VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM docx

Kể được các lọai vi trùng thường gây viêm màng não ở các lứa tuổi khác nhau.. Bệnh nguyên của viêm màng não mủ tùy theo lứa tuổi, tùy theo vi trùng.. Bệnh nguyên ở mỗi lứa tuổi thường kh

VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Nêu được tầm quan trọng của viêm màng não mủ ở trẻ em

2 Kể được các lọai vi trùng thường gây viêm màng não ở các lứa tuổi khác nhau

3 Trình bày được sinh lý bệnh của viêm màng não mủ trẻ em

4 Chẩn đóan được viêm màng não mủ trẻ em theo các lứa tuổi

5 Nêu được biến chứng và di chứng của viêm màng não mủ

6 Kể được các biện pháp phòng ngừa của viêm màng não mủ

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

I Đặt vấn đề

II Bệnh nguyên của viêm màng não mủ tùy theo lứa tuổi, tùy theo vi trùng

III Sinh lý bệnh của viêm màng não mủ

IV Chẩn đóan viêm màng não mủ

V Điều trị

VI Biến chứng và di chứng của viêm màng não mủ

VII Các biện pháp phòng ngừa viêm màng não mủ

I ĐẶT VẤN ĐỀ:

1 VMNM trẻ em là một bệnh nặng cần được điều trị cấp cứu kịp thời

2 Tỷ lệ tử vong còn cao: 20% - 40% ở giai đọan sơ sinh

5% – 10% ở trẻ lớn

3 Số trường hợp mắc bệnh thay đổi theo tuổi:

• 10/1000 ở sơ sinh

• 7.5/1000 ở trẻ 1 – 10 tháng

• 2.5/1000 ở trẻ 2 tuổi

• 2/1000 ở trẻ > 5 tuổi

4 Bệnh nguyên ở mỗi lứa tuổi thường khác nhau và có thể thay đổi theo vùng, Điều này rất quan trọng trong quyết định dùng kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả xét ngiệm vi trùng học

5 Dự hậu của VMNM tùy thuộc vào sự nhạy cảm của kháng sinh đối với vi trùng ngay từ đầu & tùy thuộc vào cơ địa của trẻ ( trẻ càng nhỏ, dự hậu càng xấu)

Cho nên cần thiết phải có công trình nghiên cứu tìm bệnh nguyên theo vùng và mức độ kháng thuốc của các vi trùng đó

II BỆNH NGUYÊN CỦA VIÊM MÀNG NÃO MŨ:

1 Tùy theo lứa tuổi :

VI TRÙNG <1 THÁNG 1-3 THÁNG 3 THÁNG- 5 TUỔI >5 TUỔI TỔNG CỘNG

Strep

Agalactiae

(group B)

Listeria

monocytoge

nes.

H

Influenzae 1 (4%) 8 (40%) 52 (58%) 10 (32%) 71 (72%) Strep

Pneumonia 0 3 (15%) 12(14%) 8 (26%) 23 (14%) Neisseria

meningitidis. 1 (4%) 2 (10%) 21 (21%) 9 (29%) 33 (20%) Staphylo

Pseudomona

s aeruginosa. 1(4%) 0 0 0 1(<1%) Salmonella

Streptococcu

s (groupA) 1(4%) 0 0 0 1(<1%) Không VT

gây bệnh 3(10%) 0 2(2%) 4(13%) 9(5%) Tổng cộng 28(17%) 20(12%) 89(53%) 31(18%) 168(100%)

2 Tùy theo vi trùng :

2.1 Hemophilus influenza (coccobacllle Gr(-).

Hemophilus Influenza typeB thường gặp ở trẻ 1 tháng – 5

tuổi, nhất là trẻ 6-12 tháng

Hemophilus Influenza khác-> cần nghi ngờ một dị dạng của

hệ thần kinh trung ương, 1 lỗ do rỉ dịch não tủy( có thể gãy xương phối hợp) hay cơ địa suy giảm miễn dịch

Hemophilus Influenza B có thể gây ra những ổ nhiễm ngòai màng não: viêm phổi, viêm màng ngoài tim, viêm mô tế bào, viêm khớp

Hemophilus Influenza type B gây sốc trong 20% trường hợp

VMNM do Hemophilus Influenza B

2.2 Neisseria meningitidis ( diplocoque Gr(-)):

-4 type A.C -> hay gây dịch lớn

B -> gây dịch nhỏ

Y -> hiếm

- Thường gặp ở trẻ < 5 tuổi.

- Tiến triển nhanh, nặng, có thể vào sốc, không hồi phục

- Xuất huyết dưới đa dạng điểm, chỉ có trong 50 % trường hợp VMN do meningocoque

- Tiên lượng xấu nếu nhiễm trùng huyết không kèm VMN

- Cần theo dõi điếc ở trẻ VMN do meningocoque

2.3 Streptococcus pneumonia (diplocoque Gr(+) ):

- Thường gặp ở trẻ >5 tuổi

- Thường gặp các types: 1,3,6,7,14,17,18,19,21,23

- Có thể có sự hiện diện của ổ nhiễm do lọai vi trùng này, tuy hiếm: viêm xoang, viêm nội tâm mạc, viêm phổi, một chấn thương sọ não mới đây hay từ lâu, một lỗ dò DNT, hoặc bệnh về Hb, vô lách, cắt lách, ghép tủy xương

- Streptococcus pneumonia có thể gây hôn mê, co giật, di chứng thần kinh về sau lớn hơn so với Meningocoque,

Hemophilus Influenza B.

2.4 Streptococcus agalactie ( cocci Gr(+) dạng chuỗi):

- Đó là Streptocoque B hemolytique nhóm B thường

gây nhiễm trùng huyết và VMN ở sơ sinh

- Được phân lập ở âm đạo, trực tràng 20-40% phụ

nữ mang thai không triệu chứng Có 40-70 % trẻ sinh ra từ các

bà mẹ này bị nhiễm trùng huyết và có nguy cơ tử vong >50%

- Nhiễm trùng sớm có thể xâm nhập qua tử cung hay nhiễm trùng hướng lên trong lúc sinh Các types Ia, Ib, III đều

có thể gặp nhưng type III là thường gặp nhất

- Suy hô hấp, ngưng thở, sốc  là các dấu hiệu gợi ý chẩn đóan, nhiễm trùng sớm hiếm khi kèm theo màng não

2.5 Escherichia Coli ( bacillle Gr(-)):

- Thường gây bệnh ở sơ sinh, xếp hàng thứ 2 sau Strep

nhóm B

- Chiếm 51% các ca nhiễm vi trùng Gr (-)

- Kháng nguyên vỏ K1 lưu hành và khỏang thời gian dương tính của cấy dịch não tủy là các dấu hiệu của tiên lượng

2.6 Pseudomonas aeruginosa:

Là nguyên nhân của 10-20% VMN ở sơ sinh, va < 1% ngòai

lứa tuổi này

Đối với trẻ lớn thường gặp ở các cơ địa suy giảm miễn dịch hay sau 1 chấn thương sọ não hay phẫu thuật thần kinh

2.7 Staphylocoque aureus (cocci Gr(+), dạng chùm nho, coagulative +) :

- Hiếm gây VMN ở trẻ em( chỉ 1-9% trường hợp)

- Đa số xảy ra ở các bệnh nhân có nguy cơ :

• Mở thông dịch não thất ở màng bụng

• Bất thường bẩm sinh não thất vào màng bụng

• Can thiệp phẫu thuật thần kinh

• Chấn thương sọ não

• Nhiễm trùng huyết do Staphylocoque

• Hiện diện của một ổ nhiễm trùng cận màng não như xoang, xương sọ

- Tử vong cao ở sơ sinh và bệnh nhân có phẫu thuật thần kinh

2.8 Staphylococus ( coagulase (-):

Gặp ở bệnh nhân có mang vật lạ trong lòng mạch máu hay

trong sọ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết do

Staphylococcus epidermidis

Các trường hợp mắc bệnh thường gặp ở người suy giảm miễn

dịch

III SINH LÝ BỆNH:

Sinh lý bệnh VMN được biết từ vài năm nay gồm 5 giai đọan:

1 Giai đọan xâm nhiễm không gây bệnh:

Màng nhầy mũi họng bị xâm nhiễm bởi Neisseria

meningitidis, Haemophillus Influenzae type B, Streptocoque pneumonia

Hiếm hơn ở VMN có thể xảy ra do đường máu, lây từ một

ổ nhiễm trùng khác( như viêm nội mạc, viêm phổi hay thuyên

tắc tĩnh mạch) hay từ ổ nhiễm trùng lân cận ( viêm xoang,

viêm tai giữa, viêm xương tủy của sọ hay viêm phần mềm lân cận( da, bướu huyết, xương sọ.)

2 Vào máu:

Một khi vi trùng qua được màng đáy của bề mặt niêm mạc, nó sẽ vào máu dễ dàng, nơi nó phải thắng sức đề kháng của vật chủ để tồn tại và vào màng não

Vỏ bọc của một số vi khuẩn có thể làm tăng độc tính của

nó và họat động thực bào bởi bạch cầu da, nhân trung tính, đồng thời trung hòa khả năng diệt trùng của con đường miễn dịch cổ điển có bổ thể

3 Vào màng não:

(1.) Xâm nhi m( colonisation) ễ (2.) Vào máu

(3.) Vào màng não

(4.) Viêm màng não và não

(5.) Phù não và t ng áp l c n i s ă ự ộ ọ

Vào được dịch não tủy -> vi trùng bắt đầu nhân lên vì ở

đó thiếu các kháng thể dịch thể (IgM, bổ thể) và các tế bào thực bào

Sự phát triển của vi trùng đã họat hóa quá trình viêm Màng mạch của các não thất bên là đường vào của vi trùng ( viêm não thất chiếm 70% ca VMN Gr(-) ở sơ sinh )

4.Viêm màng não và não:

Định nghĩa VMN là giới hạn nhiễm trùng ở khỏang dưới

nhện, nơi dịch não tủy lưu thông

Thế nhưng luôn có hiện tượng tổn thương mô não, thường

gặp ở sơ sinh -> đúng ra phải gọi là “Viêm màng não – não”

sơ sinh

Có 3 yếu tố giúp khẳng định độc tính của vi trùng :

 Màng vỏ bọc

 Lypopolysaccharide của vi trùng Gr(-)

 Vách tế bào của vi trùng Gr(+)

Chính màng Lypopolysaccharide & vách tế bào vi trùng có vai trò trước tiên trong sự gây ra quá trình viêm

Sự thiết lập điều trị bởi kháng sinh sẽ li giải vi trùng và

phóng thích các chất trung gian: Interleukin1, cachetine,

leucotriènes, yếu tố kết tập tiểu cầu->chính các chất trung

gian này sẽ họat hóa phản ứng viêm và gây phù não

5 Phù não & tăng áp lực nội sọ:

Phù não sẽ dẫn đến tăng áp lực nội sọ có thể kèm tụt não Tính tự điều chỉnh của não duy trì một áp lực tưới máu hằng định nhưng lưu lượng máu não sẽ bị rối lọan khi có VMN nặng

IV CHẨN ĐÓAN:

A LÂM SÀNG

1 Trẻ lớn: Thường có triệu chứng điển hình

Triệu chứng nhiễm trùng:

Sốt có thể kèm run

Mặt nhiễm độc

Triệu chứng thần kinh:

Nhức đầu , cứng gáy

Oi mửa

Mất ngủ

Sợ ánh nắng

Có thể có purpura

2 Nhũ nhi :

Có thể có triệu chứng điển hình: sốt cao, thóp phồng, cổ

gượng, cảm giác da tăng, rối lọan vận mạch

Có thể không có triệu chứng rõ ràng : sốt, rối lọan tiêu hóa, làm kinh, bỏ bú, li bì

Có thể kèm cổ mềm do giảm trương lực cơ

Có thể kèm nhiễm trùng đường hô hấp

3 Sơ sinh :

Triệu chứng không rõ ràng

Bệnh tiến triển nhanh hơn

Có thể chỉ có một trong các biểu hiện sau :

- Rối lọan thân nhiệt ( hoặc sốt cao hoặc hạ thân nhiệt)

- Rối lọan thần kinh:

* Rối lọan trương lực cơ : tăng hay giảm (dựng cổ yếu hay gặp )

* Xáo trộn phản xạ

* Co giật

* Có thể có thóp phồng (biểu hiện trễ)

- Rối lọan tính tình:

* bỏ bú hay bú kém

* Dễ bị kích thích, bứt rứt

- Thay đổi về da

* nổi bông

* xám hoặc tím

- Rối lọan tiêu hóa:

* nôn ói

* tiêu chảy

* bụng chướng

- Kèm đứng cân hay giảm cân

B CẬN LÂM SÀNG.

 Chọc dò dịch não tủy +++

• Nhuộm xem trực tiếp vi trùng

• Sinh hóa, tế bào

• Cấy

 Cấy :

 Máu

 Phân

 Nước tiểu

 Mủ rốn

 Mủ da

 XQ phổi

 Ion đồ, CTM, TC đếm

 Kháng nguyên hòa tan (Strep B, Ecoli K1, Hemophilus Influenza, Meningocoque A.C)

 EEG: Trong trường hợp rối lọan tri giác

THÀNH PHẦN DỊCH NÃO TỦY THAY ĐỔI THEO TUỔI.

CHỈ COI LÀ VMNM KHI

ĐNTT > 50%

(ĐẺ N0N: TB >

45/ mm³)

TB >10/mm³ ĐNTT > 50% TB > 3/mm³ĐNTT > 50%

0,5 MÁU GLUCOSE DNT< 0,5 MÁU GLUCOSE DNT< 0,5 MÁU

g/l

PROTEINE > 0,45 g/l

PROTEINE > 0,3 g/l

CÓ 2 TÌNH HUỐNG KHI CHẨN ĐÓAN.

TÌNH

HUỐNG 1.

TC nhiễm trùng

TC thần kinh

DNT thay đổi

rõ, cấy DNT(+) Δ ( + ) VMNM.

TÌNH

HUỐNG 2.

TC nhiễm trùng

TC thần kinh DNT thay đổi ít, cấy DNT (-) Có thể 3 khả năng:-VMNM cụt đầu

-VMN do siêu vi trùng

- VMN do lao

Ơ tình huống 2 cần làm thêm :

• XN kháng nguyên hòa tan ( ở DNT, nước tiểu, máu)

• Định lượng LDH/ DNT ( LDH > 30% ) cùng với điện di LDH ( xuất hiện 5bande) là VMN mủ

C CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT:

1 Phản ứng màng não:

- gặp trong viêm phổi, viêm tai nhủ nhi

- CLS: DNT bình thường

2 Viêm não:

- Lâm sàng: diền tiến nhanh

- DNT: tăng lymphocyte, đường không giảm, đạm không tăng

3 Viêm màng não tân cầu;

- DNT thay đổi ít: + Lymphocyte tăng

+ Protein tăng dưới 1 g/l

+ đường bình thường

- Cấy DNT (-)

- Diền tiến lâm sàng tốt

4 Lao màng não:

- Khởi phát chậm, sốt nhẹ kéo dài

- Tiền căn tiếp xúc lao, hay có bệnh lao ( lao phổi, lao hạch)

- DNT : lympho tăng

Sinh hóa thay đổi: + đường giảm

+ Albumin tăng

+ Clor giảm

- Cấy môi trường Lowenstein (+)

5 Xuất huyết não- màng não:

Triệu chứng thiếu máu cấp

Thóp phồng nhanh ± co giật ± xuất huyết dưới da, niêm, xuất huyết tiêu hóa…

CLS :

Hb  Echo não ⇒ cho thấy vị trí mức độ xuất huyết

V ĐIỀU TRỊ: điều trị nguyên nhân

điều trị hỗ trợ

A ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

1 Đối với trẻ sơ sinh

 Khi không rõ vi trùng:

Điều trị bao vây Amoxiciline hay Ampiciline

Netromycine hay Gentamycine  10-15 ngày

Cefotaxlm

Liều kháng sinh > gấp đôi liều thường dùng ở sơ sinh, trừ Aminoside

Đường vào của kháng sinh: tiêm mạch

Thời gian điều trị: 3 tuần

 Khi định danh được vi trùng:

Dùng phối hợp 2 lọai kháng sinh theo KSĐ

2 Trẻ < 5 tuổi:

Chưa định danh vi trùng: Cefotaxlm  10 -15 ngày

Aminoside  2 ngày Khi định danh được vi trùng: điều trị theo KSĐ, phối hợp 2

KS

3 Trẻ > 5 tuổi :

Chưa định danh vi trùng: Amoxiciline  10 ngày

Aminoside  2 ngày Khi định danh được vi trùng: điều trị theo KĐS, phối hợp 2

KS

Lưu ý

Thời gian điều trị KS ở sơ sinh 3 tuần

Trẻ lớn ≥ 10 ngày

Tùy diễn biến LS và sự nhạy cảm của vi trùng

Trong khi điều trị phải đánh gia hiệu quả của KS :

chọc DNT sau 24-36 giờ có thay đổi sinh hóa, tế bào

Cấy vi trùng (-)

Vi trùng tồn tại có thể do:

 Liều lượng thuốc chưa đủ

 Kháng sinh không nhạy cảm

 Còn ổ nhiễm trùng ( abcès não, mủ dưới màng

cứng…)

Theo dõi kết quả điều trị dựa vào:

 Diễn biến LS : T0, tình trạng bú, cân nặng, vòng đầu

 Echo não: theo dõi các biểu hiện của biến chứng VMNM (viêm, dãn não thất, abcès não…)

 Nếu diễn tiến LS tốt : chỉ cần chọc DNT lại 1 lần duy nhất( 24-36 giờ sau khi dùng KS) Ngược lại, cần chọc lại DNT sau mỗi lần đổi kháng sinh 24 –

36 giờ để theo dõi mức độ đáp ứng của bệnh và sự kháng thuốc

Theo dõi, khám thần kinh của trẻ, đặc biệt ở sơ sinh và nhũ nhi để có biện pháp tập VLTL phục hồi kịp thời

B ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ:

On định nhiệt độ

Cung cấp năng lượng đủ

Thăng bằng điện giải, kiềm toan

Chống co giật = Gardenal, Valium

VI TIÊN LƯỢNG BỆNH:

1 Tiên lượng xấu nếu:

Trẻ càng nhỏ

Thiếu tháng

Suy giảm miễn dịch

Điều trị trễ do chẩn đóan muộn

Điều trị không đúng cách không đủ liều

Không đủ thời gian

Có hôn mê -> tử vong

VT tồn tại sau : + 36 giờ điều trị với VT Gr (+)

+ 4 ngày điều trị với VT Gr ( -)

2 Biến chứng : thường gặp :

+ Co giật + Tăng tiết ADH không phù hợp + Điếc

+ Não úng thủy + Hạ thân nhiệt + Yếu liệt thần kinh sọ + Tràn dịch dưới màng cứng + Abcès não

+ Mủ dưới màng cứng + Liệt nửa người + Thuyên tắc tĩnh mạch xoang

3 Di chứng:

+ Liệt chi

+ Não ứng thủy + Mù, điếc

+ Chậm phát triển tâm thần, vận động

VIII PHÒNG BỆNH:

1 Trong lĩnh vực nhi khoa:

+ Chẩn đóan sớm & điều trị kịp thời

+ Không ngần ngại chọc DNT khi có nghi ngờ nhất là ở trẻ sơ sinh

+ Điều trị sớm các ổ nhiễm trùng hô hấp , da, rốn, đường tiểu, tiêu hóa… nhất là ở sơ sinh, nhủ nhi Ở trẻ lớn : điều trị tốt các viêm tai, viêm xoang…

+, Hạn chế tối đa nhiễm khuẩn do tiếp xúc nhiễm khuẩn bệnh viện

+ Cần có nghiên cứu về dịch tể học vi trùng gây bệnh theo vùng

để dùng KS thích hợp sớm ngay khi chưa định danh vi trùng + Cần chích ngừa và điều trị KS kéo dài ở trẻ có suy giảm MD + Nẽn chủng ngừa Hib sớm từ 2 tháng tuổi ( chích nhắc lại vào 3,4 htáng tuổi )

2 Ở lĩnh vực sản khoa:

+ Quản lý thai tốt, hạn chế nhiễm trùng trước sanh = điều trị tốt các bệnh lý nhiễm trùng sinh dục., đường tiểu của mẹ

+ Tránh SDD bào thai, sinh non

+ Tránh nhiễm trùng ối, sinh ngạt

+ Hạn chế nhiễm trùng sau sanh = Hạn chế tối đa nhiễm khuẩn

do tiếp xúc, nhiễm khuẩn bệnh viện

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ.

1 Vì sao nói VMNM là 1 đi u tr c p c u tr em? ề ị ấ ứ ở ẻ

2 K các l ai vi trùng gây VMNM các l a tu i? ể ọ ở ứ ổ

3 Vì sao c n thi t nghiên c u d ch t h c vi trùng theo đ a ph ng? ầ ế ứ ị ể ọ ị ươ

4 Đường vào màng não c a VT ?ủ

5 Vì sao nói VMN s sinh là VN - MN? ở ơ

6 Ch n đóan VMN theo l a tu i?ẩ ứ ổ

7 Nêu nguyên t c đi u tr VMN? ắ ề ị

8 Nêu các bi n ch ng & di ch ng c a VMNM? ế ứ ứ ủ

9 Có th phòng ng a VMNM? ể ừ