Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh đẻ non điều trị tại BVTE hải phòng năm 2014 – 2015

Trẻ sơ sinh có thể bị VP ngay từ thời kì trong bụng mẹ mầm bệnh từ mẹtruyền cho con qua bánh nhau trong thời kỳ mang thai, hoặc mắc phải xung quanhcuộc đẻ mầm bệnh khu trú ở đường sinh d

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là một bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5tuổi Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) và Tổ chức Y tếThế Giới (WHO), khoảng 2 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi mỗi năm trên toàn thếgiới [51] Tử vong do viêm phổi chiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ởcác nước phát triển [2] Ở nước ta tỷ lệ tử vong do VP đứng hàng đầu trong cácbệnh hô hấp (75%) và chiếm 30% - 35% tỷ lệ tử vong chung, ước tính 20.000 TEdưới 5 tuổi chết vì VP mỗi năm [39] Nghiên cứu bệnh tật và TV sơ sinh do VP lànhiều nhất chiếm tỷ lệ 24,6% [41] Theo Khu Thị Khánh Dung, trẻ sơ sinh bị VPchiếm 39,55% trong tổng số trẻ sơ sinh nhập viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ TV do VP

sơ sinh là 9,7% [27] Nghiên cứu của Tô Văn Hải và CS cho thấy tỷ lệ VPSS chiếm34,8% tổng số sơ sinh nhập viện và là bệnh chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất [20]

Trẻ sơ sinh có thể bị VP ngay từ thời kì trong bụng mẹ (mầm bệnh từ mẹtruyền cho con qua bánh nhau trong thời kỳ mang thai), hoặc mắc phải xung quanhcuộc đẻ (mầm bệnh khu trú ở đường sinh dục của mẹ xâm nhập vào trẻ trong lúcđẻ), thường biểu hiện ngay trong giai đoạn chu sinh, triệu chứng không đặc hiệu vàthường nặng lên, rất khó chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây suy hô hấpkhác, và liên quan rất nhiều đến vấn đề sản khoa [11], [61], [63] VP mắc phải sau

đẻ do lây nhiễm chéo trong BV hoặc do trẻ tiếp xúc với người mang mầm bệnh[12], [62], [71] Trẻ đẻ non do trung tâm hô hấp chưa trưởng thành, cấu trúc lồngngực và phổi chưa hoàn chỉnh, sức đề kháng rất kém Do vậy, khi mắc VP các triệuchứng lâm sàng khác so với trẻ sơ sinh đủ tháng, điều trị khó khăn hơn, tỷ lệ tửvong cao hơn Nhằm góp phần trong chẩn đoán và điều trị VP ở trẻ sơ sinh đẻ non,chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm phổi ở trẻ sơsinh đẻ non điều trị tại BVTEHP năm 2014 – 2015

2 Nhận xét kết quả điều trị VP ở trẻ sơ sinh đẻ non trên

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu viêm phổi

1.1.1 Thế giới

NHHHCT là 1 trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 3tuổi Theo thống kê của TCYTTG, hàng năm có khoảng 4 triệu trẻ em chết vìNKHHCT

Hội nghị phòng chống NKHHCT tổ chức tại Washington (1991) cho thấy sốlần viêm phổi mỗi năm trong số 100 trẻ ở Magagua – Kenia là 18,0 lần; ở Basse –Gambia là 17,0 lần; ở Gadchiroli là 13,0 lần… [40], [41] Theo số liệu của Wafula

về TV do VP hàng năm trong 1000 trẻ đẻ sống: ở Gadchiroli, Ấn Độ là 43% tổng sốTV; ở Abotabad, Pakixtan là 35%; ở Kediri, Indonexia là 25%, ở Teknaf, Banglades

là 30%, ở Tari Papua New Guine là 36% [73], [76]

NKHHCT là bệnh có tỷ lệ mắc cao và bị mắc nhiều lần trong một năm (3 – 5lần), tỷ lệ TV cũng rất lớn mà nguyên nhân chính là VP, cứ 8 – 10s lại có 1 trẻ chết

vì VP [40] Tần suất bị VP giống nhau ở các nước phát triển và đang phát triểnnhưng tỷ lệ TV do bệnh này ở các nước đang phát triển lại cao hơn nhiều Trẻ càngnhỏ thì tần suất mắc bệnh cũng như tỷ lệ TV càng cao, ở các nước đang phát triển

VP chiếm tỷ lệ cao và khoảng 20% trẻ dưới 5 tuổi TV do nhiễm khuẩn đường hôhấp dưới, trong đó 90% là do VP [75], và TV trẻ dưới 1 tuổi chiếm trên 50% [54].Một số nghiên cứu trong BV cho thấy VP cấp tính bao giờ cũng chiếm tỷ lệcao nhất, ở San Paulo Brazin là 41,8%; ở Herton, Australia là 34%, ở London (Anh)

là 30,5% [51] Theo Avery (1990), tỷ lệ viêm phổi ở khoa điều trị tích cực sơ sinh là20% và tỷ lệ tử vong do bệnh này cũng chiếm 20% sơ sinh vào viện [53] Nghiêncứu tại BV ở Dallas Willam D và cs cũng nhận xét VP là bệnh nhiễm khuẩn thườnggặp ở trẻ sơ sinh và là nguyên nhân gây TV cao nhất [78]

1.1.2 Việt Nam

Ở Việt Nam, NKHHCT ở TE là bệnh đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc và tử vong.Theo thống kê của chương trình phòng chống VP thì trung bình mỗi năm một đứatrẻ có thể bị VP 1 – 2 lần Số trẻ vào khám và điều trị VP ở các BV chiếm khoảng

30 – 40% tổng số các trường hợp Tỷ lệ TV do VP cũng rất lớn chiếm 30 – 35% sovới tỷ lệ TV chung [40]

Tỷ lệ TV trong BV do VP tại BV Bạch Mai là 52,5% [42] Và ở trẻ dưới 1tuổi tỷ lệ này là 79,5% [45] Tại BV Nhi Đồng 1 (1981 – 1983) số trẻ vào điều trịNKHHCT chiếm 23,3%, tỷ lệ TV là 15,9% so với tỷ lệ TV chung [39] Theo nghiêncứu của Nguyễn Thu Nhạn và cs (2001) cho thấy: tại cộng đồng, bệnh lý hô hấpđứng thứ 2 (33%) sau bệnh về tiêu hóa (34%); còn tại BV thì bệnh lý hô hấp chiếm

tỷ lệ cao nhất là 18,8% [41] Theo một số nghiên cứu về cơ cấu bệnh tật tại khoaNhi cho thấy tỷ lệ bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ rất cao trong tổng số bệnh nhânđiều trị nội trú, tại BV Thanh Nhàn từ năm 2001 – 2005 là 60,8%, từ năm 2005 –

2008 là 55,3% [18], [19]; tại khoa Nhi BV Bạch Mai 41,35% [23]; khoa Nhi BVSaint Paul là 38,6% [31] Theo Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu năm 1993 thấy tỷ

lệ TV chung của VPSS là 11,8%, trong đó nhóm đẻ non cao gấp 3 lần nhóm đủtháng [59] Một số công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ

TV do VP ở TE là rất cao đặc biệt là ở trẻ sơ sinh Bên cạnh đó VPSS lại có bệnhcảnh LS và CLS không điển hình nhất là ở nhóm trẻ sơ sinh đẻ non

1.2 Bệnh viêm phổi ở trẻ em

VP là tổn thương cấp diễn, lan tỏa cả phế nang, mô kẽ lẫn phế quản, thường

do virus khởi đầu sau đó vi khuẩn bội nhiễm hoặc cả hai Khi bị viêm phổi các phếnang bị tổn thương gây cản trở quá trình trao đổi khí làm cho cơ thể bị thiếu dưỡngkhí, nếu không điều trị kịp thời cơ thể sẽ chết vì thiếu dưỡng khí [7], [16], [40].Viêm phổi sơ sinh (VPSS) là trẻ bị viêm phổi trong giai đoạn sơ sinh

- Theo hình thái tổn thương, viêm phổi được chia làm 2 loại: Viêm phế quảnphổi và viêm phổi thùy

- Theo căn nguyên gây bệnh, viêm phổi chia thành: viêm phổi do vi khuẩn vàviêm phổi do virus

- Theo hoàn cảnh mắc bệnh, viêm phổi chia thành: Viêm phổi cộng đồng vàviêm phổi bệnh viện

1.2.1 Căn nguyên

Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, gồm: vi khuẩn, virus, kí sinhtrùng, nấm, do tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch gồm viêm phổi hít hay viêmphổi do hóa chất…Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em hiện nay được xác định là

do virus chiếm ưu thế Viêm phổi thường do những nguyên nhân chính sau:

- Virus: theo WHO viêm phế quản phổi 60% – 70% là do virus, tùy theo mùa,theo tuổi và theo vụ dịch Các virus thường gặp gây viêm phế quản phổi là virushợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm, Adenovirus

- Vi khuẩn:

Ở các nước đang phát triển, viêm phế quản phổi do vi khuẩn còn phổ biến.Các loại vi khuẩn thường gặp là: phế cầu (Streptococus pneumoniae), Hemophillusinfluenzae Sau đó là các vi khuẩn khác như tụ cầu, liên cầu, E.Coli, Klebsiellapneumococus và các vi khuẩn khác [14], [40]

Xét nghiệm dịch hầu họng, dịch phế quản ở 167 bệnh nhi viêm tiểu phế quảntại khoa hồi sức Nhi – Đại học Y Caen cho kết quả là 84% là virus hô hấp [5] BùiVăn Chân nghiên cứu về viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi kết quả tìm thấy vi khuẩngây bệnh trong nhóm viêm phổi nặng, rất nặng là 37/116 (31,2%), trong đó vikhuẩn Gr (-) chiếm 83,78% [18] Theo nghiên cứu của Đào Văn Tuấn và cs về viêmphổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi thì kết quả phân lập qua cấy dịch NKQ tỷ lệ cao nhất

là K.pneumoniae 38/82 (46,3%) và P.aeruginosa 18/82 (22%) [51]

Đối với VPSS thì căn nguyên chủ yếu lại là vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn Gr(-), ít gặp do virus Nguyên nhân gây VPSS do vi khuẩn Gr (-) chiếm 71,7% [36].Nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và tìm ra vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổisớm là Streptococcus B; đứng hàng thứ 2 là nhóm vi khuẩn đường ruột: E.Coli,Klebsiella, Enterobacter Theo công bố năm 2001 của J L Yu, nghiên cứu trong 12năm tại Singapo về nguyên nhân gây nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân gâyviêm phổi chủ yếu là do vi khuẩn G (-) với tỷ lệ 56,6% (hàng đầu là E.Coli chiếm20,6%, sau đó là Klebsiella 14,5%) [64] Trần Quỵ, Tô Thanh Hương, Phạm BíchChi, Tạ Ánh Hoa, Trần Nam, Vũ Thị Xuyên, Ngô Thị Thi nghiên cứu VPSS thấy vikhuẩn gặp phổ biến là trực khuẩn Gr (-) khác các công trình ngoài nước đã công bố

vi khuẩn hàng đầu là Streptococcus B Theo nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung(2003) tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn gây VPSS từ nuôi cấy dịch nội khí quản là 70,1%,trong đó do vi khuẩn Gr (-) chiếm 92,6% [14]

1.2.2 Phân loại

1.2.2.1 Phân loại theo vị trí giải phẫu

Theo các chuyên gia của TCYTTG lấy nắp thanh quản làm ranh giới để phânlàm nhiễm khuẩn hô hấp trên và nhiễm khuẩn hô hấp dưới: nếu tổn thương phía trênnắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp trên, tổn thương dưới nắp thanh quản lànhiễm khuẩn hô hấp dưới

- Nhiễm khuẩn hô hấp trên: viêm mũi họng, VA, viêm amidan, viêm tai giữa,

ho – cảm lạnh…

- Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm phế quản,viêm phổi [12], [39]

1.2.2.2 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ

Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi được phân thành 4 mức độ là: bệnh rất nặng,viêm phổi nặng, viêm phổi và không viêm phổi (ho – cảm lạnh)

Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi được phân làm 3 mức độ: bệnh rất nặng (viêmphổi rất nặng), viêm phổi nặng, không viêm phổi (ho – cảm lạnh).

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng

1.2.3.1 Triệu chứng toàn thân

- Dấu hiệu tím: Đó là dấu hiệu của thiếu oxy máu trầm trọng Do trẻ nhỏ có độbão hòa oxy máu cao nên khi có giảm nồng độ oxy máu ở mức vừa phải vẫn chưa

có biểu hiện tím tái trên lâm sàng; khi có biểu hiện tím tái thì bệnh đã rất nặng.Trong nghiên cứu của Bùi Văn Chân đã nhận xét: triệu chứng tím tái là dấuhiệu tiên lượng viêm phổi nặng và rất nặng gấp 9,57 lần so với những đứa trẻ không

có biểu hiện này trên lâm sàng, có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (93,1% và 93,8%)[9] Còn theo Khu Thị Khánh Dung dấu hiệu tím trong VPSS chiếm tới 2/3 (64,9%)

và tỷ lệ trẻ đẻ non lớn hơn trẻ đủ tháng [14]

- Bỏ bú, bú kém: Mặc dù không phải là dấu hiệu đặc trưng của viêm phổi,nhưng là dấu hiệu để tiên lượng bệnh; khi trẻ bỏ bú hay bú kém đó là dấu hiệu nguykịch toàn thân ở trẻ dưới 2 tháng tuổi Bỏ bú, bú kém chiếm 23,5 % ở VPSS mắcphải [3] Đặc biệt ở nhóm trẻ non tháng thấp cân tỷ lệ bỏ bú rất cao 85,2% [47]

- Dấu hiệu li bì: Là dấu hiệu không đặc hiệu của viêm phổi nhưng nó thể hiệntình trạng nặng của bệnh vì lúc đó đứa trẻ rơi vào tình trạng kiệt sức, trạng thái thầnkinh bị ức chế Dấu hiệu li bì trong viêm phổi chiếm 63,2 % ở nhóm trẻ sơ sinh đẻnon, 29,9% ở nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng [14]

- Sốt: Là khi nhiệt độ cơ thể đo ở nách ≥37,5°C và hạ nhiệt độ khi ≤ 36°C Sốt

là một phản ứng tự bảo vệ của cơ thể trước các tác nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn.Đối với trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non, phản ứng này rất kém; do vậy, trẻ thườngkhông sốt hoặc có thể có biểu hiện hạ nhiệt độ, đó là trung tâm điều nhiệt chưa hoànchỉnh, phản ứng của cơ thể trước các tác nhân gây bệnh còn kém Phần lớn VPSS cónhiệt độ bình thường (78,4%), hạ nhiệt độ xảy ra chủ yếu ở nhóm trẻ đẻ non(21,1%), trẻ đủ tháng là 2,6% [14], [29]

1.2.3.1Triệu chứng hô hấp

- Ho: là phản xạ của cơ thể để tống dị vật cũng như đờm dãi ở đường hô hấp rangoài Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nênphản xạ ho yếu, thậm chí không có phản xạ ho Dấu hiệu ho gặp nhiều hơn ở nhómtrẻ VP mắc phải sau đẻ (97,1%) [44] Theo Khu Thị Khánh Dung ho chỉ gặp ở38,8% trẻ mắc VPSS, trong đó ở nhóm trẻ đẻ non thấp (19,3%) [14]

- Thở rên: tiếng thở rên ở thì thở ra là dấu hiệu quan trọng, biểu hiện tình trạngrất nặng, gặp trong nhóm trẻ VP rất nặng 62,0% [14]

- Khò khè: Do hiện tượng phù nề và tăng tiết đờm dãi gây hẹp lòng phế quản,cản trở thông khí gây ra tiếng khò khè

- Rút lõm lồng ngực: Do nhu mô phổi tổn thương viêm gây hạn chế thở làmcho các cơ hô hấp phải tăng cường hoạt động tạo nên dấu hiệu RLLN Đối với trẻdưới 2 tháng tuổi RLLN phải mạnh và liên tục mới có giá trị

Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn đã kết luận RLLN là dấu hiệu có giá trịtiên lượng mức độ nặng của viêm phế quản phổi [49]

- Nhịp thở nhanh: Trẻ dưới 2 tháng tuổi được gọi là thở nhanh khi tần số thở ≥

60 l/p; khi phổi bị tổn thương viêm làm giảm quá trình trao đổi khí dẫn đến cơ thể

bị thiếu oxy nên đáp ứng lại của cơ thể là tăng tần số thở để khắc phục tình trạng đó[18] TCYTTG đã đưa ra khuyến cáo để chẩn đoán viêm phổi sớm tại cộng đồngcần dựa vào triệu chứng chính là thở nhanh [68]

- Cơn ngừng thở: Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh trung tâm hô hấp chưa hoànchỉnh nên khả năng điều hòa nhịp thở kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằngcách tăng tần số thở chỉ trong thời gian ngắn và sau đó dẫn đến cơn ngừng thở Khi

có cơn ngừng thở được coi là dấu hiệu nặng trong VP Cơn ngừng thở hay gặp hơn

ở nhóm trẻ đẻ non (24,6%), trẻ đủ tháng (15,6% ) [14]

- Tiếng ran ở phổi: tình trạng viêm tiết dịch trong lòng phế nang tạo nên ran ẩm

to, nhỏ hạt Theo kết quả của Nguyễn Thành Trung và cs ran ẩm chỉ gặp trong42,9% trong VPSS đẻ non [47]

- Ngoài các triệu chứng trên còn có thể gặp các triệu chứng khác như: nôn,chướng bụng, ỉa chảy, suy tim, biểu hiện thần kinh như kích thích vật vã hoặc li bì.

1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.4.1 Xét nghiệm máu

- Bạch cầu:

+ Theo hằng số sinh học người Việt Nam, số lượng bạch cầu theo tuổi:

 Sơ sinh 1 – 3 ngày tuổi: 15,4 ± 2.5 G/l

 Sơ sinh 4 – 6 ngày tuổi: 11,2 ± 2,5 G/l

 Sơ sinh ≥ 7 ngày tuổi: 11,0 ± 1,95 G/l

Trong VPSS số lượng bạch cầu có thể tăng > 20 G/l hoặc giảm < 5 G/l, nhưng chủyếu số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường chiếm 63,4%, tăng bạch cầuchiếm 25,4%, giảm bạch cầu chiếm 11,2% và chủ yếu ở trẻ đẻ non 19,3% còn ở trẻ

ổn định giống người lớn khoảng 65% [33]

Trong VPSS bạch cầu hạt trung tính tăng ≥ 5 G/l chiếm khoảng 2/3 (67,2%) và chỉ

có 2,2% giảm ≤ 1,5 G/l [14]

- Hemoglobin: ở trẻ sơ sinh trong những ngày đầu sau sinh Hb rất cao khoảng

170 – 190 g/l, sau đó giảm dần [33].Hb giảm < 140 g/l ở trẻ sơ sinh đẻ non bị viêmphổi là 12/57 (21,1%) [14].Cần quan tâm đến chỉ số Hb vì ở trẻ có thêm biểu hiệnthiếu máu thì tính trạng suy hô hấp sẽ trở nên nặng nề hơn

- C-Reactive Protein (CRP): bản chất là protein miễn dịch có vai trò quan trọngtrong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu Bình thườngCRP < 6 mg/l, CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu khi bắt đầu có quá trình viêm, nồng độđỉnh đạt được ở 48 – 50 giờ và trở về bình thường sau khi hết viêm [68] Hầu hếtCRP trong giới hạn bình thường (76,8%), tăng > 10mg/l chiếm 23,25% [14]

- Khí máu và độ bão hòa O2 qua da: Theo Duke T và cs khi SpO2 < 95% đượcgọi là giảm O2 máu và cần được can thiệp Nếu SpO2 < 80% thì được coi là giảmO2 máu rất nặng đe dọa tử vong [60] Xét nghiệm khí máu còn giúp phát hiện rốiloạn thăng bằng kiềm toan, tình trạng nhiễm toan là một biểu hiện rất hay gặp trongviêm phổi và thường là toan hỗn hợp.

1.2.4.2 X-quang phổi: Những tổn thương trên X-quang phổi thường biểu hiện:

 Các nốt mờ rải rác

 Các nốt mờ theo định khu giải phẫu bệnh

 Các nốt mờ mô kẽ lan tỏa

 Tổn thương phối hợp

Kết quả có khoảng 51% hình ảnh nốt mờ rải rác ở phế nang [14] Nhưng nhiềutrường hợp triệu chứng X-quang không rõ nhất là trẻ đẻ non chiếm tới 21,4% [35].1.2.4.3 Xét nghiệm tìm vi khuẩn

Bệnh nhân được lấy dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản (nếu thở máy) để soi,nuôi cấy xác định loại vi khuẩn gây viêm phổi Tuy nhiên, tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn làkhông cao, một nghiên cứu phân lập vi khuẩn từ trẻ em VP điều trị tại khoa Nhi BVBạch Mai cho thấy kết quả dương tính là 41,4% [4], và kết quả tại bênh viện NhiTrung Ương là 20,8% [9]

1.2.5 Điều trị

Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi khi đã viêm phổi là viêm phổi nặng hoặc rất nặngnên không điều trị ở nhà hay tuyến y tế cơ sở mà phải điều trị tại bệnh viện theo cácnguyên tắc sau [8], [12], [40]:

 Điều trị các biến chứng và các rối loạn khác ( nếu có )

1.2.5.1 Chống nhiễm khuẩn

Nguyên nhân gây VPSS chủ yếu là vi khuẩn Lựa chọn kháng sinh thích hợp

để điều trị rất quan trọng, tốt nhất là lựa chọn theo kết quả kháng sinh đồ (KSĐ).Tuy nhiên, xác định căn nguyên gây bệnh rất khó khăn Theo Nguyễn Thị VânAnh kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu ở trẻ em chỉ có 8,63% cho kết quả dương tính[3], và soi cấy dịch phế quản có 48/231 (20,8%) trường hợp tìm thấy vi khuẩn gâybệnh trong VP trẻ em dưới 5 tuổi [9].Do vậy, trong điều trị VP hiện nay thì chủ yếuvẫn là lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm Một nghiên cứu khảo sát sử dụngkháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi BV Bạch Mai năm 2006cho thấy 100% trẻ được chẩn đoán là VP vào viện đều được điều trị kháng sinh [3].Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi:

+ Nếu có KSĐ: lựa chọn kháng sinh theo kết quả KSĐ

- Đặt trẻ nằm ở nơi thoáng khí, yên tĩnh, nới rộng quần áo, tã lót

- Hút thông đường thở

- Thở oxy khi bệnh nhân có tím tái, khó thở hoặc thở nhanh ≥ 70 l/p, cho thởoxy qua sonde 0,5 – 1,0 l/p liên tục cho tới khi hết tím tái và phải thường xuyêntheo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở… để kịp thời xử trí

- Trường hợp tím tái nặng, ngừng thở có thể đặt ống nội khí quản để dễ dànghút thông đường thở, thở oxy, bóp bóng hô hấp hỗ trợ.

1.2.5.3 Điều trị triệu chứng và đảm bảo dinh dưỡng

- Đảm bảo dinh dưỡng:

+ Nếu trẻ vẫn bú được bình thường cho trẻ bú mẹ theo nhu cầu

+ Nếu trẻ bú kém hoặc không bú được đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ bằng cách chotrẻ ăn sữa mẹ qua sonde

- Đảm bảo thân nhiệt:

+ Nếu trẻ bị hạ nhiệt độ cầm ủ ấm cho trẻ hay cho trẻ nằm lồng ấp

+ Nếu có sốt thì cần hạ sốt bằng các phương pháp vật lý hoặc dùng thuốc hạ sốtParacetamol liều 10 – 15mg/kg/lần cách 6-8 giờ khi nhiệt độ ≥ 37,5°C

- Chống nhiễm toan: khi nhiễm toan chuyển hóa thì bù Bicarbonat:

+ Nếu có Astrup: Natribicarbonat (mEq) = BE × P × 0,3 ( BE: kiềm dư; P: trọnglượng cơ thể tính bằng kg )

+ Nếu không có Astrup: Natribicarbonat 4,2% 2 – 4 ml/kg truyền cùng với Glucose10% Hoặc Natribicarbonat 14,5% 10 – 15 ml/kg truyền tĩnh mạch 2 giọt/kg/phút

1.2.6 Tiêu chuẩn khỏi bệnh

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 92 trẻ sơ sinh đẻ non ≤ 28 ngày tuổi được chẩn đoán viêm phổi theo tiêuchuẩn của TCYTTG [12], [41] điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu BVTEHP trong thờigian nghiên cứu

Chẩn đoán viêm phổi dựa vào các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X-quangphổi

- Phân loại viêm phổi:

+ Suy hô hấp: thở nhanh ( ≥ 60 l/p ), tím tái, RLLN, ngừng thở

+ X-quang phổi có hình ảnh tổn thương viêm phổi

- Hình ảnh X-quang để chẩn đoán viêm phổi được chia làm 2 loại chính:

 Có hình ảnh tăng đậm xung quanh rốn phổi và phế quản phổi.

 Có hình ảnh nốt mờ rải rác lan tỏa ở phổi

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng ( theophân loại của TCYTTG)

 Lứa tuổi ≤ 28 ngày tuổi

- Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu về viêm phổi

ở trẻ đẻ non

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa hồi sức cấp cứu tại BVTE Hải Phòngtrong thời gian từ năm 2014 – 2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Cỡ mẫu: toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, trên thực tế chúng tôi thu được 92 trẻ đẻnon được chẩn đoán là viêm phổi

2.2.3.Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1.Các biến số và chỉ số nghiên cứu

 Mục tiêu 1: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng

Tên biến Loại biến Định nghĩa / Phân loại

Bú kém, bỏ búTrướng bụngRan ẩm

Biến liên tục

Tính bằng đơn vị T/lTính bằng đơn vị g/lTính bằng đơn vị G/lTính bằng đơn vị %CRP máu Biến liên tục Tính bằng đơn vị mg/l

Vi khuẩn gây bệnh Biến danh mục

Dựa vào kết quả nuôi cấydịch nội khí quản để xácđịnh VK gây bệnh

 Mục tiêu 2: Kết quả điều trị

Đáp ứng của vi khuẩn với kháng sinh: Là biến thứ hạng, dựa vào kết quả kháng sinh

đồ chia làm 3 nhóm: nhạy cảm, trung bình và kháng

2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Đối với tất cả trẻ sơ sinh thuộc đối tượng nghiên cứu sẽ được phỏng vấn bố

mẹ hoặc người chăm sóc, khám bệnh, làm các xét nghiệm và ghi lại đầy đủ theomẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu sau khi thu thập sẽ được nhập và xử lý theo phương pháp thống kê yhọc bằng phần mềm SPSS 16.0

2.3 Đạo đức nghiên cứu

 Bệnh nhân được phân loại và điều trị theo phác đồ của TCYTTG

 Thực hiện đề tài này chỉ nhằm mục đích nghiên cứu, ngoài ra không nhằmmục đích nào khác

 Không gây ảnh hưởng có hại cho bệnh nhân

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh

Tiền sử sản khoa n %

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có chỉ số apgar lúc đẻ bình thường chiếm 88%; có

11/92 bệnh nhân có apgar khi đẻ 4 – 6 điểm chiếm tỷ lệ 12%; và không có trườnghợp bệnh nhân nào ngạt nặng (apgar < 4 điểm)

3.1.2 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng

3.1.2.1 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.4 Dấu hiệu tímTím toàn thân Tím môi – đầu chi Không tím Tổng

Nhận xét: Dấu hiệu tím toàn thân gặp với tỷ lệ là 4,3%, dấu hiệu tím môi – đầu chi

ở trẻ đẻ non là 92,4%, và có 3/92 trẻ không có dấu hiệu tím (chiếm 3,3%)

Bảng 3.5: Triệu chứng thần kinh

Nhận xét: VP ở nhóm trẻ đẻ non dấu hiệu thần kinh biểu hiện chủ yếu là trạng thái

li bì chiếm 97,8% và trạng thái kích thích chiếm 2,2%

phổi có thân nhiệt bình thường là 93,5% và có 5,4% trẻ có biểu hiện sốt.

Nhận xét: Ở trẻ đẻ non viêm phổi hay gặp là thở rên chiếm 27,2%, co rút lồng ngực

chiếm 91,3%, nghe phổi không rõ ran chiếm 59,8