HÌNH ẢNH các dây THẦN KINH sọ

Hình coronal SSFP độ dày 0.8mm cho thấy thần kinh vận nhãn mũi tên trắng ở dạng cắt ngang nằm giữa động mạch não sau đầu mũi tên trắng và động mạch tiểu não trên đầu mũi tên đen là nhánh

HÌNH ẢNH CÁC DÂY THẦN KINH SỌ BÌNH THƯỜNG TRÊN KỸ THUẬT MRI STEADY-STATE FREE PRECESSION

BS.CKII Cao Thiên Tượng – khoa CDHA BVCR

Vì các kỹ thuật hình ảnh X quang cải thiện và có thể đánh giá được các chi tiết giải phẫu phức tạp hơn, nên hình ảnh cung cấp thông tin chẩn đoán chính xác hơn và cho phép định vì các bất thường tốt hơn Chẳng hạn, hình ảnh T2w chuẩn chỉ mô tả được các dây thần kinh sọ lớn hơn, trong khi chuỗi xung steady state freee precession (SSFP) có khả năng mô tả được đoạn trong bể của tất cả 12 dây thần kinh sọ Chuỗi xung SSFP cho độ phân giải không gian dưới 1mm và độ phân giải tương phản cao giữa dịch não tuỷ và các cấu trúc đặc, cho phép tái tạo hình ảnh nhiều mặt phẳng rõ nét, làm nổi bật đường đi của mỗi dây thần kinh Chuỗi xung này trở nên có vai trò chủ đạo trong đánh giá góc cầu tiểu não và ống tai trong Chuỗi xung này theo tên thương mại hoặc viết tắc từ những chữ cái đầu (chẳng hạn, constructive interference steady state-CISS, và fast imaging employing steady-state acquisition- FIESTA), SSFP cho phép phân biệt chính xác giữa các nhánh thần kinh mặt và thần kinh tiền đình ốc tai, phát hiện chính xác các khối nhỏ trong góc cầu tiểu não và ống tai trong và đánh giá chi tiết nội bạch dịch và ngoại bách dịch trong tai trong Để tận dụng hết ưu điểm của các chuỗi xung này, bác sĩ X quang cần phải hiểu biết các hình thái chi tiết giãi phẫu tương tự nhau của 12 dây thần kinh sọ trên chuỗi xung SSFP

MỞ ĐẦU

Giải phẩu các dây thần kinh sọ phức tạp và đánh giá bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh sọ đòi hỏi hiểu biết sâu đường

đi bình thường của các cấu trúc quan trọng này Trong khi các chuỗi xung MRI cổ điển cho độ phân giải mô mềm tuyệt với, chúng có thể thiếu độ phân giải không gian cần thiết để xác định các cấu trúc nhỏ hơn như các dây thần kinh sọ Chuỗi xung SSFP cho phép có độ phân giải không gian cao hơn và mô tả rõ hơn các cấu trúc nội sọ rất nhỏ Xung SSFP là bất kỳ một xung gradient echo mà trong đó trạng thái ổn định không bằng không (nonzero steady state) phát sinh giữa sư lặp lại xung (pulse repetition) cho cả giá trị thư duỗi dọc và ngang của mô được khảo sát Để đạt được điều này đòi hỏi phải có góc bật (flip angle) nhỏ và thời gian thư duỗi ngắn Lợi ích lâm sàng ủa chuỗi xung SSFP nằm ở khả năng tạo ra tín hiệu mạnh trong mô có tỉ lệ T2/T1 cao như dịch não tuỷ và mỡ

Chuỗi xung SSFP đặc biệt hữu ích để nhìn đoạn trong bể của các dây thần kinh sọ vì chúng cho ộ phân giải tương phản tuyệt vời giữa dịch não tuỷ và dây thần kinh cũng như độ phân giải không gian cao với độ dày lát cắt dưới 1mm

Vì vậy, chuỗi xung SSFP đóng vai trò bổ sung bên cạnh các chuỗi xung cổ điển trong hình ảnh MR các dây thần kinh sọ

Bài này mô tả hình thái bình thường của đoạn trong bể các dây thần kinh sọ, nhấn mạnh các mốc giải phẫu và X quang phân chia ranh giới vị trí dự kiến của các đoạn dây thần kinh sọ, phân biệt chúng với các cấu trúc nhỏ có dạng đường cong khác như các mạch máu

Xem xét cạm bẫy rhường gặp liên quan với việc sữ dụng chuỗi xung SSFP để đánh giá các dây thần kinh sọ

Dây thần kinh I : thần kinh khứu giác

Không giống như hầu hết các dây thần kinh sọ, thần kinh khứu giác gồm các bó chất trắng và không được bao bọc bởi các tế bào Schwann Các tế bào thần kinh cảm giác về mùi vị ở trong biểu mô khứu giác dọc theo vòm khoang mũi Các sợi trục của tế bào này chạy qua lá sàng của xương sàng vào hành khứu ở tận cùng phía trước của rãnh khứu (hình 1) Sau rãnh khứu, đoạn bể của thần kinh này chạy phía dưới và giữa hồi thẳng và hồi ổ mắt trong (hình 2) Các sợi trục thứ cấp này trong thần kiinh khứu cuối cùng tận cùng ở thuỳ thái dương dưới trong, móc

thái dương và vỏ não mũi trong (entorhinal).

Hình 1a Axial (a) và coronal (b) SSFP độ dày 8mm thấy thần kinh khứu (mũi tên trắng) trong rãnh khứu lấp đầy dịch

não tuỷ và thần kinh thị (mũi tên đen b) được bao bọc bởi dịch não tuỷ tín hiệu cao trong bao màng cứng.

Hình 1b Axial (a) và coronal (b) SSFP độ dày 8mm thấy thần kinh khứu (mũi tên trắng) trong rãnh khứu lấp đầy dịch

não tuỷ và thần kinh thị (mũi tên đen b) được bao bọc bởi dịch não tuỷ tín hiệu cao trong bao màng cứng.

Hình 2 Thần kinh khứu Coronal SSFP độ dày 1mm thấy đoạn trong bể của thần kinh khứu (mũi tên) nằm dưới và giữa hối thằng (r) và hồi ổ mắt trong (o).

Để tránh nhầm thần kinh khứu với hồi thẳng trên hình axial, cần phải nhớ rằng thần kinh khứu nằm sâu trong rãnh khứu, dưới hồi thẳng Hình coronal dễ đọc nhất vì dây thần kinh được cắt ngang

Dây thần kinh II: Thần kinh thị

Giống thần kinh khứu, thần kinh thị là bó cất trắng không có các tế bào Schwann xung quanh Nó gồm 4 đoạn giải phẫu: võng mạc, hốc mắt, ống thị và đoạn bể (hình 3) Đoạn võng mạc rời nhãn cầu qua lá lỗ củng mạc (lamina cribrosa sclerae) (lỗ thị của củng mạc)

Đoạn hốc mắt được bao bọc bởi bao màng cứng chứa dịch não tuỷ chạy ngang qua trung tâm hốc mắt chứa đầy

mỡ Đoạn trong ống là phần nằm trong ống thị giác, dưới động mạch mắt Điểm cần nhớ: Đoạn này thường bị bỏ

qua trên hình ảnh X quang, vì vậy đoạn này cần phải chú ý kỹ trên hình ảnh khi bị mất thị lực

Cuối cùng, đoạn bể của thấn kinh thị có thể nhìn thấy ở bể trên yên, ở đó thần kinh dẫn đến chéo thị Động mạch não trước đi qua phía trên ngoài ủa đoạn bể thần kinh thị

Hình 3 Thần kinh thị Axial oblique SSFP dày 0.8mm cho thấy 3 trong 4 đoạn dây thần kinh thị Đoạn võng mạc (mũi tên đen), hốc mắt (đầu mũi tên đen) và trong ống thị (đầu mũi tên trắng) Cũng thấy cuống tuyến yên (mũi tên trắng) Đoạn thứ 4 (trong bể) có thể nhìn thấy ở các hình phía trên hơn.

Điểm mốc giải phẫu chính của đoạn trong bể trên yên gồm cuống tuyến yên, động mạch não trước và thể vú ở sau chéo thị (hình 4) Thần kinh thị tận cùng ở chéo thị ở đó hai thần kinh gặp nhau, bắt chéo và tạo thành dãi thị Dãi thị chạy quanh cuống não, sau đó hầu hết các sợi trục đi vào thể gối ngoài của đồi thị , vòng quanh sừng dưới của não thất bên (quai Meyer) và đi vào vỏ não thị ở thuỳ chNm Các đoạn giải phẫu này có thể nhận diện dễ dàng

và phân biệt chính xác với bệnh lý kế cận trên chuỗi xung SSFP (hình 5)

Hình 4 Hình axial T2W Fast spin-echo độ dày lát cắt 3mm mô tả tốt hơn mối liên quan giải phẫu toàn bộ hơn hình ảnh với chuỗi xung SSFP Đoạn bể của thần kinh thị (mũi tên trắng) dẫn tới chéo thị, giống như chữ χ Hy Lạp ở mặt phẳng này Dãi thị (các đầu mũi tên trắng) đi về phía sau từ chéo thị đến đồi thị Các mốc giải phẫu quan trọng gồm thể vú (đầu mũi tên đen) và động mạch não trước (mũi tên đen).

Hình 5 Phần u còn lại gần chéo thị ở bệnh nhân nữ 18 tuổi sau khi cắt bỏ adenoma tuyến yên Hình axial oblique SSFP độ dày 0.8mm cho thấy một lớp mỏng dịch não tuỷ (mũi tên) giữa phần u còn lại (t) với thần kinh thị trái và

chéo thị, một dấu hiệu gợi ý khả năng cắt bỏ Phần u còn lại đợc loại bỏ thành công với cách tiếp cận nội soi qua mũi

mở rộng.

Vì một hình đơn độc thực hiện với chuỗi xung SSFP, nên thực hiện hình tái tạo SSFP với lát cắt dày có thể cần thiết

để cho phép khảo sát toàn bộ chiều dài dây thần kinh trên một hình

duy nhất Hình T2W chuẩn cũng hữu ích cho mục đính này (hình 4)

Dây thần kinh III: Thần kinh vận nhãn

Thần kinh ận nhãn bắt nguồn từ các nhân sâu của củ trên (cũ não sinh tư trước), phía trước cống não và phía dưới

tuyến tùng Sau đó thần kinh chạy ngang qua não giữa từ sau ra trước Điểm cần nhớ: Rễ thần kinh vận nhãn hiện

lên trong bể gian cuống và vùng vào của rễ này trong bể là một cách tốt để nhận ra thần kinh vận nhãn trên hình axial SSFP (hình 6)

Trong bể trước cầu não, thần kinh chạy ngang giữa động mạch tiểu não trên và động mạch não sau, làm cho nó dễ nhận ra trên hình coronal SSFP (hình 7) Đoạn xoang hang của thần kinh vận nhãn chạy dọc theo thành bên xoang hang và là thần kinh nằm phía cao nhất trong xoang hang Sau đó thần kinh vận nhãn đi vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên, trước khi tách thành ngành trên và ngành dưới phía ngoài thần kinh thị Kiến thức giải phẫu này có thể giúp nhận ra vị trí chính xác của bất thường thần kinh (hình 8)

Hình 6 Thần kinh vận nhãn Hình axial oblique SSFP độ dày 0.8mm cho thấy thần kinh này (mũi tên nhỏ) hiện ra từ

bể gian cuống (mũi tên lớn), nằm phía trong cuống não (p).

Hình 7 Thần kinh vận nhãn Hình coronal SSFP độ dày 0.8mm cho thấy thần kinh vận nhãn (mũi tên trắng) ở dạng cắt ngang nằm giữa động mạch não sau (đầu mũi tên trắng) và động mạch tiểu não trên (đầu mũi tên đen) là nhánh

xa của động mạch thân nền (mũi tên đen).

Hình 8 Ép thàn kinh vận nhãn ở bệnh nhân nữ 82 tuổi bị lồi mắt phải Hình axial SSFP độ dày 0.8mm cho thấy đẩy lệch và chèn ép dây thần kinh vận nhãn phải ở vùng vào của rễ (mũi tên dài) bởi phàn xa của động mạch thân nền (mũi tên ngắn) So sánh với thần kinh vận nhãn trái bình thường (đầu mũi tên).

Dây thần kinh IV: thần kinh ròng rọc

Thần kinh ròng rọc là thần kinh duy nhất có vùng đi vào của rễ xuất phát từ phần sau thân não Sau khi thoát ra khỏi cầu não, thần kinh ròng rọc uốn cong về phía trước qua cuống tiểu não trên, rồi chạy dọc theo thần kinh vận nhãn giữa động mạch tiểu não trên và động mạch não sau Sau đó, thần kinh ròng rọc xuyên qua màng cứng vào bể nền giữa bờ tự do và bờ cố định của lều tiểu não

Sau khi hoàn tất đường đi trong bể, thần kinh ròng rọc chạy qua phía bên của xoang hang ngay bên dưới thần kinh vận nhãn và đi vào ổ mắt qua rãnh ổ mắt trên để dẫn truyền thần kinh cho cơ chéo trên Thần kinh này mang tên ròng rọc, ròng rọc sợi mà qua đó gân cơ chéo trên chạy qua

Đoạn bể của thần kinh rất nhỏ này dễ xác định nhất ở phía sau bên thân não (hình 9) Dọc theo phần đường chạy

nội sọ của nó, thần kinh ròng rọc nằm giữa các lá màng cứng, ở đó khó nhìn thấy trên hình ảnh x quang Điểm cần nhớ: Cần chú ý đặc biệt mặt trước lều tiểu não ở bệnh nhân nghi ngờ bị liệt chỉ một dây thần kinh ròng rọc.

Hình 9 Thần kinh ròng rọc Hình axial SSFP độ dày 0.8mm cho thấy cả hai dây thần kinh ròng rọc (mũi tên) hiện ra

từ mặt sau não giữa đi ngang qua bể quanh thân não (ambient) Đường chạy đặc trưng của thần kinh ròng rọc cho phép phân biệt chúng với động mạch tiểu não trên gần đó (đầu mũi tên).

Dây thần kinh V: Thần kinh sinh ba

Thần kinh sinh ba là thần kinh sọ lớn nhất Nó gồm một rễ cảm giác lớn chạy phía trong rễ vận động nhỏ hơn Các rễ hiện ra từ phía ngoài cầu não giữa và chạy ngang về phía trước qua bể trước cầu não và lỗ thần kinh sinh ba để vào khoang Meckel, một túi chứa dịch não tuỷ ở hố sọ giữa (hình 10) Vì thần kinh sinh ba lớn và đường chạy của nó tiếp tục đi thẳng về phía trước từ phía ngoài cầu não nên dễ nhận thấy trên hầu hết các hình MRI

Hình 10 Dây thần kinh sinh ba Hình axial SSFP dày 0.8mm cho thấy rễ cảm giác (đầu mũi tên) và rễ vận động (mũi tên lớn) của thần kinh sinh ba chạy ngang qua bể trước cầu não và đi vào khoang Meckel (mũi tên nhỏ).

Trong khoang Meckel, thần kinh tạo nên một mạng hình mắt lưới, có thể được nhìn thấy chỉ trên hình phân giải cao (hình 11) Dọc theo mặt trước của khoang, thần kinh hình thành hạch Gasser (hạch thần kinh sinh ba) trước khi tách thành ba phân nhánh Ngành mắt (V1) và ngành hàm trên (V2) của thần kinh di chuyển về phía trong vào xoang hang và thoát ra xương sọ qua khe ổ mắt trên và lỗ tròn, theo thứ tự

Ngành hàm dưới (V3) gồm các nhánh vận động thoát ra xương sọ ở phía dưới qua lỗ bầu dục

Hình 11 Dây thần kinh sinh ba Hình coronal SSFP độ dày 0.8mm ngang mức khoang Meckel cho thấy mạng lưới phức tạp của các nhánh thần kinh sinh ba (mũi tên), kết hợp lại vế phía trước để hình thành hạch Gasser Cũng thấy được sừng thái dương của não thất bên (đầu mũi tên).

Dây thần kinh VI: thần kinh vận nhãn ngoài

Dây thần kinh vận nhãn ngoài hiện lên từ các nhân phía trước não thất IV, rồi chạy về phía trước qua cầu não đến chỗ nối hành-cầu não và vào bể trước cầu não (hình 12) Sau khi đi ngang qua bể trước cầu não theo hướng sau-trước, thần kinh vận nhãn chạy dọc theo mặt sau xương bản vuông (clivus), nằm trong bao sợi gọi là ống Dorello (hình 13) Sau đó dây thần kinh tiếp tục đi qua đỉnh xương đá phía trong và đi qua xoang hang phía trong, vào hốc mắt qua khe ổ mắt trên d0ể dẫn truyền thần kinh cho cơ thẳng ngoài

Hình 12 Thần kinh vận nhãn ngoài Hình axial SSFP độ dày 0.8mm ngang mức chỗ nối hành-cầu não cho thấy cả hai dây thần kinh vận nhãn ngoài (mũi tên) ở đó chúng chạy ngang qua bể trước cầu não Đáy cầu não (p) và đỉnh hành não (m) nhìn thấy ở lát cắt này, góc cầu tiểu não (CPA) và động mạch thân nền (đầu mũi tên) là các mốc giải phẫu quan trọng.

Hình 13 Thần kinh vận nhãn ngoài Hình axial SSFP độ dày 0.8mm ngang mức chỗ nối hành-cầu não cho thấy thần kinh vận nhãn ngoài đi vào ống Dorello (mũi tên) dọc theo mặt sau của xương bản vuông Các điểm mốc mạch máu gồm động mạch thân nền (đầu mũi tên đen) và động mạch tiểu não trước dưới (đầu mũi tên trắng).

Cần nhớ rằng, thần kinh vận nhãn ngoài hầu như chạy suốt toàn bộ chiều dài của xương bản vuông Điểm cần nhớ: Các bác sĩ X quang cần phải cảnh giác với các bất thường xương bản vuông và đỉnh xương đá trong

trường hợp liệt thần kinh vận nhãn ngoài Mặc dầu thần kinh vận nhãn ngoài nằm gần động mạch tiểu não trước dưới và có khẩu kính như nhau, hai cấu trúc này chạy theo các hướng trực giao và vì vậy dễ phân biệt được (hình 13)

Các dây thần kinh sọ VII và VIII: các dây thần kinh mặt và tiền đình- ốc tai.

Thần kinh VII và VIII có đường đi như nhau trong ống tai trong và trong bể (hình 14) Cả hai đều hiện lên từ mặt ngoài bờ dưới cầu não và chạy ngang bể góc cầu tiểu não theo một góc chéo Ở đó, chúng ở rất gần động mạch tiểu não trước dưới Sau đó, các dây thần kinh chạy qua lỗ ống tai trong (lỗ giữa bể góc cầu tiểu não và ống tai trong) và chạy ngang theo chiều dài ống tai trong Hình ảnh X quang mô tả chính xác mối tương quan của các dây thần kinh với khối choán chỗ ở góc cầu tiểu não có thể giúp lập kế hoạch phẫu thuật (hình 15)

Hình 14 Hình axial SSFP độ dày 0.8mm, thấy các đường đi song song của thần kinh mặt (đầu mũi tên đen) và thần kinh tiền đình trên (đầu mũi tên trắng) khi chúng chạy ngang góc cầu tiểu não để vào ống tai trong qua lỗ ống tai trong (mũi tên đôi).

Hình 15a U màng não góc cầu tiểu não ở bệnh nhân nữ 52 tuổi bị điếc tiếp nhận bên trái (a) Axial SSFP độ dày

0.8mm cho thấy u lấp đầy ống tai trong (mũi tên) và lan vào bể góc cầu tiểu não Mối liên quan giữa u và các dây

thần kinh VII, VIII không được chỉ ra rõ rệt (b) Hình coronal oblique độ dày 0.8mm cho thấy liên quan trực tiếp dây

thần kinh mặt (đầu mũi tên), chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u U được điều trị bằng xạ phẫu định vị.

Hình 15b U màng não góc cầu tiểu não ở bệnh nhân nữ 52 tuổi bị điếc tiếp nhận bên trái (a) Axial SSFP độ dày

0.8mm cho thấy u lấp đầy ống tai trong (mũi tên) và lan vào bể góc cầu tiểu não Mối liên quan giữa u và các dây

thần kinh VII, VIII không được chỉ ra rõ rệt (b) Hình coronal oblique độ dày 0.8mm cho thấy liên quan trực tiếp dây

thần kinh mặt (đầu mũi tên), chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u U được điều trị bằng xạ phẫu định vị.

Trong ống tia trong, thần kinh tiền đình ốc tai tách thành 3 phần (ốc tai, tiền đình trên và tiền đình dưới) Ba nhánh thần kinh tiền đình - ốc tai này, cùng với dây thần kinh mặt, có hình ảnh đặc trưng trên hình sagittal oblique SSFP (hình 16) Các hình ở mặt phẳng này thường dùng nhất để phát hiện bất sản thần kinh ốc tai

Hình 16 Bất sản thần kinh ốc tai ở bé gai 4 tuổi điếc tai bẩm sinh xem xét ghép ốc tai Hình sagittal oblique SSFP độ

dày 1mm, thực hiện ở mặt phẳng vuôing góc với ống tai trong bên trái (a) và bên phải (b), cho thấy các nhánh chính

của thần kinh mặt và thần kinh tiền đình ốc tai theo thiết diện ngang Các mặt trước (A), sau (B), trên (S) và dưới (I)

được đánh dấu để dễ định hướng Trên cả avà b, thấy dây thần kinh mặt (mũi tên trắng), tiền đình trên (đầu mũi tên trắng) và tiền đình dưới (đầu mũi tên đen); tuy nhiên, thần kinh ốc tai (mũi tên đen ở a) không có ở b, dấu hiện này là