NGHIÊN cứu CHẨN đoán và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT các BIẾN CHỨNG cấp TÍNH của UNG THƯ đại TRÀNG

Đại tràng – Hệ động mạch* Mạch bạch huyết Bạch huyết đại tràng: hệ thống bạch huyết được bố trí giống nhau trongsuốt chiều dài của đại tràng và được chia thành 4 chặng hạch như sau: Chặn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- 

 -Lấ THANH HOÀI

Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả

điều trị phẫu thuật các biến chứng cấp tính

của ung th đại tràng

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- 

 -Lấ THANH HOÀI

Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả

điều trị phẫu thuật các biến chứng cấp tính

của ung th đại tràng

Chuyờn ngành : Ngoại khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu mô học của đại tràng 3

1.2 Sinh lý đại tràng 8

1.2.1 Vận động của đại tràng 8

1.2.2 Hấp thu của đại tràng 10

1.2.3 Sự bài tiết của đại tràng 10

1.2.4 Vi khuẩn của đại tràng 10

1.3 Giải phẫu bệnh 11

1.3.1 Hình ảnh đại thể: ung thư đại tràng có 3 thể 11

1.3.2 Hình ảnh vi thể 12

1.3.3 Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng 12

1.3.4 Sự tiến triển của ung thư đại tràng 13

1.4 Xếp loại sức khức khỏe của bệnh nhân theo ASA 17

1.5 Chẩn đoán các biến chứng cấp tính của ung thư đai tràng 18

1.5.1 Tắc ruột 18

1.5.2 Chảy máu tiêu hóa dưới 20

1.5.3 Thủng đại tràng 23

1.5.4 Áp xe 24

1.6 Điều trị phẫu thuật 26

1.6.1 Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng phải 26

1.6.2 Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng ngang 28

1.6.3 Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng trái 29

1.6.4 Phẫu thuật triệt căn 31

1.6.5 Phẫu thuật nhiều thì 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu 34

2.2.2 Thu thập thông tin 34

2.2.3 Xử lí số liệu 37

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 38

3.1.2 Đặc điểm về giới 40

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 40

3.1.4 Đặc điểm về địa dư sống 41

3.1.5 Đặc điểm về nhóm máu 41

3.1.6 Tiền sử bệnh nhân 41

3.2 Lâm sàng và chẩn đoán 42

3.2.1 Biểu hiện lâm sàng khi có biến chứng 42

3.2.2 Tiền sử bệnh trước khi có biến chứng 43

3.2.3 Thời gian từ khi có dấu hiệu của biến chứng ung thư đại tràng đến khi vào viện 43

3.2.4 Tình trạng bệnh nhân khi vào viện 44

3.2.5 Chẩn đoán 47

3.3 Tổn thương trong mổ 48

3.3.1.Tình trạng ổ bụng khi mổ: 48

3.3.2 Vị trí tổn thương đại tràng 48

3.3.3 Tính chất của khối u 50

3.3.4 Kết quả giải phẫu bệnh 51

3.4 Điều trị phẫu thuật 52

3.4.1 Đường mổ 52

3.4.2 Các phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện 53

3.4.3 Các phương pháp phẫu thuật theo vị trí tổn thương 54

3.5 Điều trị kháng sinh 58

3.6 Các biến chứng sau mổ 58

3.6.1 Các biến chứng sớm sau mổ 58

3.6.2 Các biến chứng phải điều trị phẫu thuật: 58

3.7 Tử vong 59

3.7.1 Tử vong theo vị trí tổn thương 59

3.7.2 Tử vong theo loại phẫu thuật 59

3.7.3 Nguyên nhân tử vong 59

3.8 Thời gian nằm viện trung bình của từng loại phẫu thuật 59

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1.2 Đặc điểm về giới 60

4.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 61

4.1.4 Đặc điểm về nhóm máu 61

4.2 Lâm sàng và chẩn đoán 62

4.2.1 Các biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh trước khi có biến chứng 62

4.2.2 Thời gian từ khi có dấu hiệu lâm sàng đến khi có biến chứng 62

4.2.3 Chẩn đoán lâm sàng 62

4.3 Giải phẫu bệnh 63

4.3.1 Vị trí khối u gây tắc 63

4.3.2 Kích thước khối u 64

4.3.3 Sự phát triển của khối u 64

4.3.4 Sự tiến triển của khối u theo phân loại của Dukes 64

4.3.5 Kết quả giải phẫu bệnh 65

4.4 Điều trị biến chứng cấp tính do ung thư đại tràng 66

4.4.1 Thời gian tư khi có biến chứng tới khi mổ 67

4.4.2 Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng phải 68

4.4.3 Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng ngang 69

4.4.4 Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng trái 70

4.4.5 Lựa chọn phương pháp điều trị biến chứng cấp tính trong ung thư đại tràng 73

4.6 Nguyên nhân tử vong 76

KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2: Nhóm máu 41

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh nhân 41

Bảng 3.4: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trước khi có biến chứng42 Bảng 3.5: Thời gian từ khi có dấu hiệu lâm sàng đến khi có biến chứng 43

Bảng 3.6: Thời gian từ khi có dấu hiệu của biến chứng ung thư đại tràng đến khi vào viện 43

Bảng 3.7: Tình trạng toàn thân 44

Bảng 3.8: Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm ASA 44

Bảng 3.9: Triệu chứng hiệu cơ năng 45

Bảng 3.10: Triệu chứng thực thể 45

Bảng 3.11: Số lượng hồng cầu 46

Bảng 3.12: Thời gian từ khi có biến chứng đến khi mổ 47

Bảng 3.13: Tình trạng toàn thân khi mổ 47

Bảng 3.14: Tình trạng ổ bụng khi mổ 48

Bảng 3.15: Vị trí tổn thương đại tràng 48

Bảng 3.16: Phân bố vị trí tổn thương đại tràng trên tổng số bị biến chứng của ung thư đại tràng 49

Bảng 3.17: Kích thước khối u 50

Bảng 3.18: Tính chất của khối u 50

Bảng 3.19: Tình trạng di căn xâm lấn 51

Bảng 3.20: Hình ảnh đại thể 51

Bảng 3.21: Hình ảnh vi thể 51

Bảng 3.22: Sự tiến triển của khối u theo phân loại của Dukes 52

Bảng 3.23: Các phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện 53

Bảng 3.24: Các phương pháp phẫu thuật cắt nối ngay đối với vị trí tổn thương ở đại tràng phải 54

Bảng 3.25: Các phương pháp phẫu thuật khác đối với vị trí tổn thương ở đại tràng phải 54

Bảng 3.26: Các phương pháp phẫu thuật đối với vị trí tổn thương ở đại tràng ngang 55

Bảng 3.28: Các phương pháp phẫu thuật khác đối với vị trí tổn thương ở đại

tràng trái 57Bảng 4.1: Mối liên quan giửa tình trạng bệnh nhân và phương pháp phẫu

thuật 73

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39Biểu đồ 3.2: Phân bố nam và nữ ở 99 bệnh nhân có biến chứng có biến

chứng cấp tính của ung thư đại tràng 40Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp 40Biểu đồ 3.4: Phân bố địa dư 41

Hình 1.1 Đại tràng – Hệ động mạch 6

Hình 1.2 Cắt đại tràng phải 27

Hình 1.3 Cắt đoạn đại tràng ngang 28

Hình 1.4 Cắt đại tràng trái 30

Hình 1.5 Cắt đại tràng sigma 31

mổ trung bình là 50% Những trường hợp ung thư được phát hiện sớm, mổsớm tỉ lệ sống 5 năm lên đến 90-95%

Ở nước ta, trong giai đoạn hiện nay việc chẩn đoán sớm ung thư đạitràng còn gặp nhiều khó khăn, do vậy một số lượng không nhỏ bệnh nhânđược chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn muộn hoặc đã có biến chứng như: Tắcruột, thủng, áp xe, chảy máu Tỉ lệ tử vong sau mổ cao (23,9% so với 5% ởnhóm ung thư đại tràng được mổ phiên)

Hiện nay các chỉ định và điều trị phẫu thuật biến chứng của ung thư đạitràng trong cấp cứu khác nhau, tùy thuộc vào điều kiện bệnh nhân, kinhnghiệm của phẫu thuật viên và vị trí thương tổn, cân nhắc các yếu tố tại chỗ(viêm – dính, tổn thương lan rộng, viêm phúc mạc) và toàn thân (lứa tuổi, thểtrạng, các bệnh phối hợp như tim mạch, hô hấp, tiểu đường…) Việc đưa racác chỉ định kịp thời, lựa chọn phương pháp phẫu thuật đúng giúp cải thiệntiên lượng bệnh Điều trị cần phải giải quyết được 2 vấn đề là điều trị biếnchứng và điều trị nguyên nhân Tuy nhiên thái độ xử lý còn nhiều quan điểmchưa thống nhất Với các tổn thương tại các vị trí khác nhau trên khung đạitràng, có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng : cắt hay không cắt, nốingay một thì hay không, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ, rửa đại tràng trong mổhay cắt toàn bộ đại tràng… Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp chođến nay vẫn còn được bàn cãi

Nhiều bệnh nhân đến với biểu hiện lâm sàng rầm rộ, bệnh khởi phát độtngột, tình trạng toàn thân là nặng nề do biến chứng như: nhiễm trùng, nhiễmđộc, thiếu máu, sốc, gầy yếu…làm cho quá trình hồi sức và phẫu thuật khókhăn nên tỉ lệ tử vong cao Qua đó chẩn đoán nguyên nhân và đưa ra được cácchỉ định và phương pháp phẫu thuật trong cấp cứu trước mổ có nhiều khókhăn Trong nhiều trường hợp nguyên nhân ung thư gây biến chứng chỉ đượcxác định trong mổ và lúc đó người thầy thuốc mới quyết định được phươngpháp xử trí.

Tuy có một số nghiên cứu về các biến chứng của ung thư đại tràng tạiViệt Nam thời gian qua nhưng theo chúng tôi tìm hiểu chưa có nghiên cứunào đánh giá một cách khái quát các phương pháp điều trị phẫu thuật xử lýcác biến chứng của ung thư đại tràng trong cấp cứu Xuất phát từ thực tế đó,

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng”.

Mục tiêu của đề tài là:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng trong ung

thư đại tràng.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật các biến chứng của ung

thư đại tràng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu mô học của đại tràng

1.1.1 Giải phẫu

1.1.1.1 Phôi thai học

Đại tràng có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột hay quai rốn:

- Từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng Nụmanh tràng biến thành manh tràng Phần ở phía sau nụ phát triển thành kếttràng lên và kết tràng ngang

- Ruột cuối đi đến hậu môn, phát triển thành kết tràng xuống và trựctràng, đoạn này cùng với nang niệu mạc chạy vào ổ nhớp Nội bì ruột sau biệthóa thành biểu mô đại tràng Sigma và trực tràng biểu mô trụ đơn

1.1.1.2 Giải phẫu đại tràng

Đại tràng xếp như một khung chữ U ngược quây lấy tiểu tràng, gồm có:

- Van Bauhin là chỗ đổ vào manh tràng của hồi tràng

- Van Gerlach là chỗ đổ vào của ruột thừa

- Phúc mạc: đại tràng và manh tràng đều được bao bọc bởi các lá củamạc treo tràng trên, sau dần mạc treo đại tràng dính vào thành bụng, cònmanh tràng phần nào vẫn di động

* Đại tràng lên: tiếp theo manh tràng đi dọc sát thành bụng bên phải

lên tới mặt dưới gan gấp lại thành một góc (góc phải hay góc gan) rồi chuyểnthành đại tràng ngang

- Có 3 dải cơ dọc, bờm mỡ và bướu

- Hướng đi: từ dưới lên trên và hơi chếch ra sau

- Kích thước: dài trung bình 12 – 15 cm

- Góc đại tràng phải là một góc 600 – 800 mở ra trước, xuống dưới vàvào trong, liên quan ở trong với khúc II tá tràng, được dính vào thành bụngsau và được giữ tại chỗ dây chằng hoành đại tràng

* Đại tràng xuống: là phần cố định của đại tràng trái, gồm có:

- Đại tràng xuống: đi từ góc lách tới ngang mức màng chậu trái

- Đại tràng chậu: phần cố định của đại tràng Sigma, đi từ mào chậu đến

bờ trong cơ thắt lưng chậu, tiếp vào đại tràng xuống ở dưới là quai Sigma

- Hình thể ngoài: như một đoạn ruột dài mảnh, càng xuống càng hẹp,chỉ có hai dải cơ dọc, không có bướu, riêng đại tràng Sigma không có bướunhưng có nhiều bờm mỡ

* Đại tràng chậu hông:

Rất di động, dài ngắn tùy theo vị trí, mà vị trí thay đổi theo từng người,

có trường hợp dài tới 80 cm, đi từ hố chậu trái xuống chậu hông bé và tiếp nốivới trực tràng, ngang đốt sống cùng thứ 3

1.1.1.3 Hình thể trong

Tương ứng với các dải dọc ở ngoài thì mặt trong có 3 nếp dọc nhẵnchạy dài suốt đại tràng, giữa chúng có những bóng phình, và các nếp bánnguyệt

1.1.1.4 Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng

Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấpmáu cho đại tràng trái thông qua các nhánh: động mạch tràng trái, thân dộngmạch Sigma

Các nhánh động mạch nuôi đại tràng khi tới gần bờ ruột đều chia làmhai ngành lên xuống nối tiếp nhau tạo thành cung viền, từ cung viền mới chocác nhánh vào nuôi thành đại tràng, các cung viền nối với nhau tạo nên cáccung Prummond

* Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ dưới mao mạch dưới niêmmạc đại tràng, đi kèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạctreo tràng trên hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để rồi cuối cùng đổ về ganqua tĩnh mạch cửa

Hình 1.1 Đại tràng – Hệ động mạch

* Mạch bạch huyết

Bạch huyết đại tràng: hệ thống bạch huyết được bố trí giống nhau trongsuốt chiều dài của đại tràng và được chia thành 4 chặng hạch như sau:

Chặng hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc

và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ

và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh mạc,đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng Sigma

Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào chặnghạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của đại tràng lên,đại tràng xuống và đại tràng Sigma, nằm bờ trên của đại tràng ngang và dọctheo mạc treo của đại tràng Sigma

Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ vàohạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạctreo tràng cung cấp máu cho các phần đại tràng tương ứng.

Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ đại tràng phải

đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạchhuyết từ đại tràng trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treotràng dưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực

* Thần kinh

Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui

từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngựcđến đám rối tạng trong ổ bụng, rồi đến các đám rối trước động mạch chủ bụng

và động mạch mạc treo tràng trên, từ đây xuất phát các sợi hậu hạch phânphối dọc theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh đến đại tràng phải.Đại tràng trái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuấtphát từ các rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I, II, các nhánh thần kinh giao cảmtiếp nối với nhau ở các hạch giao cảm cạnh sốt sống, từ đây cho ra các nhánh

đi theo động mạch mạc treo tràng dưới đến thành đại tràng

Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành đại tràng phải xuất phát từdây phế vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây phó giao cảmchi phối cho đại tràng trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngang mức đốtsống cùng II, III, IV, các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đám rốihông và cho các nhánh đến chi phối đại tràng ngang, đại tràng xuống và đạitràng Sigma

* Liên quan của đại tràng

Mạnh tràng: mạnh tràng và ruột thừa là một khối liên quan chặt chẽ vớinhau Manh tràng nằm ngay sau thành bụng trước của hố chậu, trước cơ thắtlưng chậu và các lớp cân và mạc của cơ đó Phía trong có hồi tràng và phíadưới là góc tạo nên bởi hố chậu phải và thành bụng trước

Đại tràng lên: dài 8 – 15 cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúcmạc đến mặt tạng của gan Tại đây kết tràng cong sang trái tạo nên góc kếttràng phải nằm ở hạ sườn phải, sau sụn sườn 9.

Đại tràng ngang: dài từ 35 cm đến 1m, trung bình 50 cm từ góc gan đếnphía dưới lách, cong xuống dưới tạo nên góc kết tràng trái

Đại tràng xuống: dài từ 25 – 30 cm, từ góc kết tràng trái chạy thẳng dọcbên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang phải đến bờ trong cơthắt lưng để nối với kết tràng xích – ma

Đại tràng xích – ma: dài 40 cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phíatrước đốt sống cùng 3, tạo nên một đường cong lõm xuống dưới (kiểu bụng)hoặc lõm lên trên (kiểu chậu)

Trong cả hai kiểu, quai kết tràng này có hai đầu cố định một ở bờ trong

cơ thắt lưng trái và một ở phía trong xương cùng

1.2 Sinh lý đại tràng

Chức năng chính của đại tràng là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa.Mỗi đoạn đại tràng có nhiều chức năng khác nhau Đại tràng tiếp tục các côngviệc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửađặc nửa lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thíchhợp để tống phân ra ngoài

1.2.1 Vận động của đại tràng

Đại tràng có 3 loại nhu động khác nhau giữa đại tràng phải và đại tràngtrái Có một cơ chế điều hòa nằm ở đại tràng ngang, tạo ra các nhu động phảnhồi ở phần đầu đại tràng làm dễ dàng việc lưu giữ và hấp thu nhưng lại tạo racác nhu động thuận chiều ở đoạn dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việctống phân ra ngoài được dễ dàng

* Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía

miệng, là hình thái vận động chủ yếu của đại tràng phải Vận động này có tácdụng quấy trộn các chất chứa trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng và đạitràng lên Vì các chất chứa trong lòng hồi tràng liên tục bị đẩy xuống đại tràng nênmột số phân trong đại tràng phải bị chuyển dịch xuống đại tràng ngang

* Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở

đại tràng ngang và đại tràng xuống Các co thắt hình vòng chia cắt các chấttrong lòng ruột thành những khúc đều đặn, đẩy các khúc này về 2 phía

Các co bóp cắt đoạn này làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúcvới niêm mạc đại tràng để làm tăng hấp thu

* Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của đại tràng.

Chuyển động khối là một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và

cả một đoạn đại tràng, vận động này tạo nên sự tống tháo của đại tràng có tácdụng đẩy phân trong đại tràng ngang và đại tràng xuống về phía đại tràngsigma và trực tràng Vận động này chỉ xảy ra hai đến ba lần một ngày Khiphân được đẩy vào trực tràng sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện

Sau bữa ăn, các chuyển động khối được gia tăng nhờ các phản xạ dạdày – đại tràng hoặc tá tràng – đại tràng thông qua các dây thần kinh X Sựkích thích của đại tràng cũng có thể tạo ra các chuyển động khối Do đónhững người bị viêm loét đại tràng luôn co bóp chuyển động khối, làm họluôn có cảm giác muốn đại tiện

Hoạt động vận động của đại tràng chủ yếu do hệ thống thần kinh ruộtđiều tiết Vận động đại tràng còn còn chịu ảnh hưởng của chế độ ăn, hoạt độngthể lực cũng như trạng thái cảm xúc Thường sau khi ăn bốn giờ các chất cặnthải của thức ăn tới manh tràng, sau 16 – 24 giờ tới đoạn sigma – trực tràng

Vận động của đại tràng bình thường chậm, phức tạp và rất hay thay đổi,

do đó khiến ta khó nhận biết được vận động bất thường của đại tràng bệnh lý

1.2.2 Hấp thu của đại tràng

Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+, và một số chấtkhoáng Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm Khả năng hấpthu của niêm mạc đại tràng rất lớn Na+ được hấp thu theo cơ chế tích cực vàomáu, kéo theo ion Cl- để trung hòa điện Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu

để đưa nước từ ruột vào máu Chức năng này có tác dụng làm khô đi khốiphân khi sang đến đại tràng trái Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhủ chấpđẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90%chất dịch để tạo ra khoảng 200-250 ml chất phân nửa rắn

Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc cũng bài tiết tích cựcion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl- để trao đổi bicarbonat.Đại tràng cũng hấp thu các chất có lactose, amido một vài protein và tạothành amoniac Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấp thu ởđại tràng nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này.Một số vitamin được vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp

1.2.3 Sự bài tiết của đại tràng

Chức năng tiết dịch của đại tràng không quan trọng, đó là chất nhầy cótác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng Khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạcđại tràng thì các tế bào tuyến đại tràng sẽ tiết chất nhầy Các tuyến của đạitràng không bài tiết men tiêu hóa

1.2.4 Vi khuẩn của đại tràng

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, nhưng ngay sau khi sinh thì cácchủng vi khuẩn sẽ hình thành Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bìnhthường là kị khí Bacteroides fragilis là thường gặp nhất, trung bình cókhoảng 107/g phân tươi Lactobacillus bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn

là những chủng yếm khí khác cũng hay gặp Vi khuẩn ái khí trong phân chủ

yếu là chủng Coli và Enterococci Escherichia coli là chủng Coli chiếm ưu thếvới mật độ 106/g phân.

Các chủng ái khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobacter.Streptococcus faecalis là loại enterococcus chính Vi khuẩn trong phân thamgia vào quá trình sinh học Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thucủa đại tràng Dưới tác dụng của vi khuẩn, một số chất được tạo thành nhưvitamin K, vitamin B, thiamin, riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong đạitràng Vitamin K đặc biệt quan trọng vì lượng vitamin K ăn vào theo thức ănkhông đủ để duy trì một quá trình đông máu thích hợp

1.3 Giải phẫu bệnh

Ung thư đại tràng sigma gặp nhiều nhất chiếm quá nửa, rồi đến manhtràng và đại tràng lên Ít gặp nhất là đại tràng ngang và đại tràng xuống.Chừng 2/3 nằm ở đại tràng trái Hơn 95% trường hợp chỉ có một khối u

1.3.1 Hình ảnh đại thể: ung thư đại tràng có 3 thể

Thể thâm nhiễm

Tổn thương ban đầu là mảng dẹt cứng phát triển theo chu vi làm biếndạng thành đại tràng Ở giai đoạn muộn gây tổn thương chít hẹp hình vòngnhẫn Thể này thường gặp ở đại tràng trái và thường gây tắc ruột

Thể loét thâm nhiễm

Thể loét như miệng núi lửa, ổ loét có nền cứng bờ cao nham nhở Thểnày thường gặp ở đại tràng trái

Thể sùi loét

Khối u sùi vào lòng đại tràng thành múi, mềm, thường bị loét ở giữakhối u kèm theo hoại tử và nhiễm trùng một phần Thể này thường gặp ở đạitràng phải nhất là manh tràng

1.3.2 Hình ảnh vi thể

1.3.2.1.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome) chiếm 97% là ung thư liên

bào trụ, tùy theo mức độ biệt hóa người ta chia thành các loại sau:

- Ung thư biểu mô tuyến rất biệt hóa: Chiếm tới 80% có độ ác tính thấp

- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa và ít biệt hóa

- Ung thư biểu mô không biệt hóa (carcinome anaplasique) có độ áctính cao

- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy: (adenocarcinome mucineux)

1.3.2.2 Ung thư không phải biểu mô tuyến

Hiếm gặp chỉ chiếm dưới 3%, bao gồm ung thư tổ chức bạch huyếtkhông phải Hodgkin, sarcomes và carcinoide

1.3.3 Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng

Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng, phân loại củaOMS năm 1976 là cách phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay Phânloại này chỉ dùng cho ung thư đại tràng tiên phát

1.3.3.1 Ung thư biểu mô (Carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome)

- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy (mucinous carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình nhẫn (signet – ring cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (squamous cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến vẩy (adeno squamous carcinoma)

- Ung thư biểu mô không biệt hóa (undifferenciated carcinoma)

- Ung thư biểu mô không phân loại được (unclassified carcinoma)

1.3.3.2 U cacxinoit (Carcinoid tumors)

- Loại ưa bạc (argentafin)

- Loại không ưa bạc (non - argentafin)

- Loại hỗn hợp (composite)

1.3.3.3 Ung thư không phải biểu mô tuyến (Non – epithelial malignant tumos)

- Ung thư cơ trơn (leiomyosarcoma)

- Các loại khác

1.3.3.4 Ung thư tổ chức tạo máu và hệ bạch huyết (Haematoietic and lymphoid neoplasms)

1.3.3.5 Những u không phân loại được (Unclassified tumors)

1.3.4 Sự tiến triển của ung thư đại tràng

Ung thư đại tràng xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào cáclớp khác nhau của thành đại tràng Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽtiếp tục phát triển ra ngoài thành đạitràng, vùng xung quanh khối u, xâm nhậpvào hệ thống hạch bạch huyết và cuối cùng di căn tới các tạng

1.3.4.1 Sự phát triển trong thành đạitràng

Ung thư phát triển theo các hướng sau:

- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi loàng đại tràng Phải mấtkhoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết cả chu vi

- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủyếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u

- Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạcthành đại tràng

1.3.4.2 Sự tiến triển ngoài thành đại tràng

Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanhmạc thành đại tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruộtnon, buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày, )

Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn

xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não, )

Tiến triển theo đường bạch hạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất.Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạchbạch huyết ở thành đại tràng rồi hạch cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian,cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo

1.3.4.3 Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng

Mức độ xâm lấn thành đại tràng và di căn (hạch) là cơ sở của các phânloại tiến triển của ung thư đại tràng Có nhiều cách phân loại giai đoạn tiếntriển của ung thư đại tràng khác nhau nhưng cho đến nay phân loại được sửdụng rộng rãi nhất là cách phân loại của Dukes (1932) hay phân loại cải tiếncủa Astler – Coller hoặc phân loại TNM của UICC

Phân loại theo TNM của UICC và AJCC

U nguyên phát (T)

TX: u không đánh giá được

T0: không thấy u trên bệnh phẩm mổ

Tis: carcinome in situ

T1: u xâm lấn tới dưới niêm mạc

T2: xâm lấn tới lớp cơ

T3: xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc, thanh mạc hoặc mỡ quanh đại tràng T4 : vượt quá thanh mạc tới khoang màng bụng hoặc xâm lấn quađường tiếp cận tới một tạng khác liền kề

R0: rìa chỗ ruột cắt bỏ không thấy ung thư tồn dư trên vi thể

R1: rìa chỗ ruột cắt thấy còn tổ chức ung thư tồn dư trên vi thể

R2: nhìn bằng mắt thường đã thấy tổ chức ung thư tồn dư tại rìa chỗ cắtSắp xếp thành các giai đoạn (stades)

Stade I: T1 N0 M0, T2 N0 M0

Stade II: T3 N0 M0, T4 N0 M0

Stade III: T bất kì, N1, N2 hoặc N3 M0

Stade IV: Tbất kì hoặc N bất kì, M1

pN0: ít nhất 12 hạch trong toàn bộ số hạch của toàn bệnh phẩm lấy raxét nghiệm vi thể đều không thấy có di căn ung thư

Phân loại của Dukes (sau mổ)Stade A Ung thư chỉ ở niêm mạc hay dưới niêm mạc hay tới lớp cơ

nhưng chưa tới thanh mạc và không có hạch bị ung thư xâm lấnStade B Xâm lấn tới lớp cơ và qua thành đại tràng tới thanh mạc

nhưng hạch chưa bị ung thư xâm lấnStade C Hạch bị xâm lấn bởi tổ chức ung thư, bất kể mức độ xâm lấn

ở thành đại tràng là như thế nàoStade D Di căn xa

Phân loại của Astler và Coller (sau mổ)

Stade A Ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc hay dưới niêm mạc

Stade B1 Xâm lấn tới lớp cơ nhưng chưa tới lớp dưới thanh mạc

Stade B2 Xâm lấn tới lớp cơ và dưới thanh mạc, thanh mạc hoặc xa hơnStade C1 Như B1 kèm theo xâm lấn hạch

Stade C2 Như B2 kèm theo xâm lấn hạch

Stade D Di căn xa

Tương ứng giữa các phân loại

I. Dukes và TNM

Dukes A T1 N0 M0 / T2 N0 M0

Dukes B T3 N0 M0 / T4 N0 M0

Dukes C N1 hay N2 hay N3, M0, T bất kì

II.Astler – Coller và TNM

Stade A T1 N0 M0

Stade B1 T2 N0 M0

Stade B2 T3 N0 M0 / T4 N0 M0

Stade C1 T1 N1 hay N2 hay N3, M0 / T2 N1 hay N2 hay N3, M0

Stade C2 T3 N1 hay N2 hay N3, M0 / T4 N1 hay N2 hay N3, M0

Stade D M1, T bất kì hoặc N bất kì

1.4 Xếp loại sức khức khỏe của bệnh nhân theo ASA (American Society

of Anaesthesiologists)

ASA I : Tình trạng sức khỏe tốt

ASA II : Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt

hàng ngày của bệnh nhân

ASA III : Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (loét hành

tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, đái tháo đường)

ASA IV : Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân (ung

thư, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính…)

ASA V : Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống

được 24h dù có mổ hay không mổ

1.5 Chẩn đoán các biến chứng cấp tính của ung thư đai tràng.

1.5.1 Tắc ruột

Dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả các xét nghiệm thăm dòchức năng

1.4.1.1 Giải phẫu bệnh

* Đại thể

+ Trên chỗ tắc giãn to: chứa chất bả, nước và hơi

Thành ruột căng bóng hồng nếu bệnh nhân tới sớm

Thành ruột phù nề, tím khi tới muộn hơn

+ Dưới chỗ tắc: xẹp lép, hoàn toàn bình thường, có khả năng hấp thụ vàtiêu hóa hoàn toàn bình thường thì lại không có chất dinh dưỡng và dịchxuống để hấp thu

* Vi thể

+ Trên chỗ tắc: ứ máu nhẹ, nặng hơn chảy máu dưới niêm mạc và cơ.Tắc các mạch ở thành ruột như mạch mạc treo khi tới muộn sẽ gây hoại tửmột quai ruột hoặc một đoạn ruột Hoại tử của tắc ruột diễn ra đồng thời cả 3lớp của thành ruột, còn viêm ruột hoại tử thì hoại tử dần từ trong lớp niêmmạc ra thanh mạc

+ Dưới chỗ tắc: các lớp ở thành ruột hoàn toàn bình thường

1.5.1.2 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng

- Nôn: bệnh nhân thường nôn trễ, nôn ít, có khi không nôn

- Bí trung đại tiện: đôi khi bệnh nhân vẫn còn trung tiện

* Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng: chướng nhiều, bụng chướng đều

- Quai ruột nổi

- Dấu hiệu rắn bò

- Khối u ổ bụng: có thể sờ thấy khi thăm khám

- Dấu hiệu lọc xọc: nếu có, rất có giá trị

- Thăm trực tràng: bao giờ cũng phải thực hiện, có thấy bong trực tràngrỗng hoặc sờ thấy khối u ở trực tràng Tình trạng cơ thắt hậu môn

* Siêu âm

Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột:

- Khẩu kính lòng ruột non giãn > 3 cm, ruột già khẩu kính > 5 cm,trong lòng chứa dịch, hơi và các chất khác.

- Tình trạng nhu động các đoạn ruột trên vị trí tắc nghẽn và tình trạngnày xảy ra từng hồi, biểu hiện này thường xảy ra vào đầu các giai đoạn củatắc ruột

- Dấu hiệu đặc thù thể hiện tình trạng nghẽn lưu thông là chuyển độngtới lui, chuyển động cuộn xoáy (dấu hiệu máy giặt) Các loại chuyển động này

dễ dàng ghi nhận được trên hình ảnh động và đó là chuyển động của dịch lẫnchất chứa bên trong ruột thường là những chấm tăng hồi âm

Gần đây người ta nhận thấy siêu âm có cùng độ nhạy hoặc có độ nhạy caohơn chụp bung không chuẩn bị trong chẩn đoán tắc ruột cơ học (Ogata-1996)

1.5.2 Chảy máu tiêu hóa dưới

Chảy máu tiêu hóa dưới là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa do mộthay nhiều tổn thương từ góc Treitz của ruột non đến hậu môn Nguyên nhânrất đa dạng Nguồn gốc chảy máu từ đại tràng chiếm 95-97% các trường hợp,chỉ có 3-5% do nguyên nhân từ ruột non Trong khuôn khổ đề tài chúng tôichỉ nói về chảy máu do ung thư đại tràng

1.5.2.1 Lâm sàng

* Đi ngoài ra máu

Triệu chứng đặc hiệu của chảy máu tiêu hóa dưới là đi ngoài ra máumàu đen, máu đỏ hoặc có máu đông cục trong lòng trực tràng Nếu chảy chậmvới lượng máu ít thì bệnh nhân có thể đi ngoài phân đen Đôi khi chảy máu ồ

ạt khiến bệnh nhân đi ngoài máu đỏ liên tục, ảnh hưởng đến tính mạng nếukhông được xử lý kịp thời

* Toàn thân

Trên thực tế 30% bệnh nhân biểu hiện thiếu máu mạn tính như thỉnhthoảng bị chóng mặt, thay đổi các dấu hiệu sinh tồn theo tư thế, 10% bệnhnhân có triệu chứng mất máu cấp như bị ngất xỉu và 19% bệnh nhân bị sốcmất máu với tình trạng hoa mắt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt

1.5.2.2 Cận lâm sàng.

* Nội soi đại tràng.

Là kỹ thuật thích hợp đầu tiên thường giúp chúng ta tìm được nguyênnhân và vị trí chảy máu đường tiêu hóa dưới, thường được thực hiện trongvòng 12h đầu kể từ khi nhập viện, triệu chứng sinh tồn ổn định, bệnh nhânđược chuẩn bị thụt tháo sạch Chỉ có thể kết luận khi có dấu vết rõ ràng củachảy máu

* Chụp Xquang đại tràng có cản quang.

Chụp khung đại tràng với barium kết quả rất hạn chế, vì có thể chothấy tổn thương nhưng không thể nói chắc được tổn thương đó đang chảymáu; không thấy được các tổn thương phẳng, chẳng hạn như loạn sản mạchmáu; khó có thể thực hiện trong cấp cứu và gây khó khăn cho soi đại tràngsau đó, chỉ nên tiến hành sớm nhất là 48h sau khi ngưng chảy máu.

* Chụp mạch máu tạng chọn lọc

Chụp động mạch mạc treo được sử dụng rộng rãi trong đánh giá và điềutrị chảy máu tiêu hóa dưới Có thể xác định trong 45% đến 75% trường hợp nếuđang chảy máu trong chụp Vì chảy máu tự cầm trong 90% trường hợp và chỉ10% chảy máu thứ phát, nên phương pháp này không thích hợp cho đa số bệnhnhân và chỉ dành cho người có bằng chứng đang chảy máu đáng kể

* Chụp nhấp nháy

Chụp nhấp nháy với sulfure colloidale có gắn Technecium 99m để xácđịnh chảy máu tiêu hóa dưới Đây là một trong những kỹ thuật không xâmhại Hồng cầu của bệnh nhân được lấy ra và gắn với chất đồng vị phóng xạTechnecium 99m, sau đó hồng cầu được trả lại cho hệ tuần hoàn của bệnhnhân Tốc độ chảy máu thấp đến 0,1ml/phút vẫn phát hiện được Mỗi lần cóđợt chảy máu, chất đồng vị phóng xạ được tìm thấy trong lòng ruột qua thiết

bị quét scan Nếu tổn thương chảy máu khi chụp, kỹ thuật này có độ chínhxác lên đến 85%

* Các phương pháp định bệnh mới

Ngày nay trên thế giới đã đưa vào áp dụng các kỹ thuật cao để xácđịnh nguyên nhân như ống soi mềm có thêm 2 bóng để nội soi được cả ruộtnon lẫn đại tràng hoặc nội soi nhờ thiết bị cực nhỏ như viên thuốc (con chíp)

có thể đi khắp đường tiêu hóa để phát hiện tổn thương

1.5.3 Thủng đại tràng

Thủng đại tràng từ các bệnh lý của đại tràng là không phổ biến, nhưngbệnh cảnh lâm sàng rất nặng và đe dọa tính mạng Thủng đại tràng đòi hỏiphải phẫu thuật cấp cứu Không điều trị bệnh nhân sẽ chết do bệnh cảnh viêmphúc mạc toàn thể và nhiễm trùng Thủng đại tràng có thể thủng vào tronghoặc ngoài phúc mạc.

1.5.3.1 Giải phẫu bệnh lý

* Lỗ thủng

Vị trí lỗ thủng thường trên đại tràng trong phúc mạc, cũng có thể gặpthủng đại tràng sau phúc mạc

Thường chỉ có 1 lỗ thủng, rất ít khi có 2 hay nhiều

Lỗ thủng có khi được giả mạc, phân bít lại, phải lau và lấy sạch mớinhìn thấy

Tùy theo nguyên nhân thủng mà bờ lỗ thủng có thể mền mại, chắc, xơ cứng

Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Bụng chướng, đau nếu nặng biểuhiện viêm phúc mạc.

* Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng dữ dội đột ngột

- Nôn: có thể chỉ buồn nôn

- Bí trung đại tiện

* Triệu chứng thực thể

- Nhìn: bụng dẹt, nằm im không di động theo nhịp thở Có khi bụng chướng

- Nắn: có cảm giác như sờ vào một mảnh gỗ, co cứng liên tục Nếu đếnmuộn có cảm ứng phúc mạc

* Siêu âm: có thể thấy hơi tự do hoặc dịch tự do hoặc cả hai trong ổ bụng

* CT scan ổ bụng: có hình ảnh khí tự do ngoài đường tiêu hóa và códịch ổ bụng, đôi khi có thể thấy được nguyên nhân gây thủng

1.5.4 Áp xe.

Ung thư đại tràng có biến chứng thủng, áp xe hóa… sau đó được phúcmạc tới khư trú lại tao thành các ổ áp xe Các ổ áp xe này có thể nằm tronghoặc nằm ngoài ổ phúc mạc

1.5.4.1 Lâm sàng

- Những dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39-400c có kèm theo rét run

+ Thế trạng chung của người bệnh suy kiệt nhanh: vẻ mặt hốc hác nhănnhó vì đau, chán ăn, da nhớp mồ hôi, xanh tái

+ Đái ít, uremáu cao

+ Bạch cầu máu cao 15-20000/mml chủ yếu đa nhân trung tính

- Những dấu hiệu tại chổ

+ Áp xe trong gốc mạc treo ruột: có thể ỉa lỏng, đau bụng nếu có ổ áp

xe to sẽ có các dấu hiệu chèn ép như tắc ruột Khám bụng thấy một khối gianhgiới rõ, mềm và ấn đau

+ Áp xe nằm ở túi cùng Douglas: Có dấu hiệu kích thích hệ tiết niệunhư đái khó hay đái buốt, rắt và có khi bí đái Đặc biệt kích thích vùng hậumôn trực tràng: giai đoạn đầu thường khó và đau khi ỉa, giai đoạn sau mót rặn

và đi ngoài liên tục, phân lẫn mũi nhầy như hội chứng lỵ Thăm trực tràng cóhai dấu hiệu đặc biệt: cơ thắt hậu môn nhão và túi cùng Douglas đau nhói

1.5.4.2 Cận lâm sàng

- X quang:

Chụp bụng không chuẩn bị: có mức nước hơi tương ứng với ổ áp xe

- Siêu âm ổ bụng: có giá trị chẩn đoán ổ áp xe trong ổ bụng Thươngtổn thường là ổ dịch được khư trú vào một vị trí nào đó

- CT scanner: Thấy rất rõ tổn thương là áp xe và có thể thấy đượcnguyên nhân

- Chọc dò: Thường được tiến hành trong giai đoạn cuối để xác định

chẩn đoán và mở đầu cho việc điều trị

1.6 Điều trị phẫu thuật ,

Ung thư đại tràng có biến chứng đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu nhưtắc ruột, chảy máu, thủng, áp xe thường là muộn nên cấp cứu thường rất nặng

và tiên lượng dè dặt

Phẫu thuật cấp cứu ung thư đại tràng có biến chứng cần đặt ra hai vấn

đề phải giải quyết, đó là điều trị biến chứng và điều trị nguyên nhân, như vậykhi mổ cấp cứu nếu không giải quyết được nguyên nhân thì phải giải quyếtđược vấn đề biến chứng Về phục hồi lưu thông tiêu hóa hiện nay cũng đượcnhiều tác giả đề cập đến : nối ngay hay không nối ngay

1.6.1 Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng phải

* Cắt đại tràng

Nếu vị trí ở manh tràng hay đại tràng phải: cắt đại tràng phải Phẫu tíchcắt bỏ bó mạch đại tràng giữa, bó mạch đại tràng phải và bó mạch hồi đạitràng ở sát gốc chỗ bắt nguồn các bó mạch đại tràng giữa và mạch tràng trên Cắt đại tràng đến giữa đại tràng ngang, phía trên lấy khoảng 10 – 15 cm đoạncuối hồi tràng Nạo vét hạch động mạch hồi kết tràng, động mạch đại tràngphải, bờ phải động mạch mạc treo tràng trên Nếu tổn thương ở góc gan hayphía phải của đại tràng ngang: cắt đại tràng phải mở rộng sang trái lấy mộtphần trái của đại tràng ngang

* Phục hồi lưu thông tiêu hóa

- Các phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa

+ Nối ngay phương pháp Quénu: nối đại tràng tận – bên hoặc bên –bên Miệng nối thực hiện ở hồi tràng cách đầu trên khoảng 6 – 8 cm Phần cònlại của hồi tràng phía trên được đưa ra làm mở thông ruột non Sau một thờigian, dịch tiêu hóa lưu thông qua miệng nối xuống đại tràng, nó sẽ tự bít lại.Một số tác giả cải tiến thay đầu hỗng tràng bằng một sonde dẫn lưu ra

+ Nối ngay không làm Quénu: nối hồi đại tràng kiểu tận – tận, tận –bên hoặc bên – bên.

+ Không nối ngay: cắt nửa đại tràng phải đưa hai đầu ra ngoài làm hậumôn nhân tạo (phương pháp Mickulicz)

Nếu tổn thương không còn khả năng cắt bỏ: có hai phương pháp xử trísau: làm hậu môn nhân tạo trên tổn thương hoặc nối tắt hồi đại tràng ngang

Cắt ½ đại tràng phải nối ngay hoặc không nối ngay Barth nối tắt hồi –đại tràng ngang trong trường hợp u không cắt được và di căn nhiều nơi, nốitắt có tỉ lệ tử vong cao 50% so với cắt ½ đại tràng phải là 21,7% Trịnh HồngSơn có nối ngay 29 trường hợp, tử vong 14% Trần Thiện Trung cho rằngnên cắt ½ đại tràng phải nối ngay nếu còn chỉ định Phạm Văn Trung phẫuthuật một thì áp dụng 46,8% trường hợp, tử vong là 9,0%, cắt u + HMNT40,4%, tử vong 0 trường hợp

Hình 1.2 Cắt đại tràng phải

1.6.2 Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng ngang

Nếu tổn thương nằm ở 1/3 phải cắt đại tràng phải

Nếu tổn thương nằm ở vị trí giữa đại tràng ngang, phải cắt bỏ đoạn đạitràng ngang có tổn thương, lấy rộng về phía trước và sau 15 cm mỗi bên, cắt

bỏ động mạch đại tràng giữa phụ, cắt bỏ mạc nối lớn sau đó có thể thực hiệnmột trong các phương pháp sau:

+ Cắt đoạn đại tràng ngang nối ngay: sau khi cắt bỏ phải hạ đại trànggóc gan và góc lách để miệng nối không căng

+ Cắt đoạn đại tràng ngang làm phẫu thuật Hartman: đóng kín đầudưới, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo

+ Cắt đoạn đại tràng ngang đưa hai đầu ra ngoài

Nếu tổn thương nằm 1/3 trái, góc lách – phẫu thuật như tổn thương đạitràng trái

Trường hợp tổn thương không còn khả năng cắt bỏ có thể nối tắt đạitràng ngang với đại tràng sigma hoặc mở thông hồi tràng

Trịnh Hồng Sơn qua 99 trường hợp nối ngay, 3 trường hợp, tử vong 1.Trần Thiện Trung 33 trường hợp nối ngay, 2 trường hợp, tử vong 0 LàmHartman 2 trường hợp, tử vong 0 Đưa 2 đầu ra ngoài, 5 trường hợp, tử vong 1

Hình 1.3 Cắt đoạn đại tràng ngang

1.6.3 Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng trái

Với tổn thương ở cao cắt đại tràng trái là phẫu thuật thích hợp, phải cắtđộng mạch mạc treo tràng dưới ở gốc Tìm và cắt tĩnh mạch mạc treo tràngdưới ở gốc sát bờ dưới tụy, hạ đại tràng góc lách giải phóng mạc told, cắt bỏhoàn toàn đại tràng trái Có thể cắt cả đại tràng sigma hoặc không phụ thuộcvào vị trí tổn thương ở đại tràng trái cao hay thấp và nguyên nhân tổn thương

Với tổn thương ở đại tràng Sigma: cắt đoạn đại tràng sigma Thắt vàcắt bó mạch mạc treo tràng dưới, hoặc thắt các động mạch sigma 1, 2, 3 Cắt

bỏ mạc treo kèm đại tràng sigma

* Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng

+ Cắt đại tràng trái nối ngay: cắt đại tràng trái nối đại tràng ngang vớiđại tràng sigma hoặc trực tràng

+ Cắt đại tràng trái không nối ngay (đưa hai đầu ra ngoài): Làm hậumôn nhân tạo kiểu nòng súng hoặc đưa hai đầu ra ngoài ở hai vị trí khác nhaucủa thành bụng

+ Cắt đại tràng trái làm phẫu thuật Hartmann

+ Cắt đoạn đại tràng sigma nối ngay: hạ đại tràng góc lách, giải phóngmột phần mạc Told, nối đại tràng xuống với trực tràng (nối ngay) hoặc làmphẫu thuật Hartmann

* Trường hợp tổn thương không còn khả năng cắt bỏ áp dụng 2 phương pháp

chủ yếu là:

+ Làm hậu môn nhân tạo trên u

+ Nối tắt đại tràng ngang và đại tràng sigma hoặc trực tràng

Chiến thuật điều trị còn nhiều bàn cãi làm 1, 2 hay 3 thì thái độ khácnhau tùy tác giả

Trường hợp không cắt được u, có thể làm hậu môn nhân tạo ở phía trênkhối u

Theo các tác giả như Pare, Cygnene, Fagniez, Gallot làm HMNT thìđầu là một nguyên tắc trong điều trị tắc ruột do UTĐT trái trong cấp cứu.Hiện nay các phương pháp thường được áp dụng với tắc ruột do UTĐT tráilà: cắt đại tràng trái nối ngay, cắt đại tràng trái đưa hai đầu ra ngoài, cắt đạitràng trái làm phẫu thuật Hartmann, cắt đoạn đại tràng sigma nối ngay, làmHMNT trên tổn thương, cắt đoạn đại tràng sigman làm phẫu thuật Hartmann.Trịnh Hồng Sơn trong 99 trường hợp cắt đại tràng trái nối ngay 5 trường hợp

tử vong 2 trường hợp Trần Thiện Trung cắt đại tràng trái đưa hai đầu ra ngoài

3 trường hợp, tử vong 0 trường hợp Phẫu thuật Hartmann đại tràng sigma 6trường hợp, tử vong 1 trường hợp

Vấn đề cắt toàn bộ đại tràng, Hugues chủ trương làm phẫu thuật cắt đạitràng toàn bộ hoặc gần toàn bộ trong tắc ruột do UTĐT trái từ những năm 1966.Ngày nay nhiều tác giả như: Adloff, Amaud , Cady , Glass áp dụng trong tắcruột ro UTĐT trái Amaud có 48 trường hợp thực hiện kỹ thuật này, tỷ lệ tửvong 6,2%, tỷ lệ biến chứng 12,4% ( có 1 trường hợp rò miệng nối, điều trị nộikhoa khỏi); Brefort nhận 3 trường hợp điều trị tắc ruột do UTĐT trái đã tổngkết lại y văn 153 trường hợp khác, kết quả như sau: tỷ lệ tử vong 10,45%, tỷ lệbiến chứng 25,6%, gần như không có di chứng gì về chức năng đáng kể

Hình 1.4 Cắt đại tràng trái

Hình 1.5 Cắt đại tràng sigma 1.6.4 Phẫu thuật triệt căn

Áp dụng cho nguyên nhân là ung thư đại tràng: Các phẫu thuật đượccoi là triệt căn là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ triệt để khối ung thư vớikhoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có Phẫu thuật triệt để cần đảmbảo các nguyên tắc:

1, Cắt bỏ triệt căn để khối ung thư tại đại tràng với đầy đủ khoảng cách

an toàn trên, dưới u 5 cm và các tổ chức bị xâm lấn, di căn

2, Cắt bỏ mạc treo chứa các mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột chứa u vàcác hệ thống bạch huyết tương ứng một cách rộng rãi

3, Đánh giá giai đoạn bệnh bằng nhìn quan sát, thăm khám bằng tay,xác định mức lan rộng tại chỗ của ung thư và di căn xa đến các tạng kháctrong ổ bụng; Xét nghiệm vi thể ở hai đầu diện cắt để lại đảm bảo không còn

tế bào ung thư

4, Lập lại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả sinh lý, tâm lí dobệnh ung thư