Bệnh vàng da ở trẻ sơ sinh

Vàng da là do sự gia tăng Bilirubine trong máu

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT

2.1 Cơ sở lý thuyết về bệnh vàng da ở trẻ sơ sinh.[1]

2.1.1 Cơ sở lý thuyết về bệnh vàng da ở trẻ sơ sinh.

Vàng da là do sự gia tăng Bilirubine ( Bil ) trong máu

- Ở người lớn khi Bil > 2mg% sẽ xuất hiện v àng da

- Ở trẻ sơ sinh khi Bil > 7 mg% s ẽ xuất hiện vàng da

Bilirubin hình thành do s ự thoái biến của Heme

2.1.2 Chu trình biến dưỡng của Bilirubine.[1]

2.1.2.1 Sơ đồ biến dưỡng

Chu trình biến dưỡng của Bilirubine gồm 4 gi ai đoạn :

+Giai đoạn 1: xảy ra trong hệ thống võng nội mô

+Giai đoạn 2: xảy ra trong máu

+Giai đoạn 3: xảy ra trong tế b ào gan

+Giai đoạn 4: xảy ra trong ống ti êu hóa

Hình 2.1 Em bé vàng da và em bé bình th ường

Chu trình biến dưỡng của Bilirubine có thể tóm tắt qua h ình sau:

Hình 2.2 Chu trình biến dưỡng của bilirubine [1]

- Giai đoạn 1: xảy ra trong hệ thống v õng nội mô, Hemoglobine đ ược chia thành heme

và globine Dưới tác dụng của biliverdine reductase, biliverdine đuợc biến đổi th ành

Hemoglobine

Heme

Bilirubine gián tiếp

Liên kết với Albumin

Không liên kếtvàng da nhân

Men giữ Ligandine Men chuyển Glycuronyl transferrase

Blirubine trực tiếp

Mật

Phá hủy tại ruột

Loại bỏ

Hủy bỏ men chuyển

Chu trình ruột gan

Trào ngược

dòng

Bài tiết

Giai

đoạn

1

Giai

đoạn

2

Giai

đoạn

3

Giai

đoạn

4

Bilirubine gián tiếp đưa vào mạch máu lưu thông Một gram hemoglobine cho ra 64 µmol bilirubine = 35gram Bilirubine Tr ọng lương phân tử nhỏ của Bilirubine cho phép nó thấm dể dàng qua các màng, và là lo ại dể hòa tan trong mỡ nên thường thấm vào các phũ tạng có nhiều chất Phospholopide nh ư: da, niêm mạc, não…

- Giai đoạn 2: xảy ra trong máu, là giai đoạn chuyển vận Bilirubine gián tiếp về gan bởi

sự kết hợp Bilirubine -Albumine Một mol Albumine kết hợp với ít nhất một mol Bilirubine Một trẻ sơ sinh, một lít máu chứa 510 µmol Albumine = 35g, có thể kết hợp với 500 µmol Bilirubine N ơi kết hợp này không chuyên biệt và cũng có thể có các phân

tử khác bám vào Một phần Bilirubine kết hợp Albumine, c òn một phần ở dạng tự do không kết hợp

- Giai đoạn 3: xảy ra trong tế bào gan, có sự tham gia của 2 loại men chính, diễn tiến

như sau:

Các phức hợp Bilirubine-Albumine được giữ ở tế bào gan trước tiên do men

Ligandine, sau đó, dư ới tác dụng của men Glycuronyl tranferase, Bilirubine gián tiếp được biến thành Bilirubine trực tiếp tan trong nước, được thải ra bởi mật

- Giai đoạn 4:xảy ra trong ống tiêu hóa, một phần Bilirubine trực tiếp có thể bị tác dụng

ngược lại cũa men β-Glycuronidase transferase, Bilirubine gián ti ếp được biến thành

Bilirubine trực tiếp tan được trong nước, được thải ra bởi mật

2.1.2.2 Biến dưỡng Bilirubine trong bào thai

Trong bào thai, sự biến dưỡng Bilirubine tùy theo tình trạng của thai Sự sản xuất Bilirubine bắt đầu sớm vào tuần lể thứ 12 của thai kỳ v à đạt đến 1700 µmol suốt thai kỳ Bilirubine được biến đổi tại gan của mẹ : Bilirubine của con kết hợp với Albumine b ào

thai đến nhau thai, kết nối rời ra, Bilirubine của con qua nhau thai v à kết hợp Albumine

của mẹ Đường đi qua nhau thai đuợc thực hiện nhanh chóng v à gần như hoàn toàn Duy chỉ có một phần nhỏ Bilirubine đ ược biến đổi trong gan của b ào thai mặc dù các men hoạt

động còn yếu kém, và lượng Bilirubine này được đưa xuống ruột Khi chào đời, trong

phân su chứa khoảng 340 µmol Bilirubine, mặc d ù chu trình ruột gan vẩn chưa hoạt động trong giai đoạn bào thai

Khi sơ sinh chào đời, điều kiện về biến d ưỡng thay đổi đột ngột Nhiệm cụ s àng lọc của

nhau thai chấm dứt Bilirubine sản xuất tỷ lệ thuận với sự tán huyết máu s ơ sinh, đạt đến 14,5 µmol/kg/24 giờ= 8,5 mg/kg/24 giờ Gấp đôi l ượng Bilirubine của người lớn

Ngoài ra gan làm việc hãy còn yếu do 3 cơ chế: xáo trộn huyết động học do c òn Ductus

Venosus, lượng protein còn thấp và nhất là men Glycuronyl tranferase ho ạt động chưa

hữu hiệu ( số men GT chỉ bằng với ng ười lớn vào tháng thứ 3 sau sanh )

Cuối cùng là do sự vắng mặt của vi khuẩn đ ường ruột (Flore Intestinale), pH kiềm của

đoạn ruột non và sự hiện diện của β-Glycuronidase đã tạo điều kiện cho sự tái hấp thu của

ruột, duy trì chu trình ruột gan

Với tất cả những đặc tính tr ên cho thấy vàng da ở sơ sinh có thể là do sinh lý nhưng cũng

có thể là bệnh lý

2.1.3 Nguyên nhân gây vàng da do tăng Bilirubin gián ti ếp ở trẻ sơ sinh

Nguyên nhân gây vàng da do tăng Bilirubin gián ti ếp ở trẻ sơ sinh gồm có vàng da tán

huyết và vàng da không tán huyết

+ Vàng da tán huyết:

- Bất đống nhóm ABO

- Tán huyết bẩm sinh

- truyền lầm nhóm máu

- Vitamine K

- Naphtalene

- Nhiễm trùng vi trùng hay siêu vi

- bệnh lý bào thai

+ Vàng da không tán huyết:

- Sinh non

- Sinh lý – ăn không đủ

- Sữa mẹ

- Thiểu năng tuyến giáp

- Mucoviscidose

- Hẹp môn vị

- Mẹ bị tiểu đường

- Tái hấp thu máu ở nơi xuất huyết

- Crigler Najjar

- Novobicocine-Ocytociques

2.1.4 Giới thiệu các loại tổn thương do bệnh gây ra.

-Vàng da sinh lý thấy ở 30 – 50% sơ sinh đủ tháng Đây là một vàng da không bệnh lý trong đại đa số các trường hợp Triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau 24 giờ, riêng lẻ, không kèm theo lách to, n ước tiểu có màu vàng sậm, lượng Bilirubine trong máu có th ể lên tới 200-250 mol/l (12-13 mg%)

Theo bệnh học thì vàng da sinh lý chứng tỏ khó khăn trong thích ứng của gan với những

điều kiện mới khi chào đời Men Glycuronyl transferase không đủ để biến đổi bilirubine

gián tiếp với số lượng lớn do tán huyết sơ sinh Tình trạng thoáng qua nhanh và điều này giải thích sự lành tính của vàng da sinh lý

Những yếu tố khác tạo thuận lợi cho vàng da sinh lý xảy ra như: trọng lượng lúc sinh thấp, nguồn gốc người châu Á, con trai, mẹ có dùng thuốc ngứa thai, trẻ có nhiễm trùng…

Sinh

lý

Bệnh

lý

Gần như trẻ non dưới 2000g lúc sinh đều bị vàng da Thông thường kéo dài đến 15-20 ngày và không có dấu hiệu lâm sàng gì khác, vàng da này được giải thích là do sự chưa trưởng thành của gan

Tổn thương nguy hiểm của vàng da sinh lý đó là tổn thương não do tăng bilirubine gián tiếp Biến chứng nguy hiểm nhất của nó là vàng da nhân, khi l ượng bilirubine tăng hơn 20mg% ( >200mg/l,>300µmol/ml ) nh ất là trong 15 ngày đầu sau khi sinh, khi màng gi ữa máu và tổ chức não chưa vững bền Ngưỡng này có thể giảm dưới 20% nếu kèm theo những yếu tố thuận lợi: thiếu O2 toan máu, hạ đường máu, hạ thân nhiệt, hạ Albumine máu, sinh non Với sơ sinh dưới 1500g, lượng bilirubine gián tiếp 17 -18 % đã là đe doạ Triệu chứng đầu tiên của vàng da nhân là là trẻ bỏ bú, vật vã, quấy khóc hoặc li bì, rối loạn trương lực cơ: thường tăng ở trẻ đủ tháng, nhưng giảm nếu trẻ sinh quá non đưới 1500g Vào ngày thứ 3, trẻ có đầu ưỡn ra sau, co giật, con người, khóc thét, mắt “mặt trời lặn”, dần dần đi đến hôn mê và tử vong trong cơn ngừng thở

Tổn thương tế bào não do 2 nguyên n hân:

+ Bilirubine gián tiếp không kết hợp với Albumine tẩm nhuận dễ dàng vào các nhân xám vì là chất tan trong mỡ, do đó, nó sẽ bám vào Phospholipide c ủa màng tế bào, xâm nhập vào tế bào và làm tổn thương các ti thể và hệ thống men tế bào Tổn thương tế bào não sẽ tỷ lệ thuận với lượng bilirubine gián tiếp

+ Trong khi đó bilirubine gián tiếp có kết hợp với Albumine cũng có thể xuyên qua màng ngăn máu – màng não dù trọng lượng phân tử có lớn, một khi màng ngăn này bị tổn thương thành mạch, rối loạn huyết động học ( huyết áp thay đổi không

ổn định ), rối loạn về biến dưỡng tăng áp lực thẩm thấu / máu ( hyperosmolarite

sanguine ) ngạt thở, hạ đường huyết, tăng CO2 trong máu, toan máu hạ thân nhiệt

Do đó, dù nồng độ bilirubine trong máu là bao nhiêu, nó c ũng luôn luôn rời bỏ Albumine

ở trong tế bào và do đó sẽ tạo ra những tổn thương quanh mạch máu Người ta cũng giải

thích những tổn thương não ở những trẻ sơ sinh sinh non với lượng bilirubine trong máu không cao Bằng phương pháp toán học, Robinson đã chứng minh cho thấy nếu nồng độ

bilirubine / máu cao, tế bào não sẽ thu hút bilirubine gián ti ếp không kết hợp Khi nồng độ bilirubine / máu thấp, tế bào não sẽ thu hút bilirubine gián ti ếp kết hợp với Albumine và hậu quả sẽ làm tổn thương tế bào thần kinh, lúc đầu còn phục hổi trong vỏng 12 giờ, sau

đó không thể phục hổi được nữa

Ngoài những tổn thương não có nguy cơ tử vong trên nếu được tích cực điều trị, trẻ sẽ không tử vong nhưng hậu quả gây độc trên của bilirubine đã được ghi nhận do tổn thương tại thân não Tổn thương này nếu được điểu trị bằng thay máu sớm sẽ giảm nhiều Ngoài

ra, trẻ còn có thể có những di thần kinh và tinh thần như: nói ngọng hoặc câm, lác mắt hoặc mù mắt, liệt 1 hoặc nhiều chi, ngớ ngẩn, kém thông minh Do đó, cần tích cực điều trị chứng vàng da do tăng bilirubine gián tiếp ở trẻ sơ sinh, nhất là trong 15 ngày đầu sau sinh để tránh mọi tổn thương não, nhất là vàng da nhân

2.2 Giới thiệu các phương pháp điều trị [1]

Dù điều trị bằng phương pháp nào, cần luôn tuân thủ những nguyên tắc cơ bản: tránh hạ thân nhiệt và toan máu, cho trẻ ăn sớm, theo dõi đông máu, đạm máu, bù đủ lượng nước, tránh truyền dung dịch có lipide, cũng như tránh cho những loại thuốc phá huỷ liên kết Albumine – bilirubine

2.2.1 Giới thiệu phương pháp thay máu.

Phương pháp này được chỉ định khi bilirubine gián ti ếp tăng trên 20% (>340 µmol/l) m ặc

dù đã được điều trị dự phòng Vì thế cần phải thử bilirubine gián tiếp 3 giờ/ lần, khi điều trị dự phòng, những trường hợp vàng da sậm, nhất là với nguyên nhân do bất đồng nhóm máu mẹ và con Đây là phương pháp rất hiệu nghiệm vì nó lấy ra khỏi cơ thể trẻ 1 lượng bilirubine và cả kháng thể gây tán huyết ở trẻ sơ sinh

2.1.1.1 Chọn máu để thay:

Tùy nguyên nhân gây vàng : Nếu do bất đồng nhóm máu Rh thì ch ọn máu cùng Rh (-) giống mẹ và cùng nhóm ABO gi ống con Nếu do bất đồng ABO thì dùng hồng cầu rữa nhóm O giống mẹ pha cùng với huyết tương cùng với nhóm ABO con, nếu không có, có

thể pha với nước muối sinh lý với tỷ lệ 1/2 ( 1 hồng cầu, 2 huyết tương ) Nếu do nguyên nhân khác, dùng máu cùng nhóm ABO v ới con

Số lượng máu thay mỗi lần 160ml/kg

B AB

A-O B-O AB-A-B-O

Hình 2.3 Chọn nhóm máu để truyền cho trẻ s ơ sinh.

2.1.1.2 Cách tiến hành:

Nơi lấy máu ra và bơm máu vào cùng một chỗ để tránh nguy cơ nhiễm trùng, tốt nhất là tĩnh mạch rốn Ở trẻ trên 7 ngày tuổi, tĩnh mạch rốn đã tắt, có thể dùng tĩnh mạch bẹn nhưng kết quả sẽ không tốt bằng tĩnh mạch rốn vì dễ bị tắc và dể gây phù nề chi cùng bên

Hình 2.4 Hình dạn cuốn rốn [1]

Hình 2.5 Bệnh nhi đươc phủ khăn vô trùng [1]

Hình 2.6 Cách truyên máu và rút máu [1]

Hình 2.7 Cách tiến hành thay máu [1]

Cần phải tránh các tai biến có thể xảy ra trong quá trình thay máu:

- Trụy tim mạch đột ngột do tốc độ bơm máu quá nhanh, gây ứ động máu ở gan và tim phải, gây rối loạn nhịp tim và ngưng Vì vậy, trong quá trình thay máu nên th ường xuyên kiểm tra nhịp tim

- Choáng do trẻ bị hạ thân nhiệt, có thể tránh được bằng cách thay máu trong lồng ấp, bảo

đảm nhiệt độ môi trường luôn ấm

- Nhiễm trùng huyết rất dể xảy ra, nếu khi thay máu không đảm bảo vô trùng Thay máu phải được tiến hành như một phẫu thuật, phải tuyệt đối vô trùng

- Sau khi thay máu, n ồng độ kháng thể chống hồng cầu con giảm hẳn trong huyết tương, nhưng vài ngày sau, nồng có thể tăng, do số kháng thể từ các tổ chức tế bào vào huyết tương Vì vậy trong vòng 1 tháng sau khi thay máu, trong tr ường hợp có bất đồng nhóm máu mẹ con, nếu trẻ có hiện tượng thiếu máu cần truyền máu, chúng ta nên chọn máu để truyền như khi thay máu, để tránh tác hại của kháng thể chống hồng cầu non, còn tồn tại trong huyết tương của trẻ

2.2.2 Truyền Albumine:

Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, liều lượng 1-2 g/kg pha loãng còn 1/3  1/2 trong glucose 5% Hoặc cho ngay vào máu bơm vào trẻ đang được thay máu Mục đích của truyền Albumine là để gia tăng sự kết nối Albumine –bilirubine , lấy ra khỏi máu một bilirubine gián tiếp làm cho lượng bilirubine không kết hợp giảm đến mức tối thiểu Phương pháp này có thể làm gia tăng tạm thời lượng bilirubine toàn thể nhưng không nguy hại Truyền Albumine bị chống chỉ định trong phù nhau thai hay thi ếu máu nặng bởi vì nó làm tăng thể tích huyết tương có thể gây suy tim

2.2.3 Chất tải mật ở ruột:

Để phá hủy chu trình ruột gan, người ta đã sử dụng chất Cholestyramine, nhưng hiệu quả

chưa cao và có thể gây toan huyết ở trẻ sinh non Tốt nhất là không để tình trạng ứ đọng ở ruột

2.2.4 Những thuốc làm gia tăng sự kết hợp Glycuronyl và bilirubine:

- Diethy – nicotamine (Coramine) và phenazone (Antipyrine )

- Clofibrate, dùng 1 liều duy nhất

- Phenolbarbital

2.2.5 Quang trị liệu:

Hiện nay là phương pháp ưa dùng nhất trong điều trị vàng da sơ sinh, nhất là khi người ta hiểu được cách tác dụng và những chỉ số cần thiết, để sử dụng quang trị liệu (QTL)

LOẠI ÁNH

SÁNG DÙNG

TRONG QUANG

TRỊ LIỆU

bilirubine khởi đầu cần chỉ định QTL

Ngưng QTL sau

5 ngày khi lương bilirubine đã suống

bệnh tán huyết (Rh-ABO)

Điều trị tức

thì

<100mg/l (171 µmol/l)

<2000g

<100mg/l

QTL bán phòng

ngừa

(85 µmol/l)

2000-2500g

<120 mg/l (205 µmol/l)

Sơ sinh đủ tháng có nguy

cơ vàng da (thiếu G6PD),

nhiễm trùng

≥ 50mg/l

(85 µmol/l)

>2500g

<130mg/l

(222 µmol/l)

bilirubine >150 mg/l

≥ 273 µmol/l

> 100mg/l (256 µmol/l)

<140mg/l

Hình 2.8 chỉ định sử dụng quang trị liệu [1]

2.2.5.1 Cơ chế tác dụng:

Bilirubine có trong ph ổ hấp thụ ở vùng xanh (blue) của ánh sáng thấy được, trong khoảng độ dài sóng từ 420nm đến 480nm, cực điểm ở 460nm

Ánh sáng làm thay đổi tĩnh điện của các phân tử bilirubine gián tiếp và biến đổi thành những chất tan được trong nước, được loại bỏ mà không đến men Glycuronyl transferase Bilirubine tan trong nước gồm 2 loại: Photo-isomere và Photo-oxyde

Với photo-isomere, Bilirubine được biến thành Photo-Bilirubine I thải ra theo mật, là thành phần được tạo nhiều nhất và Photo-Bilirubine II được thải ra theo mật và nước tiểu, Photo-Oxyde hoạt động chậm hơn, chiếm 10% hoạt động chung tạo ra chất thải ở mật

và nước tiểu, nhưng rất bền vững không bị phá hủy ngược lại như Photo-Isomere

2.2.5.2 Nguyên tắc sử dụng quang trị liệu:

Bilirubine gián tiếp hiện diện 60% trong mô kẽ và nhất là ở da Đây là cùng tác dụng của ánh sáng xanh Trẻ cần bộc lộ da càng nhiều càng tốt, tốt nhất là để trần truồng, bịt kín mắt để bảo vệ dụng quang trị liệu sẽ sử dụng liên tục trong 24 đến 48h Sau đó chiếu ngắt quãng Trung bình một liều dụng quang trị liệu kéo dài từ 4-5 ngày

Chọn đèn xanh là chuyện ưu tiên Hiện nay bóng đèn xanh TL 20w/52 được xem là tốt nhất, đặt thành từng nhóm 6-8 ống Khoảng cách từ bóng đèn đến trẻ rất quan trọng, điều

này nhằm bảo đảm công xuất chiếu trên da em bé, thông thường khoảng càch này khoảng

từ 30 cm – 35cm Các đèn sản xuất đã được tính để vừa sát kính lồng ấp

2.2.5.3 Tác dụng phụ của quang trị liệu:

Trên lý thuyết rất nhiều: tác dụng trên tuyến nội tiết, phá hủy sinh tố A và B2, phá hủy Prostaglandine, giảm tiểu cầu, tán huyết, xáo trộn nhịp sinh hóa tế bào…Nhưng trên lâm sàng hiếm thấy xảy ra và rất lành tính, chỉ ghi nhận một số xáo trộn tiêu hóa: phân lỏng, thân nhiệt cao gây mất nước và gây ngừng lên cân tạm thời, do đó, cần theo dõi thân nhiệt

và bù thêm cho trẻ từ 15%-20% lượng nước mất thêm quá da Mắt của trẻ được che đậy kín để tránh tổn thương võng mạc Bìu dái của trẻ trai cũng được che kín

Hội chứng “Bebe de bronze” gồm da nâu sau vài ngày s ử dụng dụng quang trị liệu kèm theo tiểu sậm gần như đen, thường có thể xảy ra do tổn thương tế bào gan cùng lúc, trong 0,3% trường hợp, có thể thể kéo dài vài tuần lể; dự hậu tốt Trên lâm sàng, bệnh xuất hiện giống như vàng da ứ tạm thời, hay thấy trong bệnh cảnh bất đồng nhóm máu Rh

2.2.5.4 Một số chỉ định quang trị liệu:

- Vàng da sinh lý: dụng quang trị liệu được chỉ định lượng Bilirubine gián tiếp là 270µmol/l (=150 mg/l) sau 2 ngày; 200 µmol/l (=120mg/l) tr ước 2 ngày; ngưng chiếu

đèn, khi Bilirubine gián ti ếp giảm xuống dưới 250 µmol/l (=140 mg/l)

-Sơ sinh non tháng: trẻ 1500g, cần chiếu đèn ngay, để giảm thiểu đáng kể các lần thay máu

- Vàng da do sữa mẹ: dùng quang trị liệu có thể được sử dụng trong khi Bilirubine gián tiếp tăng đến 270-300 µmol/ (=190 mg/l) Chi ếu trong 2448 giờ và trẻ vẫn được tiếp tục bú mẹ

- Vàng da do các bệnh tán huyết, cũng rất cần được sử dụng quang trị liệu Nhưng thay máu cũng cần thiết và cũng có thể cùng thực hiện song song