Vô khuẩn trong ngoại khoa

– Nguồn lây nhiễm được tìm ra là nước tráng rửa các dụng cụ mổ nội soi, sau khi được khử khuẩn bằng hóa chất … “Hospital outbreak of atypical mycobacterial infection of port sites after

VÔ KHUẨN

TRONG

NGOẠI KHOA

Bs Đỗ Đình Công

Bộ môn Ngoại

8 38424423, 0903754943,ddc5504@yahoo.com

MỤC TIÊU

1 Nêu hai biện pháp tiệt khuẩn, khử khuẩn

2 Chỉ định biện pháp thích hợp để tiệt khuẩn và khử khuẩn

3 Nêu tầm quan trọng của tiệt khuẩn và vô khuẩn trong ngoại khoa

Một thí dụ về nhiễm khuẩn

• “…Một phụ nữ 55 tuổi phát hiện có các vết rò,

chảy mủ tại vết mổ, 2 tháng sau ca phẫu thuật

nội soi cắt túi mật…”

– “…sau khi làm các thăm khám, siêu âm, xét nghiệm,

phát hiện ra đây là một trường hợp bị nhiễm vi khuẩn

lao.

Nhiễm vi khuẩn

• Nguyên nhân được phát hiện là do dụng

cụ mổ nội soi đã không được tiệt khuẩn đúng đắn …”

Indina J sur/ April 2005/ Volume 67/ Issue 2) Indian Journal of Medical Microbiology, (2007) 25 (2):163-5

Bùng nổ nhiễm khuẩn bv

• …145 nhiễm khuẩn vết mổ

– tìm thấy ở 35 bệnh nhân sau phẫu thuật nội

soi tại một bệnh viện trong thời gian 6 tuần

khảo sát

– Nguồn lây nhiễm được tìm ra là nước tráng

rửa các dụng cụ mổ nội soi, sau khi được khử

khuẩn bằng hóa chất …

“Hospital outbreak of atypical mycobacterial infection of port sites

after laparoscopic surgery” – Journal of Hospital Infection (2006), 64, 344-347)

Nhiễm khuẩn bệnh viện

• là sự lan truyền

– của các loại vi sinh vật gây bệnh – đến bệnh nhân

• trong qua quá trình điều trị hoặc chăm sóc

• 5% trong tông số bệnh nhân vào viện

• bao gồm cả những bệnh mà nhân viên bệnh viện có thể mắc phải

– thông qua công việc hằng ngày của họ

• một khó khăn mang tính toàn cầu

Báo cáo năm 2000

của Sở Y tế tp Hồ Chí Minh

• Trong 9.900 bệnh nhân của 24 đơn vị BV

– 854 ca nhiễm khuẩn mắc phải tại BV (chiếm

tỷ lệ 8,6%),

• viêm phổi (26,5 %),

• nhiễm khuẩn do thông tiểu (14,8%)

chính thầy thuốc

là người truyền bệnh

• 3 thầy thuốc mang HIV

– gồm 2 bác sĩ phẫu thuật lồng ngực và l nha sĩ – 2.500 bệnh nhân của 3 bác sĩ trên

• 5 trường hợp có HlV

• đều là bệnh nhân chữa răng

– Tạp chí JAMA (Journal of the American Medical Association)

• Cà vạt cũng có thể là trung gian truyền bệnh

– Hiệp hội y tế Anh

tình hình nhiễm khuẩn

ở 77 nhân viên

• Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn ở 77 nhân

viên y tế sau khi chăm sóc bệnh nhân tại

TpHCM

• trung bình có 267.000 vi khuân/tay

– cao gấp 26 lần so với liều lây nhiễm (l00 –

l00.000vi khuẩn/tay)

• Tay hộ lý > bác sĩ > điều dưỡng

Phân loại dụng cụ theo

Spaulding

• Không thiết yếu (non-critical)

• Tiếp xúc da lành lặn

– Khử khuẩn mức độ thấp hoặc trung bình

• Bán thiết yếu (semi-critical)

• Tiếp xúc niêm mạc, da không lành lặn

– Khử khuẩn mức độ cao

• Thiết yếu (critical)

• Tiếp xúc mô vô trùng, mạch máu

– Tiệt khuẩn

Phân loại dụng cụ theo

Spaulding

Đề Kháng Vi Sinh Vật và Các Mức Độ Diệt Mầm Bệnh

Vi khuẩn sinh dưỡng Pseudomonas

Nấm Trichophyton Candida Cryptococcus

Các loại vi-rút không vỏ bọc chất béo Polio virus rhinovirus

TB Mycobacterium tuberculosis

Các bào tử vi khuẩn (Bacillus subtilis; Cl.sporogenes)

m độ thấp trung bình mức

độ cao Tiệt khuẩn

Khử khuẩn

Quá trình xử lý dụng cụ

đã qua sử dụng

• Quy trình làm sạch dụng cụ tại khoa phòng

• Quy trình khử khuẩn mức độ cao cho dụng cụ dùng lại ngay tại các khoa phòng

• Quy trình tiệt khuẩn tại khoa tiệt khuẩn trung tâm

Vấn đề làm sạch dụng cụ

• Làm sạch:

– Làm sạch dụng cụ là bước quan trọng nhất

trong chu trình xử lý dụng cụ

• Quá trình làm sạch dụng cụ

– giúp giảm 4 log vi khuẩn (giảm còn 1/10.000)

Làm sạch

• Không nên để chất hữu cơ bẩn, khô két lâu ngày trên dụng cụ

• Nên xử dụng các chất tẩy rửa mang hoạt tính enzyme để có thể làm sạch các chất bẩn nằm sâu trong khe kẽ dụng cụ

• Phải tuyệt đối tuân thủ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

• Tráng lại kỹ càng bằng nước sạch

Các nguyên tắc của quá trình

làm sạch dụng cụ

• Xả bằng nước máy

– để loại bỏ các chất bẩn thô, lớn

• Các chất bẩn hữu cơ (lipid, protid)

– cần chất tẩy rửa có hoạt tính enzyme

• Nên sử dụng các chất tẩy rửa

– tương hợp với chất liệu làm dụng cụ

Yêu cầu cho các chất tẩy rửa

• Phải ít tạo bọt

• Dễ dàng tráng sạch bằng nước

• Có chỉ dẫn pha loãng, sử dụng cụ thể̉ dễ thực hiện

Chất tẩy rửa có hoạt tính enzyme

• Chất tẩy rửa có hoạt tính enzyme đầu tiên ra đời

năm 1976

• Chất tẩy rửa enzyme làm cắt đứt các liên kết

hữu cơ, làm nhỏ ̉ các chất bẩn

• Thường bao gồm một chất tẩy rửa trung hòa

(pH # 7.5) cùng một hay một vài enzyme

• Enzyme này dùng để loại bỏ

– Các chất béo – thích hợp với các dụng cụ chấn

thương chỉnh hình

– Các Protein (máu) – thích hợp với các dụng cụ phẫu

thuật tim mạch

Quy trình làm sạch dụng cụ tại khoa phòng

Khử khuẩn

• Loại bỏ hầu hết các vi sinh vật gây bệnh

– Còn bào tử của vi khuẩn

• Ba phương pháp khử khuẩn chính

– Hóa chất

– Phương pháp Pasteur

– Tia cực tím

Hóa chất khử khuẩn

• tiêu chí cho chất khử khuẩn lý tưởng

– Nhanh – Diệt được nha bào – Không mùi, không kích ứng – Không độc – Tương hợp với nhiều loại chất liệu

– Có que thử để kiểm định

– Giá cả hợp lý – Không cần hoạt hóa – Dê ̃ tráng sạch – Dùng được dài ngày – Dê ̃ dàng đổ bỏ sau sử dụng

Các chất khử khuẩn

• Oxy hóa:

– Peracetic Acid

– Hydrogen Peroxide

• Alkyl hóa:

– Glutaraldehyde

– Ortho-phthalaldehyde

Các chất khử khuẩn

• Chất khử khuẩn mức độ thấp gồm:

– hợp chất ammonium bậc 4, Phenol, Hydrogen peroxide 3%.

• Chất khử khuẩn mức độ trung bình bao gồm:

– Alcohols, Chlorines, Iodorphors

• Chất khử khuẩn mức độ cao bao gồm:

– Gluta-aldehydes, OPA, Peracetic acid, hydrogen peroxide 6%, Formaldehydes (sử dụng hạn chế)

Biện pháp hóa học

• chất sát khuẩn (antiseptic)

• chất tẩy uế (disinfectant)

• diệt vi trùng bằng:

– Làm đông đặc protein của vi trùng

– Làm vỡ màng hoặc vách của vi trùng

– Làm mất hoạt tính của chất sulfhydryl (-SH )

một số enzym chỉ hoạt động được nếu có

nhóm SH tự do

– Chiếm chỗ tác dụng của một số chất quan

trọng trong quá trình chuyển hóa làm quá

trình này bị đình trệ

Glutaraldehyde – Các vấn đề cần quan tâm

• Nhiệt độ

– Nhiệt độ̣ phòng là tốt nhất – Nếu làm ấm dung dịch – bay hơi nhiều hơn

• Các vấn đề về tính an toàn

– Có thể gây đau đầu – Nhạy cảm với da một số người – Kích ứng đường hô hấp (có thể xảy ra ) – Kích ứng mắt

– Chảy nước mũi

Glutaraldehyde

• Tuy nhiên

– GTA không gây ung thư

– Không ảnh hưởng đến sinh sản

• Cần lưu ý các lúc dê ̃ gây kích ứng nhất:

– Rót từ can ra khay ngâm, pha hoạt hóa,

nhúng dụng cụ vào, vớt dụng cụ ra, thải bỏ

dung dịch sau khi sử dụng

– Những lúc này nhất thiết phải đeo khẩu trang

và kính bảo hộ

Quy trình khử khuẩn mức độ cao cho dụng cụ dùng lại ngay tại các khoa phòng

Phương pháp Pasteur

• Là quá trình khử khuẩn bằng nước nóng.

Tia cực tím

• Phương pháp làm sạch không khí

• Chủ yếu đối với vi khuẩn lao

định nghĩa Tiệt khuẩn

• Là một quá trình

– được tiến hành

– và kiểm định kỹ càng

– đảm bảo xác xuất một dụng cụ sau khi xử lý

• vẫn còn bị nhiễm khuẩn chỉ là dưới hay bằng 1 phần triệu

(SAL 10 -6 )

• Định nghĩa để đo tình trạng vi sinh vật của dụng

cụ y tế

– dụng cụ sẽ có mức tiệt khuân bảo đảm =10 -6

– trong số hàng triệu các dụng cụ không thể có hơn

một vi sinh vật

Phương pháp tiệt khuẩn

• Phương pháp tiệt khuẩn bằng máy

– Hơi nóng ẩm bằng autoclave – Tiệt khuẩn bằng khí – Tiệt khuẩn bằng Plasma – Hơi nóng khô

So sánh các pp tiệt khuẩn

Thời gian tiệt khuẩn dài Chất độc, sinh UT, dễ cháy Phải chống cháy

Xuyên qua vật liệu đóng

gói, và nhiều loại nhựa

Thíh hợp với hầu hết

Đơn giản

Bằng khí ethylene

oxide

Thời gian tiệt khuẩn dài

Hư bởi nhiệt

Ăn mòn thấp

Xuyên thấu tốt

An toàn cho môi trường

Bằng hơi nóng

khô

Hiệu quả tiệt khuẩn giảm vì:

khí hay nước đọng Chất lượng nước thấp Làm hư hại

An toàn cho môi trường và

nhân viên y tế

Thời gian tiệt khuẩn ngắn

Không tốn kém

Bằng hơi nước

nhược điểm

ưu điểm pp

So sánh các pp tiệt khuẩn

Khả năng tồn dư Formaldehyde trên bề mặt D(ộc và gây dị ứng Thời gian dài

Formaldehyde không dễ cháy hay nổ Thích hợp với đa số dụng cụ

Bằng Formaldehyde

Không tiệt khuẩn đồ vải, chất lỏng

Phòng tiệt khuẩn nhỏ Không tiệt khuẩn ống bị bít một đầu

Đóng gói bằng giấy riêng

Thích hợp với dụng cụ kém chịu nhiệt

Không cần thông khí

An toàn cho môi trường và nhân viên

Không chất cặn độc hại Đơn giản

Bằng hydrogen peroxide plasma

nhược điểm

ưu điểm pp

So sánh nhiệt độ

và thời gian tiệt khuẩn

• Máy hấp ướt

• 121 0 C trong 30 phút dụng cụ đóng gói, 1036 Bar

• 121 0 C trong 20 phút dụng cụ đóng gói, 1036 Bar

• 134 0 C trong 4 phút dụng cụ đóng gói, 2026 Bar

• Máy hấp khô

• 170 0 C trong 2 giờ 180 0 C trong 1 giờ

• Máy ethylene oxide

• Thời gian 2-5 giờ

Tiến bộ của dụng cụ phẫu thuật

Xu hướng của quá trình

tiệt khuẩn

• Công nghệ thấp Công nghệ tiên tiến

– Thời gian tiệt khuẩn nhanh hơn

– Nhiệt độ tiệt khuẩn thấp hơn

– Tương hợp với nhiều chất liệu dụng cụ hơn

Xu hướng về hóa chất

sử dụng trong hệ thống

tiệt khuẩn

thời gian cho một mẻ

Những sai sót thường gặp trong xử lý dụng cụ

• Không theo đúng

– hướng dẫn khử hay tiệt khuẩn

• Không chỉ định đúng

– tiệt khuẩn hay khử khuẩn

• Không xem trọng

– khâu chùi rửa, làm sạch

Biện pháp hĩa học

• Alcool : Ethanol

– Tẩy nhờn

• Bất lợi

– Khơng tác dụng với bào tử

– Ít tác dụng với virus và vi nấm

Chlorhexidine Gluconate

• Ưu điểm

– Tác dụng nhanh – Residual activity is enhanced by repeated use – Ít bị bất hoạt khi cĩ chất hữu cơ

• Bất lợi

– Đơi khi bị dị ứng da – Khơng tác dụng với bào tử – Khơng cĩ tác dụng ổn định đối với vi nấm hay virus

Povidone Iodine - Betadine

• Phức hợp iodine (Betadine,

polyvinylpyrrolidone)

– Diệt khuẩn, virus, vi nấm

• Bất lợi

– Đơi khi gây dị ưng da

– Bất hoạt một phần khi tiếp xúc với chất hữu cơ

– Less residual activity than chlorhexidine.

• Ít tác dụng với bào tử

• Aldehyd : Formol

• Acid : a.acetic, a boric , a lactic

• Halogen : Iod , hợp chất Clor

• Oxyt hóa : Nước oxyt già , thuốc tím

• Kim loại nặng : thuốc đỏ ( chứa thủy ngân) nitrat bạc, sulfat đồng , sulfat kẽm.

• Phức hợp iodine (Betadine, polyvinylpyrrolidone)

Dị ứng Không bền (bôùc hơi nhanh) Tác dụng ngắn

Tác dụng yếu

Sát khuẩn da lành, Sát khuẩn da lành

thương sâu, nhiều

VT kỵ khí, Cầm

rỉ rả

Diệt khuẩn mạnh (vi

trùng , virus, nấm)

Diệt khuẩn mạnh

protein)

Diệt khuẩn (phóng

thích oxy khi gặp

catalaza của mô),

đẩy mô hoại tử ra

lúc sủi bọt.

Diệt khuẩn bằng

Iod 0,5%

-1%

Ethanol

70,90

Nước oxy già

20 thể tích

1/5000-Nhược điểm Công dụng

Tác dụng

Dạng pha chế

Dễ hư ngoài ánh đông máu và chảy máu tái phát.

Tác dụng yếu Ngộ độc thủy ngân nếu dùng trên diện tích lớn Làm đen da và đồ vải Độ pH không thích hợp, Gây rát

Sát khuẩn vết thương

Sát khuẩn da lành và vết thương nhỏ

Rửa bỏng

thương

Diệt trùng do chất Clor

Làm tan mô hoại tử Khử mùi hôi

Diệt khuẩn bằng cách ức chế – SH

Diệt khuẩn bằng cách ức chế nhóm –SH Bám trên màng tế bào làm hủy hoại màng

0,5%

Thuốc đỏ

Nitrat bạc 0,5%

Xà bông

Nhược điểm Công dụng

Tác dụng Dạng pha chế

Quy trình tiệt khuẩn

tại khoa tiệt khuẩn trung tâm

Vùng dơ/ Ướt

Nhận, Phân loại

Và Rửa dụng cụ

Vùng sạch, Khô

Lau khô, Kiểm tra,

Đóng gói

Khu tiệt khuẩn Tiệt khuẩn dụng cụ

Kho Lưu giữ, Phân phối

Tiếp nhận

đồ dơ

(dụng cụ)

Tiếp nhận

đồ sạch

(đồ vải,

dụng cụ)

Hạn chế nhiễm khuẩn trong bệnh viện

• Ngành y tế đã có những quy định nghiêm ngặt về

– tuyệt đối vô khuẩn đối với các dụng cụ khi đặt vào bệnh nhân

– sứ dụng một lân các bơm kim tiêm, ống thông tiểu, hút đàm

• Chấp hành thường quy về rửa tay của nhân viên y tế

3 loại rửa tay

• Rửa tay thường quy

– (rửa tay nội khoa)

• Rửa tay thủ thuật

– (rửa tay khử trùng)

• Rửa tay phẫu thuật

– (rửa tay ngoại khoa)

Qui định

6 phút

1 phút

30 giây

Thời gian

Dung dịch xà phòng có tính chất khử khuẩn phổ rộng, có khả năng tạo bọt như Chlorhexidin gluconat 4%,Polyvidone iodée (Microshield 4%, Microshield PVP) và bàn chải tiệt trùng.

Dung dịch xà phòng có tính chất khử khuẩn phổ rộng, có khả năng tạo bọt như Chlorhexidin gluconat 2% (Microshield 2%)

Xà phòng có cả tác dụng mềm da

Sản phẩm

Khi thực hiện phẫu thuật Khi thực hiện kỹ thuật cách ly vô

khuẩn cũng như nhiễm khuẩn.

Sau mỗi động tác nhiễm bẩn (vệ sinh, ăn, uống.

Khi thực hiện những động tác có nguy cơ nhiễm khuẩn cao tại khoa chăm sóc đặc biệt hoặc phòng thủ thuật.

Khi chăm sóc và làm kỹ thuật đòi hỏi vô khuẩn.

Khi đến và rời khỏi khoa phòng làm việc Khi chăm sóc bệnh nhân, chăm sóc với thủ thuật không xâm lấn )

Chỉ định

Giảm vi khuẩn thường trú (flore résidante) Giảm vi khuẩn thường trú (flore

résidante)

Loại trừ vi khuẩn tạm trú (flore transitoire) Loại trừ vi khuẩn tạm trú (flore

transitoire) Loại trừ vi khuẩn bám dính và vi

khuẩn tạm trú (flore transitoire)

Mục đích

Rửa tay phẫu thuật Rửa tay khử trùng

Rửa tay thường quy

Kết luận

• Ba trở ngại cho tiến bộ của ngoại khoa

– Đau đớn – Mất máu, rối loạn nước điện giải – Nhiễm trùng

• Vượt qua nhờ các biện pháp

– Vô cảm – Hồi sức – Khử khuẩn và Tiệt khuẩn