 Nguyên ủy thật: các tế bào khứu giác hai cực nằm ở vùng khứu lớp

niêm mạc mũi

1.2.2 Nguyên ủy hư: hành khứu [3], [6]

Hình 1 Nguyên ủy của dây thần kinh số I [16]

(Nguồn: Saladin (2012), "The Cranial Nerves", Anatomy and Physiology: The

Unity of Form and Function 6th ed)

Vùng khứu lớp niêm mạc mũi: là vùng bao phủ mặt trên xoăn mũi trên, trần ổ mũi và phần vách mũi đối diện xoăn mũi trên, bao gồm nhiều thành phần

Tế bào khứu giác: là những tế bào thần kinh 2 cực (khoảng 100 triệu tế bào) nằm ở phần sau trên khoang mũi, những tế bào này có lông mao nhô ra và được phủ lên bở một lớp chất nhầy được tiết ra từ tuyến Bownman, những tế

bào này còn có màng đặc biệt chứa các receptor nhận biết mùi [11]

Hình 2 Các tế bào của niêm mạc khứu và hành khứu [15]

(Nguồn: Richard S.S (2010), “Peripheral nerves”, Clinical Neuroanatomy 7 th

ed., Lippincott Williams & Wilkins)

1 Hành khứu; 2 Mảnh sàng; 3 Các lông khứu; 4 Niêm dịch; 5 Tế bào nâng đỡ; 6 Tế bào khứu giác; 7 Tế bào đáy; 8 Thần kinh khứu giác (I); 9 Tế bào búi (hay chùm); 10 Tiểu cầu khứu; 11.Tế bào hạt; 12 Tế bào mũ ni

Hành khứu hình bầu dục, khối đỏ xám tựa vào mảnh sàng của xương sàng tạo thành cực trước của dải khứu Mặt dưới nhận các sợi thần kinh khứu giác, các sợi này đi qua mảnh sàng từ niêm mạc khứu giác ở mũi [4]

Trong hành khứu có hai loại tế bào là tế bào mũ ni (mitral cell) và tế bào búi (stufted cell) Chúng là những tế bào thần kinh khứu giác thứ hai trong hành khứu tại nơi tiếp xúc của hai tế bào đó hình thành nên cấu trúc gọi là cuộn mao mạch khứu giác (olfactory glomeruli) Những tế bào hạt (những nơ-ron trung gian ức chế) trong hành khứu tạo synap với các tế nào mũ ni Các tế bào mũ ni tiếp xúc trực tiếp với các sợi thần kinh khứu và chiếu sợi trục của chúng tới

vùng khứu bên

Nhân khứu trước trong dải khứu chứa các nhóm nơ-ron, một trong các nhóm này là nguyên ủy của phần khứu của mép trước, nhận các sợi đến từ hành khứu cùng bên và gửi sang hành khứu bên đối diện [11]

1.3 Đường đi

Thân của các tế bào này có 2 loại chính:

- Các sợi ngoại biên ngắn nằm ngay trong vùng niêm mạc khứu giác để thụ cảm khứu giác

- Các sợi trung ương chạy lên trên, đan chằng chịt vào nhau tạo thành một đám rối thần kinh dưới niêm mạc khứu Từ đám rối này, khoảng 20 sợi nhỏ mỗi bên gọi là các dây thần kinh khứu, có màu xám vì không có my-ê-lin, tách

ra chui qua các lỗ của mảnh sàng để đến tận hết ở mặt trong dưới của hành khứu [3]

- Sau đó các thân nơ-ron ở hành khứu cho các sợi đi về phía sau qua dải khứu Dải khứu là dải trắng nhỏ, trên thiết đồ cắt ngang có hình tam giác đỉnh hướng lên trên, nằm trong rãnh khứu ở mặt dưới thùy trán, giữa hồi thẳng và hồi ổ mắt Dải khứu sau đó tách đôi thành các vân trong và vân ngoài Một số sợi của vân khứu trong là sợi trục của các nơ-ron nhân khứu trước, đi qua mép trước tới hành khứu bên đối diện Các sợi còn lại, những sợi tận cùng của củ khứu cùng bên trong chất thủng trước, là những sợi trục của tế bào mũi ni từ hành khứu [1], [2]

Hình 3 Đường đi của thần kinh khứu [5]

(Nguồn: Frank H Netter, Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, 2007)

- Tam giác khứu là vùng tam giác nhỏ phía trước chất thủng trước đỉnh hướng về phía trước chiếm phần sau của rãnh khứu

- Vân khứu ngoài cho các sợi đến tận cùng ở vỏ não hình quả lê (piriform cortex) là vùng vỏ khứu giác thứ nhất ở bờ ngoài chất thủng trước, ở một phần nhỏ phía trước vùng vỏ entorhinal và ở vùng vỏ hạnh nhân trong

- Vùng vỏ khứu giác thứ nhất cho sợi đi tới vùng vỏ ổ mắt – trán bên cả trực tiếp và gián tiếp qua đồi thị [15]

Hình 4 Vùng vỏ não khứu giác [12]

Nguồn (Donald A.W, Compensatory changes in brain regions, Nature

Neuroscience, 2012)

1.4 Cách khám

- Mục đích: để phát hiện các sang thương vùng trán - ổ mắt, mảnh sàng, hoặc sự gián đoạn của thần kinh khứu giác khi đi qua mảnh sàng do chấn thương

- Cách thực hiện:

+ Dùng chất không bay hơi như xà phòng

+ Không dùng cồn hoặc amonia vì kích thích cả dây V

+ Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt lại, bịt một mũi, hít và nói xem có ngửi thấy mùi gì lạ không

Đồi thị Vùng vỏ ổ

mắt trán bên

Vùng vỏ hình lê Hành khứu

+ Có thể thử bằng cách lúc thì để vật có mùi gần mũi, lúc thì lấy ra để đánh giá bệnh nhân [8], [11]

Hình 5 Cách khám dây thần kinh số I [8]

1.5 Ứng dụng lâm sàng

- Chứng mất khứu giác: các tổn thương đầu có thể gây vỡ mảnh sàng, làm tổn thương các thần kinh khứu giác gây nên chứng mất khứu giác sau chấn thương Chứng mất khứu giác cũng có thể gây ra do sự tắc nghẽn khoang mũi

ví dụ như do polyp mũi hoặc các bệnh ác tính

- Lẫn mùi: ngửi mùi này thành mùi kia gặp trong hysterie

- Ảo khứu: gặp lúc mê sảng, u hải mã, tâm thần phân liệt

- Dịch não tủy chảy ra mũi: các tổn thương đầu có thể gây rách màng cứng, làm cho dịch não tủy chảy vào khoang mũi và ra ngoài qua lỗ mũi trước

- Động kinh thùy thái dương: các bệnh lý như động kinh ở khu vực mà các xung động khứu giác đi vào não (ví dụ như thùy thái dương) có thể gây ảo giác khứu giác [3], [7]

2 DÂY THẦN KINH SỐ IX (THẦN KINH THIỆT HẦU)

- Của các sợi cảm giác và vị giác:

Các tế bào của hai hạch trên và dưới phình ra trên đường đi của thần kinh thiệt hầu và tận cùng bởi các sợi trung ương ở các nhân tủy sống thần kinh sinh

ba, và nhân đơn độc ở thân não Hạch trên (ganlion superius) nhỏ hơn nằm trong lỗ tĩnh mạch cảnh, không có nhánh và thường được xem như một phần rời ra của hạch dưới Hạch dưới (ganglion inferior) lớn hơn nằm ở ngay chỗ bắt đầu của đoạn ngoài sọ, trong một khuyết ở bờ dưới phần đá xương thái dương Hạch trên chứa những thân nơron của những sợi thu nhận cảm giác thân thể từ tai; các nhánh trung ương của chúng tận cùng ở nhân tủy sống thần kinh sinh

ba Hạch dưới chứa những thân nơron của những sợi thu nhận cảm giác tạng: các sợi cảm giác tạng chung vận chuyển cảm giác đau, nhiệt và xúc giác từ niêm mạc phần ba sau lưỡi, hạnh nhân, thành sau phần trên hầu và với tai; các sợi cảm giác tạng đặc biệt vận chuyển cảm giác vị giác từ phần ba sau của lưỡi Các sợi cảm giác tạng chung tận cùng ở nhân tủy sống thần kinh sinh ba, các sợi cảm giác tạng đặc biệt, bao gồm cả các sợi từ xoang cảnh và thể cảnh, tận cùng ở nhân đơn độc [9]

Hình 6 Các nhân thần kinh thiệt hầu [5]

(Nguồn: Frank H Netter, Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, 2007)

2.1.2 Nguyên ủy hư

Rãnh bên sau của hành não [3], [6]

2.2 Đường đi và liên quan

Thần kinh thiệt hầu rời khỏi sọ qua phần trước trong của lỗ tĩnh mạch cảnh, ở trước các thần kinh lang thang và phụ, và được bọc ở trong một bao màng cứng riêng biệt Ở trong lỗ này, nó nằm trong một rãnh sâu từ lõm ống

ốc tai dẫn vào, và được xoang đá dưới ngăn cách với các thần kinh lang thang

và phụ Mô xơ bắc cầu qua rãnh chứa thần kinh và mô này bị vôi hoá ở 25% sọ người Sau khi rời khỏi lỗ, thần kinh chạy ra trước ở giữa tĩnh mạch cảnh trong

và động mạch cảnh trong, rồi sau đó đi xuống ở trước động mạch cảnh trong,

ở sâu bên dưới mỏm trâm, để tới được bờ sau cơ trâm hầu Từ đây, nó chạy vòng ra trước ở trên cơ trâm hầu và hoặc là xuyên qua những sợi dưới của cơ khít hầu trên hoặc đi giữa các cơ khít hầu trên và giữa để phân phối tới hạnh nhân, niêm mạc của hầu và phần sau rãnh của lưỡi, các nhú dạng đài, và các tuyến niêm mạc của miệng [3], [9]

Hình 7 Đường đi và liên quan của thần kinh thiệt hẩu (IX) [14]

(Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 3st Edi., 2015)

1 Cơ móng lưỡi; 2 Thần kinh IX; 3 Tĩnh mạch cảnh trong;

4 Nhánh hầu; 5 Nhánh tới xoang cảnh;

6 Động mạch cảnh ngoài; 7 Cơ trâm hầu

2.3 Sự phân nhánh

Thần kinh thiệt hầu tách ra các nhánh: hõm nhĩ, xoang cảnh, hầu, cơ trâm hầu, hạnh nhân và lưỡi

- Thần kinh hõm nhĩ (Nervus tympanicus) Thần kinh hõm nhĩ rời khỏi

hạch dưới, chạy lên vòm hòm nhĩ qua tiếu ống nhĩ dưới và chia thành các nhánh góp phần tạo nên đám rối nhĩ (plexus tympanicus) Từ đám rối này phát sinh ra thần kinh đá bé

- Nhánh xoang cảnh (R sinus carotici) Nhánh xoang cảnh thường từ hai

nhánh Nó xuất phát ở ngay bên dưới lỗ tĩnh mạch cảnh và đi xuống trên động mạch cảnh trong tới thành của xoang cảnh và thể cảnh Nhánh này chứa các sợi cảm giác chặng 1 từ những thụ thể hoá học ở thể cảnh và từ những thụ thể áp lực nằm trong thành xoang cảnh Nó có thể tiếp nối với hạch dưới thần kinh lang thang, hoặc với một trong những nhánh của thần kinh lang thang

và với một nhánh giao cảm từ hạch cổ trên

- Các nhánh hầu (Rr pharyngei) Các nhánh hầu là ba hoặc bốn nhánh

nhỏ mà kết hợp với nhánh hầu của thần kinh lang thang và các nhánh thanh quản-hầu của thân giao cảm để tạo nên đám rối hầu ở gần cơ khít hầu giữa Đây

là con đường mà qua đó thần kinh thiệt hầu cung cấp các sợi cảm giác tới niêm mạc của hầu

- Nhánh cơ trâm hầu (R musculi stylopharyngei) chi phối cho cơ trâm

hầu

- Các nhánh hạnh nhân (Rr tonsillares) Các nhánh hạnh nhân của thần

kinh thiệt hầu cùng với các thần kinh khẩu cái bé của thần kinh hàm trên tạo nên một đám rối ở quanh hạnh nhân Từ đám rối này (vòng hạnh nhân), các sợi thần kinh cũng phân phối tới khẩu cái mềm và vùng eo miệng-hầu Nhánh nhĩ của thần kinh thiệt hầu chi phối cho niêm mạc hòm nhĩ Do đó, nhiễm trùng,

khối ác tính hay viêm hạnh nhân sau phẫu thuật có thể kèm theo sự đau lan tới tai

- Các nhánh lưỡi (Rr linguales) Các nhánh lưỡi của thần kinh thiệt hầu

phân phối tới phần sau rãnh của lưỡi và các nhú dạng đài Chúng tiếp nối với thần kinh lưỡi

- Thần kinh đá bé (N petrosus minor) Thần kinh thiệt hầu chứa các sợi

vận tiết đối giao cảm trước hạch tới tuyến mang tai Những sợi này bắt nguồn

từ nhân nước bọt dưới và đi qua thần kinh thiệt hầu và nhánh nhĩ của thần kinh thiệt hầu tới đám rối nhĩ Từ đám rối nhĩ, chúng đi theo thần kinh đá bé tới hạch tai và synáp ở hạch này Tiếp đó, các sợi sau hạch đi theo đường các nhánh nối với thần kinh tai thái dương để được vận chuyển tới tuyến mang tai Kích thích thần kinh đá bé gây giãn và vận động tiết của tuyến mang tai [3], [9], [10]

Hình 8 Thần kinh thiệt hầu và các nhánh [17]

2.4 Các sợi tự chủ

Chia làm hai đường:

- Đường bài tiết nước bọt của tuyến mang tai (đối giao cảm)

+ Sợi trước hạch: nhân nước bọt dưới, thần kinh nhĩ, thần kinh đá nhỏ, hạch tai

+ Sợi sau hạch: hạch tai, thần kinh tai thái dương, tuyến mang tai

- Đường cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi: lần lượt qua các nhánh lưỡi, hai hạch trên, dưới của dây IX, nhân bó đơn độc [3]

2.5 Cách khám

Người bệnh há rộng miệng đồng thời phát âm "A", thầy thuốc quan sát màn hầu có cân đối không? Lưỡi gà có ở đường giữa không? Liệt dây IX có dấu hiệu vén màn, là màn hầu nâng lên khi nói chữ A

Cơ trâm hầu Nhánh đến xoang cảnh và thân Niêm mạch hầu Động mạch cảnh chung

Khám cảm giác chung ở thành sau họng bằng cách dùng tăm bông chạm vào thành sau họng, để xác định có phản xạ nôn không? Khám cảm giác chung

ở một phần ba sau lưỡi, người bệnh há miệng đưa lưỡi ra ngoài tối đa, thầy thuốc xác định cảm giác nông và dùng hạt muối hoặc hạt đường đặt vào một phần ba sau lưỡi để khám vị giác [7]

2.6 Ứng dụng lâm sàng

- Phản xạ hầu (gag reflex): cảm giác được chi phối bởi thần kinh thiệt hầu khác với cảm giác chi phối bởi thần kinh sinh ba Đặt ngón tay vào phần trước của lưỡi (thần kinh V chi phối) và vào phần sau của lưỡi (thần kinh IX chi phối)

sẽ minh họa rõ nhất về sự khác biệt này Phản xạ hầu được sự tham gia của thần kinh số IX (rễ hướng tâm) và thần kinh số X (rễ ly tâm) Cho nên đây là test để kiểm tra chức năng của 2 thần kinh nói trên [3], [13]

- Bệnh lý: Tổn thương thần kinh thiệt hầu hiếm khi xảy ra mà không có tổn thương kèm theo các thần kinh sọ khác Tăng huyết áp thoáng qua hay kéo dài có thể xảy ra sau cắt thần kinh thiệt hầu tổn thương biệt lập thần kinh thiệt hầu dẫn tới mất cảm giác ở khẩu cái mềm, họng, hầu và phần ba sau lưỡi cùng bên, mặc dù tình trạng này khó đánh giá trên lâm sàng và phải cần đến kích thích điện Phản xạ khẩu cái và hầu (phản xạ nôn) bị giảm hoặc mất và sự tiết nước bọt từ tuyến mang tai cũng bị giảm Không thể làm test đánh giá riêng biệt tình trạng yếu cơ trâm hầu

- Đau do thần kinh thiệt hầu: Hiếm gặp ở người cao tuổi, là tình trạng đau từng đợt ngắn nhưng nặng, thường theo sau nuốt, ở họng, sau góc hàm và trong tai, kèm theo chảy nước mắt và miệng khô, khi nuốt hoặc đụng vào vòm họng cơn đau có thể xuất hiện Huyết khối hành trên tĩnh mạch cảnh trong (chẳng hạn như trong viêm tai giữa) và hội chứng lỗ tĩnh mạch cảnh (kết hợp với ung thư biểu mô tỵ hầu và khối U tiểu thể thần kinh) có thể gây nên tổn thương của