MÔN THI kế TOÁN THỰC HÀNH mô PHỎNG (2)

Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, không điển hình vàkhông đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài không có triệuchứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân th

Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, không điển hình vàkhông đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài không có triệuchứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đaubụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thườngxuyên, do vậy việc phát hiện và chẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủyếu là bằng phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học

để chẩn đoán Diễn biến của PLĐTT thường phức tạp, nguy cơ polyp trở nên

ác tính cao nếu không được phát hiện sớm và điều trị triệt để

Trong những năm gần đây nội soi đại trực tràng ống mềm đã trở nênkhá thông dụng nên số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều,các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đã giúp làm giảm tỷ lệ tiến triển thànhung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị

Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp mặt trong củađại trực tràng, cho phép xác định hình thái, vị trí, tính chất, mức độ tổnthương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng Thông qua nộisoi người ta có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm máu )

và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệtcũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng

Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những nămgần đây đã được áp dụng rộng rãi, vậy số bệnh nhân được phát hiện PLĐTTngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đã

có những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản chấtpolyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau điều

trị Cựng với sự phỏt triển của nội soi, cỏc phương phỏp điều trị PLĐTT cũngđược nghiờn cứu và ngày càng hoàn thiện, trong đú kỹ thuật cắt polyp qua nộisoi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều cú tần số cao kết hợp với kỹthuật cầm mỏu bằng nhiệt để điều trị PLĐTT đó được ỏp dụng ở một số cơ sở

y tế Kỹ thuật này đó giỳp điều trị sớm và tương đối triệt để cỏc trường hợppolyp ống tiờu húa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung thư húa, bệnhnhõn khụng phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹ thuật ngắn, tỷ lệthành cụng cao và ớt gặp cỏc biến chứng

Kỹ thuật soi đại tràng đã đợc áp dụng tại bệnh viện 71TW từ năm 2013.tuy mới đợc áp dụng nhng cũng đã có rất nhiều bệnh nhân đợc soi và đợc chẩn

đoán là polyp đại tràng, tuy nhiên cha có nghiên cứu về vấn đề này

Xuất phỏt từ tỡnh hỡnh thực tế trờn chỳng tụi thực hiện đề tài nhằm mụctiờu:

1 Nhận xột hỡnh ảnh nội soi của polyp đại trực tràng

2 Kết quả của phương phỏp cắt PLĐTT qua nội soi bằng nguồn cắt điện cao tần

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU- MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN NỘI SOI.

1.1.1 Hình thể ngoài:

Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, đượcchia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đạitràng sigma, trực tràng và ống hậu môn Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng gócgan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăntrong việc đưa đèn soi đi qua Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, cácbướu đại tràng, các bờm mạc nối

1.1.2 Đường đi và liên quan:

- Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn dưới cùng của ống tiêu hoá, dàikhoảng 15- 20cm Trực tràng chia làm hai phần: phần trên là bóng trực tràngdài khoảng 12- 15cm, nằm trong chậu hông bé, tiếp nối với đại tràng sigma

(giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậumôn và dài khoảng 3-5 cm Trực tràng không có ngấn thắt như ở ĐT, phầntrên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau(cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc Chỗ lật gấp của láphúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùngDouglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm Đây là điều cần lưu ý khi soi trựctràng hoặc sinh thiết Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vàotrong lòng xếp theo hình xoáy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston,thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải Các van này có thể che lấpnhững tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng Trực tràng liên quan phía trướcvới mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệuđạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới.

- Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài(13- 60 cm) và đường đi ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạycong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạylượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng Vì

ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khókhăn cho quá trình nội soi Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạctạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được vớitrực tràng

- Đại tràng xuống: bắt đầu từ góc lách, chạy xuống dưới và vào trong

để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thànhbụng sau, phía trước với quai ruột non ĐT xuống là đoạn cố định do đó nócũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua góc lách gặp khó khăn Khi nằmnghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi quađây thường thấy có ít dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhậnbiết ĐT xuống trong khi soi Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây có

hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, các bóng phình đại tràng ởđây không rõ nét nữa.

- Đại tràng ngang: từ góc gan đến góc lách, dài khoảng 45 cm nằmvõng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở góc lách nó gấp mộtgóc nhọn (góc ĐT trái hay góc lách) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trởthành ĐT xuống So với góc gan, góc lách ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn,khó di động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi Trên hình ảnh nội soithấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau

- Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng

đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành mộtgóc là góc đại tràng phải hay góc gan ĐT lên dài khoảng 12- 15cm Trên hìnhảnh nội soi thấy lòng ĐT có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày

- Manh tràng: manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lêncho tới góc gan Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quảnphải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối Trên hình ảnh nộisoi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tậptrung tại gốc ruột thừa Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác địnhmanh tràng khi nội soi

- Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT được chia thành haiđoạn: ĐT phải và ĐT trái, vị trí phân chia là đoạn 1/3 bên phải của ĐT ngang

1.2 POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG.

1.2.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng.

Polyp là khối u lồi vào trong lòng ĐTT được hình thành do sự tăng sinhquá mức của niêm mạc ĐTT Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ Trướcđây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đó cónhững khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thầnkinh, giả polyp (Pseudopolyp) nhưng trên mô bệnh học không phải là polyp

Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: ở giữa trung tâmpolyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra,

TB tuyến thường biệt hóa, nhân các TB bình thường Khi các polyp thoái hóa,loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt hóa, nhân

TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nókhác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quáinhân chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vithể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cảđều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần củaniêm mạc ĐTT

1.2.2 Hình ảnh Nội soi của PLĐTT

1.2.2.1 Hình dạng polyp

PLĐTT có hình thái khá đa dạng Người ta qui ước phần polyp dínhvào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chânhay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầupolyp Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơnđầu polyp Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh

Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính nhưsau :

- Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần chânnhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân Cuống polyp có dạng nhưcuống một số loại quả

- Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu

- Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu mộtchút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp

- Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khirộng gần như phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp cóhình tấm thảm (carpet).

Polyp có cuống Polyp nửa cuống Polyp dạng dẹt

Hình 1.1: Một số dạng polyp thường gặp

Ngoài ra PLĐTT còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polypgiống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà nhưng người ta vẫndựa vào những đặc điểm nêu trên để xếp vào một trong 4 loại đã nêu

1.2.2.2 Kích thước polyp:

Kích thước polyp thường được tính tại chỗ polyp có đường kính tonhất Polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đườngkính ở chân PLĐTT có thể có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to

>50mm, có khi gây bán tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT

1.2.2.4 Số lượng polyp:

Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3loại:

• Polyp đơn độc (Single polyp)

Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp Polyp đơn độc có nhiều loại:

- Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại nàythường có cuống

- Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này

có thể có cuống hoặc không cuống

• Đa polyp

Khi BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp

• Bệnh polyp (polypose):

Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên

Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hìnhdạng, kích thước khác nhau

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:

1.3.1 Thăm khám lâm sàng:

* Tiền sử:

+ Tiền sử gia đình:

- Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thông tin

có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đoán

- Trong bệnh polyp gia đình FAP yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số

di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50% Polyp trong các hộichứng Gardner; Peutz-Jeghers; Turcot cũng thường xuất hiện ở một sốthành viên trong cùng một gia đình Vì vậy khai thác tiền sử gia đình có người

bị PLĐTT hoặc có dấu hiệu nghi ngờ UTĐTT là cần thiết để hướng tới chẩnđoán và phát hiện sớm polyp

+ Tiền sử bản thân:

Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể có một sốdấu hiệu trong tiền sử như đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụngkhông rõ nguyên nhân.

+ Triệu chứng lâm sàng:

- Phân lẫn máu: là triệu chứng hay gặp nhất, có thể thấy máu tươi thànhvệt trên phân hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phân có nhầy lẫn máumàu nâu, đen hoặc máu cá Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau:chảy máu đại thể hoặc vi thể Tuy nhiên đi ngoài ra máu không phải là triệuchứng đặc hiệu của PLĐTT mà còn gặp trong rất nhiều bệnh lý khác như hộichứng lỵ, bệnh trĩ, UTĐTT, viêm loét ĐTT chảy máu , vì vậy triệu chứngnày chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đoán

- Đại tiện phân lỏng: đôi khi có dấu hiệu đi ngoài phân lỏng thấtthường, số lần đi ngoài trong ngày không nhiều, có thể tự hết mà không cầnđiều trị gì Những polyp nằm ở trực tràng đoạn thấp gần hậu môn khi kíchthước polyp lớn hoặc có viêm, loét có thể gây ra các triệu chứng kích thíchnhư đi ngoài nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn nên dễ nhầm vớihội chứng lỵ

- Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với cácmức độ rất khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, có thể gặp đau bụng mơ

hồ không rõ vị trí, đau bụng âm ỉ, đau quặn, thậm chí có tác giả còn phát hiệnđược trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc và tắc ruột và khi đó

có biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột

- Dấu hiệu polyp ra ngoài hậu môn: những polyp trực tràng ở thấp, loại

có cuống có thể bị lồi ra ngoài hậu môn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng làmột dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bước đầu

- Thăm trực tràng: có thể phát hiện được những polyp cách hậu môndưới 7cm, đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả chung thấpnên chỉ được áp dụng trong thăm khám ban đầu.

- Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng: có nhiều trườnghợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có PLĐTT, do vậycần chú ý khai thác yếu tố tiền sử gia đình, bệnh nhân trên 50 tuổi đượckhuyến cáo nội soi đại tràng toàn bộ để phát hiện sớm polyp

Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của BN có PLĐTT thường rất nghèonàn, các triệu chứng thường gặp là: đau bụng, phân có nhầy máu hoặc đại tiện

ra máu tươi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thường) kéo dài, mệt mỏigầy sút cân, thiếu máu BN có tiền sử gia đình có người bị ung thư ĐTT,PLĐTT

1.3.2 Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân bằng phản ứng Weber Mayer

Có thể tìm thấy hồng cầu trong phân bằng quan sát trên kính hiển vi hoặc nếuhồng cầu đã bị hủy hoại thì dùng phản ứng Weber Meyer nhằm tìm huyết sắc

tố do hủy hoại hồng cầu trong phân Xét nghiệm này phải làm liên tiếp tronghai đến ba ngày, BN phải kiêng ăn thịt cá, không uống những loại thuốc cóchất huyết sắc tố, không có các ổ chảy máu ở miệng, mũi Tuy nhiên cho dùtìm thấy hồng cầu trong phân và cả xét nghiệm Weber Mayer cũng không đặchiệu cho PLĐTT mà còn thấy ở trong rất nhiều bệnh lý khác ở dạ dày, ruộtnon, chảy máu đường tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng, do ung thư, giun móc,lồng ruột.v.v

- Tìm máu ẩn trong phân (FOBT: Fecal Occult Blood Tests): có nhiềuloại test được áp dụng để tìm máu ẩn trong phân như test Hemoccult,Hemeselec, Hemoccult II sensa cards dựa trên nguyên lý hóa miễn dịch vàmiễn dịch huỳnh quang Các test tìm máu ẩn trong phân đã được nghiên cứu

và áp dụng khá nhiều Tiến hành điều tra 11.053 người bằng Hemoccult thấy

có 1% số BN dương tính, trong đó 55% là có polyp, 12% là ung thư và 33%

là các nguyên nhân khác

- Xét nghiệm máu định lượng kháng nguyên CEA:

Năm 1965, Gold và Feedman là những người đầu tiên tìm ra kháng nguyênbào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen) Ở người bình thường nồng độcủa CEA trong máu dưới 5ng/1ml Nồng độ kháng nguyên này tăng cao khi bịung thư đường tiêu hóa, ung thư vú Khi có PLĐTT, đặc biệt khi polyp ungthư hóa kháng nguyên này cũng tăng cao Vì vậy CEA không đặc hiệu chomột bệnh lý nào, nó giúp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán PLĐTT

- Siêu âm ổ bụng thông thường: ít có giá trị trong chẩn đoán PLĐTT vìtrong lòng ống tiêu hóa có hơi Tuy nhiên trong một số trường hợp phát hiệnthấy thành ống tiêu hóa dày, có hình ảnh “bia bắn”, “bia lệch tâm” (EccentricTarget Sign) gợi ý cho thầy thuốc làm tiếp các phương pháp thăm khám khác

để tìm kiếm tổn thương ở ống tiêu hóa

- Kỹ thuật chụp khung đại tràng đối quang kép có thể thấy hình ảnhpolyp là những bóng mờ tròn đều rải rác hay tập trung thành đám ở một đoạnnào đó của ĐTT Tuy nhiên phương pháp chụp ĐT có Baryth và ngay cả chụpđối quang kép còn có nhiều hạn chế, nó còn bỏ sót hoặc không phát hiện đượcnhững polyp nhỏ hoặc polyp nằm ở đoạn ĐT gấp khúc

- Chụp CT Scaner ổ bụng sau khi uống thuốc cản quang có thể pháthiện được UTĐT và PLĐT, tuy nhiên kỹ thuật này khá công phu và tốn kémphải có máy chụp cắt lớp 64 hoặc 128 dãy mới thực hiện được

1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:

Đây là phương pháp thăm khám để chẩn đoán UTĐT và PLĐT rất tốt,qua nội soi còn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp (Polypectomy),cắt khối u dưới niêm mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mô bệnh học

Trong nội soi ĐTT ngoài phương pháp nội soi thông thường còn có nhiềuphương pháp được ứng dụng như: nội soi ĐTT có nhuộm màu, nội soi sửdụng ánh sáng có dải tần hẹp(NBI), ứng dụng công nghệ Laser (confocalendomicroscopy-CEM) tất cả đều có chung mục đích là chẩn đoán đượcsớm và chính xác tổn thương.

1.3.3.1 Soi hậu môn trực tràng bằng ống cứng:

Năm 1853 Desormeaux một phẫu thuật viên người Pháp đã sáng chế radụng cụ soi trực tràng, đến năm 1895 phương pháp soi trực tràng được ápdụng rộng rãi, ống soi trực tràng được cải tiến để có thể soi được đoạn cuốicủa đại tràng sigma, kết hợp với kỹ thuật bơm hơi vào để quan sát lòng đạitràng đã đem lại hiệu quả đáng kể trong chẩn đoán bệnh lý hậu môn trựctràng Đặc biệt từ năm 1957 với phát minh của Hirschowitz dùng sợi thủy tinhdẫn ánh sáng, sử dụng nguồn sáng lạnh, kỹ thuật soi trực tràng có những bướctiến mới Từ năm 1958 ống soi mềm được sử dụng, soi trực tràng- đại tràngsigma được áp dụng rộng rãi, thao tác thuận tiện, người bệnh dễ chịu hơn.Hiện nay ống soi trực tràng đã được cải tiến, dễ sử dụng, giá thành rẻ do vậysoi trực tràng vẫn được áp dụng khá rộng rãi để chẩn đoán và điều trị bệnh lý

Trong những năm gần đây nội soi ĐTT đã được ứng dụng rộng rãi đểchẩn đoán và điều trị PLĐTT Các nghiên cứu về nội soi tiêu hóa trên thế giớiđều công nhận lợi ích của phương pháp nội soi trong chẩn đoán tổn thương ởống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn thương, sinh thiết chínhxác mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác và phân loại mô bệnhhọc, đánh giá mức độ ác tính của tổn thương từ đó có kế hoạch điều trị, quản

lý, theo dõi PLĐTT và ung thư đại trực tràng

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG: 1.4.1 Phương pháp cắt polyp qua nội soi

1.4.1.1 Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng điện cao tần:

* Nguyên tắc chính của nguồn cắt điện

- Nguồn cắt điện sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao từ 300KHz trở lên, với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thầnkinh cơ nên không gây rung thất Khi thòng lọng điện tiếp xúc với polyp dòngđiện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng tại vị trí tiếp xúc.Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng vàlực cơ học do thòng lọng siết chặt

* Thiết bị:

Gồm hai phần chính:

- Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300KHz trở lên Để cắt polypthường dùng nguồn cắt có công suất được chia làm nhiều mức từ thấp đếncao, thường từ 10w đến 175W Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng là cắt,cầm máu hay điện đông và tác dụng phối hợp Ba loại tác dụng trên được biểuhiện bằng 3 loại sóng khác nhau Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứngminh được rằng khi dòng điện có tần số thấp đi qua cơ thể thì gây ra nguy hiểm,

nó có thể triệt tiêu các dòng điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngược

lại các dòng điện có tần số càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện

có tần số >300KHz thì mức nguy hại gần như không đáng kể

Thành đại tràng

- Dòng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao khi gặp phải trở khángcủa polyp (polyp có tác dụng như một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầmmáu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp.

- Nhiệt độ đạt được cao hay thấp phụ thuộc vào cường độ dòng điện vàthời gian dòng điện dẫn qua thòng lọng Nhiệt độ tăng tỷ lệ với mức độ thắtchặt của thòng lọng, nhiệt độ đạt cao nhất khi tổ chức nằm trong thòng lọng bịthắt chặt nhất, đó chính là phần trung tâm của cuống polyp

- Nguồn cắt sử dụng dòng điện đơn cực thường được áp dụng rộng rãinhất Thòng lọng cắt polyp là cực hoạt động và nối với nguồn cắt điện Cựctrung tính một đầu nối với nguồn cắt, còn một đầu nối với một bản kim loại

có tác dụng giống dây đất Bản kim loại này phải tiếp xúc với da bệnh nhân ởnơi mà dòng điện không gây ra kích thích cơ tim Diện tiếp xúc với da phải đủrộng để tránh nguy cơ gây bỏng vì nhiệt độ ở nơi tiếp xúc tỷ lệ nghịch vớidiện tiếp xúc

- Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện

và thời gian dòng điện đi qua thòng lọng Nếu cường độ dòng điện không đủhoặc thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảymáu, còn trong trường hợp ngược lại thì có nguy cơ thủng Để tránh các biếnchứng cần chú ý: thắt thòng lọng vào cuống phía sát đầu polyp, tránh để thònglọng dính vào thành của niêm mạc, nên sử dụng pha cầm máu trước khi cắt

- Trong trường hợp BN có nguy cơ chảy máu biểu hiện trên các xétnghiệm máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu khôngbình thường.

- Bệnh nhân bị các bệnh tim mạch như suy tim, nhồi máu cơ tim

- BN đang bị sốt, nhiễm khuẩn, thể trạng suy kiệt

1.4.2.5 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi

Tuỳ thuộc vào từng loại polyp:

- Đưa thòng lọng đến vị trí có polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyprồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuốngpolyp, thắt từ từ cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên

- Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào thòng lọng không,nếu có niêm mạc nằm trong thòng lọng thì phải đẩy thòng lọng ra khỏi vỏcatheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng lọng ra khỏi polyp và thắt lạipolyp Nếu khó lồng thòng lọng vào đầu polyp phải xoay máy hoặc thay đổi

tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lên trên vị trí của đầu polyp rồi mởthòng lọng ra trùm vào đầu polyp

- Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2- 3 giây, xen kẽ giữa phacầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt thòng lọng cho đến khi polyp bịcắt rời hoàn toàn Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học Ghi rõ vịtrí của polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnh học

- Cần tạo ra 1 cuống cho polyp: sau khi trùm thòng lọng qua đầu polypthì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp Sau đókéo thòng lọng lên phía đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏiphần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảm

được nguy cơ gây thủng Sau khi tạo được cuống polyp thì tiếp tục các bướccắt như đối với polyp có cuống.

1.4.2.7 Theo dõi sau cắt polyp

- Theo dõi ngay sau khi cắt: BN cần nằm nội trú sau cắt những polyplớn hoặc nghi ngờ có biến chứng thủng, cần dặn bệnh nhân tự theo dõi ở nhà

- Theo dõi lâu dài: áp dụng đối với polyp ác tính

Theo dõi bằng soi đại tràng và siêu âm gan định kỳ: soi đại tràng sau 6tháng (đối với bệnh nhân không mổ) và sau 1 năm đối với bệnh nhân được

mổ cắt đại tràng, soi lại sau 2 năm và sau đó 4- 5 năm soi một lần

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU

Cỏc bệnh nhõn cú polyp đại trực tràng được phỏt hiện qua nội soi đạitrực tràng tại bệnh viên 71 TW từ tháng 5/2014 đến tháng 12/2015

2.1.1 Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn.

Bệnh nhõn được chọn vào nghiờn cứu:

- Những bệnh nhõn được chẩn đoỏn PLĐTT qua nội soi ống mềm

- Được cắt polyp qua nội soi bằng mỏy cắt cao tần

- Mẫu bệnh phẩm được xột nghiệm mụ bệnh học khẳng định là polyp

- Bệnh nhõn cung cấp đủ cỏc thụng tin vào bệnh ỏn nghiờn cứu

2.1.2 Chuẩn bị bệnh nhõn.

+ Cỏc bệnh nhõn trước khi nội soi được hỏi, khỏm lõm sàng cỏc bệnhkốm theo, ghi chẩn đoỏn lõm sàng trước khi nội soi và cam đoan đồng ý làmthủ thuật Cỏc xột nghiệm cần làm: thời gian mỏu chảy, mỏu đụng, tỷ lệProthrombin, số lượng tiểu cầu, nhúm mỏu

+ Bệnh nhõn được hẹn soi trong buổi chiều, buổi sỏng được uống một

lọ FLEED PHOSPHO- SODA 45 ML pha trong 200 ml nước lọc uống hết,sau đú uống thờm khoảng 1 lớt nước lọc nữa 30 phỳt sau khi uống lọ thứ nhất

pha lọ thứ 2 vào 200 ml nước lọc uống hết, ngay sau đó uống thêm 2 lít nướclọc nữa (có thể uống thêm càng nhiều nước càng tốt), ngừng uống trước khilàm nội soi 2h.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:

T¹i phßng néi soi tiªu ho¸ bÖnh viÖn 71 TW

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 5/2014 đến tháng 12/2015

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng cách chọn mẫu tiện lợi

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy nội soi đại tràng đồng bộ, thế hệ Videoscope nhãn hiệuFUJINON do Nhật Bản sản xuất bao gồm: ống soi mềm, màn hình video, bộ

xử lý hình ảnh

- Máy chụp và in ảnh, có thể quay camera trong quá trình thực hiện thủ thuật

- Máy hút

- Kìm sinh thiết, snare

- Kim tiêm cầm máu

- Máy cắt cao tần : bộ phận cắt đốt bằng điện cao tần có tác dụng nhưmột dao mổ được cài đặt nhiều chương trình phù hợp với kích cỡ của từngloại polyp, loại thòng lọng hoặc hot biopsy

- Dung dịch Formol 10% để cố định bệnh phẩm

- Bơm tiêm nhựa, ống nhựa đựng bệnh phẩm

2.2.5 Cách tiến hành một trường hợp nội soi nghiên cứu:

Bệnh nhân sau khi đã được chuẩn bị như nêu trên, được tiến hành nội