Viêm màng não mủ

ĐẠI CƯƠNG  Định nghĩa: Viêm màng não mủ để chỉ tình trạng khi bất kỳ một phần nào của tổ chức màng não bị tấn công bởi các vi khuẩn sinh mủ và phản ứng viêm của màng não sẽ lan tỏa đi k

3 Chẩn đoán xác định lâm sàng bệnh viêm màng não mủ

4 Phân biệt được các biến đổi dịch não tủy một số bệnh viêm màng não thường gặp

5 Sủ dụng kháng sinh đúng trong điều trị viêm màng não mủ

6 Hướng dẫn cách dự phòng một số bệnh viêm màng não mủthông thường

I ĐẠI CƯƠNG

 Định nghĩa: Viêm màng não mủ để chỉ tình trạng khi bất kỳ một

phần nào của tổ chức màng não bị tấn công bởi các vi khuẩn sinh

mủ và phản ứng viêm của màng não sẽ lan tỏa đi khắp nơi biểu hiện trên lâm sàng một hội chứng nhiẽm trùng và hội chứng màng não

 Khi lâm sàng có biểu hiện của hội chúng màng não thì đó chính là một tình trạng cấp cứu cần phải cho bệnh nhân nhập viện ngay để chẩn đoán nguyên nhân Việc điều trị trễ sẽ tăng tỷ lệ tử vong và đôi khi còn để lại di chứng

II NGUYÊN NHÂN

Tuổi Mầm bệnh

Sơ sinh < 2

tháng

> 2 th- 6 tuổi > 6 tuổi &

người lớn Haemophylus influenza

40-50 % 20-30 10-30 1-4 2-5 1-2 1-2 5-10

5%

25-40 40-50 5-10 1-3 5-10 5 5-10

CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT

CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN

Cho đến 18-60 tuổi

Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) (60%) Não mô cầu (Neisseria meningitidis) (20%) Hemophilus influenzae (10%)

Listeria monocytogenes (6%) Group B Streptococcus (4%)

Trên 60 tuổi

Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) (70%) Listeria monocytogenes (20%) Não mô cầu (N.meningitidis), Group B Streptococcus

và H.influenzae (3-4% cho mỗi loại)

Các bệnh nhân bị bệnh ung thư,

ghép cơ quan hay dùng

corticosteroids Listeria monocytogenes

Các bệnh nhân với HIV/AIDS Cryptococcus neoformans Phế cầu (Streptococus pneumoniae) Listeria monocytogenes

Viêm màng não nhiễm khuẩn mắc Trực khuẩn gram âm (Escherichia Coli, các loại Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, các loại Acinetobacter, các loại Enterobacter)

Các yếu tố nguy cơ

 Ngoại cảnh

- Nhiễm trùng đường hô hấp

- Các ổ nhiễm trùng cạnh màng não: Viên xoang Viêm tai

+ Nam mắc nhiều hơn nữ

+ Sơ sinh và trẻ nhỏ , người già yếu mắc nhiều hơn trẻ lớn và người lớn + Người bị cắt lách dễ bị viêm màng não do phế cầu , HI, và trực khuẩn gram(-)

 Môi trường

- HI, Neiseria meningitidis có thể gây thành dịch viêm màng não ở môi trường tập thể như nhà trẻ , mẫu giáo

III DỊCH TỄ HỌC

 Tác nhân gây viêm màng não kết dính được và định khu trên bề mặt biểu mô niêm mạc người bệnh.

 Xâm nhập và sống sót trong lòng mạch máu

 Vượt qua hàng rào máu não

 Sống được trong dịch não tủy

IV CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao đột ngột , hoặc sốt cao từ

từ , có khi dấu hiệu sốt rất kín đáo

Hội chứng màng não: thường gồm các triệu chứng:

- Dấu cơ năng:Nhức đầu Nôn Táo bón

- Dấu thực thể : thăm khám có thể phát hiện: Cứng cổ,

Kernig (+), Brudzinski(+), Vạch màng não (+), Tăng cảm giác da

VI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

Tam chứng màng não:

dội liên tục hoặc tăng lên từng đợt Vị trí thường ở vùng trán và sau gáy Nhức đầu tăng lên khi có

tiếng động, ánh sáng, cử động, gắng sức hoặc khi tiếp xúc với người khác Bệnh nhân thường nằm im một tư thế.

hiện khi thay đổi tư thế

được thay bằng tiêu chảy

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

Các dấu hiệu kích thích lan tỏa:

 Co cơ là dấu hiệu hay gặp nhất , chủ yếu là cơ gấp các chi tạo nên

tư thế đặc biệt của bệnh nhân: tư thế cò súng

 Khám lâm sàng có thể phát hiện các dấu hiệu sau:

 Cứng cổ: Đặt bàn tay dưới đầ bệnh nhân, nâng đầu lên, cằm bệnh nhân không gập vào cổ được

 Dấu hiệu Kernig: Bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng, nâng từ từ chân lên khỏi mặt giường, đến độ cao nào đó thì gối sẽ gập lại Ta nói kernig (+) ở 15o, 30o ,45o

 Dấu hiệu Brudzinski : Gọi là dấu hiệu gáy Bệnh nhân nằm ngữa, 2 chân duỗi thẳng, nâng đầu gấp gáy bệnh nhân ra phía trước, 2 chân

sẽ gấp lại ( cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào hông)

 Tăng cảm giác ngoài da: Bấu véo , bóp cơ, trăn trở bệnh nhân bệnh, nhân phản ứng mạnh chống cự không cho khám

 Dấu kích thích phó giao cảm: Da mặt lúc đỏ lúc tái; mạch ngoại vi lúc đầu chậm, sau trở nên nhanh, không đều; vạch màng não (+) (lấy kim cạch nhẹ lên da, vài giây sau nổi lên một đường đỏ do giãn mạch)

 Sợ ánh sáng: Bệnh nhân thích nằm quay mặt vào tối hoặc khép cửa

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

2.3 Các dấu hiệu xâm phạm các vùng

hét

như sụp mi, lác mắt, đồng tử hai bên không đều

thất ở các lỗ Magendi, Luschka, kênh Sylvius gây nghẽn lưu thông dịch não tủy, lâm sàng hiểu hiện nhức đầu tăng lên dữ dội, ý thức giảm, gai thị phù

nề xung huyết

 CSF analysis in bacterial meningitis

 Opening pressure: > 180 mmH2O

 White blood cell: 10-10,000/uL with neutrophil predominance

 Latex agglutination: may be positive in meningitis due to

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Group B Streptococci

 CSF cultures are usually positive in 30 to 70% of patients with viral meningitis and those with negative cultures will usually have a

positive CSF PCR test

VI TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

VIÊM MÀNG NÃO DO Strep Suise

Gram dương kỵ khí không bắt buộc, hình cầu hoặc bầu dục, có thể đứng riêng lẻ hay xếp thành đôi

 Bệnh do Streptococcus Suis được xếp vào nhóm các bệnh

chung của người và động vật Người có nguy cơ nhiễm và

phát bệnh khi tiếp xúc với lợn bệnh hoặc các sản phẩm từ lợn

 Vi khuẩn có thể gây bệnh cho người với các biểu hiện của

viêm màng não, nhiễm trùng máu, viêm nội tâm mạc v.v.

 Người bị viêm màng não do Streptococcus suis có những triệu chứng điển hình của viêm màng não như nhức đầu, buồn

nôn, nôn vọt, cứng cổ, sốt cao… Ngoài ra còn biểu hiện

nhiễm trùng máu , choáng do nhiễm độc, xuất huyết dưới

da…

 Đặc biệt có đến 68,1% có xuất hiện triệu chứng điếc Đây là một tỷ lệ khá cao so với tần suất của biến chứng điếc trong

các trường hợp viêm màng não do tác nhân khác

VIÊM MÀNG NÃO DO Strep Suise

 Trên thực tế, liên cầu khẩn vẫn còn nhạy với nhiều loại kháng sinh thường được sử dụng để điều trị cầu trùng Gram (+) nói

chung

 Đối với người lớn, Penicillin G được sử dụng với liều lượng 4

triệu đơn vị mỗi 6 giờ (trẻ em – 400000 đơn vị/kg/ ngày)

hoặc Ampicillin 2g mỗi 4 giờ (trẻ em – 200mg/kg/ ngày) hoặc

ceftriaxone 2g mỗi 12 giờ (trẻ em -100mg/kg/ ngày)

 Phối hợp thêm với Methylprednisolone 0,5 – 1mg/kg/24 giờ

hoặc dexamethason với liều lượng 0,4mg/kg/12 giờ trong 4

VIÊM MÀNG NÃO DO Strep Suise

 Bệnh có thể thành dịch và xuất hiện

theo mùa nhất là muà lạnh

 Đường xâm nhập thường là mũi họng

 Dấu màng não được kèm theo với tình

trạng nhiễm trùng toàn thân , đặc biệt

với ban xuất huyết toàn thân Trong

trường hợp nặng có ban xuất huyết

hoại tử kèm choáng

 Cận lâm sàng

– CTM BC (N) tăng

– Nước não tủy: BC(N) tăng cao ,

mầu sắc có khi đục như nước vo

gạo , soi tươi nhuộm Gram có thể

tìm thấy màng não cầu khuẩn

VIÊM MÀNG NÃO DO NÃO MÔ CẦU

Não mô cầu

Ban xuất huyết hình sao

 Đường vào : Các nhiễm trùng tai mũi họng

như viêm xoang, viêm tai, viêm phổi , chấn

thương sọ não kín, hở Một đôi khi viêm màng

não do phế cầu có thể khởi phát như một

bệnh nguyên phát không có dấu hiệu báo

trước của bất kỳ một chỗ nhiễm khuẩn nào

trước

 VMN mủ do phế cầu đôi khi rất nặng, nhiều

biến chứng như hôn mê, rối loạn thần kinh

thực vật, sự hiện diện của protein cao trong

nước não tủy làm dễ vách hóa màng não, tắc

nghẽn và tử vong

 Cận lâm sàng: Nước não tủy đục, có tế bào

thoái hóa và lẫn song cầu khuẩn Gram(+)

VIÊM MÀNG NÃO DO PHẾ CẦU

Phế cầu

 Đây là vi khuẩn Gram +, không bào tử, yếm khí

(anaérobie) và có thể phát triển trong tế bào

(intracellulaire facultatif) Trong số bảy loại Listeria được biết đến, chỉ có L.monocytogenes mới là tác nhân thật sự

đó 90% trường hợp bệnh Listériosis ở người đều do các serotype 1a, 1b và 4b gây nên Trong ba nhóm vừa kể, thì 4b là serotype độc hại nhất Vi khuẩn L monocytogenes sống rất dai và có thể phát triển ở nhiệt độ từ 3°C đến 45°C

VIÊM MÀNG NÃO DO LISTERIA MONOCYTOGENES

 Ngoài dấu hiệu viêm màng não có thể kèm thêm dấu hiệu não; hay gặp ở người già, người suy dinh dưỡng, trẻ sơ sinh

Ở trẻ sơ sinh, viêm màng não có thể biểu hiện trong vòng một tháng sau khi sinh, lâm sàng có thể có sốt hoặc không, đôi khi có thể gặp những biểu hiện của thương tổn ở thần kinh trung ương

 Lâm sàng giống như bệnh cảnh viêm màng não cấp

 Nước não tủy thì không có sự biến đổi về sinh hóa, hoặc khởi phát từ từ như một viêm màng não lao, nước não tủy lympho tăng, đường giảm, có thể tìm thấy Listeria trong nước não

VIÊM MÀNG NÃO DO LISTERIA MONOCYTOGENES

 H influenza là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh do vi khuẩn ở trẻ em Viêm màng não chiếm hơn 50% số các bệnh

do H influenza xâm nhập Bệnh phần lớn ở trẻ em từ 2 -6 tuổi Tỷ lệ tử vong khoảng 5%.

 Đường vào hay gặp là tai mũi họng Lâm sàng thường âm ỉ trong vòng vài ngày rồi đột trở nặng trong vòng vài giờ Biểu hiện các triệu chứng giống như viêm màng não mủ do bất kỳ nguyên nhân nào; di chứng nhiều về thần kinh và tri giác

VIÊM MÀNG NÃO DO HAEMOPHYLUS INFLUENZA

 Thường thứ phát sau ổ nhiễm tiên phát hay gặp ở da, phổi, hay sau phẩu thuật tim mạch, sọ não

 Biểu hiện lâm sàng rầm rộ kèm rối loạn tinh thần kinh,

 Dịch não tủy đục, bạch cầu tăng cao, soi tươi và nhuộm gram

có thể phát hiện được tụ cầu gây bệnh

 Điều trị khó khăn Thuốc ưu tiên được chọn lựa là

Vancomycin và Cefotaxim hoặc Fluroquinolon, song song phối hợp điều trị ổ nhiễm trùng tiên phát triệt để

VIÊM MÀNG NÃO DO TỤ CẦU

 Viêm màng não lao

 Viêm màng não virus

 Viêm màng não do nấm

 Một số bệnh cảnh khác

- Abces não

- Chấn thương vào đầu gây tụ máu dưới màng cứng

- Chảy máu dưới màng nhện

- Bệnh não do chuyển hóa

VIII CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT

 Thời gian sử dụng kháng sinh

 Điều trị hỗ trợ: Bệnh nhân có thể có các rối loạn khác đi kèm do đó:+ Cân bằng nước, điện giải

+ Xứ trí cấp cứu khi có rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trong đe dọa tính mạng bệnh nhân như rối loạn hô hấp, rối loạn tuần

hoàn, rối loạn thân nhiệt

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

 Specific treatments

 Neisseria meningitidis can usually be treated with a 7-day course

of IV antibiotics:

– Penicillin-sensitive penicillin G or ampicillin

– Penicillin-resistant ceftriaxone or cefotaxime

 Streptococcus pneumoniae can usually be treated with a 2-week course of IV antibiotics:

– Penicillin-sensitive penicillin G

– Penicillin-intermediate ceftriaxone or cefotaxime

– Penicillin-resistant ceftriaxone or cefotaxime + vancomycin

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

 Listeria monocytogenes is treated with a 3-week course of

IV ampicillin + gentamicin

 Gram negative bacilli ceftriaxone or cefotaxime

 Tuổi càng nhỏ hoặc càng già, suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch càng xấu.

 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc điều trị càng muộn càng xấu

 Loại vi khuẩn gây bệnh

Di chứng

 Điếc: Phổ biến nhất (do phế cầu 37%, não mô cầu 10%, HI 5- 20 %)

 Rối loạn nhân cách với nhiều mức độ khác nhau

 Rối loạn thị giác

 Riêng ở trẻ em di chứng về sau gồm chậm phát triển tinh thần , ngôn ngữ

BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

 Viêm màng não ở nước ta chủ yếu do nhiễm trùng do đó việc phòng chống một số bệnh nhiễm trùng sẽ giảm được tỷ lệ mắc bệnh

 Khi bị bệnh việc điều trị sớm và đúng đắn sẽ hạn chế được tỷ lệ di chứng và tử vong

PHÒNG BỆNH

Đối với Haemophylus influenza

tuổi đều phải được chủng ngừa; trên 5 tuổi tần suất mắc bệnh giảm dần do được miễn dịch tự nhiên

khi trong tập thể nhà trẻ hay mẫu giáo có trẻ bị mắc trên 2 trường hợp trong 1 tháng hoặc trong gia đình có trẻ < 4 tuổi hoặc phụ nữ có thai sống chung với trẻ bị viêm màng não mủ do HI Thuốc được

chọn là Rifampicine 20mmg/kg/24 h X 4 ngày Dự phòng bằng thuốc được cũng chỉ định cho những người có tiếp xúc với người bị bệnh Thuốc được chọn là Rifampicine uống một liều duy nhất 5 mg/kg/2 lần /ngày hoặc ceftriaxone một liều duy nhất 200mg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp; Ampicilline chỉ có tác dụng diệt HI ở hầu họng mà thôi vả lại hiện nay HI đang có khuynh hướng đề kháng với Ampicilline

PHÒNG BỆNH

Đối với não mô cầu

 Vacin hiện nay có 3 loại vaccin polysaccharide của não mô cầu là : một thành phần A, 2 thành phần A và C, 4 thành phần A,C,Y và W135)

+ Đối với trẻ < 2 tuổi thì 1 liều vacin duy nhất type C có thể có hiệu quả phòng bệnh 70 % trong 6- 9 tháng

+ Đối với trẻ > 2 tuổi có tiếp xúc với bệnh viêm màng não mủ do não mô cầu thì ngoài chủng ngừa vacin phải uống thêm Rifampicine

để phòng vì các loại vacin này đáp ứng miễn dịch yếu

 Thuốc: Dự phòng bằng thuốc được chỉ định cho những người có tiếp xúc với người bị bệnh Thuốc được chọn là Rifampicine uống một liều duy nhất 5 mg/kg/2 lần /ngày hoặc ceftriaxone một liều duy nhất

PHÒNG BỆNH

CASE STUDY