Tổng quan hệ thống và phân tích gộp

Tổng quan mô tả và tổng quan hệ thống narrative and systematic reviews n Tổng quan mô tả n Chủ đề rộng n Nguồn thông tin không nêu rõ n Tiêu chuẩn lựa chọn không rõ n Tiêu ch

Tổng quan hệ thống và

phân tích gộp

PGS TS Kim Bảo Giang Trường Đại học Y Hà Nội

M ụ c tiêu

1 Hiểu được:

Ø   Khái ni ệ m và ý ngh ĩ a c ủ a t ổ ng quan h ệ th ố ng Ø   Các b ướ c th ự c hi ệ n t ổ ng quan h ệ th ố ng

M ộ t tr ườ ng h ợ p nh ồ i máu c ơ tim

n   Một người đàn ông 55 tuổi

n   Nhồi máu cơ tim trước vách

n   Nhịp tim bình thường

n   Quá cân

n   Không có dấu hiệu của suy tim

n   Không bị bệnh phổi tắc nghẽn

n   Câu hỏi lâm sàng:

n   Ở các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim không biến chứng, việc sử dụng beta-blocker có làm giảm nguy cơ nhồi máu tái phát và nguy cơ tử vong so với nhóm không sử dụng hay không?

Tổng quan tài liệu từ BMJ

Mặc dù đã gần 20 năm nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng nào khẳng định beta-blocker có tác dụng kéo dài cuộc sống sau nhồi máu cơ tim

KHÁI NI Ệ M

Tổng quan

hệ thống

Phân tích gộp

T ổ ng quan, t ổ ng quan h ệ th ố ng v à

phân t í ch g ộ p

Tổng

quan

Cochrane Reviewers Handbook 4.1.5

Tổng quan mô tả và tổng quan hệ thống

(narrative and systematic reviews)

n   Tổng quan mô tả

n  Chủ đề rộng

n  Nguồn thông tin không nêu rõ

n  Tiêu chuẩn lựa chọn không rõ

n  Tiêu chuẩn đánh giá không rõ

n  Chiến lược tìm kiếm rõ ràng

n  Chiến lược lựa chọn rõ

n  Có tiêu chuẩn đánh giá

n  Cung cấp bằng chứng định lượng

n  Đưa ra các kết luận dựa trên bằng chứng

Đ i ể m m ạ nh c ủ a t ổ ng quan h ệ th ố ng

n   Đ ánh giá khách quan các chứng cứ

n   Cách tiếp cận hệ thống để làm giảm sai lệch

và sai số ngẫu nhiên

n   Tăng độ chính xác của các ước lượng gộp, tăng ý nghĩa thống kê của tác động gộp

n   Sử dụng các can thiệp có hiệu quả kịp thời

n   Đưa ra các câu hỏi nghiên cứu trong tương lai

CÁC B ƯỚ C TH Ự C HI Ệ N T Ổ NG QUAN H Ệ TH Ố NG

Các b ướ c th ự c hi ệ n t ổ ng quan h ệ th ố ng

1 Hình thành câu hỏi nghiên cứu

6.Viết báo cáo

2.Tìm kiếm và lựa chọn các nghiên cứu liên quan

3 Đánh giá chất lượng của các nghiên cứu

5.Tổng hợp, phân tích số liệu

4.Trích xuất số liệu từ các nghiên cứu

n  Ở các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim không biến

chứng việc sử dụng beta-blocker có làm giảm nguy cơ nhồi máu tái phát và nguy cơ tử vong so với nhóm

không sử dụng hay không?

n  Tìm kiếm thủ công: Các tờ báo, tài liệu, biên bản hội nghị

n  Từ các công trình không , chưa xuất bản (gray-litteratures)

n  Xem xét danh sách các tài liệu tham khảo của các bài báo

n   Tìm nghiên cứu liên quan

n  Dựa trên các từ khóa: PICO

n  Thiết kế nghiên cứu phải phù hợp để trả lời câu hỏi nghiên cứu –(PICOT)

3 Đánh giá ch ấ t l ượ ng nghiên c ứ u (1)

n   Chất lượng của nghiên cứu đề cập đến:

n   Thi ế t k ế và tri ể n khai thi ế t k ế ?

n   Phân tích và phiên gi ả i s ố li ệ u

n   Báo cáo so v ớ i th ự c t ế

n   Tính giá tr ị và xác đị nh c ủ a nghiên c ứ u: giá tr ị

bên trong và giá tr ị ngo ạ i suy – k ế t qu ả đ úng và không sai s ố

3 Đ ánh giá ch ấ t l ượ ng nghiên c ứ u (2)

Xem xét các sai s ố trong TNLS

Quần thể đích Nguồn sai số

Phân bổ đối tượng

Sai số lựa chọn

Sai số trong thực hiện

Sai số do mất đối tượng Sai số phát hiện

3 Đánh giá ch ấ t l ượ ng nghiên c ứ u (3)

n   PEDroscale_V.doc

S ử d ụ ng h ệ th ố ng ch ấ m đ i ể m trong đ ánh giá :

4 Trích xu ấ t s ố li ệ u nghiên c ứ u

n   Các số liệu cần trích xuất:

n   Thông tin về tác giả

n   Các đặc điểm của nghiên cứu:

n   P: Đối tượng

n   I: Can Thiệp

n   C: Chứng

n   O: Đầu ra và đo lường đầu ra

n   T: Thiết kế, phương pháp (type of study)

n   Kết quả nghiên cứu

n   Means, SD hoặc SE

n   Số lượng sự kiện, N

n   Nhập số liệu vào bảng excel hoặc phần mềm nhập số liệu

PHÂN TÍCH G Ộ P

(META-ANALYSIS)

ô

•   Có thể xác định độ đồng nhất giữa các nghiên cứu

ô

0.88 (0.62, 1.25) 0.28 (0.03, 2.34)

0.77 (0.70, 0.84) 0.90 (0.63, 1.28)

RR (95% CI)

0.81 (0.26, 2.51)

0.83 (0.75, 0.91)

2.38 (0.65, 8.71) 1.22 (0.67, 2.24)

0.61 (0.42, 0.89) 0.23 (0.03, 1.75)

0.85 (0.54, 1.34) 0.51 (0.33, 0.78)

0.70 (0.53, 0.92)

2.57 (0.34, 19.48) 1.16 (0.84, 1.60)

0.46 (0.25, 0.83) 0.78 (0.48, 1.27) 1.05 (0.48, 2.28) 1.35 (0.74, 2.45)

100.00

0.78

%

0.26 0.30

2.65 0.14

43.86 2.25 Weight

0.24

32.34

0.13 0.75

2.68 0.18

1.29 2.11

4.10

0.05 2.24

1.22 1.39 0.41 0.64

0.80 (0.75, 0.85)

1.01 (0.55, 1.85)

0.96 (0.33, 2.80) 0.57 (0.20, 1.66)

0.88 (0.62, 1.25) 0.28 (0.03, 2.34)

0.77 (0.70, 0.84) 0.90 (0.63, 1.28)

RR (95% CI)

0.81 (0.26, 2.51)

0.83 (0.75, 0.91)

2.38 (0.65, 8.71) 1.22 (0.67, 2.24)

0.61 (0.42, 0.89) 0.23 (0.03, 1.75)

0.85 (0.54, 1.34) 0.51 (0.33, 0.78)

0.70 (0.53, 0.92)

2.57 (0.34, 19.48) 1.16 (0.84, 1.60)

0.46 (0.25, 0.83) 0.78 (0.48, 1.27) 1.05 (0.48, 2.28) 1.35 (0.74, 2.45)

100.00

0.78

%

0.26 0.30

2.65 0.14

43.86 2.25 Weight

0.24

32.34

0.13 0.75

2.68 0.18

1.29 2.11

4.10

0.05 2.24

1.22 1.39 0.41 0.64

1 1 1 10

Tính m ộ t s ố ch ỉ s ố

n   logor = log(( case1 / non-case1 )/

( case0 / noncase0 ))

n   selogor = sqrt((1/ case1)+(1/

non-case1 )+(1/ case0 )+(1/ non-case0 ))

f (95% CI)

0.16 (0.01, 1.73) 0.35 (0.10, 1.20) 0.99 (0.52, 1.87) 1.11 (0.70, 1.75) 1.08 (0.73, 1.58) 0.81 (0.62, 1.05) 0.74 (0.58, 0.95) 0.74 (0.60, 0.93) 0.77 (0.62, 0.96) 0.78 (0.63, 0.96) 0.78 (0.63, 0.97) 0.80 (0.66, 0.97) 0.81 (0.67, 0.98) 0.76 (0.64, 0.91) 0.76 (0.64, 0.90) 0.81 (0.69, 0.95) 0.81 (0.69, 0.95) 0.81 (0.69, 0.94) 0.77 (0.66, 0.89) 0.78 (0.68, 0.90) 0.80 (0.73, 0.87) 0.77 (0.73, 0.83)

f (95% CI)

1 1 1 10

Odds ratio

Sự biến thiên kết quả giữa các nghiên cứu

D ị ch ấ t?

Khác biệt thống kê

Khác biệt về lâm sàng Khác biệt về phương pháp

Nh ữ ng nguyên nhân c ủ a tính d ị

Xác đị nh m ứ c độ sai l ệ ch xu ấ t b ả n

n   Sai lệch xuất bản này thường phổ biến với

nghiên cứu nhỏ hơn là nghiên cứu lớn

n   Sai lệch xuất bản có lẽ xảy ra nếu có sự liên

hệ giữa

n   Số đo của tác động (log RR hay log OR)

n   Quy mô của nghiên cứu (sai số 1/SE)

n   Sự liên hệ này được thể hiện qua

n   Biểu đồ: Funnel Plot

n   Thống kê: tương quan sắp hạng Begg – Mazumda

và hồi quy tuyến tính Egger

nhỏ có khuynh hướng mở rộng ra ở đáy của biểu

đồ và thu hẹp lại ở các nghiên cứu có quy mô lớn

n   Khi không có sai lệch, biểu đồ có hình dạng chiếc phễu úp ngược

n   Begg và Mazumdar (1994) : phương pháp tương quan sắp

hạng – đo lường tương quan giữa ước lượng hiệu quả (effect estimate) và sai số chuẩn (hay phương sai) Chỉ có giá trị khi

có nhiều NC

n   Egger et al (1997): hồi quy tuyến tính – đánh giá mối liên quan giữa hiệu quả điều trị (SD hoặc SE) và trọng số nghịch đảo với phương sai của ước lượng hiệu quả (1/SE của )

n   Giá trị của intercept≠0 à có sai lệch

n   Giá trị của intercept>0à hiệu quả điều trị cao hơn ở những NC

có cỡ mẫu nhỏ

n   Harbord (2005): giống Egger nhưng giảm dương tính giả khi

có nhiều nghiên cứu gần bằng nhau

n   Đ ánh giá chất lượng của nghiên cứu

thể hiện qua trọng số

C á c sai s ố trong t ổ ng quan h ệ th ố ng

Hình thành câu hỏi nghiên cứu

- Kết quả TN không giá trị

- Đánh giá chất lượng sai

- Sai sót trong trích xuất

- Báo cáo sai

Các h ạ n ch ế và chú ý khi ti ế n hành T ổ ng

- Nhận định sai (Ecological fallacy –

aggregation bias- qui nạp sai)

- Hồi cứu; có thể sai số

- Ước lượng gộp không thích hợp

- Phân tích nhóm không phù hợp

- Phụ thuộc vào các tài liệu đã xuất bản

- Chỉ bó hẹp trong số liệu đã xuất bản

Nh ậ n đị nh m ộ t nghiên c ứ u t ổ ng quan

B Kết quả như thế nào?

C Kết quả có ứng dụng gì trong thực

tế

CASP- Critical Appraisal Skills Program (CASP)

“© Milton Keynes Primary Care Trust 2002”

A K ế t qu ả có giá tr ị ?

1   Tổng quan có trả lời một câu hỏi rõ ràng?

2 Tác giả đã tìm kiếm những nguồn thông tin phù hợp?

3 Liệu các nghiên cứu quan trọng có liên quan đã được đưa vào?

4 Các tác giả có đánh giá chất lượng nghiên cứu nghiêm túc, đầy đủ trược khi đưa nghiên cứu vào tổng quan?

5 Liệu các kết hợp kết quả trong tổng quan có hợp lý?

7 Độ xác định của kết quả như thế nào?

Confidence interval, p values

C K ế t qu ả có ứ ng d ụ ng gì?

phương?

sách, phương pháp điều trị có nên thay đổi?- cân nhắc lợi-hại