Nội 1 - Phác đồ điều trị năm 2015

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo: + Điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng: Cần chủ động tìm vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, điều t

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp dạng thấp – VKDT (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý khớp mãn tính thường gặp, đồng thời là một bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện toàn thân, tại khớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế

Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, có xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận động của khớp

2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (ARA – 1987)

+ Cứng khớp buổi sáng: Dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kéo dài > 1 giờ + Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số

14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

+ Viêm các khớp ở bàn tay: Sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt gần

+ Viêm khớp đối xứng

+ Hạt dưới da: trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp

+ Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

+ Dấu hiệu X quang: những dấuhiệu điển hình của VKDT, chụp bàn tay và cổ tay thấy hình bào mòn, hẹp khe khớp, mất vôi hình dải

3 Chẩn đoán xác định: khi có  4 tiêu chuẩn Từ tiêu chuẩn 1 – 4 kéo dài trên 6 tuần

Nguyên tắc: Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên

4 Điều trị cơ bản:

Cần được chỉ định sớm ngay khi có chẩn đoán xác định, do các BS chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi

Có thể làm chậm được tiến triển của bệnh, cần sử dụng lâu dài và phải theo dõi LS

và CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT mỗi tháng trong 03 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng) trong suốt quá trình điều trị

Hiệu quả điều trị có thể được đánh giá ít nhất sau 4 tuần Việc phối hợp các thuốc điều trị căn bản chỉ nên xem xét khi đáp ứng điều trị không hoàn toàn với 1 thuốc và cần được cân nhắc kỹ lưỡng

+ Methotrexate (MTX): khởi đầu 7,5mg uống một lần mỗi tuần Sau đó duy trì 10 – 15mg một lần mỗi tuần, tối đa 20mg/tuần

+ Hoặc Sulfasalazine (SSZ): khởi đầu 500mg uống mỗi ngày, tăng mỗi 500mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1000mg x 2 lần mỗi ngày

+ Hoặc kết hợp MTX với SSZ hoặc với Hdroxychloroquine (HCQ): 200 – 400mg uống mỗi ngày

+ Hoặc kết hợp MTX với SSZ và HCQ

+ Leflunomide (trường hợp kháng trị): khởi đầu 100 mg uống mỗi ngày x 3 ngày Sau đó 20mg mỗi ngày

+ Có thể kết hợp Leflunnomide với MTX

+ Các thuốc sinh học (hiện chưa có tại VN): Anti TNF : Etanercept, Abatacept, Infliximab, Adalimummab), chất ức chế thụ thể Interleukin 1: Anakinra

4.1 Điều trị triệu chứng:

Điều trị được tiến hành đồng thời với điều trị cơ bản

Cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động nhưng không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh, càng dùng liều thấp, ngắn ngày, càng an toàn

+ Các thuốc kháng viêm không phải steriod (KVKS)

 Diclofenac: Tiêm bắp: 75mg x 2 lần / ngày trong 3 – 7 ngày Sau đó uống: 50 – 75 mg x

2 / ngày trong 4 – 8 tuần

 Hoặc Meloxicam 15mg chích hoặc uống, ngày một lần trong 4 – 8 tuần

 Hoặc Celecoxib 200mg uống ngày 2 lần, trong 4 – 8 tuần

+ Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprenisolone) thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực, từ 3 – 6 tháng

 Corticosteroids thường dùng đường uống hay đường tĩnh mạch với liều dao động

khoảng 30mg/ngày nhưng cần giảm liều nhanh, tùy đáp ứng lâm sàng và suy trì ở liều thấp nhất có thể, tốt nhất < 7,5mg/ngày

 Chích khớp bằng corticoides khi còn 1 – 2 khớp không đáp ứng với điều trị toàn thân, tối đa 3 lần/năm cho 1 khớp Cần phối hợp thêm calsi và vitamin D

 Methylprednisolon acetate: 20 – 40 – 80 mg/ một khớp (nhỏ - vừa – lớn)

+ Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, phẫu thuật chỉnh hình

4.3 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo:

+ Điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng: Cần chủ động tìm vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, điều trị Helicobacter Pylori (nếu có)

+ Phòng ngừa bệnh lý dạ dày do thuốc (khi có các yếu tố nguy cơ, khi phải dùng dài ngày) bằng các chất bảo vệ tế bào (Misopostol), ức chế bơm proton

+ Loãng xương: Calcium, Vitamin D, Calcitriol, Bisphosphonates, Calcitonine + Thiếu máu: Sắt, Vitamin B12, Acid Folic

5 THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

- Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị

- Xét nghiệm định kỳ: CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng

- Xét nghiệm máu đột xuất, chụp XQ phổi khi cần theo diễn biến bệnh

- Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (men gan tăng > 3 lần trong 3 lần

XN liên tiếp) hoặc khi tổng liều MTX > 4g (khoảng > 6 năm liên tục) Thực tế ít làm

- Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, yếu tố dạng thấp (+) mức độ nặng, có các biểu hiện ngoài khớp

6 MỘT SỐ THUỐC THƯỜNG DÙNG

- Lưu ý chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc trước khi sử dụng

Tên thuốc Liều/ngày

- Những điều cần chú ý khi dùng NSAIDs

+ Khi có yếu tố nguy cơ gây tổn thương đường tiêu hóa, nên cân nhắc thay đổi NSAIDs khác hoặc dùng ức chế chọn lọc COX-2

+ Khi sử dụng NSAIDs trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây suy thận, cần hết sức thận trọng Không dùng NSAIDs khi độ thanh thải creatinin nhỏ hơn 30ml/p

+ Khi bệnh nhân có thiếu máu nặng, sử dụng NSAIDs làm tăng nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa do tác dụng phụ của NSAIDs

+ Ức chế chọn lọc COX-2 thì an toàn hơn ở những bệnh nhân bị giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu

+ NSAIDs có thể làm nặng hơn tình trạng suy tim

+ NSAIDs có thể làm tăng nhẹ huyết áp và làm giảm tác dụng hạ áp của thuốc ức chế beta, ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu

+ NSAIDs có thể làm thay đổi vị trí gắn kết của các thuốc khác với protein huyết tương, sự chuyển hóa và đào thải của các thuốc này

+ Việc kết hợp các loại NSAIDs có thể làm tăng độc tính của thuốc, do đó chống chỉ định

+ Aspirin nên được ngưng sử dụng 1 – 2 tuần trước khi phẫu thuật, bởi vì tác dụng

ức chế tiểu cầu không đảo ngược được Các NSAIDs khác nên được ngưng trước khi phẫu thuật với thời gian gấp 5 lần half-life của chúng

+ Aspirin và các NSAIDs không chọn lọc khác có thể làm khởi phát cơn hen và sung huyết mũi, đặc biệt ở người có tiền căn hen phế quản và polyp mũi

+ Tránh dùng NSAIDs trong suốt thời kỳ mang thai nếu có thể Không dùng

NSAIDs ở những tháng cuối thai kỳ, vì gây ra tình trạng xuất huyết, đóng sớm ống động mạch

- METHOTREXATE

CCĐ

+ Suy thận nặng

+ Người suy dinh dưỡng hoặc rối loạn gan, thận nặng

+ Người bệnh có hội chứng suy giảm miễn dịch

+ Người bệnh có rối loạn tạo máu trước như giảm sản tủy xương, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu hoặc thiếu máu lâm sàng nghiêm trọng

+ Gây quái thai mạnh

+ Thuốc được bài tiết vào sữa mẹ gây ảnh hưởng trẻ em bú sữa mẹ

+ Các chống chỉ định tương đối gồm xơ gan, viêm gan, uống nhiều rượu

- Thận trọng

+ Với người bệnh suy tủy, suy gan hoặc suy thận, methotrexate phải dùng rất thận trọng + Thuốc này cũng phải dùng thận trọng ở người nghiện rượu, hoặc người có bệnh loét đường tiêu hóa và người cao tuổi hoặc trẻ nhỏ

+ Nên theo dõi đều đặn chức năng gan, thận và máu

+ Ở người bệnh dùng metrotrexate liều thấp để chữa vẩy nến hoặc viêm khớp dạng thấp phải xét nghiệm chức năng gan, thận và huyết đồ trước khi điều trị ổn định, rồi sau đó từng 2 đến 3 tháng một lần Phải tránh dùng thuốc khi suy thận rõ rệt và phải ngừng thuốc nếu phát hiện bất thường chức năng gan Bệnh nhân và người chăm sóc phải báo cáo mọi triệu chứng và dấu hiệu gợi ý là bị nhiễm khuẩn, đặc biệt viêm họng hoặc nếu bị khó thở hoặc ho

- SULFASALAZINE

CCĐ

+ Trường hợp quá mẫn với Sulfasalazine, sulfonamid hoặc salicylat

+ Loạn chuyển hóa porphyrin

+ Suy gan hoặc thận, tắc ruột hoặc tắc tiết niệu

+ Trẻ em dưới 2 tuổi vì có thể gây bệnh vàng da nhân

- Thận trọng

+ Người bệnh có tiền sử loạn tạo máu như mất bạch cầu hạt, thiếu máu không tái tạo + Người bệnh thiếu hụt glucose-6 phosphat dehygrogenase

+ Người bệnh dị ứng nặng

+ Phụ nữ mang thai và cho con bú

+ Khi dùng đồng thời với các thuốc khác: thuốc chống đông cumarin hoặc dẫn chất

indandion, các thuốc gây tan máu, các thuốc độc với gan và Methotrexate

+ Phải kiểm tra công thức hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, chức năng gan thận khi bắt đầu điều trị, mỗi tháng kiểm tra 1 lần trong 3 tháng đầu điều trị

2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ KHỚP CÓ BIỂU HIỆN Ở CỘT SỐNG (Dựa theo Amor B, et al Rev Rhum Mal Osteoartic 1990)

2.1 Triệu chứng lâm sàng hoặc tiền căn:

- 1 Đau lưng hay cột sống thắt lưng vào đêm; cứng cột sống vào buổi sáng (1đ)

- 2 Viêm ít khớp không đối xứng (2đ)

- 3 Đau mông (1đ)

- 4 Viêm ngón (2đ)

- 5 Đau gót chân; enthesopathy (2đ)

- 6 Viêm mống mắt (2đ)

- 7 Viêm cổ tử cung hoặc viêm niệu đạo không do lậu cầu trong khoảng thời gian

1 tháng trước khi viêm khớp (1đ)

- 8 Tiêu chảy cấp trong khoảng thời gian 1 tháng trước khi viêm khớp (1đ)

- 9 Viêm khớp vẩy nến hoặc viêm bao quy đầu hoặc viêm đại tràng (2đ)

- 10 Viêm khớp cùng chậu 2 bên độ 2, hoặc 1 bên độ 3 trở lên (2đ)

- 11 HLA-B27 (+) hoặc tiền căn gia đình có người bị viêm dính cột sống, viêm khớp phản ứng, viêm màng bồ đào, viêm khớp vảy nến, viêm đại tràng (2đ)

- 12 Đáp ứng rõ rệt trong vòng 48h khi dùng NSAID (2đ)

Chẩn đoán xác định khi tổng số điểm  6 điểm

2.2 Để chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp, dùng tiêu chuẩn sau đây:

Tiêu chuẩn New York có sửa đổi để chẩn đoán viêm cột sống dính khớp

(Van Der Linden S, Valkenburg HA, Cats A Evaluation of diagnostic criteria for

ankylosing spondylitis Arthritis Rheum 1984; 27:361-367)

2.2.1 Tiêu chuẩn lâm sàng:

+ 1 Đau lưng kéo dài trên 3 tháng, triệu chứng cải thiện khi tập luyện và nghỉ ngơi

+ 2 Giới hạn vận động cột sống thắt lưng ở 2 tư thế cúi ngửa và nghiêng

+ 3 Độ dãn lồng ngực giảm so với mức bình thường theo độ tuổi và giới tính 2.2.2 Tiêu chuẩn X-quang:

+ 1 Viêm khớp cùng chậu hai bên độ 2 – 4

+ 2 Viêm khớp cùng chậu một bên độ 3 – 4

CTM - URÊ-CREATININ-AST-ALT-GGT-ĐIỆN GIẢI ĐÔ

Chẩn đoán xác định khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng + 1 tiêu chuẩn X-quang

3 Nguyên tắc chung và mục tiêu chính trong điều trị:

+ Dùng thuốc để làm giảm đau và cứng khớp

+ Vật lý trị liệu, thay đổi lối sống nhằm ngăn chặn sự biến dạng và bất động cột sống, bảo tồn chức năng vận động

3.1 Thuốc kháng viêm: NSAID là lựa chọn hàng đầu

Ngoại trừ Aspirin, các loại NSAID khác đều có hiệu quả như nhau, không có loại nào vượt trội hơn loại nào trong viêm cột sống dính khớp Các NSAID thường dùng: + Meloxicam (Mobic) 7.5mg 1 viên uống

+ Diclofenac (Voltaren) 75mg 1 viên x 2 uống

+ Celecoxib (Zycel) 100mg 1 viên x 2 uống

Sulfasalazine viên 500mg

Được chỉ định khi NSAID không có đáp ứng, bệnh tiến triển hay bệnh nhân có quá nhiều tác dụng phụ khi dùng NSAID Sulfasalazine thường chỉ có hiệu quả ở những thể ngoại biên, ít có tác dụng ở thể cột sống Liều dùng 2 – 3 gram/ngày chia làm 2 – 3 lần, dùng kéo dài trong nhiều tháng

Vật lý trị liệu

Rất cần thiết và quan trọng trong quá trình điều trị Tập vận động càng sớm càng tốt nhằm chống dính khớp

Phẫu thuật

Được chỉ định khi có dính khớp với tư thế xấu

Các thuốc ức chế anti - TNF (hiện ở Việt Nam chưa có)

Được chỉ định trong các thể có tổn thương ở trục đốt sống, không đáp ứng với AINS

THOÁI HÓA KHỚP

1 ĐỊNH NGHĨA

Thoái hóa khớp là quá trình lão hóa mang tính quy luật của tổ chức sụn, các tế bào,

tổ chức ở khớp và quanh khớp kết hợp với tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp Vị trí thường gặp nhất của thoái hóa: khớp gối, cột sống thắt lưng, cột sống cổ

2 Biểu hiện lâm sàng

- Đau

Đau mang tính chất cơ năng tại khớp

Đau kiểu viêm trong cơn thoái hóa khớp viêm cấp, có thể có phản ứng tiết dịch gây tràn dịch khớp (thường gặp ở khớp gối)

+ Mọc thêm xương (gai xương) thường ở rìa của mặt khớp

- Nội soi khớp: phát hiện các giai đoạn tổn thương của mô sụn

- Chụp CTSCAN, MRI: giúp chẩn đoán giai đoạn sớm của bệnh

CẬN LS; CTM URÊ CREATININ ĐIỆN GIẢI ĐỒ

4 Điều trị

4.1 Điều trị không dùng thuốc

- Chế độ sinh hoạt, tập luyện

Tập thể dục nhẹ nhàng, nghỉ ngơi khi đau, đi với gậy chống nếu cần

Giảm cân, cải tạo cơ địa, thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp (ngồi xổm, xách nặng )

Vật lý trị liệu: mục đích tránh teo cơ, duy trì biên độ vận động của khớp Cường độ tập luyện cần điều chỉnh tùy từng bệnh nhân Tùy vị trí của thoái hóa mà có các bài tập khác nhau

Phát hiện và điều trị sớm các dị dạng bẩm sinh, điều trị tích cực bệnh lý xương khớp kèm theo

+ Giảm đau đơn thuần: Acetaminophen là thuốc chọn lọc đầu tay, liều dùng có thể đến 3g/ngày và có thể sử dụng lâu dài

+ Đáp ứng kém: dùng Diantalvic, Efferalgan Codein, Tramadol

+ NSAIDs chỉ sử dụng trong trường hợp có viêm cấp

+ Ức chế COX-2: có hiệu quả tương tự NSAIDs, dùng trong trường hợp bệnh nhân

- Corticosteriod (methylprednisolone acetate)

Liều dùng

+ 40 – 80 mg/một khớp lớn (khớp háng, khớp gối)

+ 20 – 40 mg/một khớp vừa (khớp vai, khuỷu, cổ tay, cổ chân)

+ 10 – 20 mg/một khớp nhỏ (khớp bàn ngón, khớp ngón gần)

+ Chỉ định: khi có phản ứng viêm và tiết dịch ở khớp

+ Phải chắc chắn loại trừ viêm khớp do vi khuẩn và lao khớp trước khi chích + Nếu có nhiều dịch, phải rút hết dịch trước khi chích thuốc

+ Không chích quá 4 lần/khớp/năm

+ Không chích khi thoái hóa khớp nặng

- Hyaluronic acid

+ Liều dùng: 2ml/lần x 3 lần trong một tuần, có thể nhắc lại mỗi 6 tháng

+ Chỉ định: thoái hóa khớp vừa và nhẹ

- Làm chậm quá trình thoái hóa và bồi dưỡng sụn khớp

Chỉnh lại trục khớp háng hoặc gối

Thay khớp đối với bệnh nhân thoái hóa khớp nặng, không đáp ứng với mọi phương pháp điều trị bằng thuốc một cách hệ thống

4.2.5 Phẫu thuật

Chỉnh lại trục khớp háng hoặc gối

Thay khớp đối với bệnh nhân thoái hóa khớp nặng, không đáp ứng với mọi phương pháp điều trị nội khoa

ĐÁI THÁO NHẠT

1 GIỚI THIỆU:

Đái tháo nhạt là tình trạng rối loạn cân bằng nước do tăng thải nước tự do ở thận Nguyên nhân:

+ Giảm tiết hormon kháng lợi niệu AVP (thể trung ương)

+ Giảm đáp ứng của cơ quan đích đối với AVP (thể tại thận)

Bệnh nhân có tình trạng đa niệu, và nếu không được uống đủ nước sẽ có tình trạng mất nước và tăng natri máu

2 NGUYÊN NHÂN:

Có hai nguyên nhân chính dẫn đến đái tháo nhạt

Thể đái tháo nhạt trung ương: do phá hủy tế bào sản xuất AVP ở thùy sau tuyến yên, đưa đến giảm nồng độ AVP trong máu

Thể đái tháo nhạt do thận: do suy giảm đáp ứng của thận đối với AVP, thường do bất thường ở ống góp của thận Đái tháo nhạt do thận có thể một phần hoặc nặng (khi ống thận không đáp ứng hoàn toàn với AVP)

Trong cả hai thể, áp lực thẩm thấu máu thường tăng do thận giảm hoặc mất khả năng cô đặc nước tiểu Bệnh nhân thường khát, uống nhiều để bù lại lượng mất qua nước tiểu Nếu cơ chế khát bị suy giảm hoặc nước bù không đủ, sẽ có tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu nặng

Các nguyên nhân của đái tháo nhạt:

- Thể trung ương:

+ Chấn thương đầu (có thể phục hồi sau 6 tháng)

+ Sau phẫu thuật (xuất hiện từ 1-6 ngày sau phẫu thuật, và thường biến mất, tái phát hoặc trở thành mạn tính)

+ U bướu (u sọ hầu, u màng não, u mầm, u dây thần kinh, bệnh bạch cầu,

lymphoma, ung thư vú hoặc phổi di căn)

+ Nhiễm trùng (lao, giang mai, nấm, toxoplasma, viêm não, viêm màng não) + Bệnh u hạt (Sarcoidosis, mô bào huyết X, Wegener’s granulomatosis)

+ Bệnh mạch máu não (dị dạng mạch máu, thuyên tắc, hội chứng Sheehan, tai biến mạch máu não)

+ Vô căn

- Thể do thận

+ Bẩm sinh [rối loạn di truyền do đột biến gen quy định cho thụ thể AVP (gắn ở gen X) hoặc ở kênh hấp thu nước của ống thận (gen lặn)]

+ Mắc phải: thường gặp và không nặng

+ Thuốc (lithium, amphotericine B, democlocyline, cisplatin, aminoglycoside, rifampin, foscanet, methoxyflurane, vincristin)

+ Rối loạn điện giải (tăng cali máu, tăng calci niệu, hạ kali máu)

+ Bệnh ống thận mô kẽ mạn tính (bệnh thận đa nang, tắc nghẽn niệu quản, hoại tử nhú thận)

+ Bệnh hồng cầu hình liềm

+ Đa u tủy, sarcodoisis, amyloidosis

3 Chẩn đoán

3.1 Triệu chứng:

Triệu chứng đầu tiên là khát và đa niệu, lượng nước tiểu > 3L/ngày Triệu chứng tăng Natri máu (yếu, thay đổi tri giác, hôn mê, động kinh) xuất hiện khi giảm thể tích nặng

3.2 Cận lâm sàng:

Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1.010, áp lực thẩm thấu nước tiểu < 300 mOsm/kg Natri máu thường tăng nhẹ, trừ khi mất cơ chế khát hoặc không uống đủ nước 3.3 chẩn đoán xác định:

Xác lập chẩn đoán đái tháo nhạt:

+ Định lượng áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu

+ Tỷ trọng nước tiểu thường < 1.010 và áp lực thẩm thấu nước tiểu 300mOsm/kg, trong khi áp lực thẩm thấu máu >295mOsm/kg

+ Định lượng calci và kali máu Nếu có hạ kali hoặc tăng calci máu thì hướng đến chẩn đoán đái tháo nhạt do thận

+ Thực hiện nghiệm pháp nhịn nước để phân biệt đái tháo nhạt và uống nhiều nguyên phát (Chú ý: nếu đã có tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu đáng kể thì không cần thực hiện nghiệm pháp và có thể gây nguy hiểm) Nghiệm pháp thực hiện vào buổi sáng, và theo dõi cân nặng, áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩm thấu nước tiểu, natri máu, lượng nước tiểu mỗi giờ

Ngưng test nhịn nước khi:

+ Cân nặng giảm khoảng 5% so với trước khi làm test

+ Áp lực thẩm thấu máu và natri máu tăng đến giới hạn trên của bình thường hoặc

áp lực thẩm thấu nước tiểu ổn định (thay đổi < 5% trong hơn 3 giờ)

+ Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước: mạch nhanh, huyết áp tụt

Khi đã có được những thông số nêu trên nếu áp lực thẩm thấu nước tiểu <

300mOsm/kg thì không nghĩ đến uống nhiều nguyên phát Ở bệnh nhân đái tháo nhạt do thận không hoàn toàn, áp lực thẩm thấu của nước tiểu thường lớn hơn áp lực thẩm thấu huyết tương, dù nước tiểu chưa được cô đặc hết mức Ở bệnh nhân đái tháo nhạt nặng, áp lực thẩm thấu nước tiểu thường thấp hơn áp lực thẩm thấu máu

Khi đã chẩn đoán đái tháo nhạt, tiêm bắp hoặc tiêm mạch 2mcg desmopressin (hoặc tiêm dưới da 5 đơn vị vasooressin) để phân biệt đái tháo nhạt thể trung ương hay thể ở thận Áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng trên 50% sau 1-2 giờ tiêm thuốc

desmopressin ở bệnh nhân đái tháo nhạt thể trung ương Bệnh nhân đái tháo nhạt do thận thì không đáp ứng hoặc đáp ứng rất ít với desmopressin

4 ĐIỀU TRỊ:

Có 2 mục đích:

+ Bù lại lượng nước thiếu

+ Điều trị nguyên nhân căn bản gây mất cân bằng nước

4.1 Điều chỉnh lượng nước thiếu

Lượng nước thiếu (L) = [0.6(nam) hoặc 0.5(nữ)] X trọng lượng thịt của cơ thể X [Na+/máu-140] X 1/140

Lượng nước thiếu bù bằng Dextrose 5% hay bằng đường uống, trong vòng 48 giờ Nên điều chỉnh natri máu giảm dần mỗi 0.5mEq/L/giờ để tránh phù não Bù nước nhanh hơn nếu tăng natri máu xảy ra cấp tính Nếu huyết áp thấp do giảm thể tích thì có thể dùng

NaCl 0.09% cho đến khi huyết áp trở lại bình thường Sau đó cần theo dõi sát natri máu và lượng nước tiểu

4.2 Điều chỉnh mất nước mạn tính:

- Đái tháo nhạt thể trung ương:

Dùng đồng phân của AVP là desmopressin Desmopressin dùng ở dạng xịt mũi liều 5-20mcg một hoặc hai lần trong ngày Dạng desmopressin uống 0.1-0.8mg/ngày (viên trình bày 0.1-0.2mg/viên)

Ngoài ra còn có dạng tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da

Chlorpropamide (Diabinese) có thể dùng trong đái tháo nhạt thể trung ương không hoàn toàn, do có tác dụng làm tăng hấp thu nước qua trung gian AVP và kích thích hạ đồi phóng thích AVP

- Đái tháo nhạt do thận:

+ Nếu là do mắc phải do thuốc hoặc do rối loạn điện giải, bệnh sẽ phục hồi nhanh khi ngưng các thuốc gây tác dụng hoặc cân chỉnh lại điện giải

+ Trái lại, đái tháo nhạt do thận được điều trị bằng hạn chế muối trong khẩu phần

và lợi tiểu thiazide (Chú ý nên kiểm tra để tránh giảm thể tích và hạ kali máu)

+ Amloride có tác dụng trong đái tháo nhạt do lithium

+ NSAIDs cũng có tác dụng hỗ trợ trong điều trị, vì làm tăng hấp thu nước và áp lực thẩm thấu nước tiểu

THEO DÕI:

+ Cần chú ý tình trạng giảm natri máu ở bệnh nhân điều trị với desmopressin + Thỉnh thoảng giảm liều desmopressin xem có tái phát đa niệu, và kiểm tra ion đồ định kỳ

+ Chú ý những tình huống có thể gây mất nước, như phẫu thuật hay cấp cứu Dược lý học của thuốc:

Demopressine (minirin):

Dạng xịt: 2.5mg demopressine/2.5ml/lọ và 10igdemopressine/lần xịt x 25 lần/1 lọ Dạng tiêm: 40ig/lọ 10ml

+ Cơ chế hoạt động: là chất đồng vận tổng hợp của vasopressin

+ Liều: thay đổi tùy mức độ nặng của bệnh và đáp ứng của bệnh nhân Theo dõi đều đặn

áp lực thẩm thấu máu và na+ máu (lúc đầu mỗi 1-2 tuần, sau đó mỗi 3 tháng) để chắc chắn rằng liều là thích hợp

+ Tác dụng phụ: hạ Na+ máu là biến chứng hiếm gặp khi dùng demopressin do bệnh nhân vẫn tiếp tục duy trì lượng nước uống nhiều kết hợp với điều trị bằng thuốc, biểu hiện đầu tiên của hạ na+ máu là co giật và hôn mê Có thể tránh tác dụng phụ này bằng cách theo dõi thường quy Na+ máu, hoặc trì hoãn một liều demopressin nhằm gây tiểu nhiều 1-2 lần/tuần để thải sự quá tải nước do điều trị

+ Chống chỉ định: có thai và cho con bú, dị ứng thuốc

+ Cẩn thận khi dùng ở những bệnh nhân có tăng huyết áp động mạch, suy mạch vành, suy thượng thận

Chlorpropamide (diabinese): viên 250mg

+ Cơ chế hoạt động: tác dụng trên ống thận làm tăng hoạt động thẩm thấu – nước của adh Thuốc cũng gây kháng lợi niệu đáng kể ngay cả ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương nặng

+ Liều: 250-500mg/ngày, đáp ứng trong vòng 1-2 ngày, và kháng lợi niệu tối đa trong 4 ngày

+ Tác dụng phụ: hạ đường huyết, dị ứng, rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, nôn, đau thượng vị), vàng da tắc mật, tăng phosphatase kiềm, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết…

+ Chống chỉ định: có thai và không khuyến cáo ở trẻ em, đặc biệt khi có suy tuyến yên thì

có thể gây hạ đường huyết nặng

CÁC LOẠI TEST ĐỘNG

Protocol nghiệm pháp nhịn đói

Nghiệm pháp dung nạp uống 75gram glucose (chẩn đoán đái tháo đường)

Test dung nạp insulin

Protocol nghiệm pháp tầm soát đái tháo đường thai kỳ uống 50gram glucose

Nghiệm pháp ức chế aldosterone (Dùng tải muối đường uống)

Nghiệm pháp ức chế aldosterone

Nghiệm pháp synacthen tác dụng ngắn

Nghiệm pháp ức chế dexamethasone

Nghiệm pháp dung nạp glucose uống 75g (ức chế tiết GH, chẩn đoán Acromegaly)

Protocol nghiệm pháp nhịn đói

- Chỉ định:

Loại trừ tăng tiết insulin nội sinh

- Tiến hành

+ Bắt đầu từ sáng 7 giờ, theo dõi có thể kéo dài 48-72 giờ hoặc kết thúc sớm nếu

BN có xuất hiện chứng hạ đường huyết và lúc đó sẽ lấy máu đó insulin và peptide C

+ Cho phép bệnh nhân uống trà đen/cà phê (không có sữa) và uống nước đun sôi

để nguội không ăn thức ăn hay bất kỳ thức uống nào

+ Cân bệnh nhân mỗi 24 giờ

+ Khuyến khích bệnh nhân hoạt động vừa không phải chỉ nằm tại giường

- Lấy máu thử:

+ Thử đường huyết mao mạch mỗi 6 giờ và bất kỳ khi nào có triệu chứng choáng váng chóng mặt

+ Khi đường huyết <=60mg/dL: thử ĐH mao mạch mỗi giờ

+ Nếu đường huyết mao mạch <45mg/dL (2.5mmol/L): lấy máu đo đường huyết, yêu cầu phòng xét nghiệm thử ngay đường huyết trong 10-15 phút

- Nếu đường huyết TM từ 40mg/dL (2.2mmol/L) tới 55mg/dL (3mmol/L): tiếp tục nhịn đói và thử ĐH mao mạch/giờ, ĐH tĩnh mạch/giờ)

- Nếu đường huyết TM <40mg/dL (2.2mmol/L): lấy máu thử insulin và peptide C (ghi rõ thời gian lấy máu trên ống và phiếu xét nghiệm) Lấy 10ml máu đông và gửi phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt Yêu cầu kỹ thuật viên ly tâm ngay để lấy huyết thanh và giữ trong tủ lạnh tới hôm sau

Báo ngay cho bác sĩ nội tiết khi đường huyết <40mg/dL (2.2mmol/L)

Không cho bệnh nhân ăn tới khi có kết quả đường huyết từ phòng xét nghiệm <40mg/dL (2.2mmol/L)

Tuy nhiên nếu bệnh nhân bị co giật hoặc hôn mê hạ đường huyết khi lấy máu thử đường huyết, insulin và petide C và TM Dextrose 50% mà không đợi kết quả đường huyết của phòng xét nghiệm

- Nghiệm pháp dung nạp uống 75gram glucose (chẩn đoán đái tháo đường)

+ 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp ăn carbohydrat tối thiểu 150g/ngày

+ Nhịn đói 8-16 giờ

+ Bệnh nhân đi lại được

+ Tránh tập thể dục và stress tâm lý trong lúc làm nghiệm pháp

+ Làm buổi sáng trong khoảng 7 giờ - 11 giờ

GIỜ 0 (Mẫu máu 1) Đường huyết đói

Uống 75gram glucose (chai

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Động kinh hoặc mất ý thức tạm thời không rõ nguyên nhân

Suy thượng thận nặng kéo dài

Bệnh dự trữ glycogen

Các lưu ý:

ECG phải bình thường

Cortisol máu (8h sáng) phải trên 100nmol/L

Nồng độ T4 trong máu bình thường (thay thế trước nếu thấp)

Glucose 5% và 50% và ống hydrocortisone 100mg tĩnh mạch phải có sẵn trong lúc làm test

Một bác sĩ phải có mặt trong suốt thời gian làm test

Tiến trình thực hiện:

- Nhịn đói từ nửa đêm

- Đường truyền tĩnh mạch được đặt lúc 7h30 sáng, dùng kim luồn số 19-20

- Cân bệnh nhân lúc 7h30 sáng

- Insulin Actrapid được bolus tĩnh mạch (bơm TM thêm 10ml nước muối sinh lý) Liều:

+ Chức năng tuyến yên bình thường: 0,15IU/kg

+ Suy tuyến yên: 0.1 IU/kg

+ Acromegaly, đái tháo đường, HC Cushing: 0.2-0.3 IU/kg

- Theo dõi định kỳ các dấu hiệu hạ đường huyết (nhịp tim nhanh) mỗi 15 phút

- Ghi nhịp mạch

- Mục tiêu hạ đường huyết: đường huyết <=40mg/dL (2.2mmol) (thường là có triệu chứng)

Nếu trên lâm sàng không có hạ đường huyết (vã mồ hôi, nhịp tim nhanh) vào thời điểm 45 phút thì xem xét lập lại liều insulin tương tự

Bệnh nhân PHẢI TỈNH trong suốt quá trình test và có thể trả lời các câu hỏi đơn giản – kiểm tra mạch mỗi 15 phút và ghi lại

Với hạ đường huyết nặng và kéo dài (trên 20 phút) hoặc đe dọa hoặc mất ý thức thật sự, hoặc co giật, hiếm khi cần phải kết thúc test Cho 40mL dextrose 50% tĩnh mạch sau đó truyền dextrose 5% NHƯNG TIẾP TỤC LẤY MẪU đối với cortisol và GH nếu có thể (kích thích hạ đường huyết đã đủ) Xem xét tiêm 100mg hydrocortisone tĩnh mạch KHI KẾT THÚC TEST

Lấy mẫu: (sau khi lấy máu phải bơm NaCl 0.9% vào kim luồn tránh tắc kim)

Đo đường huyết mao mạch, glucose máu tĩnh mạch, cortisol máu và GH ở các thời điểm:

để tránh các giá trị glucose thấp giả)

Gởi các mẫu cortisol và GH đến phòng xét nghiệm sinh hóa Xin thông báo phòng xét nghiệm chờ đủ các mẫu

Điều quan trọng phải DÁN NHÃN ĐÚNG TẤT CẢ CÁC MẪU với tôn trọng thời điểm lấy mẫu

- Protocol nghiệm pháp tầm soát đái tháo đường thai kỳ uống 50 gram glucose

Chỉ định

- Làm vào giữa tuần 24-28 của thai kỳ

- Sớm hơn nếu có nguy cơ cao: mập phì, tiền căn đái tháo đường thai kỳ, đường niệu (+), tiền căn gia đình có họ hàng đời thứ 1 bị ĐTĐ

Không làm nếu nguy cơ thấp: <25 tuổi, trước có thai cân nặng bình thường, không

có tiền căn gia đình, không đủ tiền căn rối loạn dung nạp đường

Nếu đường huyết 1 giờ sau uống 50g Glucose >140mg/dL: cần làm nghiệm pháp dung nạp Glucose 3 giờ chẩn đoán

Tiến hành:

+ Không cần nhịn đói

+ Uống 50g glucose

+ Đo đường huyết tĩnh mạch sau uống 1 giờ

Uống 50g glucose

1 giờ sau lấy máu tĩnh mạch đo đường huyết

- Protocol nghiệm pháp dung nạp uống 100 gam glucose (chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ)

+ 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp ăn carbohydrat không giới hạn (tối thiểu 150g/ngày)

+ Làm buổi sáng trong khoảng 7 giờ - 11 giờ

+ Nhịn đói 8-14 giờ

+ Nên ngồi khi làm nghiệm pháp, không hút thuốc lá

GIỜ 0 (Mẫu máu 1) Đường huyết đói

Uống 100 gam glucose

GIỜ THỨ 1 (Mẫu máu 2) Đường huyết sau khi uống glucose 1 giờ

GIỜ THỨ 2 (Mẫu máu 3) Đường huyết sau khi uống glucose 2 giờ

GIỜ THỨ 3 (Mẫu máu 4) Đường huyết sau khi uống glucose 3 giờ

National Diabetes Data Group

Lúc đói 95 mg/dl (5.3mmol/l) 105 mg/dl (5.8mmol/l)

1 giờ 180 mg/dl (10.0mmol/l) 190 mg/dl (10.6mmol/l)

2 giờ 155 mg/dl (8.6mmol/l) 165 mg/dl (9.2mmol/l)

3 giờ 140 mg/dl (7.8mmol/l) 145 mg/dl (8.1mmol/l)

Chú ý: Nếu đường huyết đói >= 126mg/dL hoặc đường huyết bất kỳ >200mg/dL: chẩn đoán ngay là đái tháo đường thai kỳ, không cần làm DPDNG

- Protocol nghiệm pháp dung nạp uống 75 gam glucose trong 2 giờ (chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ) theo WHO

- Có thể dùng thay cho nghiệm pháp dung nạp glucose 100gam

- Làm tương tự nghiệm pháp dung nạp 100 glucose uống ở trên, nhưng nghiệm pháp này chỉ cho uống 75 gam glucose

GIỜ 0 (Mẫu máu 1) Đường huyết đói

Uống 75 gam glucose

GIỜ THỨ 1 (Mẫu máu 2) Đường huyết sau khi uống glucose 1 giờ

GIỜ THỨ 2 (Mẫu máu 3) Đường huyết sau khi uống glucose 2 giờ

Đánh giá: Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ bằng NPDNG 75g khi có >=2 tiêu chí sau cao hơn ngưỡng

Đường huyết Ngưỡng chẩn đoán

Cho bệnh nhân uống viên NaCl 12gam/ngày x 3 ngày

Lấy nước tiểu 24 giờ bắt đầu từ sáng ngày thứ 3 để đo Natri và aldosterone

Nồng độ Natri nước tiểu 24 giờ > 200mEq chứng tỏ chế độ ăn muối đầy đủ đánh giá đúng nghiệm pháp

Đánh giá:

Bình thường: nồng độ aldosterone nước tiểu <14mcg/24 giờ

Chú ý: cần thận trong khi cho nhiều muối ở bệnh nhân tăng huyết áp nặng Cần phải bù kali đầy đủ vì khi cho ăn nhiều muối thì sự bài tiết kali gia tăng

NaCl 0.9% 500ml x 4 truyền tĩnh mạch trong 4 giờ

11 giờ: Đo nồng độ aldosterone huyết tương ngay sau khi kết thúc 2 lít NaCl 0.9% (lấy máu đông, dùng ống nắp đỏ)

Đánh giá:

Bình thường: nồng độ aldosterone huyết tương (sau khi TTM NaCl 0.9% 2000ml)

bị ức chế >10ng/dL

Chống chỉ định:

Suy tim sung huyết, tăng huyết áp nặng, tình trạng phù khác

Chú ý: không phân biệt được cường aldosterone nguyên phát và thứ phát

0 phút - Lấy 2 ml máu đông, sau đó

- TM/TB Synacthen 250mcgx 1 ống

30 phút Lấy 2 ml máu đông

60 phút Lấy 2 ml máu đông

- Nghiệm pháp ức chế dexamethasone

- Nghiệm pháp ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm

Phương pháp:

+ Uống 1 mg dexamethasone lúc 23 giờ

+ 8 giờ sáng hôm sau: đo cortisol máu

Đánh giá:

+ Cortisol máu 8 giờ sáng ức chế < 1.8 mcg/dL: loại HC Cushing

+ Cortisol máu 8 giờ sáng ức chế > 1.8 mcg/dL: khả năng có cường cortisol, cần phải đánh giá thêm về hội chứng cushing

+ Là test tầm soát hội chứng cushing

- Nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp:

Phương pháp:

+ Ngày 1

Đo cortisol và ACTH máu 8 giờ trước khi cho uống dexamethasone

Uống dexamethasone 0.5mg 1 viên (trẻ em: 10mcg/kg) mỗi 6 giờ (8h,14h,20h,2h)

Corticol máu 8 giờ sáng ức chế <1.9 mcg/dL: loại HC Cushing

- Nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao: chẩn đoán phân biệt u tuyến yên tiết ACTH và u tiết ACTH lạc chỗ

+ Chẩn đoán đái tháo nhạt

+ Chẩn đoán phân biệt với khát nước, đa niệu và tiểu đêm

Chống chỉ định:

+ Không làm ở bệnh nhân có áp lực thẩm máu lúc đầu >295mOsm/kg

+ Suy thận, giảm thể tích tuần hoàn, đái tháo đường không kiểm soát

NP nhịn uống nước ngưng khi:

+ Giảm >= 3% cân nặng ban đầu

+ Áp lực thẩm thấu nước tiểu ít hoặc không đổi (3 mẫu liên tiếp tăng mỗi giờ <30 mosmol/kg)

Trước khi ngưng test: lấy máu thử ion đồ (Natri), áp lực thẩm thấu huyết tương, áp lực thẩm thấu niệu

Lúc kết thúc thời điểm nhịn nước, tiêm bắp 2g DDAVP (hoặc, cho bệnh nhân uống nước tùy thích, và sau tiêm DDAVP 1 giờ lấy nước tiểu đo thể tích, áp lực thẩm thấu

pháp hay bị dương tính giả đối với thiếu GH Nói chung, đáp ứng tiết GH phải đánh giá thêm bằng các nghiệm pháp đánh giá tiết GH khác

Nhịn đói ít nhất 2 giờ, bất kể thời gian trong ngày Đặt đường TM

Bệnh nhân bị hen do gắng sức thường thuốc phòng ngừa trước khi làm gắng sức Thiết bị:

+ Lấy mẫu máu trước khi làm gắng sức

+ Ghi nhịp tim cơ bản (baseline)

+ Bệnh nhân gắng sức mạnh trong 20 phút (khoảng 2 watt/kg thể trọng nếu có lực kế) Cần phải động viên thường xuyên Đo nhịp tim 5 phút 1 lần Thường đạt nhịp tim 140-160 lần/ph Phải ngưng NP nếu nhịp tim >180 lần/p hoặc khó thở hay kiệt sức

+ Cho uống nước lạnh và khăn lau, nhưng tiếp tục vận động

+ Sau 20 phút tập, lấy mẫu máu thứ 2, cho trẻ nghỉ và lấy mẫu máu thứ 3 sau khi nghỉ 20 phút (tại phút 40)

Mẫu máu Loại ống đựng

máu

Trước GS 0 phút

Ngay khi lúc vận động xong

20 phút

20 phút sau khi vận động

Mạch,

HA

Lượng nước tiểu mỗi giờ (mL)

Mẫu nước tiểu (U) Đo ALTT niệu

Mẫu huyết tương (P)

và máu, sau đó tiêm DDAVP

120

phút

Sau khi tiếp bắp 2g DDAVP 1 giờ: lấy nước tiểu để đo áp lực thẩm thấu

Chú ý: dùng ống tráng heparin lấy máu đo ALTT huyết tương (vì EDTA có thể là tăng ALTT3-10%)

đo trong máu ngoại biên Thường nó là test có ích ở bệnh nhân sơ sinh hoặc trẻ rất nhỏ khi cần phải đánh giá bài tiết GH, vì hầu như không có tác dụng phụ so với các test khác làm ở tuổi này

Chống chỉ định:

Suy thận nặng, rối loạn điện giải (nhất là tăng Clo máu)

Công thức: L-arginine hydrochloride (Ophthalmic Labs) 600mg/ml, ống 25ml Liều: 0.5g/kg (500mg/kg) tới tối đa là 30g Pha thuốc trong nước muối sinh lý thành dung dịch 10% (nghĩa là 10g arginine/100ml NaCl 0.9%) Truyền TM hơn 30 phút

+ Nước muối sinh lý để tráng ống

+ NaCl 0.9% để pha loãng (chai 500ml)

+ Ống chứa máu tráng hepalin và fluoride oxalate và ống thông thường lấy huyết tương: dán nhãn có tên, ngày, tháng

Phương pháp:

+ Lấy cân nặng BN và tính liều thuốc cần dùng

+ Đặt đường TM và lấy mẫu máu cơ bản (baseline)

+ Pha arginine trong nước muối sinh lý như trên và TTM hơn 30 phút

+ Lấy các mẫu như trong bản thu thập số liệu

Đường huyết Fluorine 0.5ml

Đánh giá: nguyên tắc chung là:

Đỉnh đáp ứng GH < 10 mU/L: suy giảm GH

Đỉnh đáp ứng GH 10-20 mU/L: thiếu GH bán phần

Đỉnh đáp ứng GH >= 20 mU/L: bình thường

+ Khớp, xương, mô mềm tạo thành u cục hay nốt tophi;

+ Nhu mô thận gây bệnh thận do Gout;

+ Đường tiết niệu gây sỏi niệu

Thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, sau 40 tuổi

- Viêm khớp bàn ngón chân thứ I, thường đáp ứng tốt với Colchicine trong vòng 48 giờ

và không viêm khớp khác trong ít nhất 1 tuần

- Tiền căn có viêm cấp một khớp

2.3 Chẩn đoán phân biệt:

- Cơn giả Gout

- Ngăn ngừa cơn Gout tái phát

- Phòng ngừa hình thành nốt tophi và phá hủy khớp

- Duy trì nồng độ acid uric < 5mg/dl

- Điều trị bệnh kèm theo

3.1 Khống chế cơn Gout cấp

- Colchicine: là lựa chọn hàng đầu

 Liều: ngày 1: Colchicine 1mg1v x 3 uống

 Ngày 2,3: Colchicine 1mg1v x 2 uống

 Từ ngày 4: Colchicine 1mg1v uống

 Tiếp tục duy trì Colchicine ít nhất 3 tuần

Tác dụng phụ: đầy bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng co thắt nặng, dị cảm đau, tăng creatine phosphokinase, bất thường trên điện cơ, biến chứng thần kinh cơ ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, bệnh nhân lớn tuổi (khỏi hoàn toàn khi ngưng thuốc)

- NSAIDs: dùng khi kém dung nạp với Colchicine

Diclofenac (Voltaren, Cataflam)

Ibuprofen (Motrin, Rufen)

50 15-20

11

50-75mg x 2 lần/ngày 200-800mg x 4 lần/ngày 300-600mg x 4 lần/ngày 250-500mg x 2 lần/ngày 25-50mg x 3 lần/ngày 10-20mg x 1 lần/ngày 7.5-15mg x 1 lần/ngày 100-200mg x 2 lần/ngày

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, ứ muối nước, suy thận cấp, tăng men gan, giảm thính lực, nhức đầu chóng mặt, viêm màng não

vô trùng, phản ứng dị ứng

- Corticoide: hạn chế sử dụng vì nguy cơ phụ thuộc thuốc

 Có chỉ định tiêm Corticoide vào khớp nếu còn 1 khớp viêm không đáp ứng điều trị thuốc uống

 Lưu ý: phải rút hết dịch khớp (nếu có tràn dịch) trước khi chích khớp

3.2 Phòng ngừa cơn Gout tái phát: (điều trị căn bản)

Chỉ định điều trị khi cơn Gout cấp tái phát nhiều lần

- Colchicine 1mg: 1v/1 lần/ngày, uống sau ăn,

 Giảm liều khi Creatinine >1,5mg/dl

 Duy trì Colchicine trong 6 tháng nếu tái phát nhiều lần

- Thuốc làm giảm Urate: Allopurinol (Zyloric, Milurit )

+ Đối với cơn Gout cấp:

 Nếu BN chưa từng dùng Allopurinol  dùng đường uống ở tuần thứ 3 (sau đợt cấp) cùng với Colchicine

 Nếu BN đã sử dụng Allopurinol thì dùng tiếp Allopurinol ngay trong đợt cấp

 Liều khởi đầu 100mg/ngày, có thể tăng đến 300mg/ngày, uống 1 lần duy nhất, sau ăn

 Tác dụng phụ: sốt, nhức đầu, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa, nổi mẫn da, viêm gan u hạt, viêm màng phổi, hoại tử da nhiễm độc

 Khi dùng Allopurinol cần lưu ý:

Thận trọng khi dùng thuốc kháng sinh nhóm Beta Lactam vì làm tăng nguy cơ bị

dị ứng thuốc

Allopurinol làm tăng nồng độ của Azathiopurin, 6-mercaptopurin, Theophyllin, thuốc kháng đông

Allopurinol còn làm tăng tác dụng của thuốc thải acid uric

Thuốc thải acid uric khỏi cơ thể (Probenecid, Sulfinpyrazone, Benzbromarone ): dùng trong trường hợp BN kém dung nạp Allopurinol

 Probenecid (Benemid): 250mg x 2/ngày, tăng liều chậm dần đến 1g x 2/ngày hoặc đến khi đạt được nồng độ acid uric mục tiêu

 Sulfinpyrazone (Anturan), Benzbromarone: hiện tại ít sử dụng

VIÊM KHỚP NHIỄM TRÙNG

1 ĐẠI CƯƠNG:

Là tình trạng viêm khớp do sự xâm nhập trực tiếp vào ổ khớp do vi trùng gây ra, theo đường máu hay trực tiếp từ ngõ vào qua vết thương ngoài da, gây tổn thương và phá hủy khớp nếu không được điều trị kịp thời

Thường xảy ra ở 1 khớp, nhất là khớp gối Đôi khi có thể gặp ở khớp cổ chân, cổ tay, khớp vai, khuỷu, khớp háng hay ở cột sống

1.1 TÁC NHÂN:

- Vi trùng thường: Gram (+) như Staphylococcus aureus, Stap Epidermitis,

Sreptococcus pneumonia, Enterococcus ; Gram (-) như Pseudomonas aeruginosa,

Escherichia coli, Enterobaccter

- Lậu cầu Nesseria gonorrhea

- Tác nhân khác: nấm, siêu vi, ký sinh trùng

1.2 YẾU TỐ NGUY CƠ:

Người già, tiểu đường, suy giảm miễn dịch, viêm khớp dạng thấp, thay khớp nhân tạo

2 LÂM SÀNG:

2.1 Triệu chứng toàn thân: sốt lạnh run

Tùy theo nguồn nhiễm trùng xuất phát từ da, phổi, cơ quan sinh dục, đường tiết niệu mà có triệu chứng tại các cơ quan đó

Tiền căn: chấn thương?

- TPTNT: tìm nhiễm trùng từ đường niệu

- Cấy phết mủ ở da, nước tiểu, đàm

- XQ khớp bị tổn thương

- CT scan, MRI: trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương xương (viêm xương)

- Chọc dịch khớp:

+ Tế bào: 40.000-50.000/mm3, N>80%

+ Nhuộm Gram và cấy

+ Soi và phân tích tinh thể

+ PCR tìm DNA của N.gonorrhea nếu nghi ngờ

4 CHẨN ĐOÁN:

- Dựa trên lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm dịch khớp

- Chẩn đoán xác định khi cấy vi trùng/dịch khớp (+)

- Tập vận động thụ động sớm khi triệu chứng đau giảm và tập chủ động với cường

độ nhẹ nhàng, tăng dần khi các triệu chứng lâm sàng cải thiện

Kháng sinh đồ:

- Càng sớm càng tốt sau khi đã cấy bệnh phẩm Kháng sinh lựa chọn trước khi có kháng sinh đồ dựa vào kinh nghiệm và gợi ý bệnh cảnh lâm sàng

- Đối với nhiễm trùng khớp do lậu cầu, nên tầm soát ở người phối ngẫu

- Khi điều trị tấn công, nên phối hợp 2 kháng sinh, nhất là khi:

+ Vi trùng ít nhạy cảm với kháng sinh (ví dụ: tụ cầu vàng hay là stap Epidermidis kháng méthichilline, entérocoque, pseudomonas)

+ Có nhiễm trùng huyết, nguy cơ gây biến chứng viêm nội tâm mạc, sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng nhiều khớp

+ Khi sử dụng các kháng sinh hấp thu tốt ở xương nhưng dễ gây kháng thuốc nếu sử dụng đơn độc như fluoroquinolones, rigampicin, fosfomicine, acide fusidique

- Nếu vi trùng gây bệnh là streptocoque thường chỉ cần dùng nhóm amoxcilline liều cao (nếu chức năng thận bình thường)

- Điều trị tấn công bằng đường tĩnh mạch từ 2-4 tuần, sau đó chuyển sang đường uống ít nhất 4 tuần Thời gian điều trị tùy thuộc vào mầm bệnh, yếu tố nguy cơ, bệnh cảnh kèm theo và diễn tiến lâm sàng

Fluoroquinolones hoặc

Cipro

Imidazole Lậu cầu Ceftriaxone x7 ngày

* Liều kháng sinh cần được điều chỉnh theo chức năng gan, thận

Dẫn lưu khớp:

- Chọc rút dịch khớp mỗi 48h nếu tái phát, vừa có tác dụng điều trị (giải áp), vừa

có ý nghĩa theo dõi kết quả điều trị (nếu cấy trùng (+) sau 7 ngày chứng tỏ kháng sinh không đáp ứng)

- Dẫn lưu ổ khớp qua nội soi có thể chỉ định sớm ngay từ đầu nếu chẩn đoán trễ nếu có tổn thương tiến triển biểu hiện rõ trên X quang Nhưng thường chỉ có chỉ định nếu điều trị nội khoa thất bại sau 7 ngày

THEO DÕI:

- Theo dõi CTM, CRP

- Đánh giá tình trạng khớp trên lâm sàng mỗi ngày

- Theo dõi kết quả tế bào sau mỗi lần chọc rút, cấy lại sau 7 ngày

- Điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Đánh giá dẫn lưu dịch khớp, nếu có, mỗi ngày

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

1 GIỚI THIỆU

Hạ đường huyết khi glucose huyết tương < 70mg/dL

Khi hạ đường huyết, cơ thể sẽ phản ứng tùy theo từng giai đoạn:

- Ban đầu giảm tiết Insulin

- Nếu đường huyết tiếp tục hạ, các hormone đối kháng như glucagon, epinephrine

sẽ tiết ra, để giảm sử dụng glucose ở mô, tăng sản xuất và phóng thích glucose từ gan

- Nếu đường huyết hạ kéo dài, cortisol, hormon tăng trưởng, hormon giáp sẽ tác động làm thay đổi sự nhạy cảm của gan và thận đối với Insulin, glucagon, epinephrine

Và não sẽ dùng thể ceton làm nguyên liệu tạo năng lượng

Hạ đường huyết được phân loại là hạ đường huyết phản ứng hay là hạ đường huyết đói, tùy theo cơn hạ đường huyết xảy ra lúc sau ăn hay lúc đói

1.1 Hạ đường huyết lúc đói

- Nguyên nhân thường gặp là do thuốc Insulin, sulfonylureas và rượun chiếm 70% Các yếu tố nguy cơ của nguyên nhân hạ đường huyết do thuốc điều trị đái tháo đường là: kê toa thuốc quá liều, ăn trễ hoặc bỏ bữa ăn, tập thể dục quá mức và các thuốc dùng kèm làm tăng tác dụng của thuốc điều trị đái tháo đường

- Uống rượu khi nhịn đói lâu sẽ làm ức chế tân tạo đường, gây hạ đường huyết

- Khi nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết, tăng nhu cầu sử dụng glucose, vì thế gây ra hạ đường huyết

- Giảm đơn thuần một hormone đối kháng insulin (hormone tuyến thượng thận, hormon giáp) hiếm khi gây hạ đường huyết

- Các bệnh lý ác tính như lymphoman, bạch bạch cầu, u quái có thể gây hạ đường huyết, do tiết IGF-2 làm tăng sử dụng và giảm sản xuất glucose

Khi đã chẩn đoán hạ đường huyết, cần phải kiểm tra xem có phải là do u tế bào beta tụy tăng tiết insulin (Insulinoma) Ở người trẻ, insulinoma thường đi kèm trong bệnh cảnh đa u nội tiết típ 1 (MEN 1) Insulinoma ác tính thường ở người lớn tuổi

1.2 Hạ đường huyết sau ăn (hạ đường huyết phản ứng):

Phản ứng hạ đường huyết xảy ra sau ăn Điển hình nhất là xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử cắt dạ dày Nguyên nhân là do thức ăn đi qua dạ dày quá nhanh, đường được hấp thu sớm, gây mất tương hợp giữa lượng insulin và glucose Bệnh nhân có triệu chứng chếnh choáng, mệt mỏi, lo lắng, giảm nhận thức, và cảm giác đói dữ dội vài giờ sau ăn

Và một số bệnh nhân không có tiền sử cắt dạ dày cũng có triệu chứng tương tự

1.3 Các nguyên nhân khác của hạ đường huyết:

- Do hiện diện tự kháng thể chống insulin hay thụ thể insulin (hiếm)

- Bệnh lý hệ thống (suy thận, suy gan, bệnh tim, suy dinh dưỡng), có thai, tập thể dục

2 Chẩn đoán

2.1 Dựa vào Cận lâm sàng: CTM , Ure, creatinin, điện giải đồ

2.2.Dựa vào lâm sàng: Hạ đường huyết được chẩn đoán khi có Tam chứng Whipple:

+ Triệu chứng hạ đường huyết

+ Glucose trong huyết tương thấp

+ Triệu chứng cải thiện khi được khi đường huyết tăng

Triệu chứng của hạ đường huyết:

+ Rối loạn thần kinh tự chủ: Hồi hộp, run, lo lắng, đổ mồ hôi, đói, dị cảm

+ Rối loạn thần kinh trung ương (do não thiếu glucose): Lú lẫn, mệt mỏi, động kinh, mất nhận thức, tổn thương não cục bộ

Triệu chứng hạ đường huyết xảy ra khi glucose huyết tương ở khoảng 50 -

55mg/dL Khi glucose huyết tương ở khoảng 40ml/dL, sẽ gây thay đổi về hành vi, và ở mức khoảng 30mg/dL hoặc thấp hơn sẽ gây hôn mê, co giật và tử vong Ở những bệnh có những đợt hạ đường huyết tái phát, thì những ngưỡng đường huyết trên có thể thấp hơn mới gây triệu chứng Trái lại, ở những bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém, ngưỡng đường huyết cao hơn đã gây ra triệu chứng hạ đường huyết

Ở bệnh nhân hạ đường huyết do insulinoma thường có những đợt hạ huyết, nên có khuynh hướng ăn nhiều và vì thế sẽ dư cân

- Cần thiết phải hỏi kỹ bệnh sử, bao gồm: tình huống xuất hiện cơn hạ đường huyết, có liên quan đến bữa ăn hay tập thể dục, các triệu chứng đi kèm, thay đổi cân nặng, tần suất tái phái, có sử dụng thuốc hay uống rượu, tiền sử mổ cắt dạ dày, tiền sử cá nhân

và của gia đình về bệnh đái tháo đường hay bệnh đa u nội tiết, các bệnh nặng đi kèm, và triệu chứng của suy giảm các hormone

- Các nguyên nhân của hạ đường huyết có thể phát hiện khi thăm khám kỹ bệnh nhân Bao gồm dấu hiệu của nghiện rượu, của suy giảm các hormon hoặc bệnh đa u nội tiết típ 1 Định lượng nồng độ insulin và C-peptid trong máu vào thời điểm có cơn hạ đường huyết Nghĩ tới nguyên nhân do dùng insulin ngoại sinh khi lượng insulin tăng mà C-peptid thấp Nghĩ tới nguyên do thuốc gây tăng tiết insulin khi nồng độ insulin và C-peptid đều tăng

Để tìm nguyên nhân gây hạ đường huyết, bệnh nhân có thể được thực hiện nghiệm pháp nhịn đói có kiểm soát Ở người bình thường, ngay cả khi nhịn đói 71 giờ, lượng glucose trong huyết tương vẫn > 50mg/dL Tuy nhiên ở một số phụ nữ trẻ, đường huyết

có thể thấp hơn mà không gây triệu chứng Có thể cho bệnh nhân tập thể dục mức độ trung bình để gây nên cơn hạ đường huyết Nghiệm pháp kết thúc khi triệu chứng hạ đường huyết xảy ra, và đã lấy được các mẫu máu đo đường huyết, insulin, C-peptid và các chất gây tiết insulin Bệnh nhân sau đó được điều trị hạ đường huyết bằng glucose truyền tĩnh mạch Ở bệnh nhân insulinoma, tỷ lệ pro-insulin/insulin toàn phần tăng tương đối so với người bình thường Chẩn đoán hạ đường huyết do insulinoma khi glucose/máu

< 50mg/dL và kèm insulin/máu > 5mU/mL, C-peptid/máu tăng (sau khi đã loại trừ các chất khác gây tăng tiết insulin: thuốc sulfonylureas)

Điều trị cấp cứu hạ đường huyết nặng: bolus tĩnh mạch dextrose 30 – 50%ml, sau

đó truyền tĩnh mạch dextrose 5% duy trì sao cho đường huyết > 100mg/dL Trong trường

hợp chưa có đường truyền tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da glucagon 1mg Ở bệnh nhân còn tỉnh thì cho dùng đường hấp thu nhanh sẵn có, như nước trái cây, viên đường, bánh ngọt

Điều quan trọng trong điều trị hạ đường huyết phản ứng là cần phải xác định chắc chắn tình trạng hạ đường huyết này không phải là do insulinoma Việc điều trị bao gồm:

ăn thành nhiều bữa nhỏ, tránh dùng các đường đơn Có thể dùng thuốc ức chế beta, anticholinergic, ức chế anpha-glucosidase Bệnh nhân cần được giáo dục về triệu chứng

hạ đường huyết và cách xử trí, và bệnh nhân đái tháo đường nên mang thẻ ghi nhận bệnh trạng

SUY GIÁP

1 Các nguyên nhân suy giáp thường gặp

- Suy giáp nguyên phát: thường gặp nhất

+ Viêm tuyến giáp tự miễn hoặc viêm giáp Hashimoto

+ Suy giáp sau xạ trị tuyến giáp

+ Suy giáp sau phẫu thuật tuyến giáp

+ Suy giáp do thuốc như Amiodarone, Lithium, các thuốc chứa iodine có thể thúc đẩy gây suy giáp nhất là ở những người bị viêm giáp tự miễn

- Suy giáp thứ phát:

+ Do u, sang thương tuyến yên, chấn thương, xạ trị và hiếm gặp là bất thường thụ thể TSH

- Suy giáp tam phát: do thiếu TRH

2 Biểu hiện lâm sàng:

- Suy giáp có thể tác động lên toàn bộ các cơ quan và biểu hiện tùy vào mức độ thiếu hụt hormon

- Các triệu chứng xảy ra do quá trình chậm chuyển hóa hoặc do tích tụ

Hói đầu Bạch biến

- Nếu TSH trong trị số bình thường, có thể loại trừ suy giáp nguyên phát

- Nếu TSH tăng thì nên thử tiếp FT4

- SG nguyên phát: FT4 giảm, TSH tăng

- Suy giáp dưới lâm sàng nếu FT4 không tăng mà TSH tăng

- Kháng thể kháng tuyến giáp: anti TPO (+): viêm giáp Hashimoto

- Nghi ngờ SG trung ương: khi có

+ Tiền căn bệnh lý hạ đồi, tuyến yên: phẫu thuật, chấn thương, xạ trị

+ Có thiếu các hormon tuyến yên khác

+ Có khối u ở vùng tuyến yên

+ TSH máu trong giới hạn bình thường hoặc thấp, FT4 thấp

Xét nghiệm khác

- Hạ Natri máu do giảm khả năng thải nước tự do

- Tăng cholesterol và triglycerid máu do giảm khả năng thanh thải lipid

- Prolactin máu có thể gia tăng trong các trường hợp suy giáp nặng

4 ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP

Khởi đầu điều trị

- Người lớn: Levothyrox 50 – 100 mcg/ngày (tùy thuộc vào tuổi, cân nặng và tình trạng tim mạch)

- Việc chỉnh liều cần thực hiện 4 – 6 tuần và không nên quá 25 - 50g cho mỗi lần tăng liều

- Bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ: bắt đầu liều thấp 25mcg, sau tăng rất chậm 25 mcg/4 – 6 tuần

- Nếu có suy thượng thận kèm theo, cần bù corticoid trước khi bù hormone giáp

Cách dùng Levothyrox

- Nên dùng Levothyrox trước bữa ăn và cách xa các thuốc khác tối thiểu 2 giờ

- Hấp thu của Levothyrox qua đường uống bị giảm đi khi dùng chung các thuốc chứa sắt, calcium, nhôm, sữa đậu nành và cholestiramin

- Nếu bệnh nhân dùng Rifampin, thuốc chống động kinh (Phenytoin, Phenobarbital và Carbamazepine) thì liều Levothyrox có thể dùng cao hơn để duy trì mức TSH trong giới hạn bình thường vì các thuốc này làm gia tăng chuyển hóa Levothyrox

- Vì có khác biệt về tính sinh khả dụng của một số dạng biệt dược chứa Levothyrox nên cần duy trì dạng chế phẩm chứa Levothyrox nếu dạng này thích hợp

Theo dõi điều trị:

- Suy giáp nguyên phát, cần theo dõi bằng TSH

- Suy giáp trung ương cần đo FT4 (sao cho FT4 duy trì ở 1/2 trên giới hạn bình thường)

- Thai kỳ làm gia tăng nhu cầu Levothyrox nên cần trở lại liều trước khi mang thai sau khi sinh

Tác dụng phụ của điều trị Levothyrox

- Thường gặp nhất là nhiễm độc giáp do quá liều Levothyrox: cần giảm liều

- Vấn đề nguy hiểm là làm nặng thêm bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực, NMCT cấp, có thể tử vong) Phòng ngừa: khởi đầu liều thấp, tăng liều thận trọng và theo dõi chặt chẽ

- Có thể xuất hiện cơn suy thượng thận cấp khi khởi đầu điều trị Levothyrox mà không nhận biết suy thượng thận trước đó tồn tại đồng thời với suy giáp Do vậy cần tầm soát suy thượng thận nếu có biểu hiện lâm sàng hoặc được chẩn đoán là suy giáp trung ương

CƯỜNG GIÁP

Cường giáp (hyperthyroidism) là hội chứng dùng chỉ những nguyên nhân làm tăng chức năng tuyến giáp Nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) bao gồm tất cả các nguyên nhân làm tăng nồng độ hormone giáp trong máu (nguyên nhân tăng chức năng giáp và nguyên nhân khác (dùng quá liều hormon giáp)

1 Biểu hiện lâm sàng:

Nhiễm độc giáp thường có triệu chứng điển hình và tùy thuộc vào mức trầm trọng của bệnh, tuổi và nguyên nhân Các trường hợp nhiễm độc giáp nhẹ chỉ được phát hiện bằng các xét nghiệm CLS

Triệu chứng của nhiễm độc giáp

Tăng hoạt hệ TK, căng thẳng, cáu gắt

Sợ nóng, tăng tiết mồ hôi

Mệt mỏi, yếu cơ

Sụt cân dù thèm ăn

Hồi hộp

Biểu hiện ở mắt (đỏ mắt, cộm mắt)

Khó thở

Tăng số lần đi tiêu, tiêu chảy

Thiểu kinh, vô kinh, giảm libido

Nhịp nhanh xoang, rung nhĩ Bướu giáp đa nhân hoặc lan tỏa Run tay, tăng phản xạ

Da ấm ẩm

Âm thổi trên tuyến giáp Biểu hiện mắt đặc hiệu Rụng tóc

Yếu cơ và dễ mỏi cơ Suy tim (cung lượng cao) ứ huyết Bệnh mạch vành nặng lên

Ly giải móng (onycholysis) Liệt chu kỳ (chủ yếu gặp ở nam, châu Á)

2 CẬN LÂM SÀNG

Làm các Xét nghiệm: CTM , Ure, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, GGT, T3T4, TSH, ECG

TSH:

- Nên dùng test miễn dịch thế hệ thứ hai hoặc thứ ba

- Nếu > 0.1mIU/L: loại trừ nhiễm độc giáp trên lâm sàng

- FT4 tăng và TSH bị ức chế = cường giáp lâm sàng

+ FT4: thường tăng, liên quan đến mức độ nhiễm độc giáp

+ FT4 bình thường + TSH giảm + có triệu chứng gợi ý CG: cần đo thêm FT3 để xác định có CG do tăng T3 đơn thuần hay không

+ FT4, FT3 bình thường +TSH giảm: CG dưới lâm sàng

Nếu nghi ngờ Basedown có thể đo TRAb

Xạ hình tuyến giáp bằng 131I hoặc 99mTc giúp phân biệt Basedow, viêm giáp bán cấp và nhân nóng

Siêu âm tuyến giáp không dùng chẩn đoán cường giáp, có thể cho thấy tính chất của mô giáp, nhân giáp

Các nguyên nhân gây cường giáp:

+ Bệnh Grave: thường gặp nhất gây cường giáp

+ Bướu giáp đa nhân hóa độc

+ U độc tuyến giáp

+ Iodine và các chế phẩm chứa iodine (amiodarone, thuốc cản quang chứa iodine)

+ Viêm giáp bán cấp (do tổn thương tế bào nang giáp gây phóng thích hormon, không tăng chức năng)

+ Viêm giáp thể yên lặng

+ Ăn nhiều thực phẩm chứa hormon giáp

+ Mô giáp lạc chỗ (struma ovarii)

+ Adenoma tuyến yên tiết TSH (cực kỳ hiếm)

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây nhiễm độc giáp

Bệnh Grave Bướu lan tỏa, không đau

hoặc bình thường

vùng khác

VG yên lặng Bình thường hoặc to lan

tỏa, không đau

 (thoáng qua) rồi bình thường

Nên dùng thuốc chẹn beta: propranolol 60 – 320 mg), atenolol (Tenormin 50 – 100 mg) hoặc metoprolol (50 – 100 mg) Khởi đầu liều thấp và xem đáp ứng lâm sàng (nhịp tim, huyết áp) để chỉnh liều

Chú ý chống chỉ định của thuốc chẹn bêta Nếu không dung nạp thuốc chẹn beta thì dùng diltiazem

bệnh nhân triệu chứng cảnh báo giảm BC (sốt, đau họng) phải ngưng ngay thuốc đi thử công thức bạch cầu

+ Bướu giáp quá to hoặc có biểu hiện chèn ép

+ Phụ nữ có thai không đáp ứng với điều trị thuốc

+ Nguyện vọng của người bệnh muốn mổ

Chuẩn bị trước phẫu thuật: điều trị nội khoa bằng kháng giáp tổng hợp và chẹn beta để bình ổn tình trạng nhiễm độc giáp, FT4 về bình thường (không dựa vào TSH vì TSH thường bị ức chế trong thời gian dài nên ít trở về bình thường sớm)

Sau phẫu thuật: ngưng kháng giáp tổng hợp, còn thuốc chẹn beta vẫn tiếp tục trong 5 – 7 ngày

Theo dõi: tình trạng suy giáp sau phẫu thuật vài tuần bằng xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH và FT4)

Điều trị các nguyên nhân khác của nhiễm độc giáp tố:

- Viêm giáp bán cấp, viêm giáp yên lặng:

Điều trị triệu chứng: giảm đau bằng acetaminophene hoặc NSAID, giảm các triệu chứng cường giao cảm bằng các thuốc chẹn beta

Không dùng kháng giáp tổng hợp

- Quá tải iode:

Ngưng dùng iode hoặc các chế phẩm có iode hoặc thức ăn nhiều iode

- U quái buồng trứng: Phẫu thuật

HỘI CHỨNG CUSHING DO THUỐC

Có thể có bệnh lý khác: CHA, ĐTĐ, viêm dạ dày, loãng xương

Có thể có dấu hiệu bức rứt, khó chịu, mỏi mệt, buồn nôn, nôn do tình trạng thiếu Cortisol cấp

3 Cận lâm sàng:

Làm các Xét nghiệm: CTM , Ure, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, ECG, Đường huyết

+ Cortisol/máu: thấp hoặc ở mức thấp của giới hạn bình thường

+ Tùy theo bệnh trạng có thể có rối loạn chất điện giải (Na+, K+) trong ion đồ + Tùy theo bệnh lý đi kèm, có thể có đường huyết tăng, công thức bạch cầu tăng

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG THIẾU CORTISOL CẤP:

- Lâm sàng:

+ Bệnh nhân mệt mỏi, bức rứt, đau nhức, buồn nôn, nôn

+ Rối loạn tâm thần, buồn ngủ, co giật, động kinh

+ Trụy tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt, mất nước, toan chuyển hóa

+ Rối loạn thân nhiệt

- Cận lâm sàng:

+ Điển hình, ion đồ máu: Na+ giảm, K+ bình thường hoặc tăng

+ Dấu hiệu cô máu

+ Cortisol/máu: giảm hoặc bình thường

- Điều trị: “Thừa còn hơn thiếu và chậm”

+ Bù nước và điện giải, glucose

+ Hydrocortisone ống 100mg/2mL, tiêm mạch chậm

 N1: 3 – 6 ống

 N2, 3: 2 – 3 ống

 Sau đó giảm dần, chuyển sang thuốc uống Prednisone 20 – 30mg/ngày

+ Thêm mineralo-corticoid, nếu cần Hoạt chất: 9-anpha-flourocorticoid acetate (Florinef) 0,05 – 0,1mg/ngày

+ Luôn luôn chú ý bù Kali, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

+ Theo dõi sát bệnh nhân trong vòng 24 – 48 giờ

+ Giải quyết yếu tố thuận lợi gây stress: nhiễm trùng, XHTH

Lưu ý: Trong trường hợp cần đánh giá trục hạ đồi – tuyến yên thì dùng Dexamethasone ngay từ đầu, thay vì dùng Hydrocortisone

4.2 GIẢI QUYẾT BIẾN CHỨNG MẠN (TÁC DỤNG PHỤ) ĐI KÈM CỦA HỘI

CHỨNG CUSHING DO THUỐC:

+ Cao huyết áp

+ Đái tháo đường

+ Loãng xương

+ Viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa

+ Glaucome, đục thủy tinh thể

+ Nhiễm trùng: da, phổi

4.3 GIẢI QUYẾT TÍCH CỰC BỆNH LÝ CĂN BẢN KHIẾN BỆNH NHÂN LẠM DỤNG CORTICOID:

+ Viêm đa khớp

+ Thoái hóa khớp

+ Hen phế quản

+ Chàm

5 LIỆU TRÌNH GIẢM LIỀU CORTICOID VÀ GIÁO DỤC BỆNH NHÂN:

+ Để duy trì cân bằng sinh lý bình thường, tùy từng bệnh nhân, lượng Corticoid (VD: Prednisone) thay thế có thể thay đổi từ 5mg, 7,5mg chia làm 2 lần: 2/3 vào buổi sáng, 1/3 vào buổi chiều

+ Trong quá trình điều trị, theo dõi đánh giá bệnh nhân, tiến hành giảm dần liều Corticoid, sau đó ngưng hẳn

+ Nguyên tắc giảm liều và ngưng thuốc: có hai cách

Cách 1 (Harrison’s): thường được áp dụng khi dùng Corticoid trong các bệnh tự miễn

+ Giảm liều Prednisone từ 5mg/lần/mỗi 7 – 10 ngày

+ Khi liều Prednisone còn khoảng 0,3mg/kg/ngày (#15mg/ngày) thì đổi sang dùng liều cách nhật, nghĩa là liều của hai ngày dùng trong một ngày Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân; trong ngày không có Prednisone, bệnh nhân có thể được dùng thêm NSAIDs

để giảm các triệu chứng đau khớp, cứng cơ, mệt mỏi

+ Khi liều Prednisone còn khoảng 5 – 7,5mg/ngày thì ngưng hẳn thuốc

 Nếu kết quả > 10g/dL thì ngưng Hydrocortisone

 Nếu kết quả < 10g/dL thì tiếp tục dùng Hydrocortisone thêm 1 – 2 tháng, sau đó kiểm tra lại

+ Sau khi ngưng hẳn thuốc, có thể làm test Synachthen tác dụng ngắn (0.25) đánh giá lại dự trữ tuyến thượng thận

+ Trong thời gian dùng thuốc Corticoid cũng như trong giai đoạn chờ tuyến thượng thận phục hồi, bệnh nhân phải được cảnh báo khi có stress, nhiễm trùng phải nhập viện ngay

+ Trong thời gian dùng thuốc Corticoid, bệnh nhân nên có chế độ ăn giảm muối, giảm đường, giàu đạm, giàu Calci, bổ sung thêm KCl, vận động

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1:

- Gặp người trẻ dưới 25 tuổi

+ Duy trì đường huyết càng gần mức bình thường càng tốt

+ Tránh không hạ đường huyết

Ở trẻ em, mục tiêu điều trị cần đảm bảo cho bé phát triển và tăng trưởng bình thường, không có hạ đường huyết nặng

1.3 THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT:

Khuyến khích bệnh nhân tự đo đường huyết mao mạch ít nhất 4 lần mỗi ngày để

có thể chỉnh liều insulin phù hợp Đôi khi thử đường huyết ban đêm (đánh giá hạ đường huyết ban đêm)

Cần tăng số lần thử đường huyết trong trường hợp đau ốm, luyện tập thể lực tích cực, trước và trong khi có thai

1.4 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG:

Cần được chuyên gia dinh dưỡng đánh giá và tư vấn

Nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân hoạt động thể lực trung bình # 35 kcal/kg/ngày (trong đó 50% carbohydrate, 10-20% đạm, <30% chất béo, hạn chế chất béo bão hòa) Thay đổi tùy thuộc từng bệnh nhân (nhu cầu năng lượng, thói quen ăn uống, chế độ dùng insulin)

1.5 INSULIN

Chế độ điều trị insulin cũng tùy từng bệnh nhân

Nên dùng chế độ điều trị insulin tích cực (tiêm nhiều mũi trong ngày hoặc dùng bơm insulin)

Bệnh nhân cần insulin tác dụng trung bình hoặc dài làm insulin nền và insulin tác dụng nhanh hoặc cực nhanh để kiểm soát đường huyết sau ăn

CÁC LOẠI INSULIN

Bắt đầu có tác dụng (giờ)

Đỉnh tác dụng (giờ)

Thời gian tác dụng (giờ) Tác dụng cực nhanh

Tác dụng nhanh

Tác dụng trung bình (bán chậm)

Đến 24 giờ (thay đổi tùy liều)

Liều thông thường: 0,5-1,0 đơn vị/kg/ngày

Thay đổi liều thích hợp tùy từng bệnh nhân, cần dựa vào việc theo dõi đường huyết để có quyết định điều chỉnh liều

Thay đổi liều mỗi 2-3 ngày (khi cần thiết), mỗi lần 2-5 đơn vị

LỰA CHỌN CÁCH DÙNG INSULIN

KINH ĐIỂN (2 mũi tiêm hàng ngày)

20% tổng liều

Trung bình Nhanh hay cực nhanh

20% tổng liều

Nhanh hay cực nhanh Trung bình (có thể tiêm trước khi ngủ)

TÍCH CỰC (nhiều mũi tiêm trong ngày)

Insulin nền: 45-55% tổng liều hoặc 0,3 UI/kg/ngày; tiêm 1 lần trước khi ngủ (glargine) hoặc 2 lần trong ngày (insulin bán chậm) Chỉnh liều insulin nền để đường huyết đói # 80 – 120 mg/dL và đường huyết trong ngày thay đổi <30mg/dL

Insulin nhanh hay cực nhanh trước mỗi bữa ăn # 0,1 UI/kg hoặc 1/6 tổng liều và khi đường huyết cao

CHỈNH LIỀU INSULIN

Sau khi đánh giá các trị số đường huyết trong ngày và kiểu thay đổi đường huyết của bệnh nhân

2 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

- TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN (WHO 1998):

Chẩn đoán xác định Đái Tháo Đường khi thỏa 1 trong 3 tiêu chí sau:

+ Một mẫu đường huyết tương bất kỳ  200mg/dL kết hợp với các triệu chứng của tăng đường huyết;

+ Đường huyết tương lúc đói  126 mg/dL (sau 8 giờ không ăn);

+ Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose  200 mg/dL

Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính thì phải lập lại xét nghiệm lần nữa để xác định chẩn đoán

Rối loạn đường

huyết đói

110 – 125 mg/dL

chứng tăng đường huyết

- YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Người lớn tuổi, béo phì (BMI  25kg/m2), ít hoạt động, tiền căn có rối loạn dung nạp glucose (đái tháo đường thai kỳ, rối loạn dung nạp glucose, tăng đường huyết do stress), tiền căn chậm tăng trưởng thai kỳ, tiền căn gia đình, và sắc tộc

- NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

Cần có một đội ngũ nhân viên y tế nhiều chuyên khoa phối hợp điều trị, bao gồm bác sĩ, giáo dục viên đái tháo đường, dược sĩ, chuyên viên dinh dưỡng, và các nhóm hỗ trợ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ (IDF 2005)

Đường huyết mao mạch

+ Đường huyết đói (trước ăn) < 110 mg/dL

+ Đường huyết 2 giờ sau ăn < 145 mg/dL