GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đa phần các phẫu thuật viên thống nhất ý kiến là cần phải chỉ định mổ sớm các khối u lành tính và các nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các u, nang lành tính ở tr
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trang 2Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Nguyễn Hoài Nam
Vào hồi giờ … phút, ngày … tháng … năm ……
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Đa phần các phẫu thuật viên thống nhất ý kiến là cần phải chỉ định mổ sớm các khối u lành tính và các nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các
u, nang lành tính ở trung thất khá cao tới 37-41% Các khối u ác tính ở trung thất phát triển rất nhanh vào các cơ quan quan trọng lân cận như tim, các mạch máu lớn, khí quản, thực quản chèn ép vào các cơ quan đó gây nên triệu chứng Chính vì thế cần phát hiện sớm và mổ sớm các khối u trung thất khi chưa xuất hiện các dấu hiệu chèn ép ở trung thất Chỉ định
mổ rất hạn chế khi đã có hội chứng chèn ép trung thất hay khi đã có di căn hạch ở thượng đòn
Trên thế giới, từ thập niên 90 nhiều tác giả đã ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị các khối u trung thất Cắt u tuyến ức có biểu hiện nhược cơ hay không, cắt u trung thất trước dạng nang, cắt nang hay u mỡ màng ngoài tim, u thần kinh vùng trung thất sau Trong thời gian gần đây cắt u tuyến ức bằng robot phẫu thuật “da Vinci” cũng được nhiều tác giả nhắc đến
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng từ năm 1992, tuy nhiên phẫu thuật nội soi lồng ngực bắt đầu thực hiện từ năm 1996 và cho đến những năm 2002 mới có những báo cáo về phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị u trung thất Tuy nhiên cho đến nay cũng mới chỉ có một số báo cáo ở một số bệnh viện lớn trong cả nước báo cáo tổng kết kinh nghiệm thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất Trong xu thế hội nhập, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và có nhiều ứng dụng trong phẫu thuật lồng ngực nói chung và phẫu thuật bệnh
lý u trung thất nói riêng Kết quả không chỉ phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ, trang thiết bị của cơ sở mà còn phụ thuộc rất nhiều vào việc chỉ định đúng lựa chọn bệnh nhân hợp lý Hiện nay ở Việt Nam có nhiều bệnh viện triển khai ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u trung thất, tuy nhiên cho đến nay chưa có báo
Trang 4cáo nào quy mô và chi tiết so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở trong điều trị u trung thất nguyên phát
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm những mục tiêu sau:
1 Đánh giá kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực đối chiếu với mổ mở kinh điển
2 Xác định các đặc điểm trên CT ngực ảnh hưởng đến kết quả sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất nguyên phát
3 Xác định đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u tuyến ức không có nhược cơ
2 Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một bước tiến kỹ thuật trong điều trị ngoại khoa các khối u trong lồng ngực Trung thất là một khu vực đặc biệt tập trung nhiều cơ quan chi phối sống còn của cơ thể như tim, các mạch máu lớn của cuống tim và cuống phổi, thực quản, các dây thần kinh… bất
kỳ một sai sót kỹ thuật nào cũng có thể gây ra các tai biến nặng Vì vậy việc thực hiện mổ nội soi lấy u trung thất đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản, có kỹ năng và có trình độ không chỉ nhằm mổ nội soi lấy u trung thất mà còn đủ kỹ năng, bản lĩnh đủ để xử lý các tai biến
kỹ thuật có thể xảy ra Trong những năm gần đây đã có những báo cáo thực hiện lấy u trung thất bằng nội soi tuy nhiên chưa có một nghiên cứu hoàn chỉnh với số lượng lớn khả dĩ đưa ra những nhận xét, kết luận có giá trị cao, đúc kết những kinh nghiệm của những tác giả trước đó cũng như của nhóm nghiên cứu sau này Đề tài này đã thỏa được những tiêu chí nghiên cứu và đã đáp ứng được những đòi hỏi của thực tế phát triển hiện nay của chuyên ngành Ngoại Lồng Ngực
3 Những đóng góp mới của luận án
Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam có đối chiếu kết quả giữa phương pháp mổ nội soi và mổ mở điều trị u trung thất nguyên phát với một số lượng bệnh nhân lớn Kết quả mổ nội soi hơn hẳn so với
mổ mở: Giảm đau, thời gian nằm viện ngắn, ít mất máu, ít biến chứng, bệnh nhân nhanh chóng trở lại cuộc sống sinh hoạt hàng ngày…
CT ngực đóng vai trò quan trọng trong việc giúp cho phẫu thuật viên đánh giá bản chất khối u trung thất, đưa ra được chỉ định và chiến thuật hợp lý lựa chọn phương pháp mổ Đặc biệt CT ngực còn liên quan đến kết quả mổ nội soi, cũng như khả năng ứng dụng mổ nội soi trong bệnh lý u tuyến ức không nhược cơ
Trang 54 Bố cục luận án
Luận án gồm 135 trang, bao gồm: phần đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 36 trang, kết luận và kiến nghị 4 trang Có
34 bảng, 5 biểu đồ, 1 sơ đồ, 8 hình, 116 tài liệu tham khảo (44 tiếng Việt,
72 tài liệu tiếng Anh)
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học trung thất
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai vùng phổi
và màng phổi Giới hạn của trung thất là khoảng không gian hình thang có
6 mặt, mặt đáy là cơ hoành, trần là lỗ vào ngực, vách trước là xương ức, vách sau là xương sống, 2 vách bên là 2 lá thành của màng phổi trung thất, chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ 2 lá phổi
1.4 Chẩn đoán u trung thất
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1 Nhóm không có biểu hiện lâm sàng
Ở giai đoạn sớm, u trung thất thường không có triệu chứng, chẩn đoán ban đầu nhờ X quang phổi chụp khi khám sức khỏe định kỳ, hoặc do bệnh hệ thống mà phát hiện ra như nhược cơ, đi tìm u tuyến ức… 1/3 các trường hợp phát hiện tình cờ khi khám định kỳ
1.4.1.2 Nhóm có biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng hiện diện 48 – 62% trường hợp u trung thất vào thời điểm được chẩn đoán như: ho khan, đau ngực, khó thở, khó nuốt, khàn tiếng, phù áo khoác và tuần hoàn phụ: cổ, mặt, ngực…
Ở giai đoạn trễ: triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí của u ở trung thất trước, sau hay giữa, mà có các biểu hiện chèn ép và xâm lấn đến các cấu trúc xung quanh Biểu hiện bằng hội chứng trung thất
1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1 X quang ngực qui ước
Đa phần các bệnh lý dạng u, nang vùng trung thất đều có thể thấy qua phim X quang ngực thẳng hoặc nghiêng qui ước Báo cáo của Harris cho thấy 97% quan sát được trên phim X quang thông thường Tuy đơn giản nhưng cung cấp những thông tin rất quan trọng như vị trí, kích thước u, sự hiện diện và kiểu canxi hóa
Trang 61.4.2.2 Các đặc điểm u và nang trung thất trên CT ngực
- Đặc điểm hình dạng của u và nang: Có 3 dạng là hình tròn, hình trái xoan hoặc dạng phân thùy
- Đặc điểm bờ của u và nang: Bờ đều hay không đều
- Đặc điểm thành của nang: Thành dày hay mỏng Thành dày khi đo được ≥ 3mm, thành mỏng khi đo được < 3mm Sử dụng thước đo trên máy Sau khi tiêm thuốc cản quang, thành nang có tăng tỷ trọng hay không
- Ranh giới xung quanh giữa u và các cơ quan trong trung thất: ranh giới xung quanh rõ hay không rõ
- Dấu hiệu xâm lấn: Biểu hiện bằng dấu hiệu mất lớp mỡ giữa u và các cơ quan lân cận trong trung thất Không xâm lấn: có sự hiện diện của lớp mỡ giữa u và các cơ quan lân cận trong trung thất
- Kích thước của u và nang: Được xác định là chỗ xa nhất u và nang bắt thuốc cản quang Đo kích thước bằng phần mềm chức năng trên máy
- Tỷ trọng của u và nang trên phim CT ngực: Bao gồm tỷ trọng mô mềm, tỷ trọng mỡ, tỷ trọng nước và canxi
- Vị trí của u và nang trong trung thất theo phân loại theo Shields như sau: Ở trung thất trước nếu như u và nang đó nằm trước tim hoặc các mạch máu lớn (khoang trước mạch máu); Ở trung thất sau nếu như u và nang nằm trong vùng cạnh sống; Ở trung thất giữa nếu như u và nang đó nằm cạnh khí quản hoặc dưới chạc chia khí quản hoặc dọc theo đường đi của thực quản
1.5 Điều trị ngoại khoa u trung thất
1.5.1 Chỉ định ngoại khoa điều trị u trung thất
1.5.1.1 Chỉ định
Với mục đích điều trị là cắt trọn u và lấy tổ chức u làm giải phẫu bệnh
lý Chỉ định phẫu thuật và nguyên tắc phẫu thuật u trung thất dựa trên các yếu tố sau:
- Tuổi và tình trạng toàn thân của người bệnh
- Tính chất u, vị trí của khối u liên quan đến các vùng chức năng của trung thất và các mạch máu chính
* Chỉ định mổ: Nói chung, mọi u trung thất nếu không có chống chỉ định tuyệt đối thì đều nên chỉ định mổ sớm
- U có thể cắt được với khả năng 80-90%
- Đo chức năng hô hấp tốt
Trang 71.5.1.2 Chống chỉ định
- U trung thất có các dấu hiệu muộn (các dấu hiệu chèn ép thần kinh,
di căn xa), u xâm lấn rộng ra trung thất hoặc sang cả phổi
- U xâm lấn vào chạc ba khí phế quản
- U trung thất có kèm tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim do u di căn
- Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim mới <6 tháng
- Bệnh nhân không có khả năng chịu đựng thông khí một phổi FEV1/VC <80% thể tích dự đoán
1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất
Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất
Chỉ định phẫu thuật nội soi u trung thất chưa thống nhất giữa các tác giả, tuy nhiên các tác giả đều dựa trên một số đặc điểm chung sau:
- Vị trí u: Trung thất trước, giữa, sau
- Kích thước u
- Loại u: Nang, u đặc, u hỗn hợp
- Giải phẫu bệnh u
- Mức độ chèn ép, xâm lấn của u với cấu trúc xung quanh
Đa số các tác giả thống nhất chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất cho các u ở giai đoạn sớm, chưa có xâm lấn, chèn ép các cơ quan xung quanh Đối với u tuyến ức, chỉ định mổ nội soi cho các u ở giai đoạn sớm: Giai đoạn I, giai đoạn II
Chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi cắt u trung thất
* Chống chỉ định tuyệt đối:
- Không dung nạp với thông khí một phổi
- Dày dính màng phổi nặng (ví dụ: Có xơ hóa màng phổi trước đây)
- Thông khí lệ thuộc
- Chức năng phổi quá kém
Trang 8- Chống chỉ định chung của gây mê toàn thân (ví dụ: Nhồi máu cơ tim mới < 6 tháng, rối loạn đông máu nặng…)
- Các phẫu thuật lớn trong lồng ngực trước đây (ví dụ: Cắt phổi…)
* Chống chỉ định tương đối:
- Phẫu thuật nhỏ trong lồng ngực trước đây
- Khối u trung thất trên quá tĩnh mạch vô danh, xâm lấn mạch máu lớn, khí phế quản
- Các tổn thương liên quan thành ngực rộng
- Dị dạng về mặt giải phẫu lồng ngực
Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 209 bệnh nhân có u trung thất nguyên phát đến khám và điều trị phẫu thuật tại khoa ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó
có 113 bệnh nhân được mổ nội soi và 96 bệnh nhân được mổ mở, từ tháng 07/2010 đến tháng 07/2013
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- U trung thất thứ phát do lao, hoặc ung thư nơi khác di căn đến
- Bướu giáp thòng trung thất
- U khí quản
- U thực quản
- Bệnh nhân có triệu chứng nhược cơ trên lâm sàng hay xét nghiệm nhược cơ dương tính
- U trung thất sau kèm tổn thương trong tủy sống (U Dumbell)
- U trung thất có kèm phẫu thuật khác như: U phổi, kén khí phổi, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, di căn phổi
Trang 9- Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi theo lý thuyết như: Dày dính màng phổi toàn bộ
Nhồi máu cơ tim mới <6 tháng
Bệnh nhân không có khả năng chịu đựng thông khí một phổi FEV1/VC <80% thể tích dự đoán
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu đoàn hệ:
n =
z1-a 2 p 1- p( )+ z1-b p1(1- p1)+ p2(1- p2)
( p1- p2)2
Z : là trị số từ phân phối chuẩn,với độ tin cậy 95%, Z (1-α)=1,28
α : là xác xuất sai lầm loại 1, α = 0,05
β : là xác xuất sai lầm loại 2
2.2.4 Qui trình điều trị và theo dõi bệnh nhân u trung thất
2.2.4.4 Các yếu tố ghi nhận trong mổ
- Đặc điểm u trung thất: U đặc, u hỗn hợp hay nang Vị trí u Liên quan u với các cấu trúc xung quanh: u giới hạn rõ, dính, chèn ép, xâm lấn
vỏ bao hay tổ chức xung quanh
- Cắt trọn u hay để lại một phần khối u
- Cách lấy u ra khỏi lồng ngực: Lấy trọn u qua lỗ trocar, cắt u thành từng mảnh nhỏ và lấy qua lỗ trocar hoặc mở rộng lỗ trocar để lấy u
- Các tai biến xảy ra trong mổ
- Cách xử lý tai biến
- Số lượng máu mất trong mổ
Trang 10- Thời gian phẫu thuật
2.2.4.5 Hậu phẫu:
- Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ
- Thời gian hậu phẫu
- Đau sau mổ: Thời gian tiêm thuốc giảm đau Thang điểm đau sau
mổ, mức độ đau
- Các biến chứng
2.2.4.6 Theo dõi sau mổ:
Bệnh nhân được theo dõi định kỳ mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng hoặc khi có vấn đề về sức khỏe khác
Đánh giá bệnh nhân khi tái khám: Hóa trị, xạ trị, tái phát
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian 3 năm nghiên cứu, tại khoa Ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy, có 209 bệnh nhân u trung thất nguyên phát được mổ, trong
đó có 113 bệnh nhân được mổ nội soi và 96 bệnh nhân được mổ mở
3.1.1 Các đặc điểm chung
3.1.1.1 Tuổi
Trung bình: 43,96 ± 15,27 tuổi Nhỏ nhất: 15 tuổi Lớn nhất: 81 tuổi
3.1.1.2 Giới
Nam: 99 bệnh nhân (47,37%) Nữ: 110 bệnh nhân (52,63%)
Tỉ lệ nam/nữ =0,9 Tỉ lệ nam/nữ tương đồng nhau
3.1.2 Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu về lâm sàng
Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu về lâm sàng
Trang 113.1.3 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu về xét nghiệm cận lâm sàng
Nhóm mổ mở n=96
Tổng n=209
9,13 ± 3,89 (4-25)
8,39 ± 3,60 (3-25)
0,006**
(**): Kiểm t test
Trang 123.1.5 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu về can thiệp phẫu thuật
Trong nhóm mổ nội soi, có 101 trường hợp mổ nội soi hoàn toàn (89,3%), có 12 trường hợp (10,7%) mổ nội soi hỗ trợ
Trong nhóm mổ mở, có 78 trường hợp mở ngực (81,2%), có 18 trường hợp (18,8%) mở xương ức
Không có trường hợp nào phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở
3.2 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất
3.2.1 Kết quả trong mổ ở nhóm mổ nội soi
Bảng 3.6 Kết quả trong mổ ở nhóm mổ nội soi
Thời gian Đặc điểm
Trung bình Ngắn nhất Dài nhất
Các đặc điểm trong mổ:
Nhận xét: Trong mổ: thời gian mổ nội soi trung bình 76 phút, lượng máu
mất trung bình trong mổ nội soi là 65ml
3.2.2 Kết quả sau mổ ở nhóm mổ nội soi
Bảng 3.9 Kết quả các đặc điểm sau mổ ở nhóm mổ nội soi
Thời gian Đặc điểm
Trung bình Ngắn nhất Dài
nhất
Thời gian lưu ống dẫn lưu (ngày) 2,11 ± 0,34 2 4 Thời gian tiêm thuốc giảm đau
(ngày)
Nhận xét: Về mức độ đau, trong nhóm mổ nội soi chủ yếu là đau ít (18,6%) tới vừa (81,4%)
Trang 13Bảng 3.10 Kết quả sớm và biến chứng trong nhóm mổ nội soi
112
1
0
99,1 0,9
0
Nhận xét: Mổ nội soi có biến chứng ít (0,9%) và biến chứng gặp phải là
chảy máu Kết quả sớm trong mổ nội soi là rất tốt (99,1%)
3.2.4 Kết quả theo dõi lâu dài trong nhóm mổ nội soi
Thời gian theo dõi tính đến tháng 9 năm 2013, trung bình 18,74 ± 11,09 tháng Ngắn nhất 1 tháng, dài nhất 38 tháng
Bảng 3.11 Kết quả theo dõi trong nhóm mổ nội soi
Kết quả 6 tháng (n=92): Tốt
Tái phát Mất theo dõi
89
1
2
96,7 1,1 2,2 Kết quả 12 tháng (n=79): Tốt
Tái phát Mất theo dõi
74
1
4
93,7 1,3 5,1 Kết quả trung hạn (n=109): Tốt
Trung bình Mất theo dõi
107
2
4
94,7 1,8 3,5
Nhận xét: Trong mổ nội soi có 1,8% tái phát đều sau mổ u tuyến ức
