HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LỌC MÁU

Trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối, Lọc máu thường xuyên > 3 lần/tuần có tốt hơn lọc máu thường quy không2. Những bệnh nhân tăng cân nhiều giữa các cuộc lọc, chỉ số siêu lọc trong TNT ca

-KDOQI: The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

-KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome

- Đưa ra những khuyến cáo dựa trên bằng chứng cho chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn, từ năm 1997 đến nay

- Hội đồng họp lần này dựa trên bằng chứng các nghiên cứu từ 2000-2014

2

- 1995: Quỹ thận Quốc gia Hoa kỳ bắt đầu phát triển các khuyến cáo cho thận học

- 1997: guideline đầu tiên

- Đến nay đã có 13 guideline khác nhau

- Mỗi đợt có một số vấn đề được đề cập, tuy vậy

có những năm nhiều guideline: 2006, 2012

- Đem lại cải thiện chất lượng chăm sóc bn bệnh thận tại Hoa kỳ và trên toàn thế giới

3

10

CÂU HỎI ĐƯỢC ĐẶT RA

1 Chỉ định lọc máu sớm có làm cải thiện kết quả

điều trị bệnh thận mạn ?

2 Lọc máu sớm có tác hại gì ?

3 Trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối, Lọc máu

thường xuyên > 3 lần/tuần có tốt hơn lọc máu thường quy không ?

4 Lọc máu thường xuyên > 3 lần/tuần có tác hại

gì ? 13

CÂU HỎI ĐƯỢC ĐẶT RA

5 Lọc máu kéo dài (/mỗi cuộc lọc) có tốt hơn lọc máu thường quy không ?

6 Lọc máu kéo dài có gây hại gì ?

7 Những bệnh nhân tăng cân nhiều giữa các cuộc lọc, chỉ số siêu lọc trong TNT cao thì tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân tăng cân ít, chỉ số siêu lọc thấp hay không ?

8 Lọc máu kéo dài hoặc thường xuyên hơn có điều chỉnh tốt hơn tốt hơn HA và thể tích ?

14

CÂU HỎI ĐƯỢC ĐẶT RA

9 Lọc máu với màng lọc high-flux có tốt hơn low-flux ?

10 Phương pháp Hemodiafiltration có tốt hơn lọc máu với màng lọc high-flux ?

11 Những điểm bất lợi của lọc máu màng lọc high-flux so với low-flux hoặc của việc sử dụng phương pháp hemodiafiltration ?

15

Khuyến cáo 1: Thời điểm bắt đầu lọc máu

1.1 Những bệnh nhân BTM từ giai đoạn 4 (MLCT<30ml/ph/1,73m) cần được tư vấn về suy thận và lựa chọn PP điều trị suy thận mạn (cả

người nhà bệnh nhân và người chăm sóc)

- Vai trò của tư vấn: nghiên cứu của Morton &

cs: 584bn, khởi đầu lọc máu: 61% từ chối Trong đó 52% đổ cho BS

16

Khuyến cáo 1: Thời điểm bắt đầu lọc máu

1.2 Quyết định thời điểm bắt đầu lọc máu: Phải đánh giá dựa vào các dấu hiệu của H/C tăng ure máu, SDD protein- năng lượng, rối loạn chuyển hóa, quá tải thể tích … đáp ứng điều trị nội kém, hơn là đưa ra 1 chỉ số cụ thể.

- Nghiên cứu IDEAL, 32 trung tâm, Australia, New Zealand, 828 bn: nhóm 404 MLCT 10-15

ml/ph/1,73m2, nhóm 424bn 5-7 ml/ph/1,73m2 không khác nhau về tử vong, biến chứng tim mạch, nhiễm trùng, biến chứng lọc máu.

17

Khuyến cáo 2: Lọc máu thường quy và lọc

máu kéo dài

Lọc máu thường quy tại trung tâm lọc máu:

2.1 Các bệnh nhân BTM giai đoạn cuối cần được lọc máu thường quy (3 lần /tuần) sau khi cân nhắc điều kiện, ích lợi và nguy cơ của lọc máu đối với từng bệnh nhân cụ thể 2.2 Cần thông báo cho bệnh nhân về các nguy cơ của lọc máu thường quy khi cân nhắc ra quyết định lọc máu

thường quy tại trung tâm (VD: can thiệp đường mạch máu, hạ huyết áp trong lọc máu)

18

- Lọc máu thường quy vẫn phổ biến nhất

- Nhiều phương pháp khác nhau, thuật ngữ khác nhau: lọc

máu kéo dài, thường xuyên, hàng ngày, hàng đêm, tăng cường)

- Nhiều nghiên cứu so sánh: lọc máu thường quy tại trung

tâm, lọc máu kéo dài tại nhà: chưa có sự khác biệt về tử vong (n thấp ?)

- Nhóm nghiên cứu không so sánh được sự khác nhau về hiệu

quả giữa các phương pháp vì số liệu và các chỉ số điều trị khác nhau

19

Khuyến cáo 2: Lọc máu thường quy và lọc

máu kéo dài

Lọc máu kéo dài ở tại nhà:

2.3 Cần xem xét chỉ định lọc máu kéo dài tại nhà (6-8 giờ/lần; 3-6 đêm/tuần) cho những bệnh nhân có lối sống thích hợp

2.4 Khuyến cáo những bệnh nhân lọc máu kéo dài tại nhà cần được thông báo các nguy cơ của phương pháp này: biến chứng đường mạch máu, tăng gánh nặng chăm sóc, giảm nhanh chức năng thận tồn dư

20

- Thử nghiệm Alberta Trial và FHN nocturnal Trial: lọc máu kéo dài điều chỉnh HA và Phosphate tốt hơn, nhưng không cải thiện thiếu máu

- Lọc máu kéo dài ban đêm tại nhà chưa thấy cải thiện tốt chức năng về tinh thần kinh, trầm cảm, nhưng có cải

thiện được albumin máu

- Nghiên cứu ACTIVE, 200bn: Lọc máu kéo dài và thường xuyên chưa thấy làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong 21

Khuyến cáo 2: Lọc máu thường quy và lọc

máu kéo dài

Thai nghén:

2.5 Trong quá trình thai nghén, bệnh nhân cần

được lọc máu kéo dài và thường xuyên, có thể ở trung tâm hoặc tại nhà tùy điều kiện từng trường hợp cụ thể

22

- Mang thai ở bn lọc máu hiếm gặp

- Biến chứng cho thai (sẩy, sinh non, chết lưu ) rất

cao

- Hầu hết các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ sinh thành

công cao hơn khi tăng thời gian lọc/tuần 20g/tuần: 48%

30g/tuần: 75%

> 36g/tuần: 85%

23

Khuyến cáo 3: Đánh giá hiệu quả lọc máu

3.1 Đối với bệnh nhân lọc máu 3 lần/tuần:

Mục tiêu chuẩn cần đạt của Kt/V cho mỗi lần lọc máu là 1,4; tối thiểu của Kt/V là 1,2

- Kt/V liên quan mật thiết đến tỷ lệ tử vong

- Có 1 nghiên cứu cho thấy Kt/V cao quá cũng

không làm tăng tỷ lệ sống còn

- Lấy máu sau lọc: 30 phút sau khi ngưng lọc

24

Khuyến cáo 3: Đánh giá hiệu quả lọc máu

3.2 Ở những bệnh nhân có chức năng thận tồn dư còn cao: có thể giảm liều lọc máu, nhưng cần

phải theo dõi định kỳ chức năng thận tồn dư để tránh tình trạng lọc máu không đủ

- Chức năng thận tồn dư liên quan chặt với tỷ lệ

sống còn

- Chức năng thận tồn dư = 3ml/phút tương đương

với Kt/V chuẩn khoảng 1.0 /tuần

25

Khuyến cáo 3: Đánh giá hiệu quả lọc máu

3.3 Đối với những bệnh nhân không lọc máu theo chế độ thường quy (≠3 lần/luần):

Kt/V chuẩn/ tuần : 2,3 Kt/V tối thiểu / tuần : 2,1

Tính toán Kt/V trong những trường hợp này cần lưu ý kết hợp Kt/V của lọc máu và chức năng

thận tồn dư

26

Công thức tính Kt/V khi có chức năng thận tồn dư hay không: 27

Khuyến cáo 4: Kiểm soát thể tích, HA –

Thời gian lọc và siêu lọc

4.1 Khuyến cáo các bệnh nhân có chức năng thận tồn dư thấp (<2ml/ph): cần điều trị lọc máu 3

lần/tuần; mỗi lần lọc ít nhất 3 giờ

Cần cân nhắc các cuộc lọc bổ sung hoặc kéo dài thời gian cuộc lọc cho các bệnh nhân tăng cân nhiều, chỉ số siêu lọc cao, khó kiểm soát huyết áp, khó đạt được trọng lượng khô, khó điều chỉnh rối loạn điện giải (tăng phospho, toan máu, tăng kali máu)

28

Khuyến cáo 4: Kiểm soát thể tích, HA –

Thời gian lọc và siêu lọc

4.2 Phải phối hợp lọc máu đầy đủ và chế độ ăn nhạt trong kiểm soát THA, tăng thể tích máu, phì đại thất trái

Xác định cụ thể tốc độ siêu lọc cho từng buổi lọc máu để đạt được mục tiêu điều chỉnh thể tích máu, huyết áp, điện giải nhưng phải giảm thiểu tối đa rối loạn huyết động và các triệu chứng giữa các kỳ lọc máu

(tốc độ UF tối đa)

29

Khuyến cáo 5: Màng lọc

- Đối với lọc máu chu kỳ: khuyến cáo sử dụng các loại màng lọc có tính tương thích sinh học cả loại màng high-flux lẫn low-flux

30

- So sánh màng lọc high-flux và low-flux: không khác

biệt về tỷ lệ sống còn, chất lượng sống và tỷ lệ các biến cố tim mạch

- Không khác biệt về tỷ lệ các biến chứng

- Phân tích gộp: high-flux có giảm các biến cố tim

mạch

- HEMO study: 1846 bn, so sánh high-flux và

low-flux, không khác biệt về tỷ lệ tử vong (tất cả các nguyên nhân)

31

- MPO study (Membrane Permeability

Outcome): 738 bn: không khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa high-flux và low-flux

- EGE study: 704 bn, không có khác biệt về tỷ

lệ các biến cố tim mạch giữa high-flux và flux

low-32

Đối với Hemodiafiltration:

- Tập hợp 3 nghiên cứu ss HDF với low-flux; 3

nghiên cứu ss HDF với high-flux.

- Chỉ 1 nghiên cứu (ESOHL) thấy khác biệt về

giảm tỷ lệ tử vong khi dùng HDF so với high-flux

- Nghiên cứu (CONTRAST) và 4 ng cứu khác:

không thấy lợi ích của HDF nhìn chung

33

Cám ơn Quý Thầy Cô và các anh chị !

34