Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi

Trên thế giới, từ thập niên 90 nhiều tác giả đã ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị các khối u trung thất.. Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng từ năm 1992, như

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Hoài Nam

2 TS Phạm Minh Ánh

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả

Huỳnh Quang Khánh

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu

Bảng đối chiếu Anh - Việt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học và phân chia trung thất 4

1.2 Nguyên nhân và phân loại một số u trung thất 9

1.3 Đặc điểm một số u trung thất nguyên phát thường gặp 12

1.4 Chẩn đoán u trung thất 18

1.5 Điều trị ngoại khoa u trung thất 24

1.6 Tình hình nghiên cứu hiện nay về PTNS lồng ngực điều trị u trung thất 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.3 Cách xử lý khi bệnh nhân không tái khám 53

2.4 Biến số phân tích 53

2.5 Xác định các biến số 53

2.6 Thu thập và xử lý số liệu 59

2.7 Vai trò của người nghiên cứu 60

2.8 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 61

2.9 Đánh giá về phương pháp nghiên cứu 62

3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm trong mổ nội soi 83

3.4 Mổ nội soi u tuyến ức không nhược cơ 91

Chương 4: BÀN LUẬN 96

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 96

4.2 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất 104

4.3 Các yếu tố trên CT ngực liên quan đến kết quả sớm trong mổ nội soi điều trị u trung thất nguyên phát 114

4.4 Mổ nội soi trong điều trị u tuyến ức không nhược cơ 124

KẾT LUẬN 132

KIẾN NGHỊ 135 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

FEV1 Forced Expiratory Volume in

1st Second

Thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên

MVV Maximum Voluntary

Ventilation

Thông khí tự ý tối đa

VC Vital Capacity Dung tích sống

ASA American Society of

Anesthesiologist

Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa

Kỳ CCI Charson Comorbidity Index Chỉ số các bệnh kèm theo VTS Video Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực

hoàn toàn VATS Video-Assisted Thoracic

Surgery

Phẫu thuật nội soi lồng ngực

có hỗ trợ VAS Visual Analog Score Thang điểm đau

HU Hounsfield Unit Đơn vị Hounsfield

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán MRI Magnetic R Magnetic

PET Positron Emission

Tomography

Chụp cắt lớp phát xạ

FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ

Bảng 1.1 Phân loại theo mô học 10

Bảng 1.2 Liên quan vị trí u với tính chất lành-ác 11

Bảng 3.1 Tuổi, giới, địa chỉ của nhóm mổ nội soi và mổ mở 66

Bảng 3.2 Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu về lâm sàng 67

Bảng 3.3 Các đặc điểm u trung thất trên X quang ngực 68

Bảng 3.4 Các đặc điểm u trung thất trên CT ngực 69

Bảng 3.5 Đặc điểm kích thước u của nhóm nghiên cứu 71

Bảng 3.6 Đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 72

Bảng 3.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ 75

Bảng 3.8 Thời gian mổ và lượng máu mất 76

Bảng 3.9 Thời gian hậu phẫu và đau sau mổ 77

Bảng 3.10 Kết quả và biến chứng sớm trong nhóm mổ nội soi 78

Bảng 3.11 Kết quả theo dõi xa trong nhóm mổ nội soi 79

Bảng 3.12 Đối chiếu các đặc điểm trong và sau mổ 80

Bảng 3.13 Đối chiếu biến chứng, kết quả sớm mổ nội soi và mổ mở 81

Bảng 3.14 Đối chiếu kết quả xa mổ nội soi với mổ mở 82

Bảng 3.15 Liên quan nhóm kích thước u và kết quả sớm 83

Bảng 3.16 Liên quan loại u với kết quả trong mổ nội soi 84

Bảng 3.17 Liên quan từng vị trí u với kết quả trong mổ nội soi 85

Bảng 3.18 Liên quan tăng tỷ trọng của u với kết quả trong mổ nội soi 86

Bảng 3.19 Liên quan tính chất u với kết quả trong mổ nội soi 88

Bảng 3.20 Liên quan chèn ép tổ chức xung quanh với kết quả trong mổ nội soi 89

Bảng 3.21 Liên quan tình trạng u vôi hóa với kết quả trong mổ nội soi 90

Bảng 3.22 Đặc điểm giải phẫu bệnh u liên quan tuyến ức 91

Bảng 3.26 Đối chiếu kết quả trong, sau mổ giữa hai nhóm trong u tuyến ức 94

Bảng 3.27 Đối chiếu kết quả giữa hai nhóm trong u tuyến ức 95

Bảng 4.1 Đối chiếu thời gian mổ với các tác giả khác 105

Bảng 4.2 Đối chiếu kích thước u với các tác giả khác 115

Bảng 4.3 Đặc điểm nghiên cứu của Chang C 119

Bảng 4.4 Đối chiếu phân loại Masaoka với các tác giả khác 126

Bảng 4.5 Đối chiếu kích thước u tuyến ức với tác giả khác 126

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 65

Biểu đồ 3.2 Giới 66

Biểu đồ 3.3 Phân bố kích thước u 70

Biểu đồ 3.4 Liên quan kích thước u hai nhóm 71

Biểu đồ 3.5 Các phương pháp mổ 74

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu 64

Hình 1.1 Trung thất nhìn phía trước 4

Hình 1.2 Trung thất chia thành 2 phần 5

Hình 1.3 Trung thất chia thành 4 phần 6

Hình 1.4 Trung thất chia thành 3 phần 7

Hình 1.5 Trung thất nhìn từ bên phải 8

Hình 1.6 Trung thất nhìn từ bên trái 8

Hình 1.7 Chân dung H.C Jacobaeus 27

Hình 1.8 Vị trí camera và dụng cụ phẫu thuật 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

U trung thất là một khái niệm bao quát về bệnh lý ở trung thất, bao gồm tất

cả các khối u lành tính và ác tính, bẩm sinh và mắc phải, các khối u tiên phát và thứ phát Trong đó 60% là các u tuyến ức, u thần kinh và các nang lành tính Có đến 30% là u tế bào lymphô, u quái trung thất [45]

Cho đến nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả các khối

u trung thất Đa phần các phẫu thuật viên thống nhất ý kiến là cần phải chỉ định mổ sớm các khối u lành tính và các nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các u, nang lành tính ở trung thất khá cao tới 37-41% Các khối u ác tính ở trung thất phát triển rất nhanh vào các cơ quan quan trọng lân cận như tim, các mạch máu lớn, khí quản, thực quản chèn ép vào các cơ quan này và gây nên triệu chứng trầm trọng trên lâm sàng Chính vì thế cần phát hiện sớm và mổ sớm các khối u trung thất khi chưa xuất hiện các dấu hiệu chèn ép ở trung thất Chỉ định mổ sẽ rất hạn chế khi đã có hội chứng chèn ép trung thất hay di căn hạch ở thượng đòn [45], [73]

Ra đời sau phẫu thuật mở, phẫu thuật lồng ngực qua nội soi trong thời gian qua đã được cả thầy thuốc và bệnh nhân nhanh chóng chấp nhận do mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, sẹo mổ thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng trở lại cuộc sống bình thường Nhờ những cải tiến về quang học và các dụng cụ nội soi, phẫu thuật nội soi ngày càng được cải tiến và có thể cho phép thực hiện nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong lồng ngực

Nội soi cho chúng ta quan sát tốt các cấu trúc bên trong lồng ngực, qua đó giúp định rõ các tổn thương, hướng dẫn sinh thiết hay lấy bỏ các thương tổn hoặc thực hiện các thủ thuật khác trên các thương tổn của u trung thất mà không cần phải

mở ngực lớn

Trên thế giới, từ thập niên 90 nhiều tác giả đã ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị các khối u trung thất Cắt u tuyến ức có biểu hiện nhược cơ

hay không, cắt u trung thất trước dạng nang, cắt nang hay u mỡ màng ngoài tim, u thần kinh vùng trung thất sau Trong thời gian gần đây cắt u tuyến ức bằng robot phẫu thuật “da Vinci” cũng được nhiều tác giả báo cáo [74], [101]

Trong xu thế hội nhập, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và có nhiều ứng dụng trong phẫu thuật lồng ngực nói chung và phẫu thuật bệnh lý u trung thất nói riêng Kết quả không chỉ phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ, trang thiết bị của cơ sở mà còn phụ thuộc rất nhiều vào việc chỉ định đúng lựa chọn bệnh nhân hợp lý

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng từ năm 1992, nhưng đến năm

1996 phẫu thuật nội soi lồng ngực mới bắt đầu được thực hiện và cho đến những năm 2002 bước đầu có những báo cáo sơ bộ về phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán

và điều trị một vài loại u trung thất

Phẫu thuật vào vùng trung thất là phẫu thuật lớn và rất khó, bởi vì trung thất

là một khoang chật hẹp nằm trong lồng ngực giữa hai phổi chứa các tạng quan trọng nằm sát vào nhau như tim, các mạch máu lớn, thực quản, khí quản, ống ngực Chính vì vậy hiện nay sự cần thiết phải có một nghiên cứu cơ bản đánh giá về tính khả thi, an toàn, hiệu quả, chỉ định phẫu thuật cũng như những lợi điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở trong điều trị u trung thất

Tại Việt Nam hiện nay phẫu thuật nội soi đã được một số bệnh viện lớn triển khai trong điều trị u trung thất Đến nay cũng có một số báo cáo tổng kết kinh nghiệm thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất [39], nhưng chưa

có báo cáo nào quy mô và chi tiết so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở trong điều trị u trung thất nguyên phát Vì vậy câu hỏi đặt ra cho chúng ta trong giai đoạn

hiện nay là: “Phẫu thuật nội soi lồng ngực có tốt hơn mổ mở trong điều trị u

trung thất nguyên phát hay không?”

Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết

quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực” Đề tài

nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực đối chiếu với mổ mở kinh điển

2 Xác định các đặc điểm trên CT ngực ảnh hưởng đến kết quả sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất nguyên phát

3 Xác định đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u tuyến ức không có nhược cơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và phân chia trung thất

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai phổi

Hình 1.1 Trung thất nhìn phía trước

“Nguồn: Grant’s atlas of anatomy” [51]

các khối u này Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất Sự phân chia trung thất thành từng khu, vùng chỉ là một quy ước định khu về mặt cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương với nhau và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi Để dễ mô

tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều khu Có ba cách phân chia khác nhau: [7], [20]

* Quan niệm cổ điển: Trung thất được chia thành hai phần là trung thất

trước và trung thất sau Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất

Hình 1.2 Trung thất chia thành 2 phần

“Nguồn: Giải phẫu ngực bụng, Nhà xuất bản y học” [7]

* Quan niệm đuợc thông qua ở hội nghị các nhà giải phẫu quốc tế: Trung

thất chia thành bốn phần là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau

- Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống 4, 5 và phía trước với khe cán và thân

xương ức Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các mạch máu lớn của tim như: quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành

- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau xương ức Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số hạch bạch huyết

- Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim

- Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và chuỗi hạch giao cảm

Hình 1.3 Trung thất chia thành 4 phần

“Nguồn: Giải phẫu ngực bụng, Nhà xuất bản y học” [7]

* Theo quan điểm của ngoại khoa: Cách phân chia trung thất của Shields năm 1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất Shields phân chia trung thất ra làm 3 khoang là trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau

Hình 1.4 Trung thất chia thành 3 phần

“Nguồn: Raymond D.P., Daniel T.M (2005), Mediastinal Anatomy and

Mediastinoscopy, Sabiston & Spencer, Surgery of the Chest” [97]

- Trung thất trước: Được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái) Trung thất trước chứa tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong, hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi

- Trung thất giữa (khoang tạng): Chứa tim và các thành phần của nó, phần lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên cạnh và động mạch, tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực

- Trung thất sau (khoang cạnh sống): Là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X

Hình 1.5 Trung thất nhìn từ bên phải

"Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (2013), Frank H Netter, Hình 224" [28]

Hình 1.6 Trung thất nhìn từ bên trái

"Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (2013), Frank H Netter, Hình 225" [28]

1.2 Nguyên nhân và phân loại một số u trung thất

U là hiện tượng một số tế bào vượt ra ngoài sự kiểm soát của cơ thể, tăng trưởng khi không cần thiết, tạo nên một khối tế bào thừa, không có chức năng gì cả

Các khối u hình thành trong trung thất được gọi là khối u nguyên phát Đôi khi khối u trung thất phát triển từ ung thư của một phần khác của cơ thể lây lan Sự lây lan của bệnh ung thư từ một vùng của cơ thể khác được gọi là di căn Khối u trung thất do di căn gọi là khối u thứ phát

U trung thất khác nhau tùy theo tuổi và theo vùng của trung thất Nếu tính chung thì u thần kinh chiếm nhiều nhất với 23%, u tuyến ức 17%, u lymphô chiếm 11%, u tế bào mầm chiếm 9%, u trung mô và u tuyến nội tiết chiếm 2-3%, riêng u nang chiếm tỉ lệ 10-23% Nếu tính theo tuổi thì ở độ tuổi 50 u thần kinh và u tuyến

ức chiếm tỉ lệ cao nhất 30% – 40% Nhưng ở trẻ em u thần kinh chiếm tỉ lệ cao nhất [48]

1.2.1 Theo vị trí

U trung thất trước chiếm tỉ lệ cao nhất (49-59%) bao gồm u tuyến ức, u tế bào mầm, u lymphô, u nang và bướu giáp thòng vào lồng ngực Ít gặp hơn là u trung mô (u mỡ, u sợi, u mạch bạch huyết hoặc u ác tương ứng) U có nguồn gốc thần kinh ít gặp

U trung thất giữa chiếm 18 –23% bao gồm u nang (nang màng bao tim, nang phế quản, nang thực quản), u lymphô, các u dạng hạt (lao, bệnh bụi phổi) hoặc là các u ác tính trung mô

U trung thất sau chiếm tỉ lệ 23 – 27% đa phần có nguồn gốc thần kinh (3/4), các u nang, bướu giáp thòng trong lồng ngực, u sắc tố, u tuyến ức lạc chỗ [73]

1.2.2 Phân loại U và nang trung thất xếp loại theo mô học

Bảng 1.1 Phân loại theo mô học [8], [73]

U không tinh bào

thuộc phôi bào

Ung thư nhau thai

thuộc nội phôi bì

Ung thư nguyên phát trung thất

U cơ trơn / sarcôm cơ trơn Sarcôm cơ vân

U tế bào nội tiết

Bướu giáp thòng trong lồng ngực

U tuyến cận giáp/ ung thư cận giáp

U carcinoid

Nang

Nang phế quản Nang màng ngoài tim Nang đường tiêu hóa Nang tuyến ức Nang ống ngực Nang không đặc hiệu Loạn sản tế bào khổng lồ hạch lymphô Bệnh Castleman

U sụn

U hệ tạo máu ngoài tủy

1.2.3 Theo mức độ lành-ác

U ác tính chiếm từ 25 –42% đại đa số là u lymphô, u tuyến ức, u tế bào mầm hoặc carcinôm nguyên phát u thần kinh U ác chiếm nhiều nhất ở vùng trung thất trước trên (59%), trung thất giữa (29%), trung thất sau (16%) Đỉnh cao u ác tính trung thất thường từ 20 đến 40 tuổi (u lymphôm và u tế bào mầm chiếm ưu thế) Ngược lại ở trẻ em nhỏ hơn 10 tuổi u trung thất thường là lành tính (73%)

Bảng 1.2 Liên quan vị trí với tính chất lành-ác

U tuyến cận giáp

Ung thư tuyến ức

U tuyến ức Ung thư tuyến giáp

U tinh bào

Tế bào mầm hỗn hợp

U lymphô Trung thất

giữa

U tuyến lành tính Nang

U thành thực quản Cấu trúc tim, mạch máu

U mỡ Tuyến giáp lạc chỗ

U lymphô Ung thư tuyến giáp

Di căn Ung thư thực quản

Trung thất sau U sợi thần kinh

U tế bào Schwann Nang

U tế bào phôi thần kinh

Đã có một thời gian người ta tranh luận nhiều về việc xếp u tuyến ức vào nhóm u lành hay ác tính Tuy vậy hầu hết các trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính [23], [55], [109]

1.3 Đặc điểm một số loại u trung thất nguyên phát thường gặp

1.3.1 U tuyến ức

U tuyến ức là tổn thương thường gặp nhất trong các loại u vùng trung thất trước chiếm khoảng 30% trường hợp ở người lớn, tuổi trung bình 40 – 60, tỉ lệ nam/nữ là 1/1 Theo thống kê của Hội ung thư Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân Thể mô học hay gặp nhất là ung thư tuyến ức Tuy nhiên tất cả các trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính Có đến 50% bệnh nhân u tuyến ức không có triệu chứng, khoảng 30% phát hiện u tuyến ức nhờ triệu chứng nhược cơ Trên phim chụp X quang ngực và CT ngực có thể cho thấy hình ảnh khối vùng trung thất trước với mật độ mô mềm, hình tròn hay nhiều thùy, đồng nhất hay không đồng nhất tùy theo có hoại tử, xuất huyết, vôi hóa hay tạo nang bên trong CT ngực có cản quang đánh giá được sự lan rộng hay xâm lấn cấu trúc xung quanh như mô mỡ, màng phổi, màng tim, phổi và các mạch máu lớn [109]

Ung thư tuyến ức: Ung thư tuyến ức thường rất khó phân biệt với u tuyến ức Ung thư tuyến ức cũng có nguồn gốc từ tế bào biểu mô của tuyến ức Tuy nhiên, về

mô học khác với u tuyến ức bởi đặc điểm ác tính của tế bào và về lâm sàng có biểu hiện chèn ép, xâm lấn hơn Ung thư tuyến ức đặc trưng bởi mức độ cao của tế bào bất sản, không điển hình và gia tăng hoạt động tăng sinh, thấm nhập tế bào lymphô phần lớn là trưởng thành Ung thư tuyến ức thường xâm lấn và tái phát cho dù phẫu thuật, hóa trị hay xạ trị và di căn xa như hạch lymphô, phổi, gan, xương Tiên lượng rất xấu, thời gian sống trung bình 20 tháng có ít hơn 40% trường hợp

1.3.1.1 Phân giai đoạn u tuyến ức

Phân giai đoạn theo Masaoka-Koga:

Giai đoạn I: U nằm hoàn toàn trong vỏ bao và không có xâm lấn trên vi thể Giai đoạn IIa: Xâm lấn vỏ bao trên vi thể

Giai đoạn IIb: Xâm lấn đại thể trên vỏ bao hay vào lớp mỡ xung quanh, nhưng không xâm lấn vào màng phổi trung thất hay màng ngoài tim

Giai đoạn III: Xâm lấn đại thể vào cơ quan lân cận như: màng ngoài tim, mạch máu lớn, phổi

Giai đoạn IVa: Di căn màng phổi hay màng ngoài tim

Giai đoạn IVb: Di căn theo đường máu hoặc đường bạch huyết

Phân loại mô học theo tổ chức y tế thế giới (WHO):

Loại A: U tuyến ức thể tủy

Loại AB: U tuyến ức hỗn hợp

Loại B1: U tuyến ức trội phần vỏ

Loại B2: U tuyến ức thể vỏ

Loại B3: Ung thư biểu mô tuyến ức rất biệt hóa

Loại C: Ung thư biểu mô tuyến ức

1.3.1.2 Điều trị u tuyến ức

U tuyến ức là loại ung thư phát triển chậm Khi được điều trị ở giai đoạn sớm bệnh nhân có nhiều cơ may sống lâu dài Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị đều có vai trò nhất định trong điều trị bệnh Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp chủ đạo trong điều trị u tuyến ức Điều trị u tuyến ức dựa theo giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật được hay không [22], [24], [45]

Giai đoạn I: Được điều trị với mục đích triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần, điều trị hỗ trợ bằng xạ trị, hóa trị là không cần thiết Theo dõi hàng năm bằng chụp cắt lớp lồng ngực

Giai đoạn II: Điều trị triệt căn bằng phối hợp các phương pháp Sau khi phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn Đánh giá mô bệnh học sẽ quyết định thái độ điều trị tiếp:

Nếu diện cắt không còn tổn thương vi thể: Xạ trị tại chỗ, không hóa trị Nếu diện cắt có tổn thương vi thể: xạ trị hậu phẫu cho trường hợp u tuyến ức

Xạ trị và hóa trị bổ trợ nếu là ung thư biểu mô tuyến ức

Nếu diện cắt còn tổn thương đại thể: Xạ trị và có thể hóa trị

Giai đoạn III: Bệnh nhân được điều trị theo từng tình huống lâm sàng Các bệnh nhân còn mổ được có thể đưa vào phẫu thuật rồi xạ trị và hóa trị tương tự giai đoạn II Các bệnh nhân không mổ được có thể điều trị bằng hóa trị bổ trợ trước sau

đó đánh giá lại Các trường hợp tái phát tại chỗ: Nên xem xét khả năng cắt bỏ trước khi hóa trị, xạ trị

Giai đoạn IV: Các trường hợp di căn có thể xem xét hóa trị hoặc xạ trị

Trong phẫu thuật u tuyến ức, có một số nguyên tắc [22], [45]:

- Tránh thực hiện phẫu thuật sinh thiết nếu như việc đánh giá u tuyến ức là

1.3.2.1 Lymphôm Hodgkin

Có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi 20-30 và 60-70 hơn Tỉ lệ bệnh bằng nhau giữa nam và nữ Khoảng 2/3 các trường hợp có biểu hiện lâm sàng điển hình: Hạch phì đại, lách to, sốt và ngứa Các trường hợp khác có thể kèm theo gầy ốm, đổ mồ hôi trộm Vị trí hạch thường gặp là hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn, hạch dưới hàm, hạch trung thất, hiếm khi thấy hạch vùng bụng Biểu hiện hạch

trung thất đơn thuần chiếm 3% các trường hợp

1.3.2.2 Lymphôm không Hodgkin

Các lymphôm không Hodgkin có thể có ở hạch lymphô (hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn, hạch trung thất, hạch mạc treo), amiđan hoặc bất kỳ cơ quan nào trong cơ

thể còn gọi là lymphôm ngoài hạch

1.3.3 U tế bào mầm

U tế bào mầm bao gồm một nhóm những tân sinh thường có nguồn gốc từ

mô sinh dục Trung thất trước là vị trí thường gặp nhất của u tế bào mầm ngoài cơ quan sinh dục, chiếm khoảng 15 – 20% trong tất cả các u vùng trung thất trước Các loại u tế bào mầm thường được chia thành tổn thương lành tính và ác tính

1.3.3.1 U tế bào mầm trung thất lành tính

U quái trung thất lành tính chiếm 60% các loại u tế bào mầm trung thất Trẻ

em thường biểu hiện triệu chứng hơn người lớn bởi vì chèn ép của u vào đường hô hấp Trên CT ngực, khối u có bờ rõ và có thể kèm theo canxi hóa hay không Thường tăng tỷ trọng không đồng nhất bởi vì hiện diện nhiều loại mô khác nhau

gồm: Mỡ, cơ, xương, nang dịch Điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt trọn u

1.3.3.2 U tế bào mầm trung thất ác tính

U tế bào mầm trung thất ác tính được chia làm 2 loại: U tinh bào chiếm khoảng 40% và u không tinh bào chiếm khoảng 60% U không tinh bào gồm: Ung thư tế bào phôi, ung thư tế bào đệm nuôi, ung thư túi noãn hoàng, ung thư quái U tế bào mầm ác tính hay gặp ở nam và thường có u tinh hoàn kèm theo Đối với những trường hợp này cần đánh giá toàn diện trước mổ như: Khám tinh hoàn đối với bệnh nhân nam, đo nồng độ AFP, hCG, LDH huyết thanh Bệnh nhân với u tinh bào đơn thuần thì AFP trong giới hạn bình thường Bệnh nhân với gia tăng AFP hay tăng đáng kể hCG thường là u hỗn hợp chứa cả hai thành phần tinh bào và không tinh bào Chẩn đoán phân biệt giữa u tế bào mầm tinh bào và không tinh bào giúp tiên

lượng và điều trị

1.3.4 U thần kinh

U thần kinh có nguồn gốc từ tế bào mào thần kinh phôi quanh hạch tủy sống

và thần kinh giao cảm hoặc phó giao cảm U thần kinh trong lồng ngực thường ở vị trí trung thất sau, tỉ lệ gặp ở người trẻ và trẻ em cao U thần kinh chiếm khoảng 15% tất cả các u trung thất ở người lớn Tỉ lệ u thần kinh ác tính ở người lớn ít hơn khoảng 10%, trong khi ở trẻ em tỉ lệ u thần kinh ác tính trên 50% U có nguồn gốc thần kinh bao gồm 3 loại:

- Từ thần kinh ngoại biên (45%): u bao dây thần kinh, u sợi thần kinh, sarcôm sợi thần kinh

- U hạch giao cảm: U thần kinh hạch, u nguyên bào thần kinh hạch và u nguyên bào thần kinh

- U tế bào cận hạch: U hóa thụ thể, u tế bào ưa crôm

U thần kinh vùng trung thất sau lan vào trong ống sống qua khe liên đốt sống được gọi là u thần kinh hình quả tạ hay hình đồng hồ cát (Dumbell, sand-glass tumor) Có khoảng 10% bệnh nhân có u thần kinh lan rộng vào ống sống Phần lớn các trường hợp này đều là lành tính, chỉ 1-2% ác tính

quản có triệu chứng là do chèn ép đường hô hấp và nhiễm trùng trong nang [61],[94]

1.3.5.3 Nang tuyến ức

Nang tuyến ức không phổ biến, chỉ chiếm khoảng 1% đến 3% trong tất cả các tổn thương ở trung thất Nang tuyến ức xuất hiện đồng đều ở cả hai giới và thường thấy ở trẻ em Hơn một nửa các nang tuyến ức nằm ở cổ và biểu hiện như là một khối choán chỗ ở cổ Nang tuyến ức ở trung thất thường không có triệu chứng, nang có thể tăng trưởng khá lớn trước khi xuất hiện Xuất huyết vào trong nang, canxi hóa cũng có thể xảy ra Nang tuyến ức với hình ảnh khối choán chỗ dạng nang, chứa dịch Đậm độ dịch khác nhau tùy thành phần bên trong Đậm độ có thể cao do thành phần protein, chảy máu

1.3.5.4 Nang màng tim

Nang màng tim là tổn thương tương đối hiếm gặp, có từ thời kỳ phát triển phôi thai của màng ngoài tim Hiếm khi thông thương với khoang màng tim, vị trí thường gặp nhất là góc tâm hoành phải Triệu chứng chỉ gặp trong một số ít trường hợp, thường là đau ngực, khó thở

1.3.5.5 Nang có nguồn gốc mạch máu

Giải phẫu bệnh chia 3 thể:

- U nang bạch mạch: Dạng u lan tỏa, gồm nhiều khoang dạng chùm nho, thành mỏng chứa sợi chun và cơ, phủ nội mạc của mạch, chứa dịch trong

- U nang máu: Cấu trúc như trên, chứa máu

- U nang máu-bạch mạch: Thể hỗn hợp

Lâm sàng: Thường không có triệu chứng

Hình ảnh: Thường u vùng trung thất trước trên, lan vào nhiều cấu trúc mạch máu, khí quản, thực quản, không có lớp bóc tách về hình ảnh với các cấu trúc này Chụp cộng hưởng từ cho thấy nang dịch

Điều trị: Phẫu thuật là phương pháp điều trị Thường là u lành tính

1.4 Chẩn đoán u trung thất

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1 Nhóm không có biểu hiện lâm sàng

Ở giai đoạn sớm, u trung thất thường không có triệu chứng, chẩn đoán ban đầu nhờ X quang phổi chụp khi khám sức khỏe định kỳ, hoặc do bệnh hệ thống mà phát hiện ra như nhược cơ, đi tìm u tuyến ức… 1/3 các trường hợp phát hiện tình cờ khi X quang phổi khám định kỳ [8]

1.4.1.2 Nhóm có biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng hiện diện 48 – 62% trường hợp u trung thất vào thời điểm được chẩn đoán Đối với trẻ em tỉ lệ có triệu chứng cao hơn 58 – 78% trường hợp Theo nghiên cứu của tác giả Cohen 1991, triệu chứng thường gặp đối với u trung thất trước, kích thước lớn và tế bào học của u cho thấy đa phần là ác tính [73]

Về triệu chứng học: Ho khan, đau ngực, khó thở, khó nuốt, khàn tiếng, phù

áo khoác và tuần hoàn phụ: cổ, mặt, ngực…

Ở giai đoạn muộn: Triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí của u ở trung thất trước, trung thất sau hay trung thất giữa, mà có các biểu hiện chèn ép và xâm lấn đến các cấu trúc xung quanh Hội chứng trung thất: Gồm một hay nhiều triệu chứng sau:

- Triệu chứng chèn ép khí phế quản: Khó thở, ho, đau ngực

- Triệu chứng chèn ép mạch máu: Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (phù cổ mặt, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ vùng ngực), hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (phù, gan to, tuần hoàn bàng hệ ở bụng, ngực)

- Triệu chứng chèn ép thực quản: Nuốt khó, nuốt đau, đau ngực

- Hội chứng Pancoast's – Tobias:

Còn có tên: Hội chứng Ciuffini - Pancoast's - Tobias, bao gồm hội chứng Horner's và các triệu chứng:

+ Hội chứng Horner's (Anh, Mỹ), hội chứng Claude Bernard (Châu Âu): Liệt nhẹ thần kinh giao cảm mắt: Sụp mi, co đồng tử, da nề đỏ, không tiết hoặc tiết ít mồ hôi cùng bên Sụp mi không hoàn toàn, thường chỉ 1 đến 2mm và mi dưới có thể nâng cao lên Khe mi thu hẹp lại làm cho người ta tưởng nhầm là mắt lõm, cũng như khi khe mi rộng ra người ta nghĩ nhầm là lồi mắt Ngoài ra trong hội chứng Horner's mắc phải đã lâu ngày, mống mắt bên mắt bệnh có thể suy giảm sắc tố gây

ra dị sắc mống mắt

+ Đau trên xương đòn và bả vai, lan ra trước ngực và mặt trong cánh tay, có thể liệt nhẹ các cơ gấp ngón tay (u chèn ép vào đám rối thần kinh cánh tay)

+ Đau khớp cổ VII – ngực I (C7- T1)

+ Khàn tiếng (chèn ép thần kinh quặt ngược)

- Liệt vòm hoành (chèn ép thần kinh hoành)

- Rối loạn hô hấp, cao huyết áp, chảy nước dãi (chèn ép phế vị)

- Đau ngực (chèn ép thần kinh liên sườn)

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2.1 X quang ngực qui ước

Đa phần các bệnh lý dạng u, nang vùng trung thất đều có thể thấy qua phim

X quang ngực thẳng hoặc nghiêng qui ước Báo cáo của Harris cho thấy 97% quan sát được trên phim X quang thông thường Tuy đơn giản nhưng cung cấp những thông tin rất quan trọng như vị trí, kích thước u, sự hiện diện và kiểu canxi hóa [33]

Chẩn đoán và phân biệt các khối u trung thất thông thường cần xác định tổn thương nằm ở ngăn trung thất: trước, giữa hay sau Tùy vị trí của khối u theo các ngăn của trung thất, sẽ có các chẩn đoán phù hợp theo tuổi, tần suất, đặc điểm hình ảnh học và lâm sàng của tổn thương

1.4.2.2 Các đặc điểm u và nang trung thất trên CT ngực [10]

- Đặc điểm hình dạng của u và nang: Đánh giá u và nang trung thất theo 3 dạng là u và nang hình tròn, hình trái xoan hoặc u và nang dạng phân thùy

- Đặc điểm bờ của u và nang: Bờ u và nang đều hay không đều

- Đặc điểm thành của nang: Thành dày hay mỏng Thành dày khi đo được

≥ 3mm, thành mỏng khi đo được < 3mm Sử dụng thước đo trên máy Sau khi tiêm thuốc cản quang, thành nang có tăng tỷ trọng hay không

- Ranh giới xung quanh giữa u và các cơ quan trong trung thất: Ranh giới xung quanh rõ hay không rõ

- Dấu hiệu xâm lấn:

+ Có xâm lấn: Biểu hiện bằng dấu hiệu mất lớp mỡ giữa u và các cơ quan lân cận trong trung thất

+ Không có xâm lấn: Có sự hiện diện của lớp mỡ giữa u và các cơ quan lân cận trong trung thất

- Kích thước của u và nang: Kích thước được xác định là chỗ xa nhất u và nang bắt thuốc cản quang Đo kích thước u và nang bằng những phần mềm chức năng trên máy Đơn vị tính thống nhất cm

- Tỷ trọng của u và nang trên phim CT ngực: Đánh giá các loại tỷ trọng có trong u và nang và tần suất hiện diện của chúng, bao gồm: Tỷ trọng mô mềm, tỷ trọng mỡ, tỷ trọng nước và canxi Đo tỷ trọng trong u bằng những phần mềm chức năng trên máy Nếu như đo được tỷ trọng ở những vùng trong u và nang thì u và nang đó được phân loại như sau:

+ Tỷ trọng dịch trong (dịch não tủy, nước tiểu…) từ 5 – 10HU, dịch hoại tử, tùy thuộc mức độ hoại tử từ 10 – 30HU

+ Tỷ trọng mô mềm dao động trong khoảng 40 – 65HU

+ Tỷ trọng mỡ từ -50 đến -100HU

+ Tỷ trọng xương dao động từ +200 đến +1000 Vôi hóa khi tỷ trọng như xương

Nếu như không đo được tỷ trọng ở những vùng trong u và nang thì u và nang được phân loại như sau:

Tỷ trọng nước khi tỷ trọng của u giống như dịch trong túi mật hoặc là trong ống sống

Cơ thành ngực, mỡ dưới da và những cấu trúc xương được sử dụng như là những tiêu chuẩn tham khảo bên trong theo thứ tự lần lượt cho mô mềm, mỡ và canxi

- Đặc điểm về tỷ trọng của u và nang: U được phân loại thành tỷ trọng đều hay tỷ trọng không đều

Tỷ trọng đều: Khi chỉ có một giá trị tỷ trọng trong u và nang

Tỷ trọng không đều: Khi có từ 2 giá trị tỷ trọng trở lên trong u và nang

- Sự vôi hóa: Ghi nhận có hay không có sự vôi hóa Nếu có sự vôi hóa thì đặc điểm của vôi hóa cũng được ghi nhận như: Dạng viền, dạng nốt, dạng đám

- Đặc điểm tăng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang: Để đánh giá mức độ ngấm thuốc cản quang của một khối u trong phim CT ngực, được định lượng như sau:

+ Không tăng tỷ trọng: Nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u tăng lên < 5HU so với trước khi tiêm

+ Tăng tỷ trọng ít: Nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u tăng lên

< 10HU so với trước khi tiêm

+ Tăng tỷ trọng vừa: Nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u tăng lên từ 10-15HU so với trước khi tiêm

+ Tăng tỷ trọng mạnh: Nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u tăng lên > 15-20HU so với trước khi tiêm

- Vị trí của u và nang trong trung thất: Sự phân chia trung thất thành từng khu, vùng chỉ là một quy ước định khu về mặt cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý Sự thật, các vùng của trung thất thông thương với nhau và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi Vì vậy, Thống nhất

lấy cách phân chia trung thất của Shields năm 1972 để ghi nhận vị trí của u và nang trong trung thất Vị trí của u và nang được phân loại theo Shields như sau [10], [97]:

+ U và nang ở trung thất trước nếu như u và nang đó nằm trước tim hoặc các mạch máu lớn (khoang trước mạch máu)

+ U và nang ở trung thất sau nếu như u và nang nằm trong vùng cạnh sống + U và nang ở trung thất giữa nếu như u và nang đó nằm cạnh khí quản hoặc dưới trạc chia khí quản hoặc dọc theo đường đi của thực quản

Ngoài ra, trên CT ngực có thể chẩn đoán và phân biệt các u và nang trung thất dựa vào cấu trúc mà tổn thương phát triển như từ mạch máu, hạch, tuyến ức, tuyến giáp, khí quản, thực quản, cột sống… hoặc từ vị trí, các khoang giải phẫu trung thất mà tổn thương nằm ưu thế như khoang trước mạch máu, khoang trước khí quản, dưới cựa khí quản, cửa sổ phế chủ, góc tâm hoành trước, vùng cạnh sống hoặc từ đậm độ của tổn thương như đậm độ mô mỡ, dịch, mô mềm, vôi hoặc đậm

độ hỗn hợp Sau đây là các tổn thương u hoặc nang thường gặp ở các ngăn trung thất:

* Trung thất trước [31]

- Các u: U tuyến ức, u quái, u lymphô ác tính, u tuyến giáp…

- Nang phế quản, tuyến ức, nang bì, nang màng ngoài tim, nang giả tụy…

- Tổn thương khác: U thần kinh, u cận hạch, u máu, u bạch huyết, u trung

mô, thoát vị hoành…

- Tổn thương tim mạch: Phình mạch, dãn mạch máu…

* Trung thất giữa [11]

- Bệnh lý hạch: U hạch như lymphô ác tính, di căn hạch, hạch viêm, lao, nấm…

- Các u khác: U khí quản, u trung mô…

- Nang ruột nguyên thủy: Nang khí phế quản, nang ruột, túi thừa thực quản…

- Tổn thương tim mạch: Phình mạch, dãn mạch máu, tụ máu trung thất…

* Trung thất sau [7]

- Các u: U có nguồn gốc thần kinh, u hạch giao cảm, u cận hạch…

- Tổn thương viêm nhiễm: Viêm cột sống, viêm trung thất, nang giả tụy

- Nang ruột nguyên thủy: Nang khí phế quản, nang ruột, túi thừa thực quản…

- Tổn thương tim mạch: Phình mạch, dãn mạch máu, tụ máu trung thất…

- Tổn thương khác: U mỡ, thoát vị màng não, tụ máu…

1.4.2.3 PET scan

Gần đây, PET scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới đang được nghiên cứu và áp dụng PET scan có thể hỗ trợ chẩn đoán khả năng ác tính của khối u trung thất Tác giả Kubota thực hiện nghiên cứu so sánh CT ngực và PET scan cho thấy

độ nhạy và độ đặc hiệu của PET scan (90% và 91%) cao hơn so với CT ngực (70%

và 77%) Với những tổn thương tân sinh của tuyến ức, độ hấp thu cao chất FDG deoxy-2-(18F)-Flouro-glucose) phản ánh khả năng xâm lấn và được xem như là ung thư tuyến ức và u tuyến ức xâm lấn PET scan còn giúp đánh giá mô bướu còn sót lại sau khi hóa trị trong u tế bào mầm [78] Tuy nhiên, hiện nay phương tiện này chưa được phổ biến rộng rãi

(2-1.4.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI chỉ được dùng trong một số trường hợp u trung thất, chủ yếu trong u thần kinh vùng trung thất sau nghi ngờ lan vào ống sống So với CT ngực, cộng hưởng từ có nhiều ưu điểm hơn Cộng hưởng từ không chỉ cho hình ảnh theo mặt phẳng đứng ngang mà còn cho hình ảnh theo mặt phẳng trán và mặt phẳng đứng dọc Vì vậy, cộng hưởng từ cho phép xác định tốt hơn sự liên quan của u trung thất với đám rối cánh tay, lỗ liên đốt sống, cơ hoành và các cấu trúc mô mềm khác của trung thất Đặc biệt, cộng hưởng từ rất hữu ích trong việc xác định u thần kinh trung thất sau có lan vào trong ống sống, tạo thành u thần kinh hình quả tạ hay hình đồng

hồ cát (Dumbbell, sand-glass tumor) hay không mà CT ngực không thể đánh giá được [73]

Tuy nhiên, CT ngực có ưu điểm hơn trong việc xác định có hủy xương hay không Cộng hưởng từ cũng là phương tiện rất tốt để khảo sát hình ảnh cấu trúc

mạch máu mà không cần phải chụp với tiêm thuốc cản quang Ngoài ra, cộng hưởng

từ còn có kiểu hình ảnh cắt theo mặt phẳng ngang được chọn lựa để đánh giá tổn thương có nguồn gốc thần kinh hoặc những bất thường nghi ngờ liên quan mạch máu, khối phồng liên quan đến động mạch chủ và các nhánh của nó Cộng hưởng từ được chọn lựa thay thế CT ngực trong những trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với chất cản quang

1.4.2.5 Nội soi phế quản

Trong những trường hợp u có chèn ép, xâm lấn khí phế quản Nội soi phế quản giúp đánh giá mức độ chèn ép, xâm lấn của u, qua đó có thể sinh thiết u làm giải phẫu bệnh Ngoài ra nội soi khí phế quản còn giúp chẩn đoán phân biệt trong một số trường hợp u phổi có xâm lấn chèn ép

1.4.2.6 Nội soi thực quản

Trong những trường hợp u trung thất chèn ép thực quản gây nuốt nghẹn, nuốt khó Nội soi thực quản giúp đánh giá mức độ chèn ép, xâm lấn cũng như phân biệt với các u thực quản

1.5 Điều trị ngoại khoa u trung thất

Điều trị u trung thất gồm nhiều phương pháp như: phẫu thuật, hóa trị hay xạ trị Tùy theo tế bào học của mỗi loại u mà từng phương pháp điều trị riêng lẻ hay phối hợp nhiều phương pháp cho tỉ lệ thành công khác nhau Tuy nhiên, để xác định được tế bào học của u đôi khi rất khó khăn và chủ yếu là phẫu thuật lấy u vừa để điều trị, cũng vừa để chẩn đoán và có hướng điều trị kết hợp hóa trị hay xạ trị bổ sung Mặc dù vậy, một số trường hợp dù chẩn đoán tế bào học có được qua chọc hút bằng kim nhỏ hay kim có lõi dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT và đã hóa hay xạ trị nhưng không đáp ứng hoàn toàn, lúc này phẫu thuật lấy toàn bộ phần u còn lại cũng được chỉ định Đối với các u lành tính, nhưng do tỉ lệ hóa ác cao theo thời gian

và do vị trí u nằm gần các cấu trúc quan trọng có thể gây ra những dấu hiệu chèn ép các cấu trúc này nên phẫu thuật lấy toàn bộ u cũng được chỉ định Như vậy, điều trị

u trung thất chủ yếu là ngoại khoa lấy bỏ khối u, đối với u ác tính điều trị hỗ trợ hóa trị hay xạ trị tùy theo giải phẫu bệnh [116]

Riêng trong u tuyến ức phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp chủ đạo trong điều trị [98], [109]

1.5.1 Chỉ định ngoại khoa điều trị u trung thất

1.5.1.1 Chỉ định [25], [73], [83], [105], [115]

Với mục đích điều trị là cắt trọn u và lấy tổ chức u làm giải phẫu bệnh lý Chỉ định phẫu thuật và nguyên tắc phẫu thuật u trung thất dựa trên các yếu tố sau:

- Tuổi và tình trạng toàn thân của người bệnh

- Tính chất u, vị trí của khối u liên quan đến các vùng chức năng của trung thất và các mạch máu chính

* Chỉ định mổ: Nói chung, mọi u trung thất nếu không có chống chỉ định tuyệt đối thì đều nên chỉ định mổ sớm

- U có thể cắt được với khả năng 80-90%

- Đo chức năng hô hấp tốt

- U xâm lấn vào chạc ba khí phế quản

- U trung thất có kèm tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim do u di căn

- Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim mới <6 tháng

- Bệnh nhân không có khả năng chịu đựng thông khí một phổi FEV1/VC

<80% thể tích dự đoán

Do sự phát triển của phẫu thuật tim mạch, nên dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch chủ trên không còn là chống chỉ định mổ nữa

1.5.2 Các phẫu thuật điều trị u trung thất

1.5.2.1 Phẫu thuật mở ngực kinh điển

Đường vào trung thất để phẫu thuật lấy u cũng có rất nhiều: mở xương ức một phần hay toàn bộ, mở ngực sau bên, trước bên, đường ngang cổ hoặc phối hợp các đường trên … tùy thuộc vào vị trí và độ lớn của u [1], [84]

Đối với các u trung thất thì đường vào phẫu thuật lấy u thường được chọn là

mở ngực trước bên, sau bên hoặc mở xương ức Bướu giáp thòng trung thất thì đường mổ ngang cổ và mở xương ức một phần là được chọn

Đối với phẫu thuật cắt u tuyến ức thì có nhiều đường mổ được lựa chọn và

có nhiều quan điểm khác nhau:

- Đường mổ tiêu chuẩn là mở xương ức: Được tác giả Usman Ahmad (2014) chọn lựa Vì theo tác giả này điều quan trọng trong phẫu thuật cắt u tuyến ức điều trị là các yếu tố sau: (1) Tất cả u tuyến ức là u ác tính; (2) Đường mổ này rất quan trọng để lấy triệt để tổ chức tuyến ức; (3) Đường mổ này đã được chứng minh với kết quả tốt so với các phương pháp mổ mở khác [45]

- Kết hợp đường mổ ngang cổ với đường mở xương ức: Được tác giả Jaretzki đề cập đến Với đường mổ này cho phép lấy tất cả thành phần nghi ngờ có liên quan đến u tuyến ức vùng cổ và ngực

- Đường mở cổ: Được tác giả Larry R Kaiser (2014) đề cập đến Với đường

mổ này, nhờ dụng cụ nâng xương ức cho phép bộc lộ rõ tuyến ức giúp thao tác dễ dàng Đây là kỹ thuật tương đối ít xâm lấn, tránh được đau nặng nề của mở xương

ức Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ thích hợp để phẫu thuật cắt tuyến ức trong điều trị nhược cơ giai đoạn sớm Đường mổ này không được ủng hộ rộng rãi trong phẫu thuật cắt u tuyến ức [72]

- Đường mở ngang cổ kết hợp mở xương ức bán phần được mô tả bởi Cooper và cộng sự trong cắt tuyến ức Kỹ thuật này là sự kết hợp đường mở ngang

cổ với mở xương ức bán phần, kết hợp với nội soi trung thất mà không cần rạch thêm da Cắt tuyến ức bằng kỹ thuật này được các tác giả cho là có thể bộc lộ và lấy

toàn bộ tuyến ức kèm tổ chức mô mỡ vùng trung thất tương đương như đường mổ ngang cổ kết hợp với mở xương ức toàn phần

- Đường mở xương ức bán phần cho phép bộc lộ và thao tác thuận lợi đối với những trường hợp cắt tuyến ức trong điều trị nhược cơ Theo đa số các tác giả thì đường mổ này không thích hợp để cắt u tuyến ức vì không đánh giá được sự lan rộng của u về phía sau bên, cũng như xâm nhập của u vào màng phổi và thần kinh hoành

- Đường mở ngực 2 bên kèm cắt ngang xương ức (Clamshell) cũng được một

số tác giả nhắc đến trong phẫu thuật cắt u tuyến ức Nó cho phép bộc lộ rộng rãi toàn bộ trung thất và màng phổi hai bên Tuy nhiên, đường mổ này không được lựa chọn áp dụng rộng rãi mà chỉ trong những trường hợp u lan rộng đến trung thất sau hoặc phẫu thuật lại những trường hợp u tái phát

1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất

Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực [27]

Hình 1.7 Chân dung H.C Jacobaeus

“Nguồn: Lịch sử phát triển nội soi” [34]

Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus là người đầu tiên thực hiện nội soi lồng ngực bằng ống soi cứng tại bệnh viện Serafimerlasarettet ở Stockholm (Thụy Điển) Năm 1911, ông đã báo cáo kinh nghiệm của mình trong nội soi ổ bụng và nội soi lồng ngực Tuy nhiên, do những biến chứng nguy hiểm của nội soi lồng ngực ở thời điểm đó, nên những nhà phẫu thuật lồng ngực khuyên chỉ nên thực hiện nội soi lồng ngực bỡi những bác sĩ phẫu thuật

Cuối thập niên 80, các phương tiện nội soi ổ bụng bắt đầu phát triển trên cơ

sở điều trị các bệnh phụ khoa Năm 1987, Mouret (Pháp) phẫu thuật nội soi cắt túi mật lần đầu tiên thực hiện thành công Từ đó, phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển mạnh mẽ và lan rộng khắp thế giới Điều này đã thúc đẩy các phẫu thuật viên ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý lồng ngực thành công

Năm 1990, thuật ngữ phẫu thuật nội soi lồng ngực với sự hỗ trợ của hệ thống video (Video-Assisted Thoracic Surgery hay VATS) ra đời để phân biệt với những

kỹ thuật nội soi nhìn trực tiếp trước đây Ngoài ra từ phẫu thuật nội soi (Thoracoscopic surgery) cũng nhấn mạnh về khả năng thao tác của phẫu thuật viên trong việc thực hiện các phẫu thuật trong lồng ngực Lúc đầu các phẫu thuật viên lồng ngực áp dụng nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh đơn giản và về sau đã triển khai cho một số bệnh phức tạp hơn như: Cắt phổi không điển hình trong nốt đơn độc phổi, cắt kén khí qua nội soi, cắt thùy phổi bằng phẫu thuật nội soi có hỗ trợ, cắt các u trung thất… cũng đã được thực hiện thành công [68]

Năm 1992 Lewis báo cáo trường hợp sử dụng VATS thành công trong điều trị nang phế quản Cũng trong năm này, ông báo cáo thành công VATS cắt thùy phổi Landreneau (năm 1992), sử dụng VATS thành công trong điều trị u thần kinh, nang phế quản [66]

Cho đến nay, có nhiều báo cáo sử dụng dụng cụ nhỏ, sử dụng robot trong điều trị u trung thất [71], [101]

Hiện nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã và đang có những bước phát triển vượt bậc nhờ:

- Sự cải thiện của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự phát triển của hệ thống định hình lập thể và máy quay camera cực nhỏ vào những năm đầu của thập niên 1980, cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh một nửa lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước đây

- Sự tiến bộ của gây mê hồi sức với hô hấp chọn lọc một bên phổi tạo điều kiện cho việc thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn

- Nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi lồng ngực được sáng chế, tạo điều kiện cho phẫu thuật viên có thể thực hiện được nhiều loại phẫu thuật

- Phẫu thuật nội soi sử dụng robot là bước tiến vượt bậc trong thế kỷ mới

Nguyên lý phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u trung thất

* Nguyên lý và kỹ thuật nội soi lồng ngực [26]

Khi thao tác trong khoang ổ bụng đòi hỏi có bơm khí (CO2) để tạo khoảng trống Nhưng trong lồng ngực nhờ những cấu trúc khung xương cứng tạo ra khoảng trống khi phổi xẹp Thông khí một bên phổi bên đối diện thực hiện được nhờ ống nội khí quản hai nòng cho phép phổi xẹp, áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ mất

đi ngay khi rạch vào khoang màng phổi

Trong hầu hết các phẫu thuật, bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng và lồng ngực được chuẩn bị như trường hợp mở ngực Theo dõi độ bão hòa oxy trong máu qua monitor Vị trí khởi đầu rạch da để đặt camera khoảng 1cm ở trên khoang liên sườn V, hơi lệch ra sau xuống dưới giúp chúng ta định hướng các cấu trúc trong khoang lồng ngực Trong trường hợp có dày dính màng phổi phải cẩn thận tách bằng ngón tay trước khi đưa trocar vào

Tùy thuộc vào loại phẫu thuật có thể chọn thêm vị trí để rạch thêm 1, 2 hay 3

lỗ để đưa dụng cụ vào thao tác