MERS cov: cúm trung đông

Giới thiệu 1 • Các virus corona là các virus ARN thường gây bệnh đường hô hấp trên nhẹ • Sự xuất hiện của đại dịch SARS severe acute respiratory syndrome – hội chứng hô hấp cấp nặng

Về bệnh do virus Corona Trung

đông MERS-CoV

ThS BS Nguyễn Quốc Thái Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

Giới thiệu (1)

• Các virus corona là các virus ARN thường gây

bệnh đường hô hấp trên nhẹ

• Sự xuất hiện của đại dịch SARS (severe acute

respiratory syndrome – hội chứng hô hấp cấp

nặng) năm 2003 đã thu hút sự chú ý toàn cầu đối với các virus này

• 10 năm sau lại có MERS (middle east respiratory syndrome – hội chứng hô hấp Trung Đông) dấy lên quan ngại về bệnh dịch đe dọa nhân loại

Giới thiệu (2)

• Virus corona gây ra hội chứng MERS (MERS-CoV)

– Phân lập đầu tiên vào tháng 6/2012

– Từ đường hô hấp của một doanh nhân ở vùng Bisha thuộc A-rập Xê-út

– Bệnh nhân này sau đó chết vì viêm phổi và suy thận

• Cho đến 9/6/2015, MERS-CoV đã gây

– 1218 trường hợp bệnh khẳng định bằng xét nghiệm

– Ít nhất 449 tử vong, tỷ lệ tử vong cao tới 39,9%

• Tỷ lệ tử vong cao có thể do hiện mới chỉ thấy được

phần nổi của tảng băng chìm

– Khi ngày càng phát hiện thêm được những trường hợp nhẹ hơn thì tỷ lệ tử vong sẽ giảm

Trường hợp bệnh đầu tiên (1)

• Bệnh nhân nam 60 tuổi nhập viện 13/6/2012

13/6 (ngày 0) 15/6 (ngày 2)

CT chụp 4 ngày sau nhập viện

Trường hợp bệnh đầu tiên (2)

• Điều trị

– Ngày 0: chuyển ICU, đặt ống NKQ thở máy

– Ngày 1: oseltamivir, levofloxacin, piperacillin–

tazobactam và micafungin

– Ngày 4: meropenem

• Kết quả vi sinh:

– Dịch phế quản (lấy ngày 2) có Klebsiella

pneumoniae nhạy meropenem

– Đờm lúc nhập viện có Staphylococcus aureus nhạy nhiều KS

– Dịch hút khí quản ngày tử vong có Acinetobacter

Trường hợp bệnh đầu tiên (3)

Ngày sau

nhập viện

Bạch cầu

BC trung tính

BC lympho Tiểu cầu Urê

(mmol/l)

Creatinin (μmol/l)

SaO2 (%)

G/l

Ngày 0 9,3 8,6 0,4 168 80

Ngày 1 8,9 7,9 0,6 157

Ngày 2 8,6 7,5 0,6 163 5,1 97 85,0 Ngày 3 9,6 8,6 0,6 149 9,7 186 84,8 Ngày 4 6,7 6,1 0,5 148 22,1 451 93,3 Ngày 5 8,4 7,5 0,4 171 35,0 690 98,8

Ngày 7 8,6 8,2 0,3 156 857 78,1

Ngày 8 11,8 11,2 0,4 112 41,4 698 91,5 Ngày 9 21,0 20,1 0,4 85 33,6 645 83,7 Ngày 10 23,8 22,8 0,3 78 43,2 849 92,1 Ngày 11 22,4 21,3 0,5 69 43,9 645 87,0

Định đề Koch

• Mầm bệnh thấy nhiều trên mọi cơ thể bệnh mà không gặp trên cơ thể khỏe mạnh

• Mầm bệnh phân lập được

từ cơ thể bệnh

• Mầm bệnh nuôi cấy có thể gây bệnh trên cơ thể khỏe mạnh

• Phân lập lại được mầm bệnh từ cơ thể gây bệnh thực nghiệm

Heinrich Hermann Robert Koch

(11/12/1843 – 27/5/1910)

Virus MERS-CoV

• Họ: Coronaviridae

• Giống: Betacoronavirus

– Dòng b: SARS-CoV – Dòng c: MERS-CoV

• ARN chuỗi đơn, mã dương

• Còn gọi EMC/2012 (Human Coronavirus Erasmus Medical Center/2012)

HCoV-Virus MERS-CoV (2)

• Thụ thể: dipeptidyl peptidase 4

• Cắt bỏ protein S để hòa màng và giải phóng ARN

• Dịch mã và sao mã trên nang màng kép và các cấu trúc màng sinh ra từ lưới nội sinh chất

• ARN sinh ra được đóng gói cùng protein N 

khoang trung gian Golgi lưới nội sinh chất (ERGIC)

• Nảy chồi với các protein S, M và E

• Virus có tỷ lệ đột biến và tái tổ hợp cao  có thể gia tăng độc lực và tăng khả năng lây truyền

Ổ chứa (1)

• Dơi ở Bisha, Arập Saudi có betacoronavirus

• Virus từ phân 1 con dơi có trình tự nucleotid giống 100% với virus từ bệnh nhân đầu tiên

• Đã phát hiện virus Corona liên quan MERS trên dơi ở các châu lục

Memish ZA, et al Middle East respiratory syndrome coronavirus in bats, Saudi

Arabia Emerg Infect Dis [Internet] 2013 Nov

Taphozous perforatus

Ổ chứa (2)

• Lạc đà có kháng thể đặc hiệu MERS-CoV và phát tán virus

• Người và lạc đà có cùng virus trong cùng khu vực

• Chỉ thấy được kháng thể trung hòa MERS-CoV ở người

có tiếp xúc lạc đà:

– Làm thịt lạc đà – Làm ở chợ động vật – Làm ở trại nuôi lạc đà

Reusken CBEM, et al Occupational exposure to dromedaries and risk for

MERS-CoV infection, Qatar, 2013–2014 Emerg Infect Dis 2015 Aug

Ổ chứa (3)

• Thu thập 10.009 mẫu huyết thanh trong 1

năm

• 15 mẫu có kháng thể đặc hiệu MERS-CoV

• Yếu tố liên quan:

– Tuổi trẻ hơn nhóm bệnh nhân MERS

– Nam giới

– Tiếp xúc lạc đà: chăn nuôi, giết mổ

• Ước tính có tới 44.951 người > 15 tuổi đã có kháng thể với MERS

Müller MA, et al Presence of Middle East respiratory syndrome coronavirus antibodies in Saudi Arabia: a nationwide, cross-sectional, serological study Lancet Infect Dis 2015;15:559–64

Ổ chứa (4)

• Xét nghiệm hồi cứu:

– Những người cho máu 2012: không thấy dương tính

– Dương tính với huyết thanh lạc đà 1992-1993

• Các vật chủ khác: thỏ, dê, cừu, ngựa…

Số các trường hợp khẳng định MERS-CoV theo tháng

Phân bố tuổi-giới (n = 998)

Nam

Nữ

Số trường hợp Nhóm tuổi

Phân bố tuổi-giới theo năm

N Engl J Med 2013; 369:407-416

Một ví dụ về lây truyền MERS CoV trong

bệnh viện

Một ví dụ

về loạt trường hợp MERS CoV trong gia đình

N Engl J Med

2013;368:2487-2494

Đường cong dịch MERS ở Hàn

Đến 10/6/2015: 108 trường hợp khẳng định

(107 Hàn Quốc, 1 Trung Quốc)

9 tử vong

Sinh bệnh học

• Viêm phổi cấp dễ tử vong

• Suy thận: có thể do DPP4 biểu lộ nhiều ở thận

• Mô hình thực nghiệm:

– Khỉ đuôi ngắn (macaque): bệnh nhẹ

– Khỉ đuôi sóc (marmoset): viêm phổi kẽ nặng

– Lạc đà: viêm mũi nhẹ

• Gây giảm đáp ứng miễn dịch bẩm sinh

– Rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch

• Quan ngại đáp ứng kháng thể chỉ có hiệu lực thời gian ngắn

Viêm phổi nặng

ARDS Sốc nhiễm trùng

Suy đa tạng

Lâm sàng (3)

• Sốt, rét run, đau mỏi người

• Triệu chứng hô hấp: ho, đau họng

• Khó thở, tiến triển nhanh đến viêm phổi trong 1 tuần  thở máy, hỗ trợ các cơ quan

– Yếu tố nguy cơ tiến triển nặng:

• Suy giảm miễn dịch

• Có bệnh kèm theo: béo phì, đái đường, bệnh tim, phổi… – Tiên lượng nặng:

• Nhiễm trùng kèm theo

• Albumin máu thấp

• Có thể có tiêu chảy và nôn

Lâm sàng (4)

• XN cơ bản:

– Giảm bạch cầu, giảm thành phần lympho

– Rối loạn đông máu tiêu thụ

– Tăng creatinin, LDH, men gan

• XN vi sinh:

– Nhiễm kèm các virus hô hấp khác: cúm, á cúm, HSV, Rhinovirus

– Bội nhiễm VK bệnh viện: Klebsiella pneumoniae,

Staphylococcus aureus, các Acinetobacter, các

Candida

Định nghĩa trường hợp bệnh báo cáo

cho WHO 14/7/2014 (1)

Trường hợp bệnh khẳng định

• Một người có khẳng định xét nghiệm nhiễm MERS-CoV, bất kể triệu chứng lâm sàng

– Nơi gửi xét nghiệm:

• Từ Quảng Ngãi trở ra:

– Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

• Từ Bình Định trở vào:

– Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh

Định nghĩa trường hợp bệnh báo cáo

– Âm tính trên 1 mẫu đơn không phù hợp

– Không kết luận được

Định nghĩa trường hợp bệnh báo cáo

cho WHO 14/7/2014 (3)

Trường hợp bệnh có thể (2)

• Bệnh hô hấp cấp tính có sốt với bằng chứng lâm sàng, điện quang hoặc mô bệnh học của tổn thương nhu mô phổi (ví dụ viêm phổi hoặc Hội chứng suy hô hấp cấp

tiến triển)

VÀ

• Người đó cư trú hoặc đi lại đến vùng Trung Đông, hoặc

ở những nước đã biết MERS-CoV lưu hành ở lạc đà

một bướu, hoặc có nhiễm trên người gần đây

VÀ

• Xét nghiệm tìm MERS-CoV không kết luận được

Định nghĩa trường hợp bệnh báo cáo

Định nghĩa trường hợp bệnh báo cáo

cho WHO 14/7/2014 (4)

• Xét nghiệm khẳng định

– rRT-PCR

– Huyết thanh 2 mẫu cách nhau 14 ngày

• Liên quan dịch tễ học trực tiếp

Xét nghiệm chẩn đoán

• Bệnh phẩm rRT-PCR

– Virus có mặt trong máu, nước tiểu, phân nhưng thấp hơn nhiều so với đường hô hấp

– Đường hô hấp trên thấp hơn đường hô hấp dưới

– 1 tháng sau khi bị bệnh vẫn còn phát hiện thấy virus trong dịch tiết hô hấp dưới

– Sau khi đã khẳng định  tiếp tục lấy bệnh phẩm ít nhất 2-4 ngày/lần để đánh giá động học và kiểm soát nhiễm

• Cần chú ý khi đọc kết quả phản ứng huyết thanh

do nguy cơ phản ứng chéo với các coronavirus khác

– Ribavirin, kèm theo corticoid hoặc không

– Interferon alfa kèm corticoid

– Ribavirin kèm lopinavir và ritonavir

– Huyết tương giai đoạn hồi phục

Ribavirin và interferon (1)

• 5 trường hợp có ARDS, dùng corticoid và thở

máy ngay từ đầu

• Trung vị thời gian dùng ribavirin và interferon

là 19 ngày

• Tất cả đều tử vong

J.A Al-Tawfiq et al International Journal of Infectious Diseases 20 (2014) 42–46

Ribavirin và interferon (3)

• PegIFN alfa-2a (Pegasys) 180 μg/tuần x 2 tuần

• Ribavirin (Copegus) dùng 8–10 ngày

– Không suy thận (MLCT > 0,833 mL/sec/m2)

• Liều tải 2000 mg  1200 mg/8h x 4 ngày  600 mg/8h

• Liều tải 2000 mg  200 mg/6h x 4 ngày  200 mg/12h

x 4–6 ngày Lancet Infect Dis 2014; 14: 1090–95

Ribavirin và interferon (4)

Lancet Infect Dis 2014; 14: 1090–95

Điều trị (2)

Int J Infect Dis (2013)

Điều trị (3)

Thuốc Liều bình thường

Crcl > 50 ml/phút

Suy thận Crcl 20-50 ml/phút

Lọc máu Crcl < 20 ml/phút Ribavirin uống 2000 mg liều khởi đầu 

1200 mg 8h/lần x 4 ngày

 600 mg 8h/lần x 4-6 ngày

2000 mg liều khởi đầu  600 mg 8h/lần x 4 ngày 

200 mg 6h/lần x

4-6 ngày

2000 mg liều khởi đầu  200 mg 6h/lần x 4 ngày 

200 mg uống 12h/lần

Giữ nguyên liều Giữ nguyên liều

Int J Infect Dis (2013)

Điều trị (4)

• Một số điều trị khác đang nghiên cứu

– Globulin miễn dịch người đa dòng

• Corticoid: chưa thấy báo cáo về lợi ích sống còn

– SARS 2003: liên quan đến kết cục xấu

Ứng phó của Việt Nam

• 6/2012: trường hợp MERS đầu tiên ở Trung Đông

• 12/10/2012: “Hướng dẫn giám sát và phòng, chống bệnh viêm đường hô hấp cấp tính nặng do chủng mới của vi rut corona”

• 14/11/2012: “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh do virus Corona mới”

• 6/6/2014: “Hướng dẫn Giám sát và phòng, chống Hội chứng viêm đường hô hấp vùng Trung Đông do vi rút Corona (MERS-CoV)”

• 13/8/2014: “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Hội chứng viêm đường hô hấp vùng Trung Đông (Mers-CoV)”

Những khuyến cáo thực hành (1)

• Tiếp tục giám sát nhiễm trùng hô hấp cấp

– Chú ý những trường hợp bệnh không thông thường

• Làm tốt kiểm soát nhiễm khuẩn

– Phòng ngừa chuẩn với tất cả các bệnh nhân, bất kể chẩn đoán

– Thêm phòng ngừa giọt bắn khi bệnh nhân có triệu

• Rửa tay thường xuyên

– Trước và sau khi chạm vào con vật

• Tránh tiếp xúc súc vật ốm

Những khuyến cáo thực hành (3)

• Vệ sinh an toàn thực phẩm

– Không uống sữa lạc đà tươi, nước tiểu lạc đà

– Không ăn thịt chưa nấu chín

• Không sàng lọc gì đặc biệt tại cửa khẩu

• Hiện chưa có khuyến cáo gì về việc hạn chế đi lại hay giao thương

Giám sát theo quy trình

• Khoa Cấp cứu bệnh viện Hamad ở Quatar

– BN nghi ngờ  sàng lọc và phân loại

• Cách li

• Chụp phổi

• Ngoáy họng mũi, lấy đờm làm PCR

– X quang phổi bình thường và triệu chứng nhẹ  cho về và hướng dẫn cách li tại nhà cho đến khi có kết quả PCR

– BN sốt và suy hô hấp  điều trị tại BV cho đến khi PCR âm tính

• Hiệu quả

– Giảm tải XN từ 12.563  514 – Giảm thời gian chờ XN 3 ngày  1 ngày

Varughese S Eur J Emerg Med 2015 May 25

Tài liệu đọc thêm

www.thelancet.com Published online June 3, 2015

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60454-8

Cảm ơn!

Câu hỏi???