Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng

Những trường hợp ung thư được phát hiện sớm, mổ sớm tỉ lệ sống 5năm lên đến 90-95% Ở nước ta, trong giai đoạn hiện nay việc chẩn đoán sớm UTĐT còn gặpnhiều khó khăn, do vậy một số lượng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng (UTĐT) là loại ung thư phổ biến, ở Việt Nam UTĐTđứng thứ hai trong số ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày [1, 2] Trongkhi đó ở các nước phát triển UTĐT đứng hàng đầu trong các ung thư đườngtiêu hóa [3, 4] So với các loại ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư gan,thì UTĐT là loại có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ sống 5 năm sau mổ trung bình là50% [5] Những trường hợp ung thư được phát hiện sớm, mổ sớm tỉ lệ sống 5năm lên đến 90-95%

Ở nước ta, trong giai đoạn hiện nay việc chẩn đoán sớm UTĐT còn gặpnhiều khó khăn, do vậy một số lượng không nhỏ bệnh nhân được chẩn đoán

và điều trị ở giai đoạn muộn hoặc đã có biến chứng như: Tắc ruột, thủng ruột,

áp xe, chảy máu Tỉ lệ tử vong sau mổ cao 23,9% Trong những năm 90 chođến nay do có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nên tỷ lệ tử vonggiảm, xong vẩn còn cao 5% so ở nhóm UTĐT được mổ phiên) [6-9]

Hiện nay các chỉ định và điều trị phẫu thuật biến chứng của UTĐT trongcấp cứu khác nhau, tùy thuộc vào tình trạng người bệnh, kinh nghiệm củaphẫu thuật viên và vị trí thương tổn, cân nhắc các yếu tố tại chỗ (viêm - dính,tổn thương lan rộng, viêm phúc mạc) và toàn thân (lứa tuổi, thể trạng, cácbệnh phối hợp như tim mạch, hô hấp, tiểu đường…) Việc đưa ra các chỉ địnhkịp thời, lựa chọn phương pháp phẫu thuật đúng giúp cải thiện tiên lượngbệnh Điều trị phẫu thuật cần phải giải quyết được 2 vấn đề là điều trị biếnchứng và điều trị nguyên nhân Tuy nhiên thái độ xử lý còn nhiều quan điểmchưa thống nhất Với các tổn thương tại các vị trí khác nhau trên khung đạitràng, có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng: cắt hay không cắt, nốingay một thì hay không, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ, rửa đại tràng trong mổ

hay cắt toàn bộ đại tràng… Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp chođến nay vẫn còn được bàn cãi [7, 8, 10-14].

Nhiều bệnh nhân đến với biểu hiện lâm sàng rầm rộ, bệnh khởi phát độtngột, tình trạng nặng do biến chứng như: nhiễm trùng, nhiễm độc, thiếu máu,sốc, gầy yếu…làm cho quá trình hồi sức và phẫu thuật phức tạp dẫn đến tỉ lệ

tử vong cao Hơn nữa chẩn đoán nguyên nhân và đưa ra được các chỉ định vàphương pháp phẫu thuật phù hợp trong cấp cứu trước mổ có nhiều khó khăn

so với mổ có chuẩn bị Trong nhiều trường hợp nguyên nhân ung thư gây biếnchứng chỉ được xác định trong mổ và lúc đó người thầy thuốc mới quyết địnhđược phương pháp xử trí

Tuy có một số nghiên cứu về các biến chứng của UTĐT tại Việt Namthời gian qua nhưng theo chúng tôi tìm hiểu chưa có nghiên cứu nghiêm túcnào đánh giá một cách khái quát các phương pháp điều trị phẫu thuật xử lýcác biến chứng của UTĐT trong cấp cứu Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi

tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng”.

Mục tiêu của đề tài:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến chứng trong ung thư đại tràng.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật các biến chứng của ung thư đại tràng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu mô học của đại tràng [5, 15, 16]

1.1.1 Giải phẫu

1.1.1.1 Phôi thai học

Đại tràng (ĐT) có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột hay quai rốn:

- Từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng Nụmanh tràng biến thành manh tràng Phần ở phía sau nụ phát triển thành ĐTlên và ĐT ngang

- Ruột cuối đi đến hậu môn, phát triển thành ĐT xuống và trực tràng,đoạn này cùng với nang niệu mạc chạy vào ổ nhớp Nội bì ruột sau biệt hóathành biểu mô ĐT Sigma và trực tràng biểu mô trụ đơn

1.1.1.2 Giải phẫu đại tràng

Đại tràng xếp như một khung chữ U ngược quây lấy tiểu tràng, gồm có:

- Van Bauhin là chỗ đổ vào manh tràng của hồi tràng

- Van Gerlach là chỗ đổ vào của ruột thừa

- Phúc mạc: ĐT và manh tràng đều được bao bọc bởi các lá của mạctreo tràng trên, về sau mạc treo ĐT dính vào thành bụng, còn manh tràng phầnnào vẫn di động.

* Đại tràng lên: tiếp theo manh tràng đi dọc sát thành bụng bên phải

lên tới mặt dưới gan gấp lại thành một góc (góc phải hay góc gan) rồi chuyểnthành ĐT ngang

- Có 3 dải cơ dọc, bờm mỡ và bướu

- Hướng đi: từ dưới lên trên và hơi chếch ra sau

- Kích thước: dài trung bình 12 - 15 cm

- Góc ĐT phải là một góc 600- 800 mở ra trước, xuống dưới và vàotrong, liên quan ở trong với khúc II tá tràng, được dính vào thành bụng sau vàđược giữ tại chỗ dây chằng hoành ĐT

* Đại tràng xuống: là phần cố định của ĐT trái, gồm có:

- Đại tràng xuống: đi từ góc lách tới ngang mức mào chậu trái

- Đại tràng chậu: phần cố định của ĐT Sigma, đi từ mào chậu đến bờtrong cơ thắt lưng chậu, tiếp vào ĐT xuống ở dưới là quai Sigma

- Hình thể ngoài: như một đoạn ruột dài mảnh, càng xuống càng hẹp,chỉ có hai dải cơ dọc, không có bướu, riêng ĐT Sigma không có bướu nhưng

có nhiều bờm mỡ

* Đại tràng chậu hông:

Rất di động, dài ngắn tùy theo vị trí, thay đổi theo từng người, cótrường hợp dài tới 80 cm, đi từ hố chậu trái xuống chậu hông bé và tiếp nốivới trực tràng, ngang đốt sống cùng thứ 3

Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng,cấp máu cho ĐT trái thông qua các nhánh: động mạch ĐT trái, thân độngmạch Sigma

Các nhánh động mạch nuôi ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia làm hai ngànhlên xuống nối tiếp nhau tạo thành cung viền, từ cung viền mới cho các nhánhvào nuôi thành ĐT, các cung viền nối với nhau tạo nên các cung Drummond

* Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của ĐT bắt nguồn từ dưới mao mạch dưới niêm mạc

ĐT, đi kèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràngtrên hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để rồi cuối cùng đổ về gan qua tĩnhmạch cửa

Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ ĐT phải đổvào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạchhuyết từ ĐT trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treo tràngdưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực.

* Thần kinh

Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui

từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngựcđến đám rối tạng trong ổ bụng, rồi đến các đám rối trước động mạch chủ bụng

và động mạch mạc treo tràng trên, từ đây xuất phát các sợi hậu hạch phânphối dọc theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh đến ĐT phải ĐTtrái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từcác rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I, II, các nhánh thần kinh giao cảm tiếp nốivới nhau ở các hạch giao cảm cạnh sốt sống,từ đây cho ra các nhánh đi theođộng mạch mạc treo tràng dưới đến thành ĐT

Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành ĐT phải xuất phát từ dây phế

vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây phó giao cảm chi phốicho ĐT trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngang mức đốt sống cùng II,III, IV, các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đám rối hông và cho cácnhánh đến chi phối ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT Sigma

1.2 Sinh lý đại tràng

Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa Mỗiđoạn ĐT có nhiều chức năng khác nhau ĐT tiếp tục các công việc của hồitràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửalỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đến thời điểm thích hợp để tốngphân ra ngoài

1.2.1 Hấp thu của đại tràng

Chức năng chủ yếu của ĐT là hấp thu nước, Na+, và một số chấtkhoáng Chức năng này chủ yếu do ĐT phải đảm nhiệm Khả năng hấp thucủa niêm mạc ĐT rất lớn Na+ được hấp thu theo cơ chế tích cực vào máu, kéotheo ion Cl- để trung hòa điện Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu để đưanước từ ruột vào máu Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khisang đến ĐT trái Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhủ chấp đẳng trương

từ hồi tràng đi vào ĐT ĐT sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng200-250 ml chất phân nửa rắn

Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc ĐT cũng bài tiết tíchcực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl- để trao đổibicarbonat ĐT cũng hấp thu các chất có lactose, amido một vài protein và tạothành amoniac Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấp thu ở

ĐT nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này Một

số vitamin được vi khuẩn ở ĐT tổng hợp

1.2.2 Sự bài tiết của đại tràng

Chức năng tiết dịch của ĐT không quan trọng, đó là chất nhầy có tác dụngbảo vệ niêm mạc ĐT Khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc ĐT thì các tế bàotuyến ĐT sẽ tiết chất nhầy Các tuyến của ĐT không bài tiết men tiêu hóa

1.2.3 Vi khuẩn của đại tràng

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, nhưng ngay sau khi sinh thì cácchủng vi khuẩn sẽ hình thành Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình

thường là kị khí Bacteroides fragilis là thường gặp nhất, trung bình có

khoảng 107/g phân tươi Lactobacillus bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn

là những chủng yếm khí khác cũng hay gặp Vi khuẩn ái khí trong phân chủ

yếu là chủng Coli và Enterococci Escherichia coli là chủng Coli chiếm ưu

thế với mật độ 106/g phân

Các chủng ái khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobacter.

Streptococcus faecalis là loại enterococcus chính Vi khuẩn trong phân tham

gia vào quá trình sinh học Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thucủa ĐT Dưới tác dụng của vi khuẩn, một số chất được tạo thành như vitamin

K, vitamin B, thiamin, riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong ĐT Vitamin

K đặc biệt quan trọng vì lượng vitamin K ăn vào theo thức ăn không đủ đểduy trì một quá trình đông máu thích hợp

1.3 Giải phẫu bệnh

Vị trí UTĐT gặp nhiều nhất ở ĐT Sigma chiếm quá nửa, rồi đến manhtràng và ĐT lên Ít gặp nhất là ĐT ngang và ĐT xuống Chừng 2/3 nằm ở ĐTtrái Trên 95% trường hợp chỉ có một khối [3, 18, 19]

1.3.1 Hình ảnh đại thể: ung thư ĐT có 3 thể

Thể thâm nhiễm

Tổn thương ban đầu là mảng dẹt cứng phát triển theo chu vi làm biếndạng thành ĐT Ở giai đoạn muộn u phát triển gây tổn thương chít hẹp hìnhvòng nhẫn Thể này thường gặp ở ĐT trái và là nguyên nhân gây tắc ruột

Thể loét thâm nhiễm

Thể loét như miệng núi lửa, ổ loét có nền cứng bờ cao nham nhở Thểnày thường gặp ở ĐT trái

Thể sùi loét

Khối u sùi vào lòng đại tràng thành múi, mềm, thường bị loét ở giữakèm theo hoại tử và nhiễm trùng một phần Thể này thường gặp ở ĐT phảinhất là manh tràng

1.3.2 Hình ảnh vi thể

1.3.2.1.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome) chiếm 97% là ung thư liên

bào trụ, tùy theo mức độ biệt hóa người ta chia thành các loại sau:

- Ung thư biểu mô tuyến rất biệt hóa: Chiếm tới 80% có độ ác tính thấp

- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa và ít biệt hóa

- Ung thư biểu mô không biệt hóa (carcinome anaplasique) có độ áctính cao

- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy: (adenocarcinome mucineux)

1.3.2.2 Ung thư không phải biểu mô tuyến

Hiếm gặp chỉ chiếm dưới 3%, bao gồm ung thư tổ chức bạch huyếtkhông phải Hodgkin, sarcomes và carcinoide

1.3.3 Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng

Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh UTĐT, phân loại của OMS(Organisation Mondialede la Santé - Tổ chức Y tế thế giới) năm 1976 là cáchphân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay Phân loại này chỉ dùng choUTĐT tiên phát [20]

1.3.3.1 Ung thư biểu mô (Carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome)

- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy (mucinous carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình nhẫn (signet – ring cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (squamous cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến vẩy (adeno squamous carcinoma)

- Ung thư biểu mô không biệt hóa (undifferenciated carcinoma)

- Ung thư biểu mô không phân loại được (unclassified carcinoma)

1.3.3.2 U cacxinoit (Carcinoid tumors)

- Loại ưa bạc (argentafin)

- Loại không ưa bạc (non - argentafin)

- Loại hỗn hợp (composite)

1.3.3.3 Ung thư không phải biểu mô tuyến (Non – epithelial malignant tumos)

- Ung thư cơ trơn (leiomyosarcoma)

- Các loại khác

1.3.3.4 Ung thư tổ chức tạo máu và hệ bạch huyết (Haematoietic and lymphoid neoplasms)

1.3.3.5 Những u không phân loại được (Unclassified tumors)

1.3.4 Sự tiến triển của ung thư đại tràng

UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các lớp khácnhau của thành ĐT Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ tiếp tục pháttriển ra ngoài thành ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào hệ thốnghạch bạch huyết và cuối cùng di căn tới các tạng

1.3.4.1 Sự phát triển trong thành đạitràng

Ung thư phát triển theo các hướng sau:

- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT Phải mấtkhoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết cả chu vi

- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủyếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u

- Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạcthành ĐT

1.3.4.2 Sự tiến triển ngoài thành đại tràng

Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanhmạc thành ĐT sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột non,buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày, )

Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn

xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não, )

Tiến triển theo đường bạch hạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất.Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạchbạch huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, cuối cùngxâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo

1.3.4.3 Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng

Mức độ xâm lấn thành ĐT và di căn (hạch) là cơ sở của các phân loạitiến triển của UTĐT Có nhiều cách phân loại giai đoạn tiến triển của UTĐTkhác nhau nhưng cho đến nay phân loại được sử dụng rộng rãi nhất là cáchphân loại của Dukes (1932) hay phân loại cải tiến của Astler – Coller hoặcphân loại T.N.M (T: Tumeur – U nguyên phát, N: Node – Hạch, M:Metastases – Di căn xa) của UICC [21]

Phân loại theo T.N.M của UICC và AJCC

U nguyên phát (T)

TX: u không đánh giá được

T0: không thấy u trên bệnh phẩm mổ

Tis: carcinome in situ

T1: u xâm lấn tới dưới niêm mạc

T2: xâm lấn tới lớp cơ

T3: xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc, thanh mạc hoặc mỡ quanh đại tràng T4 : vượt quá thanh mạc tới khoang màng bụng hoặc xâm lấn quađường tiếp cận tới một tạng khác liền kề

R0: rìa chỗ ruột cắt bỏ không thấy ung thư tồn dư trên vi thể

R1: rìa chỗ ruột cắt thấy còn tổ chức ung thư tồn dư trên vi thể

R2: nhìn bằng mắt thường đã thấy tổ chức ung thư tồn dư tại rìa chỗ cắtSắp xếp thành các giai đoạn (stades)

Stade I: T1 N0 M0, T2 N0 M0

Stade II: T3 N0 M0, T4 N0 M0

Stade III: T bất kì, N1, N2 hoặc N3 M0

Stade IV: Tbất kì hoặc N bất kì, M1

pN0: ít nhất 12 hạch trong toàn bộ số hạch của toàn bệnh phẩm lấy raxét nghiệm vi thể đều không thấy có di căn ung thư

Phân loại của Dukes (sau mổ)

Stade A Ung thư chỉ ở niêm mạc hay dưới niêm mạc hay tới lớp cơ

nhưng chưa tới thanh mạc và không có hạch bị ung thư xâm lấn

Stade B Xâm lấn tới lớp cơ và qua thành đại tràng tới thanh mạc

nhưng hạch chưa bị ung thư xâm lấn

Stade C Hạch bị xâm lấn bởi tổ chức ung thư, bất kể mức độ xâm lấn

ở thành đại tràng là như thế nàoStade D Di căn xa

Phân loại của Astler và Coller (sau mổ)

Stade A Ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc hay dưới niêm mạc

Stade B1 Xâm lấn tới lớp cơ nhưng chưa tới lớp dưới thanh mạc

Stade B2 Xâm lấn tới lớp cơ và dưới thanh mạc, thanh mạc hoặc xa hơnStade C1 Như B1 kèm theo xâm lấn hạch

Stade C2 Như B2 kèm theo xâm lấn hạch

Dukes C N1 hay N2 hay N3, M0, T bất kì

II Astler – Coller và TNM

1.4 Xếp loại sức khỏe của bệnh nhân theo ASA (American Society of Anaesthesiologists) [22]

Hiệp hội gây mê Mỹ đề ra chỉ số ASA để đánh giá các yếu tố nguy cơliên quan đến cuộc mổ Hiện tại ASA được áp dụng phổ biến và có hiệu quảphòng ngừa tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật

ASA 1 : Tình trạng sức khỏe tốt

ASA 2 : Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt

hàng ngày của bệnh nhân

ASA 3 : Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (loét hành

tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, đái tháo đường…)

ASA 4 : Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân (ung

thư, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính…)

ASA 5 : Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống

được 24h dù có mổ hay không mổ

1.5 Chẩn đoán các biến chứng cấp tính của ung thư đai tràng [23, 24].

1.5.1 Tắc ruột

Dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả các xét nghiệm thăm dòchức năng [5, 25-29]

1.5.1.1 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng

- Nôn: bệnh nhân thường nôn trễ, nôn ít, có khi không nôn

- Bí trung đại tiện: đôi khi bệnh nhân vẫn còn trung tiện

* Triệu chứng thực thể

- Bụng trướng: trướng nhiều, bụng trướng đều

- Quai ruột nổi

- Dấu hiệu rắn bò

- Khối u ổ bụng: có thể sờ thấy khi thăm khám

- Dấu hiệu lọc xọc: nếu có, rất có giá trị

- Thăm trực tràng: bao giờ cũng phải thực hiện, bong trực tràng rỗnghoặc sờ thấy khối u ở trực tràng Tình trạng cơ thắt hậu môn đôi khi bị thâmnhiễm

* Toàn thân

- Mất nước: Suy kiệt, da khô, mặt hốc hác…

- Sốt: thường sốt nhẹ do thiếu nước và nhiễm trùng dịch ứ đọng trênchỗ tắc

Chụp để chẩn đoán xác định, tìm vị trí tắc và tìm nguyên nhân gây tắc.Trong tắc ruột do ung thư có hình cắt cụt, trong khối lồng ruột có hình càngcua hay hình đáy chén, trong xoắn ruột ĐT chậu hông có hình mỏ chim.

* Siêu âm

Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột:

- Khẩu kính lòng ruột non giãn > 3 cm, ruột già khẩu kính > 5 cm,trong lòng chứa dịch, hơi và các chất khác

- Tình trạng tăng nhu động các đoạn ruột trên vị trí tắc nghẽn và tìnhtrạng này xảy ra từng hồi, biểu hiện này thường xảy ra vào đầu các giai đoạncủa tắc ruột

- Dấu hiệu đặc thù thể hiện tình trạng nghẽn lưu thông là chuyển độngtới lui, chuyển động cuộn xoáy (dấu hiệu máy giặt) Các loại chuyển động này

dễ dàng ghi nhận được trên hình ảnh động và đó là chuyển động của dịch lẫnchất chứa bên trong ruột thường là những chấm tăng hồi âm

Gần đây người ta nhận thấy siêu âm có cùng độ nhạy hoặc có độ nhạy caohơn chụp bung không chuẩn bị trong chẩn đoán tắc ruột cơ học (Ogata-1996)

1.5.2 Xuất huyết tiêu hóa thấp

Chảy máu tiêu hóa dưới là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa tính từgóc hồi manh tràng đến hậu môn có thể do nhiều nguyên nhân Trong khuônkhổ đề tài chúng tôi chỉ nói về chảy máu do UTĐT [23, 30-33]

1.5.2.1 Lâm sàng

* Đi ngoài ra máu

Triệu chứng đặc hiệu của XHTH thấp là đi ngoài ra máu màu đen, máu

đỏ hoặc có máu đông cục trong lòng trực tràng Nếu chảy chậm với lượngmáu ít thì bệnh nhân có thể đi ngoài phân đen Đôi khi chảy máu ồ ạt khiếnbệnh nhân đi ngoài máu đỏ liên tục, ảnh hưởng đến tính mạng nếu khôngđược xử lý kịp thời

* Thăm khám

Đặt sonde dạ dày để loại trừ XHTHtrên Nếu bệnh nhân đại tiện ramáu đỏ và huyết động không ổn định, cần nội soi tiêu hóa khẩn cấp để pháthiện tổn thương và xử lý

Thăm hậu môn là thủ thuật không thể thiếu nếu ngay từ đầu phát hiệnmáu đen hay máu đỏ dính găng, ung thư vùng hậu môn – trực tràng phân biệtvới trĩ chảy máu

* Toàn thân

Trên thực tế 30% bệnh nhân biểu hiện thiếu máu mạn tính như thỉnhthoảng bị chóng mặt, thay đổi các dấu hiệu sinh tồn theo tư thế, 10% bệnhnhân có triệu chứng mất máu cấp như bị ngất xỉu và 19% bệnh nhân bị sốcmất máu với tình trạng hoa mắt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt

1.5.2.2 Cận lâm sàng.

* Nội soi đại tràng.

Là kỹ thuật thích hợp đầu tiên thường giúp chúng ta tìm được nguyênnhân và vị trí XHTHthấp, thường được thực hiện trong vòng 12h đầu kể từkhi nhập viện, triệu chứng sinh tồn ổn định, bệnh nhân được chuẩn bị thụttháo sạch Chỉ có thể kết luận khi có dấu vết rõ ràng của chảy máu

* Chụp Xquang đại tràng có cản quang.

Chụp khung ĐT với barium kết quả rất hạn chế, vì có thể cho thấy tổnthương nhưng không thể nói chắc được tổn thương đó đang chảy máu; khôngthấy được các tổn thương phẳng, chẳng hạn như loạn sản mạch máu; khó cóthể thực hiện trong cấp cứu và gây khó khăn cho soi ĐT sau đó, chỉ nên tiếnhành sớm nhất là 48h sau khi ngưng chảy máu

* Chụp mạch máu tạng chọn lọc

Chụp động mạch mạc treo được sử dụng rộng rãi trong đánh giá và điềutrị XHTHthấp Có thể xác định trong 45% đến 75% trường hợp nếu đang chảymáu trong chụp Vì chảy máu tự cầm trong 90% trường hợp và chỉ 10% chảymáu thứ phát, nên phương pháp này không thích hợp cho đa số bệnh nhân và chỉdành cho người có bằng chứng đang chảy máu đáng kể

* Chụp nhấp nháy

Chụp nhấp nháy với sulfure colloidale có gắn Technecium 99m để xácđịnh XHTH thấp Đây là một trong những kỹ thuật không xâm hại Hồng cầucủa bệnh nhân được lấy ra và gắn với chất đồng vị phóng xạ Technecium 99m,sau đó hồng cầu được trả lại cho hệ tuần hoàn của bệnh nhân Tốc độ chảy máuthấp đến 0,1ml/phút vẫn phát hiện được Mỗi lần có đợt chảy máu, chất đồng vịphóng xạ được tìm thấy trong lòng ruột qua thiết bị quét scan Nếu tổn thươngchảy máu khi chụp, kỹ thuật này có độ chính xác lên đến 85%

* Chụp cắt lớp vi tính có dựng hình (MSCT scaner).

Máy MSCT scaner cho phép ghi lại hình ảnh toàn bộ vùng bụng với cáclát cắt mỏng 1mm Nhờ phần mền điện toán, dữ liệu sẽ được xử lý và tái tạohình ảnh toàn bộ về bề mặt khung ĐT Hình ảnh thu được giống như trong nộisoi ĐT Vì vậy kỹ thuật này còn được gọi là nội soi ĐT ảo hay CT nội soi ĐT.Ngoài ra phương pháp này còn đánh giá được thành ruột cũng như toàn bộcác cơ quan trong ổ bụng

Nội soi ĐT ảo là thủ thuật không xâm lấn, không cần sử dụng ốngnội soi, không gây đau Đây là phương tiện hữu ích trong tầm soát pháthiện sớm UTĐT.

* Các phương pháp định bệnh mới

Ngày nay trên thế giới đã đưa vào áp dụng các kỹ thuật cao để xác địnhnguyên nhân như ống soi mềm có thêm 2 bóng để nội soi được cả ruột nonlẫn ĐT hoặc nội soi nhờ thiết bị cực nhỏ như viên thuốc (con chíp) có thể đikhắp đường tiêu hóa để phát hiện tổn thương Tuy nhiên các kỹ thuật nàychưa được thực hiện phổ biến ở Việt Nam

1.5.3 Thủng đại tràng

Thủng ĐT từ các bệnh lý của đại tràng là không phổ biến, nhưng bệnhcảnh lâm sàng rất nặng và đe dọa tính mạng Thủng ĐT đòi hỏi phải phẫu thuậtcấp cứu Không điều trị bệnh nhân sẽ chết do bệnh cảnh viêm phúc mạc toànthể và nhiễm trùng Thủng ĐT có thể thủng vào trong hoặc ngoài phúc mạc.Đối với thủng ĐT do bệnh lý trong ung thư, bệnh nhân sẽ nặng nề hơn vì kếthợp cả bệnh lý ung thư và nhiễm khuẩn do đó cần phát hiện và xử lý sớm [23]

- Bí trung đại tiện

* Triệu chứng thực thể

- Nhìn: bụng dẹt, nằm im không di động theo nhịp thở Có khi bụng trướng

- Nắn: có cảm giác như sờ vào một mảnh gỗ, co cứng liên tục Nếu đếnmuộn có cảm ứng phúc mạc

* Siêu âm: có thể thấy hơi tự do hoặc dịch tự do hoặc cả hai trong ổ bụng

* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: có hình ảnh khí tự do ngoài đường tiêuhóa và có dịch ổ bụng, đôi khi có thể thấy được nguyên nhân tổn thương khối

u, tình trạng di căn

1.5.4 Áp xe

UTĐT có biến chứng thủng ruột, áp xe hóa… sau đó được mạc nối lớn,mạc treo tới bọc lại tạo thành các ổ áp xe Các ổ áp xe này có thể nằm tronghoặc nằm ngoài phúc mạc [23, 34]

1.5.4.1 Lâm sàng

- Những dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39-400c có kèm theo rét run

+ Thế trạng chung của người bệnh suy kiệt nhanh: vẻ mặt hốc hác nhănnhó vì đau, chán ăn, da nhớp mồ hôi, xanh tái

+ Đái ít, uremáu cao

+ Bạch cầu máu cao 15000-20000/mml chủ yếu đa nhân trung tính

- Những dấu hiệu tại chỗ

+ Áp xe trong gốc mạc treo ruột: có thể ỉa lỏng, đau bụng nếu có ổ áp

xe to sẽ có các dấu hiệu chèn ép như tắc ruột Khám bụng thấy một khối gianhgiới rõ, mềm và ấn đau

+ Áp xe nằm ở túi cùng Douglas: Có dấu hiệu kích thích hệ tiết niệu nhưđái khó hay đái buốt, rắt và có khi bí đái Đặc biệt kích thích vùng hậu môntrực tràng: giai đoạn đầu thường khó và đau khi đi ngoài, giai đoạn sau mót rặn

và đi ngoài liên tục, phân lẫn mũi nhầy như hội chứng lỵ Thăm trực tràng cóhai dấu hiệu đặc biệt: cơ thắt hậu môn nhão và túi cùng Douglas đau nhói

1.5.4.2 Cận lâm sàng

- Xquang:

Chụp bụng không chuẩn bị: có mức nước hơi tương ứng với ổ áp xe

- Siêu âm ổ bụng: có giá trị chẩn đoán ổ áp xe trong ổ bụng Thươngtổn thường là ổ dịch được khư trú vào một vị trí nào đó

- Chụp cắt lớp vi tính: Thấy rất rõ tổn thương là áp xe và có thể thấyđược nguyên nhân

- Chọc dò: Thường được tiến hành trong giai đoạn cuối để xác định

chẩn đoán và mở đầu cho việc điều trị

1.6 Điều trị phẫu thuật [23, 35-37]

UTĐT có biến chứng đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu Do các biếnchứng xảy ra muộn nên bệnh nhân tình trạng đa số thường rất nặng và tiênlượng dè dặt

Phẫu thuật cấp cứu xử lý các biến chứng của UTĐT cần phải giải quyết

cả biến chứng và nguyên nhân Tuy nhiên do tình trạng bệnh nặng nên để cứutính mạng bệnh nhân nhiều trường hợp chỉ có thể giải quyết biến chứng Vềphục hồi lưu thông tiêu hóa hiện nay cũng được nhiều tác giả đề cập đến: nốingay hay không nối ngay

1.6.1 Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng phải

* Cắt đại tràng

Nếu vị trí ở manh tràng hay ĐT phải: mọi tác giả đều thống nhất tiếnhành cắt ĐT phải Phẫu tích cắt bỏ bó mạch ĐT giữa, bó mạch ĐT phải và bómạch hồi ĐT ở sát gốc chỗ bắt nguồn các bó mạch ĐT giữa và mạch tràngtrên Cắt ĐT đến giữa ĐT ngang, phía trên lấy khoảng 10 – 15 cm đoạn cuốihồi tràng Nạo vét hạch động mạch hồi ĐT, động mạch ĐT phải, bờ phải độngmạch mạc treo tràng trên.Nếu tổn thương ở góc gan hay phía phải của ĐTngang: cắt ĐT phải mở rộng sang trái lấy một phần trái của ĐT ngang

* Phục hồi lưu thông tiêu hóa

- Các phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa

+ Nối ngay phương pháp Quénu: là phương pháp kinh điển nhưng hầunhư không còn được áp dụng nữa Nguyên lý của phương pháp này là đặt 1 dẫnlưu vào đầu ĐT đưa ra để là giảm áp lực tránh gây bục miệng nối hồi - ĐT

+ Nối ngay: nối hồi ĐT kiểu tận - tận, tận - bên hoặc bên - bên

+ Không nối ngay: cắt nửa ĐT phải đưa hai đầu ra ngoài làm HMNT(phương pháp Mikulicz)

Nếu tổn thương không còn khả năng cắt bỏ: có hai phương pháp xử trísau: làm HMNT trên tổn thương hoặc nối tắt hồi ĐT ngang

Ung thư

Ung thư

Cắt 1/2 đại tràng phải nối ngay hoặc không nối ngay Barth [38] nối tắthồi -ĐT ngang trong trường hợp u không cắt được và di căn nhiều nơi, nối tắt

có tỉ lệ tử vong cao 50% so với cắt 1/2 ĐT phải là 21,7% Trịnh Hồng Sơn [7]

có nối ngay 29 trường hợp, tử vong 14% Trần Thiện Trung [8] cho rằng nêncắt ½ ĐT phải nối ngay nếu còn chỉ định Phạm Văn Trung [5] phẫu thuật mộtthì áp dụng 46,8% trường hợp, tử vong là 9,0%, cắt u + HMNT 40,4%, tửvong không có

Hình 1.2 Sơ đồ cắt đại tràng phải [23]

Hình 1.3 Sơ đồ cắt đại tràng phải mở rộng [23]

Ung thư

1.6.2 Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng ngang

Nếu tổn thương nằm ở 1/3 bên phải cần tiến hành cắt ĐT phải

Nếu tổn thương nằm ở vị trí giữa ĐT ngang, phải cắt bỏ đoạn ĐTngang có tổn thương, lấy rộng về phía trước và sau 15 cm mỗi bên, cắt bỏđộng mạch ĐT giữa phụ, cắt bỏ mạc nối lớn sau đó có thể thực hiện một trongcác phương pháp sau:

+ Cắt đoạn ĐT ngang nối ngay: sau khi cắt bỏ phải hạ ĐT góc gan vàgóc lách để miệng nối không căng

+ Cắt đoạn ĐT ngang làm phẫu thuật Hartmann: đóng kín đầu dưới,đưa đầu trên ra ngoài làm HMNT

+ Cắt đoạn đại tràng ngang đưa hai đầu ra ngoài

Nếu tổn thương nằm 1/3 trái, góc lách – phẫu thuật như tổn thương ĐT trái.Trường hợp tổn thương không còn khả năng cắt bỏ có thể nối tắt ĐTngang với ĐT Sigma hoặc mở thông hồi tràng

Trịnh Hồng Sơn [7] qua 99 trường hợp nối ngay, 3 trường hợp, tử vong

1 Trần Thiện Trung 33 trường hợp nối ngay, 2 trường hợp, tử vong 0 LàmHartmann 2 trường hợp, tử vong không có Đưa 2 đầu ra ngoài, 5 trường hợp,

tử vong 1

Hình 1.4 Sơ đồ cắt đoạn đại tràng ngang [23]

1.6.3 Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng trái

Với tổn thương ở cao cắt ĐT trái là phẫu thuật thích hợp, phải cắt độngmạch mạc treo tràng dưới ở gốc Tìm và cắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ởgốc sát bờ dưới tụy, hạ ĐT góc lách giải phóng mạc Told, cắt bỏ hoàn toàn

ĐT trái Có thể cắt cả ĐT Sigma hoặc không phụ thuộc vào vị trí tổn thương ở

ĐT trái cao hay thấp và nguyên nhân tổn thương

Với tổn thương ở ĐT Sigma: cắt đoạn ĐT Sigma Thắt và cắt bó mạchmạc treo tràng dưới, hoặc thắt các động mạch Sigma 1, 2, 3 Cắt bỏ mạc treokèm ĐT Sigma

* Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng

+ Cắt ĐT trái nối ngay: cắt ĐT trái nối ĐT ngang với ĐT Sigma hoặctrực tràng

+ Cắt ĐT trái không nối ngay (đưa hai đầu ra ngoài): Làm HMNT kiểunòng súng hoặc đưa hai đầu ra ngoài ở hai vị trí khác nhau của thành bụng

+ Cắt ĐT trái làm phẫu thuật Hartmann

+ Cắt đoạn ĐT Sigma nối ngay: hạ ĐT góc lách, giải phóng một phầnmạc Told, nối ĐT xuống với trực tràng (nối ngay) hoặc làm phẫu thuậtHartmann

* Trường hợp tổn thương không còn khả năng cắt bỏ áp dụng 2 phương pháp

chủ yếu là:

+ Làm HMNT trên u

+ Nối tắt ĐT ngang và ĐT Sigma hoặc trực tràng

Chiến thuật điều trị còn nhiều bàn cãi làm 1, 2 hay 3 thì thái độ khácnhau tùy tác giả

Trường hợp không cắt được u, có thể làm HMNT ở phía trên khối u.Theo các tác giả như Pare [39], Cygnene [40], Fagniez [18], Gallot[41]làm HMNT thì đầu là một nguyên tắc trong điều trị UTĐT trái có biếnchứng trong cấp cứu Hiện nay các phương pháp thường được áp dụng với

Ung thư

UTĐT trái có biến chứng là: cắt ĐT trái nối ngay, cắt ĐT trái đưa hai đầu rangoài, cắt ĐT trái làm phẫu thuật Hartmann, cắt đoạn ĐT Sigma nối ngay,làm HMNT trên tổn thương, cắt đoạn ĐT Sigma làm phẫu thuật Hartmann.Trịnh Hồng Sơn [7] trong 99 trường hợp cắt ĐT trái nối ngay 5 trường hợp tửvong 2 trường hợp Trần Thiện Trung [8] cắt ĐT trái đưa hai đầu ra ngoài 3trường hợp, không có ca nào tử vong Phẫu thuật Hartmann ĐT Sigma 6trường hợp, tử vong 1 trường hợp

Vấn đề cắt toàn bộ ĐT cũng được các tác giả đặt ra, Hugues [42] chủtrương làm phẫu thuật cắt ĐT toàn bộ hoặc gần toàn bộ trong UTĐT có biếnchứng từ những năm 1966 Ngày nay nhiều tác giả như: Adloff [43], Amaud[44], Cady [45], Glass [46] áp dụng trong UTĐT có biến chứng Amaud [44]

có 48 trường hợp thực hiện cắt đại tràng toàn bộ này, tỷ lệ tử vong 6,2%, tỷ lệbiến chứng 12,4% (có 1 trường hợp rò miệng nối, điều trị nội khoa khỏi);Brefort [47] nhân 3 trường hợp điều trị UTĐT có biến chứng đã tổng kết lại yvăn 153 trường hợp khác, kết quả như sau: tỷ lệ tử vong 10,45%, tỷ lệ biếnchứng 25,6%, gần như không có di chứng gì về chức năng đáng kể sau cắt ĐTtoàn bộ

Hình 1.5 Sơ đồ cắt đại tràng trái [23]

Ung thư

Ung thư

Ung thư

Hình 1.6 Sơ đồ cắt đại tràng Sigma [23]

Hình 1.7 Sơ đồ cắt toàn bộ đại tràng [23]

1.6.4 Phẫu thuật triệt căn [24]

Các phẫu thuật được coi là triệt căn phải đạt được mục đích lấy bỏ triệt

để khối ung thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có Phẫuthuật triệt để cần đảm bảo các nguyên tắc:

1, Cắt bỏ triệt căn để lấy khối ung thư tại ĐT với đầy đủ khoảng cách

an toàn trên, dưới u 5 cm và các tổ chức bị xâm lấn, di căn

2, Cắt bỏ mạc treo chứa các mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột chứa u vàcác hệ thống bạch huyết tương ứng một cách rộng rãi

3, Đánh giá giai đoạn bệnh bằng nhìn quan sát, thăm khám bằng tay,xác định mức lan rộng tại chỗ của ung thư và di căn xa đến các tạng kháctrong ổ bụng; Xét nghiệm vi thể ở hai đầu diện cắt để lại đảm bảo không còn

tế bào ung thư

4, Lập lại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả sinh lý, tâm lí dobệnh ung thư

Cắt ĐT phải: được chỉ định cho UTĐT từ manh tràng đến góc gan Cắt

ĐT trái: chỉ định cho UTĐT từ góc lách đến ĐT Sigma Phẫu thuật Hartmann:

là phẫu thuật cắt u ĐT Sigma, đóng kín đầu ruột dưới, đưa đầu trên làmHMNT tận, nối ruột có thể được thực hiện ở lần phẫu thuật sau Phẫu thuật ápdụng với ung thư ở ĐT Sigma hoặc phần cao trực tràng Cắt đoạn ĐT Sigmatrực tràng: áp dụng cho ung thư ở đoạn cuối của ĐT Sigma hoặc phần tiếp nốicủa ĐT Sigma với trực tràng Cắt toàn bộ ĐT: chỉ định với các trường hợpnhiều ổ ung thư ở các ĐT phải và ĐT trái hoặc ung thư phối hợp với nhiều ởpolip ở các phần khác của ĐT, nhất là bệnh polip tuyến gia đình (FamilialAdenomatous Polyposis -FAP) Cắt ĐT mở rộng: là phẫu thuật cắt triệt cănkhối UTĐT kèm theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài ĐT do xâm lấn rộngcủa u hoặc di căn xa

1.6.5 Phẫu thuật nhiều thì

- Phẫu thuật một thì là cắt bỏ ĐT kèm tổn thương và thực hiện phục hồilưu thông tiêu hóa ngay trong một thì mổ

- Phẫu thuật hai thì: làm HMNT trên tổn thương sau 10 - 20 ngày mổthì 2, cắt đại trực tràng phục hồi lưu thông tiêu hóa

1.7.1.1 Bục miệng nối gây viêm phúc mạc

Bục miệng nối là biến chứng hay gặp và là biến chứng đáng sợ nhất củacác nhà ngoại khoa đường tiêu hóa Theo Nguyễn Xuân Hùng [49], tỉ lệ ròbục miệng nối sau mổ là 2,8% Tỉ lệ tử vong sau mổ là 9,6% Bục miệng nốithường xuất hiện vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 10 sau mổ, muộn hơn so vớibục miệng nối dạ dày hỗng tràng Miệng nối ĐT khó liền hơn miệng nối ở dạdày và ruột non do đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của ĐT: thân ĐT mỏng, ít

có mạch máu nuôi dưỡng và trong lòng ĐT có nhiều vi khuẩn

- Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bục miệng nối: do tình trạng tại chổ, dothể trạng người bệnh (theo thang điểm ASA)

 Nguyên nhân tại chổ đại tràng

+ Thiếu máu nuôi dưỡng ở miệng nối

Đặc điểm của ĐT là mạch máu nuôi dưỡng không được tốt vì nhữngmạch máu nuôi dưỡng ĐT đều là những nhánh tận chạy thẳng góc vào ĐT vàtiếp nối rất ít với nhau ở trong ĐT

ĐT phải được nuôi dưỡng tốt hơn ĐT trái nhờ những cầu nối giữa độngmạch hồi ĐT với động mạch ĐT giữa Ở ĐT trái, những cầu nối giữa độngmạch ĐT trái với động mạch ĐT ngang rất thưa, không có cầu nối giữa động

mạch ĐT trái với động mạch ĐT Sigma Giữa động mạch ĐT Sigma với độngmạch ĐT trên cũng chỉ có nhánh nối nhỏ [50].

Khi cắt bỏ ĐT do ung thư, miệng nối dễ bị thiếu máu hơn (so với khi cắt

bỏ ĐT không phải do ung thư) vì phải cắt bỏ mạc treo của nó nên nhữngmạch máu nằm trong phần mạc treo đó cũng phải cắt bỏ Phần ĐT còn lạiđược nuôi dưỡng bằng một hay nhiều mạch máu nhưng nếu những mạch máunày xuất phát từ những mạch máu trong phần mạc treo cắt bỏ thì tất nhiên sẽ

bị thiếu máu Sự đảm bảo mạch máu nuôi dưỡng phải tốt ở cả hai đầu miệngnối Nếu một đầu bị thiếu máu thì miệng nối cũng bị bục

Để đảm bảo miệng nối được nuôi dưỡng tốt thì trước khi nối phải xemđộng mạch ở đầu ĐT được nối có đập không, mỏm cắt của ĐT có hồng hàokhông và diện cắt của ĐT có chảy máu không Chỉ tiến hành nối khi kiểm trathấy miệng nối đủ máu nuôi dưỡng

+ Căng miệng nối

Miệng nối bị căng sẽ kéo hai đầu miệng nối ra xa và do đó làm yếu chỉkhâu nối Thêm nữa, trong 3 - 4 ngày đầu sau mổ, hiện tượng liệt ruột cơ nănglàm quai ruột giãn căng sẽ lại càng tạo điều kiện cho miệng nối dễ bị bục

Trong mổ cắt nửa ĐT phải, miệng nối ít khi bị căng, nhưng trong mổ cắtnửa ĐT trái, vấn đề chống căng ở miệng nối là vấn đề cần quan tâm

Để miệng nối không bị căng, phải giải phóng hai đầu ĐT thật di động vàsau khi mổ nối xong nên cố định hai đầu miệng nối

+ Chuẩn bị đại tràng

Một trong những nguyên nhân bục chỉ miệng nối ĐT là do trong lòng

ĐT có nhiều vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn yếm khí Người ta tính rằng, ở hồitràng 1 mm3 phân có 108 vi khuẩn ái khí và yếm khí Ở ĐT, riêng vi khuẩnyếm khí nhiều hơn vi khuẩn ưa khí từ 1000 đến 10000 lần

Để đảm bảo miệng nối không bị bục, trước khi nối phải đảm bảo lòng trựctràng đã được khử khuẩn kỹ Muốn vậy, trước khi mổ, bệnh nhân phải đượcthụt tháo cẩn thận Khi chưa được chuẩn bị (mổ cấp cứu) mà phải cắt ĐT thìkhông nên khâu nối kín ngay mà nên đưa hai đầu ĐT ra ngoài nhất là đối với

ĐT trái Nếu không, phẫu thuật rửa ĐT trái trong mổ nên được áp dụng

 Nguyên nhân thể trạng người bệnh [51]

+ Chỉ số ASA để đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến cuộc mổ.Hiện tại ASA được áp dụng phổ biến và có hiệu quả phòng ngừa taibiến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật

+ Bệnh nhân đang bị bệnh nặng, thể trạng kém, thiếu máu, tỉ lệ protidtrong huyết thanh giảm

+ Những bệnh nhân nhiều tuổi, bị những bệnh như đái tháo đường,điều trị corticoid lâu ngày

+ Những bệnh nhân bị tắc ruột dưới chỗ miệng nối, chính tắc nghẽnnày làm áp lực trong lòng ruột và ở miệng nối tăng, vi khuẩn pháttriển gây bục miệng nối

Để giải quyết vấn đề này, nhiều tác giả như Nguyễn Văn Vân [52] đặt ravấn đề dẫn lưu trong lòng ĐT làm giảm áp Mục đích của dẫn lưu là để tháohơi làm cho miệng nối đỡ căng và dẫn lưu phân ra ngoài để phân chậm quamiệng nối, hạn chế được nhiễm khuẩn

Đối với trường hợp cắt nửa ĐT phải, thường được dẫn lưu theo phươngpháp của Quénu (dẫn lưu qua mỏm cắt của ĐT) Đối với trường hợp cắt nửa

ĐT trái có thể dẫn lưu qua manh tràng

Hoặc theo một cách khác, có thể làm HMNT hoặc dẫn lưu ruột trênmiệng nối để bảo vệ miệng nối, sau 2-3 tháng sẽ đóng HMNT

- Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng bục miệng nối ĐT rất đa dạng, nhiều trường hợp điểnhình chấn đoán dễ, nhưng có nhiều trường hợp triệu chứng không rõ ràng nênkhó chẩn đoán

Thường sau mổ 3-4 ngày, bệnh nhân đã có trung tiện và ăn uống được.Biểu hiện bục miệng nối như bệnh nhân đau bụng, bụng trướng, sốt cao, mạchnhanh, huyết áp có khi hạ, vẻ mặt lo sợ và thể trạng suy sụp nhanh.Khám thấybụng đau co cứng, xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao

Nhiều trường hợp triệu chứng đau bụng không rõ ràng, bệnh nhân sốtcao 39 - 400C, mạch nhanh, đau bụng không rõ, khám bụng không thấy cocứng, thành bụng mềm, nhưng nếu ấn sâu thấy đau rõ rệt, nhất là vùng miệngnối, lúc này nên nghĩ đến bục miệng nối, theo dõi và chỉ định mổ sớm

Triệu chứng có giá trị trong VFM do bục miệng nối là nhiễm khuẩn vết

mổ Lúc đầu bệnh nhân thấy đau nhức vết mổ, khám thấy vết mổ sưng nề, tấy

đỏ, cắt một vài mũi chỉ thấy có hơi xì ra và mủ thối Mặc dù không thấy phân ởvết mổ, nhưng với mùi thối đặc biệt này phải nghĩ đến bục chỉ miệng nối, khiphân chảy ra thì triệu chứng bục chỉ miệng nối phải rõ ràng

- Điều trị:

Tất cả các trường hợp bục miệng nối gây VFM đều phải được mổ lại, mổcàng sớm càng tốt.Tuy nhiên trong những trường hợp nặng, cần có thời gianhồi sức, nhưng không nên kéo dài

Xử trí chỗ bục miệng nối ĐT trong mọi trường hợp tốt nhất là đưa haiđầu miệng nối ra ngoài Riêng trong trường hợp cắt nửa ĐT phải, bục miệngnối hồi đại tràng ngang, nếu thể trạng bệnh nhân tốt, có thể làm lại miệng nốimới, nối bên - bên và dẫn lưu qua mỏm ĐT ngang kiểu Quénu, lau rửa ổbụng, đặt dẫn lưu và dùng kháng sinh là những chỉ định quan trọng

1.7.1.2 Rò miệng nối

Rò miệng nối là những trường hợp bục miệng nối nhỏ, nhưng được mạcnối và ruột non bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc ống dẫn lưu, khônggây tình trạng VFM toàn thể Những trường hợp rò không thoát được ra ngoàiđược các cơ quan lân cận khu trú lại thành ổ áp xe Từ những ổ ápxe này rò

có thể xuyên qua vết rạch thành bụng tạo ra những rò ruột - da

Triệu chứng đầu tiên của tai biến này là sốt cao, bệnh nhân đau nhứcvùng miệng nối, nhưng khác với VFM là bụng ở chỗ khác không đau, hoàntoàn mềm, vết mổ nhiễm trùng, tấy đỏ, phù nề Nếu cắt một vài mũi chỉ thấy

mủ chảy ra sau đó là dịch tiêu hóa ngay sau một, hai ngày

Xử trí trường hợp này không cần phải mổ lại ngay Đặt sonde hoặc hútqua dẫn lưu Thường trong những ngày đầu, phân ra nhiều, rồi dần dần ít hơntrong những ngày sau Nếu lỗ rò nhỏ sẽ tự liền, nếu không khỏi sẽ đặt vấn đề

mổ lại sau: cắt làm lại miệng nối, dẫn lưu ổ bụng, làm HMNT Những trườnghợp rò gây áp xe, dẫn lưu ổ áp xe dưới siêu âm cho kết quả tốt

1.7.1.3 Chảy máu miệng nối

Chảy máu miệng nối xảy ra ở nhiều mức độ, thường xảy ra nhiều nhấttrong giai đoạn sớm sau mổ và thường tự cầm máu, trên lâm sàng bệnh nhân

ỉa máu vi thể bằng mắt thường không thấy rõ

Khi miệng nối chảy máu nhiều và dai dẳng, bệnh nhân ỉa máu đại thể Xétnghiệm máu, theo dõi thời gian chảy máu, thời gian đông máu, số lượng tiểu cầu

có biến đổi, cần truyền máu hoặc các chế phẩm thay thế máu Khi chảy máukhông dừng và phải truyền 4-6 đơn vị máu, bệnh nhân nên được mổ lại, cắt lạimiệng nối hoặc làm HMNT tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.Vấn đề soi ĐT bằng ống cứng hoặc mềm để đánh giá mức độ chảy máu

và cầm máu không được khuyến khích vì dễ gây chảy máu thêm hoặc gâybiến chứng thủng ruột Hơn nữa bệnh nhân sau mổ nên khó thực hiện nội soi

Nếu thực hiện thủ thuật, bệnh nhân phải được gây mê toàn thân để giảm áplực khí bơm hơi Thủ thuật có thể áp dụng đốt và cầm máu những điểm chảymáu trên miệng nối.

1.7.1.4 Tụt hậu môn nhân tạo [53, 54]

Tụt HMNT là một biến chứng nặng, nếu nó xảy ra sớm khi xung quanhHMNT chưa dính thì sẽ bị VFM và tỉ lệ tử vong rất cao

Khi đưa một đoạn ĐT ra ngoài thì xu hướng chung bao giờ đoạn ĐT nàycũng tụt vào trong ổ bụng Nguyên nhân của biến chứng này là do cố định ĐTvào thành bụng không tốt Một nguyên nhân quan trọng nữa là do đoạn ĐTđược đưa ra ngoài quá căng

Khi làm HMNT trong tình trạng bị VFM, nhất là VFM đến muộn hoặctrên thể trạng một bệnh nhân yếu, nhiều khi làm đúng kĩ thuật, HMNT vẫn cóthể bị tụt do bục chỉ khâu cố định Trong những trường hợp này, việc khâu cốđịnh ĐT cần phải rất cẩn thận, ngoài khâu cố định ĐT với phúc mạc còn nênkhâu vào cả cân và da thành bụng

Khi phát hiện HMNT bị tụt, cần phải mổ lại sớm và làm lại HMNT

1.7.1.5 Hoại tử hậu môn nhân tạo [53, 54]

Hoại tử HMNT xuất hiện vào ngày thứ 2 hoặc 3 sau mổ Niêm mạc của ĐTkhông hồng hào mà trở nên nhợt nhạt, rồi trên niêm mạc và thành ĐT xuất hiệnnhững nốt đen, những nốt này ngày càng nhiều rồi lan rộng, sau cùng toàn bộ

ĐT đưa ra ngoài bị tím đen Những trường hợp thiếu máu nặng thì hoại tử xuấthiện sớm và màu sắc ĐT biến đổi rất nhanh Hoại tử HMNT không phải chỉ khutrú ở phần ĐT đưa ra ngoài mà lan cả vào đoạn ĐT nằm trong ổ bụng

Nguyên nhân các hoại tử HMNT là do thiếu máu nuôi dưỡng, có thể là

do khi cắt ĐT hay giải phóng ĐT làm tổn thương nhiều mạch máu nuôidưỡng, hoặc ĐT đưa ra ngoài trên một đũa thủy tinh bị kéo quá căng, cũng cóthể là do vết mổ ở thành bụng để làm lỗ hậu môn quá hẹp, thắt chặt lấy mạctreo của ĐT

Trong những trường hợp đó, cần phải mổ lại, cắt bỏ phần ĐT hoại tử vàlàm lại HMNT mới.

1.7.1.6 Áp xe tồn dư

Những trường hợp rò miệng nối được các cơ quan lân cận bọc lại, hoặcnhững trường hợp viêm phúc mạc do bục miệng nối, thủng ĐT, không đượcphẫu thuật viên lau rửa ổ bụng cẩn thận,

1.7.1.7 Tắc ruột sớm sau mổ

1.7.1.8 Biến chứng khác

- Lồng ruột qua lỗ HMNT

- Chảy máu trong ổ bụng (do tụt mạch máu)

- Rò bàng quang niệu quản, rách âm đạo (do thao tác của phẫu thuậtviên làm rách, hoặc do khối u thâm nhiễm)

1.7.2 Biến chứng toàn thân

Nhiễm khuẩn vết mổ thường xuất hiện rõ vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 sau

mổ Đầu tiên là viêm tổ chức dưới da, sau đó hình thành áp xe dưới da và dưới cơ

* Nhiễm trùng phần mềm quanh hậu môn nhân tạo

Thường gặp ban đỏ hoặc viêm loét da quanh HMNT Khi làm HMNTcàng cao thì biến chứng này càng nhiều do phân lỏng làm viêm loét da

Để đề phòng và điều trị biến chứng này, cần phải bảo vệ da quanhHMNT bằng cách thay băng và bao quanh HMNT một keo dính mỏng Mặtkhác, cần chống hiện tượng phân lỏng bằng chế độ ăn đặc biệt và khi cần cóthể dùng một số thuốc gây táo

Nếu biến chứng viêm mủ, áp xe hay xuất hiện da quanh HMNT tấy hoặc áp

xe, biến chứng này xảy ra vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 sau mổ Bệnh nhân đaunhức quanh HMNT, sốt 38-400C, da xungquanh HMNT tấy đỏ, phù nề

- Xử trí: cần mở rộng vết mổ, cắt vài mũi chỉ và nặn tháo mủ

- Nguyên nhân:

+ Do bảo vệ vết mổ không tốt hoặc làm bẩn vết mổ trong quá trình mổ,nhất là lúc đưa HMNT ra ngoài để niêm mạc đại tràng chạm vào vết mổ.+ Do tụ máu dưới da

1.7.2.2 Viêm phổi

Hay gặp ở những bệnh nhân có biến chứng nặng, thời gian nằm viện lâu,hoặc ở những bệnh nhân có bệnh phổi từ trước Biểu hiện lâm sàng: ho, sốt,nghe phổi có ran

Điều trị bằng kháng sinh, vỗ ho, hút, thay đổi tư thế Tiên lượng thườngnặng, tỉ lệ tử vong cao

1.7.2.3 Suy kiệt

Là tình trạng tiến triển bình thường của bệnh Nó có thể là yếu tố thuậnlợi của các biến chứng rò, bục miệng nối, hoặc là một trong những nguyênnhân tử vong của bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là UTĐT có biến chứng cấp tínhgồm: tắc ruột, chảy máu, thủng, áp xe được điều trị phẫu thuật tại Bệnh việnViệt Đức từ tháng 1/2008 đến hết tháng 12/2013, bao gồm cả các trường hợp

tử vong

* Với các tiêu chuẩn sau

- Những bệnh nhân trên 16 tuổi không phân biệt nam nữ và có đủ hồ sơbệnh án

- Bệnh nhân được chẩn đoán UTĐT qua giải phẫu bệnh

- UTĐT có biến chứng

- Được phẫu thuật và có biên bản phẫu thuật

- Các bệnh nhân được theo dõi và các thông tin về kết quả sớm củaphẫu thuật trong vòng 30 ngày

* Loại bỏ nghiên cứu khỏi những trường hợp sau

- Tất cả các trường hợp biến chứng của bệnh lý ĐT không làm sinhthiết hoặc sinh thiết không phải là ung thư

- Các bệnh nhân biến chứng của UTĐT vào điều trị ở Bệnh viện ViệtĐức mà không được mổ

- Bệnh nhân không được theo dõi và đánh giá về kết quả sau phẫu thuật.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu.

2.2.2 Thu thập thông tin

2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Thông tin từ các hồ sơ bệnh án được ghi nhận từ 1/2008 đến 12/2013lưu trữ tại Bệnh viện Việt Đức vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Các thông tin trực tiếp qua khám, theo dõi, chỉ định phẫu thuật vàđánh giá kết quả điều trị bệnh nhân từ tháng 1/2008 đến 12/2013

2.2.2.2 Các thông tin cần thu thập

+ Thời gian từ khi có triệu chứng cơ năng đến khi khám bệnh (tínhbằng ngày)

+ Thống kê các xét nghiệm cận lâm sàng: chụp ĐT, nội soi ĐT, chụpbụng không chuẩn bị, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, xét nghiệm máu

+ Thống kê các trường hợp đã được chẩn đoán xác định trước phẫuthuật dựa dấu hiệu lâm sàng vào cận lâm sàng

+ Thống kê tình trạng sức khỏe theo ASA

+ Thống kê sự tiến triển của khối u theo phân loại của Dukes

+ Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật (tính bằng giờ)

+ Nhận xét khi phẫu thuật:

 Dịch cổ chướng

 Giãn ĐT phía trên

 Giãn cả ruột non

 Tình trạng di căn phúc mạc, xâm lấn

 Có thiếu máu ĐT phía trên

 Nứt thanh mạc ĐT phía trên

 Vị trí tổn thương ĐT

 Mức độ phát triển khối u, tính chất, kích thước

+ Điều trị: Tiến hành thống kê

 Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng

 Đường phẫu thuật

 Tình trạng ổ bụng khi phẫu thuật

 Tử vong, tai biến, biến chứng liên quan đến từng loại phẫu thuật

 Số mổ lại vì biến chứng chảy máu/viêm phúc mạc/rò tiêu hóa…

 Thời gian nằm viện theo từng loại phẫu thuật

- Thủng ruột

+ Thống kê các triệu chứng cơ năng: đau bụng, sốt, bí trung đại tiện+ Thống kê các triệu chứng thực thể: bụng co cứng, cảm ứng phúc mạc,mất vùng đục trước gan, thăm túi cùng Douglas đau

+ Thời gian từ khi có triệu chứng cơ năng đến khi khám bệnh (tínhbằng giờ)

+ Thống kê các triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm trùng, nhiễmđộc, tình trạng suy kiệt của người bệnh, dấu hiệu suy thận

+ Thống kê các xét nghiệm cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng, chụp bụngkhông chuẩn bị, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, xét nghiệm máu

+ Thống kê tình trạng sức khỏe theo ASA

+ Thống kê sự tiến triển của khối u theo phân loại của Dukes

+ Thống kê các trường hợp đã được chẩn đoán xác định trước phẫuthuật dựa dấu hiệu lâm sàng vào cận lâm sàng

+ Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật (tính bằng giờ)

+ Nhận xét khi phẫu thuật:

 Tình trạng ổ bụng: VFM toàn thể hay khu trú, dịch tiêu hóatrong ổ bụng, giả mạc

 Tình trạng quai ruột: phù nề

 Tình trạng di căn phúc mạc, xâm lấn

 Vị trí tổn thương ĐT

 Mức độ phát triển khối u, tính chất, kích thước

+ Điều trị: Tiến hành thống kê