Điều trị sơ gan và biến chứng

2- NGUYÊN NHÂN * Các nguyên nhân thường gặp: - Viêm gan siêu vi C - Viêm gan siêu vi B - Bệnh gan do rượu - Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu.. xu hướng ngày càng tăng * Các nguyên nh

XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG

I- ĐAI CƯƠNG:

1- ĐỊNH NGHĨA: Xơ gan là hậu quả của nhiều bệnh gan mạn tính với đặc điểm mô học là

một quá trình lan tỏa của gan, trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi mô xơ hóa và

những nốt tái tạo, dẫn đến suy giảm dần chức năng gan

2- NGUYÊN NHÂN

* Các nguyên nhân thường gặp:

- Viêm gan siêu vi C

- Viêm gan siêu vi B

- Bệnh gan do rượu

- Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu ( xu hướng ngày càng tăng)

* Các nguyên nhân ít gặp khác:

- Viêm gan tự miễn

- Xơ gan ứ mật nguyên phát ( Hoặc xơ gan mật thứ phát do tắc nghẽn đường mật ngoài gan mạn tính)

- Xơ hóa đường mật nguyên phát

- Hemochromatosis

- Ứ sắt, Ứ đồng( Wilson disease)

- Thiếu Alpha-1 antitrypsin

- Bệnh gan do thuốc vd: Methotrexatre, alpha methyldopa, amiodarone

- Hội chứng Budd-Chiari

- Suy tim phải mạn tính

II CHẨN ĐOÁN

- Tiền sử: vàng da, nghiện rượu, viêm gan, sử dụng thuốc, bệnh di truyền

- Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, sụt cân, biếng ăn, sốt nhẹ, teo cơ…

- Khám lâm sàng:

o Hội chứng suy tế bào gan: phù chi, xuất huyết da niêm, vàng da, bệnh não gan

o Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa: báng bụng, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản…

- Cận lâm sàng: có 2 nhóm xét nghiệm

1 Xét nghiệm đánh giá chức năng gan:

o Huyết học: hồng cầu ↓, bạch cầu ↓, tiểu cầu ↓ (trong trường hợp cường lách do tăng áp tĩnh mạch cửa)

o Đông máu: PT, INR kéo dài

o Sinh hóa máu:

 Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp tăng.( tăng kiểu hỗn hợp)

 Albumin ↓

 Tỷ lệ A/G < 1

 Men gan: AST, ALT bình thường hoặc ↑, nếu AST/ALT >2 ￫ xơ gan rượu

 Sắt, ferritin có thể tăng

o Dịch màng bụng:

 Dịch màng bụng trong xơ gan có gradient albumin dịch báng và huyết thanh( SAAG) >1,1g/L

o Siêu âm bụng:

 Gan to hoặc teo, bờ không đều, cấu trúc thô, độ phản âm dày hoặc kém

 Lách to, báng bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa……

o CT scan: giúp chẩn đoán xơ gan, u gan , huyết khối tĩnh mạch cửa…

o Nội soi dạ dày thực quản: giúp chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ( TMTQ), tâm phình vị

o Sinh thiết gan:

 Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xơ gan

 Hình ảnh cấu trúc gan đảo lộn, nốt tăng sinh, tổ chức xơ phát triển từ khoảng cửa và xâm nhập tế bào gan

2 Xét nghiệm tìm nguyên nhân

o Viêm gan siêu vi B, C: HbsAg, anti HCV

o Viêm gan tự miễn: Serum antinuclear antibody (ANA), Anti–smooth muscle antibody (ASMA), Liver-kidney microsomal type 1 (LKM-1) antibody

o Xơ gan ứ mật nguyên phát: antimitochondrial antibodies (AMAs), ALP và GGT tăng

o Xơ hóa đường mật nguyên phát: ERCP, MRCP chẩn đoán bằng hình ảnh học, sinh thiết gan

o Ứ sắt, Ứ đồng( Wilson disease): ceruloplasmin < 20 mg/dL

1 Chẩn đoán xác định

- Tiền sử: có bệnh gan mạn gây tổn thương gan kéo dài

- Lâm sàng: dựa vào 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, kết hợp với các xét nghiệm đặc hiệu của 2 hội chứng này

- Siêu âm bụng

- Sinh thiết gan

-

2 Phân độ xơ gan

2.1.Child-Pugh-Turcotte

1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bilirubin máu( mg%) PBC

PT( giây) hoặc

INR

< 4

<1,7

4-6 1,7-2,3

>6

>2,3 Child-Pugh A( 5-6 điểm), B( 7-9 điểm), C( 10-15 điểm)

PBC : xơ gan mật nguyên phát / PSC : xơ hóa đường mật nguyên phát

Từ năm 2002, chương trình ghép gan tại Mỹ đã sử dụng thang điểm MELD để đánh giá tương đối mức độ nặng của bệnh nhân bệnh gan Thang điểm MELD từ 6-40 điểm Tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng của bệnh nhân được đánh giá thoe thang điểm MELD như sau: (11)

• MELD < 9 điểm - tỷ lệ tử vong 2.9%

• MELD 10-19 - tỷ lệ tử vong 7.7%

• MELD 20-29 - tỷ lệ tử vong 23.5%

• MELD 30-39 - tỷ lệ tử vong 60%

• MELD > 40 - tỷ lệ tử vong 81%

Công thức MELD:

MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.43

1 Báng bụng

2 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

3 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn

4 Bệnh não gan

5 Hội chứng gan thận

6 Ung thư gan

III- ĐIỀU TRỊ: Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan, điều trị giúp làm chậm tổn thương

gan và ngăn ngừa biến chứng

Nguyên tắc điều trị:

- Tránh làm tổn thương gan

- Điều trị nguyên nhân

- Điều trị hổ trợ

- Điều trị biến chứng

- Ghép gan

1 Tránh các yếu tố làm tổn thương gan:

- Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá

- Chống béo phì: tập thể dục, thay đổi lối sống

- Chủng ngừa viêm gan siêu vi: A, B; cúm

- Tránh dùng thuốc có hại cho gan: NSAIDs, isoniazid, valproic acid, erythromycin, kháng sinh nhóm aminoglycoside, ketoconazole, chlorpromazine, acetaminophen liều cao

2 Điều trị nguyên nhân: nếu được

- Viêm gan virus: dùng thuốc chống virus

- Viêm gan tự miễn: corticoid + azathioprine

- Bệnh Wilson: trientine + kẻm

- Rượu: ngưng uống rượu

3 Điều trị hổ trợ:

- Chế độ dinh dưỡng: ăn uống điều độ, không ăn quá nhiều đạm động vật, nên dùng chất béo chưa bảo hòa, trái cây, rau quả Tránh để táo bón

- Bệnh nhân ăn kém có thể dùng:

o L-ornithin L aspartat : 400mg-1200mg/ ngày, chia làm 2-3 lần

o Arginine tidiacicate hoặc Arginine aspartate

- Thuốc trợ gan:

o Phosphatidylcholin 300mg : 1 viên, 3 lần/ ngày

o Silymarin70mg : 3-6 viên/ ngày

- Chống táo bón: lactulose 15ml, 1-3 gói/ngày uống sao cho đi cầu 2 lần/ ngày

4 Tiên lượng khi phẩu thuật

Bệnh nhân xơ gan chịu đựng phẩu thuật kém, tỷ lệ tử vong sau phẩu thuật cao, có liên quan đến phân độ Child-Pugh Tỷ lệ tử vong độ A: 10%, B: 31%, C: 76%

5 Theo dõi và tái khám:

- Xét nghiệm: công thức máu, tỷ lệ Prothrombin, chức năng gan, thận mỗi 3 tháng nếu tình trạng bệnh ổn định

- Siêu âm bụng, AFP mỗi 6 tháng để phát hiện ung thư tế bào gan

- Nội soi thực quản dạ dày:

o Nếu không giãn TMTQ: nội soi lại sau 2 năm

o Nếu có giãn TMTQ: điều trị phòng ngừa xuất huyết

- Tái khám 1-3 tháng