giáo trình thực tập sinh lý

Để đếm số lượng hồng cầu và tiểu cầu, máu được pha loãng trong một dung dịch đẳng trương.. Số lượng hồng cầu là số hồng cầu đếm được trong một thể tích máu... HGB thấp: thường kèm theo s

KHOA DƯỢC

GIÁO TRÌNH THỰC TẬP

SINH LÝ

Biên soạn: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương

PGS TS Lê Thị Tuyết Lan

TS Nguyễn Xuân Cẩm Huyên

TS Nguyễn Thị Lệ

TS Nguyễn thị Hòang Lan

Bộ môn Sinh lý – Năm 2014 Lưu hành nội bộ

1 Sinh viên có nhiệm vụ thực hiện đầy đủ các bài thực tập theo chương trình của bộ môn Trước buổi thực tập, sinh viên phải chuẩn bị bài trước

2 Sinh viên phải đến phòng thực tập đúng giờ qui định, nếu đến trễ (sau điểm danh) sinh viên sẽ không được thực tập buổi đó Trong giờ thực hành, sinh viên muốn ra ngoài phòng thực tập phải xin phép giảng viên

5 Sinh viên nhận dụng cụ, kiểm tra dụng cụ cho nhóm mình trước khi thực tập Sau mỗi buổi thực tập sinh viên phải tự vệ sinh sạch sẽ chỗ thực tập, kiểm tra dụng cụ, trả dụng cụ Tắt tất cả các thiết bị điện (không tắt cầu dao), đóng vòi nước trước khi ra về Nếu sinh viên làm mất, hư hỏng dụng cụ, thiết bị thì phải đền cho Bộ môn trước khi thi kết thúc môn học thì mới được thi hết môn

6 Sinh viên chỉ được thực tập bù 1 lần duy nhât trong quá trình học, nếu sinh viên muốn nghỉ thực tập thì phải làm đơn xin phép trước khi nghỉ và ghi rõ ngày đi thực tập bù nộp cho giảng viên phụ trách buổi thực tập (thực tâp bù ngay trong tuần) Khi đi thực tập bù sinh viên phải trình đơn có chữ ký xác nhận cho giảng viên Thực tập bù đúng bài qui định Sinh viên vắng 1 buổi thực tập sẽ không được thi hết môn

8 Thực hiện đúng quy định an toàn phòng thí nghiệm

Bài 1: Phân tích huyết đồ 5

Bài 2: Xác định nhóm máu A, B, O và Rh 11

Bài 3: Đo huyết áp động mạch cánh tay bằng phương pháp nghe 16

Bài 4: Hô hấp ký (Spirometry) 20

Bài 5: Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống 35

Bài 6: Phân tích điện tâm đồ bình thường 48

Bài 7: Hệ số thanh lọc 58

Bài 8: Đo dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh giữa ở chi trên 64

Bài 9: Khảo sát phản xạ thần kinh (căng cơ) 75

Bài 1: PHÂN TÍCH HUYẾT ĐỒ

MỤC TIÊU

1 Nêu được nguyên tắc đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và phân loại bạch cầu

2 Trình bày được ý nghĩa của 10 thông số huyết học

3 Phân tích được huyết đồ bình thường và bệnh lý thường gặp (thiếu máu, nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi)

I ĐẠI CƯƠNG

Huyết đồ là một xét nghiệm thông tin về các tế bào máu, được chỉ định chủ yếu để phát hiện tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng, ung thư và xuất huyết Các thông số chính của huyết đồ gồm :

1 Số lượng hồng cầu

2 Nồng độ hemoglobin

3 Dung tích hồng cầu

4 Thể tích trung bình của hồng cầu

5 Nồng độ hemoglobin trung bình trong 100 mL hồng cầu

6 Lượng hemoglobin trung bình trong một hồng cầu

7 Phân bố thể tích hồng cầu

8 Số lượng bạch cầu

9 Phân loại bạch cầu

10 Số lượng tiểu cầu

II NGUYÊN TẮC ĐẾM VÀ PHÂN LOẠI CÁC TẾ BÀO MÁU

Việc đếm các tế bào máu dựa trên nguyên tắc Coulter Cho một dòng điện đi qua hai điện cực đặt trong hai ngăn đựng dung dịch muối, phân cách bởi một khe nhỏ Khi một tế bào đi qua khe nó làm dịch chuyển một lượng dung dịch muối tương ứng với kích thước tế bào, làm ngắt quãng dòng điện Sự gia tăng điện trở tạo ra một xung điện Số lượng và biên độ xung điện cho biết số lượng

và kích thước tế bào

Nguyên tắc Coulter được áp dụng cho các máy đo huyết đồ tự động Để đếm

số lượng hồng cầu và tiểu cầu, máu được pha loãng trong một dung dịch đẳng trương Một lượng máu pha loãng nhất định được hút vào một bình chứa nhỏ Trong bình này, máu sẽ đi xuyên qua một khe nhỏ có đường kính 7 - 8 μm

Để đếm và phân loại bạch cầu, máu sẽ được pha loãng với một dung dịch axít

để làm vỡ hồng cầu và cho đi qua một khe nhỏ có đường kính 100 μm Đặc tính của bạch cầu (kích thước, số lượng nhân, các hạt …) quyết định sự thay đổi của xung điện, giúp phân biệt giữa bạch cầu hạt, đơn nhân và lymphô

Ở một số máy đo huyết đồ tự động sự thay đổi xung điện được thay thế bằng

sự tán xạ của tia lase

III CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỒ

Giới hạn bình thường của các thông số có thể thay đổi tùy theo máy sử dụng Trong bài này giới hạn bình thường được lấy theo quyển Harrison's principles

of Internal Medicine

3.1 Số lượng hồng cầu (RBC: red blood cell count)

Hồng cầu chứa hemoglobin dùng để chuyên chở oxy Lượng oxy mà cơ thể nhận được tùy thuộc số lượng và hoạt động của hồng cầu và hemoglobin

Số lượng hồng cầu là số hồng cầu đếm được trong một thể tích máu

HGB thấp: thường kèm theo số lượng hồng cầu thấp và dung tích hồng cầu thấp trong tình trạng thiếu máu

3.3 Dung tích hồng cầu (HCT: hematocrit)

Dung tích hồng cầu là thể tích chiếm bởi hồng cầu trong một thể tích máu Giới hạn bình thường : nam 42 - 52 % ; nữ 37 - 48 %

– HCT thấp: thiếu máu

– HCT tăng: đa hồng cầu

3.4 Thể tích trung bình của hồng cầu (MCV: Mean Corpuscular Volume)

MCV cho phép phân biệt các loại thiếu máu hồng cầu nhỏ, hồng cầu có thể tích bình thường hay to

Giới hạn bình thường: 80 - 94 fL (femtôlít)

– MCV tăng : hồng cầu to do thiếu vitamin B12, thiếu axít folic

– MCV giảm : hồng cầu nhỏ do thiếu sắt hay trong bệnh thalassemia

3.5 Nồng độ hemoglobin trung bình trong 100 mL hồng cầu (MCHC: Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)

MCHC đo nồng độ hemoglobin bên trong hồng cầu, cho phép phân biệt các loại thiếu máu bình sắc hay nhược sắc

Giới hạn bình thường: 33 - 37 g/dL

– MCHC giảm (hồng cầu nhược sắc) trong trường hợp hemoglobin bị pha loãng một cách bất thường bên trong hồng cầu như trong tình trạng thiếu máu do thiếu sắt và thalassemia

– MCHC tăng (hồng cầu tăng sắc) trong trường hợp hemoglobin bị cô đặc một cách bất thường bên trong hồng cầu như trong bệnh hồng cầu hình cầu

3.6 Lượng hemoglobin trung bình trong hồng cầu (MCH: Mean Corpuscular Hemoglobin)

MCH đo lượng hemoglobin bên trong hồng cầu, phản ánh chính xác hơn tình trạng nhược sắc so với MCHC

Bình thường: 27 - 31 pg (picogram) Pico = 10-12

Phản ánh thể tích trung bình của hồng cầu:

– MCH tăng trong các hồng cầu to

– Giảm khi bệnh nhân bị thiếu máu, HGB thấp và/hoặc thể tích hồng cầu nhỏ

đi

3.7 Phân bố thể tích hồng cầu (RDW: Red Cell Distribution Width)

Khảo sát sự biến thiên của thể tích hồng cầu

Giới hạn bình thường: 11,5% -14,5%

Tăng khi kích thước của hồng cầu không đều như trong thiếu máu do thiếu sắt, thiếu vitamin B12, thalassemia, hội chứng loạn sinh tủy, lách to thể tủy…

3.8 Số lượng bạch cầu (WBC: White Blood Cell Count)

Đo số lượng bạch cầu trong một thể tích máu

Bình thường: 5,2 - 12,4 K/μL K (kilo) = 103

– WBC tăng: nhiễm trùng, viêm, ung thư, bệnh bạch cầu

– WBC giảm: dùng thuốc điều trị ung thư, nhiễm trùng nặng, AIDS, suy tủy

3.9 Phân loại bạch cầu (Differential White Blood Cell)

Bạch cầu trung tính: 40 - 74% Tăng: nhiễm trùng, viêm khớp, một số ung thư, stress thực thể (do chấn thương, phẫu thuật)

Bạch cầu lymphô: 16 - 45% Tăng: nhiễm siêu vi và giảm: AIDS

Bạch cầu đơn nhân: 3,4 - 9% Tăng: nhiễm trùng

Bạch cầu ái toan: 0 - 7% Tăng: dị ứng, một số bệnh về da, nhiễm ký sinh trùng

Bạch cầu ái kiềm: 0 - 1,5% Tăng: nhiễm độc

3.10 Số lượng tiểu cầu (PLT: Platelet Count)

Bình thường: 130 - 400 K/μL

– Giảm tiểu cầu : điều trị ung thư, bệnh bạch cầu, ung thư khác, xuất huyết giảm tiểu cầu

– Tăng tiểu cầu: cắt lách, thiếu máu, tăng sinh tủy

IV THỰC HÀNH: Phân tích huyết đồ được cung cấp

Thí dụ: Đọc và phân tích huyết đồ mẫu sau đây:

Huyết đồ mẫu cho thấy:

– Các tỉ lệ bạch cầu bình thường ngoại trừ tỉ lệ MONO giảm

Người này bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, thể tích hồng cầu không đều

Số lượng tiểu cầu giảm, bạch cầu tương đối bình thường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Văn Bé (1998), Lâm sàng huyết học, NXB Y học TP.HCM, Chương

VIII, tr 397-411

2 Williams W.J., Moris M.W., Nelson A.D (1995), Williams Hematology,

5th ed., McGraw-Hill, USA, Ch.2, 8-14

3 http://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook

4 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003643.htm

Bài 2: XÁC ĐỊNH NHÓM MÁU A , B , O VÀ Rh

MỤC TIÊU

1 Trình bày đúng các kháng nguyên trên hồng cầu và kháng thể tương ứng chính trong huyết tương của nhóm máu hệ ABO và hiện tượng ngưng kết hồng cầu

2 Định được nhóm máu của một mẫu máu bằng phương pháp dùng huyết

Nhóm máu A Kháng nguyên A Kháng thể 

Nhóm máu B Kháng nguyên B Kháng thể 

Nhóm máu AB Kháng nguyên A, B Không có kháng thể

Nhóm máu O Không có kháng nguyên Kháng thể  và 

Hình 1: Nhóm máu hệ ABO

Định nhóm máu của một người là xác định kháng nguyên trên màng hồng cầu của người đó

Để xác định nhóm máu hệ ABO, người ta dùng hai phương pháp:

– Phương pháp dùng huyết thanh mẫu của Beth Vincent

– Phương pháp dùng hồng cầu mẫu của Simonin

1.2 Hệ Rh (Rhesus)

Năm 1904, Landsteiner tìm thấy một loại kháng nguyên ở hồng cầu khỉ Macacus Rhesus, ông đặt tên kháng nguyên này là yếu tố Rh

Sau đó, người ta nhận thấy ở một số người có hồng cầu chứa đựng yếu tố Rh,

và một số người khác thì không chứa yếu tố Rh Người ta qui ước: máu người nào có chứa yếu tố Rh gọi là Rh+, còn không có thì gọi là Rh- Yếu tố Rh là một hệ thống gồm 13 kháng nguyên trong đó có yếu tố D là mạnh nhất, có ý nghĩa quan trọng trong truyền máu

Ở Việt Nam hầu hết là Rh+, người Âu Mỹ Rh+ ≈ 85% Các kháng thể hệ Rh không có sẵn trong máu, mà nó chỉ xuất hiện do có sự tiếp xúc với kháng nguyên Vì vậy người ta gọi kháng thể Rh là kháng thể miễn dịch Trong các kháng thể của Rh anti - D là kháng thể quan trọng nhất, Còn các kháng thể

khác yếu hơn nhiều và mức độ gây phản ứng cũng rất thấp Anti - D là một loại IgG

II PHƯƠNG PHÁP DÙNG HUYẾT THANH MẪU

2.1 Nguyên tắc

Trộn máu người thử với từng giọt huyết thanh mẫu có kháng thể đã biết trước, hồng cầu sẽ bị ngưng kết bởi kháng thể tương ứng với kháng nguyên trên màng hồng cầu, từ đó biết được kháng nguyên trên màng hồng cầu người thử

Ba lọ huyết thanh mẫu:

– Huyết thanh anti A hay 

– Huyết thanh anti B hay 

– Huyết thanh anti AB hay 

Hình 2: Huyết thanh anti-A, anti-B, anti-AB 2.3 Tiến hành

= _

Hình 3: Vị trí các giọt huyết thanh mẫu trên lam kính

2.3.2 Sát trùng chích máu: không cần bỏ giọt đầu

2.3.3 Lấy máu

– Dùng đũa thủy tinh lấy máu ở đầu ngón tay, đặt 3 giọt lên phiến kính, cạnh 3 giọt huyết thanh mẫu, đường kính mỗi giọt bằng khoảng 1/3 đường kính giọt huyết thanh

– Trộn đều máu với huyết thanh mẫu, chú ý dùng các đầu thủy tinh khác nhau

để trộn, không để huyết thanh lẫn sang nhau Đợi 2 phút đọc kết quả

III PHƯƠNG PHÁP DÙNG HỒNG CẦU MẪU

Cách làm giống như xác định bằng huyết thanh mẫu nhưng khác ở chổ dùng hồng cầu mẫu để phát hiện kháng thể ở huyết thanh người thử :

Nhóm máu Phương pháp xác định A

(chống B)

B (chống A)

O (chống AB)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Sinh lý học Y khoa tập I, Bộ Môn Sinh Lý, năm 2009, ĐH YD.TPHCM

2 Gerald J Tortora , Brayan H Derrickson: Principles of anatomy and

physiology 12th edition

3 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11841335

4 Tollefsen.wustl.edu/coagulation/coagulation.html

Bài 3: ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH CÁNH TAY

– Ghế ngồi có dựa lưng hoặc giường nằm

– Máy đo huyết áp thủy ngân, đồng hồ Ống nghe

– Phiếu theo dõi

– Bút ghi

1.2 Vị trí đo huyết áp

Đo huyết áp động mạch cánh tay

1.3 Bệnh nhân

– Bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 15 phút trước khi được đo huyết áp

– Không nên vận động, tiếp xúc với không khí lạnh, uống cà phê, hút thuốc lá trong khoảng nửa giờ trước khi đo

– Bệnh nhân ngồi thoải mái, cánh tay hơi co, cẳng tay có chổ dựa đặt ngang tim (ngang điểm giữa xương ức), bàn tay ngửa

– Cánh tay không bị cản trở bởi tay áo

– Phòng đo phải yên tĩnh, nhiệt độ dễ chịu

1.4 Qui trình

– Rửa tay thường quy

– Chuẩn bị dụng cụ và mang dụng cụ đến bên người bệnh

– Thông báo, giải thích cho người bệnh yên tâm

– Người đo ngồi đối diện bệnh nhân

– Chọn máy đo huyết áp có kích thước băng quấn phù hợp: chiều rộng túi hơi bằng 40% chu vi cánh tay hay khoảng 2/3 chiều dài cánh tay, chiều dài

bằng 80% chu vi cánh tay

– Kiểm tra máy đo huyết áp và ống nghe Máy đo huyết áp thủy ngân không cần định chuẩn nữa sau lần định chuẩn đầu tiên Máy đo huyết áp có đồng

hồ phải được định chuẩn theo máy đo huyết áp thủy ngân 6 tháng một lần hay ít nhất một năm một lần

– Bắt mạch cánh tay

– Quấn túi khí lên động mạch cánh tay, quấn đều và vừa chặt chung quanh

cánh tay, 2 - 3 cm phía trên nếp khuỷu Để huyết áp kế ngang tầm mắt Chú

ý sao cho điểm giữa của túi hơi nằm trên đường đi của động mạch cánh tay Khi định vị như thế bóng cao su sẽ ép đều lên động mạch và hai ống

hơi từ bóng cao su sẽ nằm lệch vào phía trong của động mạch cánh tay – Đặt đồng hồ ở vị trí thuận lợi để quan sát

– Bắt mạch quay

– Khóa van và bơm hơi cho cột thủy ngân hoặc kim đồng hồ đến mức mất mạch quay, tiếp tục bơm thêm trên mức này 30 mmHg nữa

Hình 1 Đo huyết áp bằng phương pháp nghe

(Nguồn: Bates B A Guide to Physical Examination and History Taking, 4th

edition, 1987.)

Bảng 1 Kích thước băng quấn

Giới hạn kích thước túi khí (cm)

Chiều rộng Chiều dài

Người lớn 12.0 – 13.0 22.0 – 23.5 Cánh tay người lớn mập 15.5 30.0

– Đeo ống nghe vào tai đúng kỹ thuật

– Đặt ống nghe (phần chuông hoặc phần màng đều được, phần chuông thu nhận âm thanh tốt hơn còn phần màng thì dễ thao tác hơn) lên trên đường đi

của động mạch cánh tay ở khuỷu tay Không đè mạnh quá Ống nghe

không được đụng băng quấn

– Mở van ra chậm, để cột thủy ngân hoặc kim đồng hồ giảm với vận tốc

khoảng 2-3 mmHg/giây, nhanh hơn hoặc chậm hơn sẽ gây sai số

– Khi áp suất hạ xuống sẽ nghe được các tiếng có tần số thấp, đó là tiếng

động Korotkoff

 Huyết áp tâm thu là trị số của áp suất lúc nghe được tiếng động đầu tiên trong ít nhất hai lần liên tiếp

 Khi tiếp tục hạ áp suất tiếng động đột ngột yếu đi (thay đổi âm sắc) rồi

mất hẳn Tiếng động yếu đi là do sự suy giảm năng lượng âm thanh ở

các tần số lớn hơn 60 chu kỳ/ giây Nên ghi lại trị số ở cả hai thời điểm tiếng động yếu đi và mất hẳn Thí dụ: 142/82 -78 Trị số lúc tiếng động mất đi phản ánh tốt nhất huyết áp tâm trương

 Khi tiếng động mất hẳn, xả hơi ra nhanh và bóp túi cao su cho hơi ra hết Tháo băng quấn ra khỏi cánh tay trừ phi lặp lại lần đo Nếu cần phải đo lại thì nên chở khoảng 1 - 2 phút

Bảng 2 Phân loại huyết áp ở người lớn ≥ 18 tuổi (JNC 7)

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1 Bộ y tế (2001), Thực hành bệnh viện-Nhà xuất bản y học ,trang 51-65

2 Bates B.A guide to Physical examination and History taking, 4th edition, Philadelphia, Lippincott Company, 1987, pp 294-299

3 Jean A.Proehl (2006), Emergency nursing procedures- w.B.saunders

Company, Philadelphia, Third edition 312-316

4 Kozier et al (2004), Techniques in Clinical Nursing, W.B.Saunders

Company, 194-20

Bài 4: HÔ HẤP KÝ (SPIROMETRY)

MỤC TIÊU

1 Trình bày các phương pháp đo hô hấp ký: FVC, SVC, MVV

2 Đánh giá được chất lượng hô hấp ký

3 Phân tích các chỉ số chính trong hô hấp đồ

I ĐẠI CƯƠNG

Hô hấp ký là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp cơ bản nhất Hô hấp ký cho biết các thể tích, dung tích của phổi và tình trạng đường dẫn khí của hệ hô hấp

Hình 1 Các thể tích và dung tích phổi

Ghi chú : * = không đo được bằng hô hấp ký

Hô hấp ký có thể đo được:

– Thể tích khí dự trữ hít vào

– Thể tích khí lưu thông

– Thể tích khí dự trữ thở ra

– Dung tích hít vào

– Dung tích thở ra

Tuy nhiên, hô hấp ký không đo được:

– Thể tích khí cặn

– Dung tích khí cặn cơ năng

– Tổng dung lượng phổi

Có hai dạng hô hấp đồ:

– Loại ghi thể tích theo thời gian

– Loại ghi lưu lượng theo thể tích

II CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH HÔ HẤP KÝ (American Thoracic Society 1994)

2.1 Chỉ định hô hấp ký

– Chẩn đoán: Lượng giá các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng hay các xét nghiệm cận lâm sàng bất thường

 Triệu chứng: Khó thở, khò khè, ngồi thở, ho, đàm, đau ngực

 Dấu hiệu lâm sàng: giảm âm thở, lồng ngực phình, thở ra chậm, tím tái, dị dạng lồng ngực, ran nổ không giải thích được

 Xét nghiệm cận lâm sàng: Giảm Oxy máu, tăng CO2 máu, đa hồng cầu, X- quang lồng ngực bất thường

 Khảo sát ảnh hưởng của bệnh lên chức năng hô hấp: Hút thuốc, làm việc nơi có chất độc hại

– Lượng giá nguy cơ trước khi phẫu thuật

– Xác định tiên lượng (ghép phổi …)

– Lượng giá sức khỏe trước khi tập luyện

– Lượng giá tác dụng trị liệu

– Theo dõi người làm việc nơi có chất độc hại

– Theo dõi thuốc có tác dụng độc hại với phổi

– Lượng giá mức độ thương tật

– Điều tra sức khỏe cộng đồng, thiết lập các phương trình tham khảo

– Tình trạng tim mạch không ổn định, mới bị nhồi máu cơ tim hay thuyên tắc

phổi: thủ thuật FVC có thể làm cơn đau thắt ngực xấu hơn và làm thay đổi

huyết áp

– Túi phồng động mạch thành ngực, bụng hay não: nguy cơ vỡ mạch lựu do

tăng áp lồng ngực

– Mới phẫu thuật mắt: áp lực nhãn cầu gia tăng trong thủ thuật FVC

– Những rối loạn cấp làm ảnh hưởng đến việc thực hiện test như nôn, buồn nôn

– Mới phẫu thuật bụng hay lồng ngực

III CÁC CHỈ SỐ CHÍNH TRONG HÔ HẤP KÝ

(S)VC (Slow) Vital Capacity (L): Dung tích sống (chậm) > 80%

FVC ForcedVital Capacity (L): Dung tích sống gắng sức > 80%

FEV1 Forced Expiratory Volume during 1

st

second: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu > 80%

> 60%

PEF Peak Expiratory Flow: lưu lượng thở ra đỉnh > 80%

MVV Maximal Voluntary Ventilation > 60%

IV ĐO HÔ HẤP KÝ

4.1 Chuẩn bị

– Kiểm tra xem hô hấp kế đã định chuẩn hay chưa

– Giải thích cách đo hô hấp ký cho bệnh nhân

– Chuẩn bị bệnh nhân: hỏi về tình trạng hút thuốc lá, các thuốc sử dụng…

Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân

– Gắn ống ngậm vào máy

– Nhập vào máy các dữ liệu của người được đo: tên, số hồ sơ, tuổi (tính theo năm), chiều cao (cm), cân nặng (kg), giới, các vấn đề hô hấp (ho, hút thuốc), chủng tộc…

4.2 Tiến hành đo

4.2.1 Đo FVC

– Rửa tay

– Hướng dẫn và minh họa cho bệnh nhân

o Tư thế đứng với đầu hơi ngẩng lên

o Đưa ống ngậm vào miệng sao cho không còn khe hở

o Hít vào nhanh và hết sức, khi hít tối đa thì ngưng hít không quá 1 giây

o Thổi ra thật mạnh, tối đa đến mức không thể thổi được, khi thổi bệnh nhân vẫn ở tư thế đứng

o Lập lại hướng dẫn, minh họa nếu bệnh nhân làm chưa tốt

o Lập lại ít nhất 3 lần nhưng không quá 8 lần

4.2.2 Đo dung tich sống (VC)

– Rửa tay

– Hướng dẫn và minh họa cho bệnh nhân

o Tư thế đứng với đầu hơi ngẩng lên

o Lặp lại hướng dẫn, minh họa nếu bệnh nhân làm chưa tốt

4.2.3 Đo MVV

– Rửa tay

– Hướng dẫn và minh họa cho bệnh nhân

– Thực hiện đo

Cho bệnh nhân thở bình thuờng ít nhất 3 phút, sau đó bênh nhân hít vào và thở

ra nhanh, mạnh hết mức có thể trong 12 giây

V ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG HÔ HẤP KÝ THEO TIÊU CHUẨN ATS/ERS 2005

5.1 Đánh giá chất lượng trong từng lần đo FVC, VC

Một lần đo được xem là dùng được chỉ cần thỏa điều kiện 1 và 2: thở ra đạt chuẩn và không ho trong 1 giây đầu

Một lần đo được chấp nhận phải thỏa tất cả 7 điều kiện sau:

Tính lặp lại chấp nhận được khi các lần đo có sự khác biệt giữa FVC lớn nhất

và lớn thứ nhì không quá 0,150 L và sự khác biệt giữa FEV1 lớn nhất và lớn thứ nhì không quá 0,150 L

Với những người có FVC < 1,0 L thì với cả hai giá trị trên là 0,100 L

Nếu những tiêu chuẩn trên không đạt được trong 3 lần đo, cần phải đo thêm

Có thể đo tới 8 lần

5.3 Đánh giá giữa các lần đo VC

Nếu chênh lệch 2 kết quả quá 5% ( 0,15 L) , xét tiêu chuẩn cộng thêm để lựa chọn

Số lần thực hiện không quá 4 lần

Thời gian nghỉ giữa 2 lần thực hiện > 1 phút

5.4 Đánh giá giữa các lần đo MVV

Đánh giá trong quá trình thực hiện:

Tiêu chuẩn vàng để chấp nhận kết quả là xấp xỉ khoảng 50% VC

Tần số thở khoảng 90 lần, không nhận kết quả nếu tần số nhỏ hơn 65 lần Đánh giá giữa quá trình thực hiện:

VI PHÂN TÍCH CÁC GIẢN ĐỒ CỦA HÔ HẤP KÝ

6.1 Giản đồ đo dung tích sống chậm (VC hay SVC)

Giản đồ thể tích theo thời gian thu được khi đo dung tích sống chậm (Hình 3)

Phương pháp đo VC đo lượng khí tối đa bệnh nhân có thể huy động được từ

phổi, cho biết thể tích của phổi

Hình 3 Giản đồ đo dung tích sống chậm

Các chỉ số đo được bằng phương pháp đo dung tích sống chậm gồm:

– Thể tích khí dự trữ hít vào

– Thể tích khí lưu thông

– Thể tích khí dự trữ thở ra

– Dung tích sống

6.2 Các giản đồ thu được khi đo dung tích sống gắng sức (FVC)

Phương pháp đo FVC ngoài việc đo được lượng khí tối đa bệnh nhân có thể huy động được từ phổi, còn có thể cho biết tình trạng thông thoáng hay tắc nghẽn của đường dẫn khí

Gồm 2 giản đồ:

– Đường cong lưu lượng theo thể tích (hình 4)

– Đường biểu diễn thể tích theo thời gian (hình 5)

Giải thích cách hình thành đường biểu diễn thể tích theo lưu lượng:

– Trục hoành biểu diễn thể tích, trục tung biểu diễn lưu lượng

– Dấu trừ là qui ước cho biết đây là lưu lượng hít vào, dấu cộng là lưu lượng thở ra

– Tại điểm I bệnh nhân bắt đầu hít vào bình thường, lưu lượng không khí bên ngoài đi vào đầu đo, lưu lượng tăng dần từ trị số 0 lít/giây, máy vẽ nửa đường tròn A, bệnh nhân thở ra bình thường máy vẽ nửa đường tròn B Thể tích khí hít vào được ghi nhận, thể tích này gọi là thể tích khí lưu thông Bệnh nhân hít vào hết sức, máy vẽ đường cong C Đến điểm lưu lượng bằng không, bệnh nhân thở ra thật nhanh, thật mạnh cho đến hết (máy vẽ đường cong D), bệnh nhân hít vào gắng sức một lần nữa (máy vẽ đường cong E) và chấm dứt Các thể tích và lưu lượng ghi được chú thích ở Hình 4

Hình 4 Đường cong lưu lượng theo thể tích

Khi đo dung tích sống gắng sức, ngoài đường biểu diễn lưu lượng thể tích, máy còn vẽ được đường thở ra gắng sức (giản đồ A) trong Hình 5

Trên đường này (giản đồ A) chúng ta xác định được hai chỉ số quan trọng: thểtích thở ra gắng sức trong một giây đầu (FEV1) và dung tích sống gắng sức

6.3 Giản đồ đo thông khí tự ý tối đa (Maximal Voluntary Ventilation – MVV)

Đây là một nghiệm pháp nhằm đánh giá tổng quát hệ thống cơ học hô hấp Đường biểu diễn có dạng như trong Hình 6

Theå tích (lít)

-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

6.4 ĐỌC KẾT QUẢ

6.4.1 Các từ viết tắt thường gặp trong kết quả hô hấp ký

Date Date Ngày tháng năm

Name Tên đối tượng

PT.No Patient number – Số hồ sơ

Age Tuổi (năm)

Height Chiều cao (cm)

Race Dân tộc – Oriental – Á đông

Race adjustment Điều chỉnh chủng tộc (%)

ACT Actual value: Trị số thực sự của người đo

Pred Predicted value: Trị số dự đoán (Trị số bình thường)

% Pred % Predicted value” phần trăm so với trị số dự đoán

6.4.2 Đánh giá chất lượng hô hấp ký

– Đường thở trơn tru

– Khi gắng sức đường biểu diễn phải tà đầu

– Đường đo FVC phải dài đủ 6 giây và có bình nguyên ≥ 1 giây

– Nếu đã chọn VC  lập tỉ số Tiffeneau = (FEV1/VC) x 100%

– Nếu đã chọn FVC  lập tỉ số Gaensler = (FEV1/FVC) x 100%

Nói cách khác, giữa tỉ số Tiffeneau và Gaensler phải chọn tỉ số lớn hơn

Nếu không có tỉ số Tiffneneau hoặc Gaensler trên kết quả, người đọc phải tự

tính dựa vào công thức ở trên, các giá trị FEV1, VC, FVC lấy ở trị số thực tế

(ACT)

Tỉ số Tiffneneau và Gaensler là chỉ số duy nhất đọc ở ngay trị số thực tế

(ACT), không đọc ở phần trăm trị số dự đoán (% pred) như các chỉ số khác

– FEV1/(F)VC > 70%: không có hội chứng nghẽn tắc

– FEV1/(F)VC giảm < 70% có hội chứng nghẽn tắc

Xác định mức độ nghẽn tắc bằng % của FEV1 so với trị số dự đoán, nói cách

khác, tỉ số FEV1/(F)VC cho ta biết có hội chứng nghẽn tắc hay không, nếu

có thì xác định mức độ các nghẽn tắc dựa vào % của FEV1 so với trị số dự

PEF: trị số xác định tình trạng hen suyễn, bình thường lớn hơn 80% dự đoán FEE 25 – 75 : xác định tình trạng nghẽn tắc sớm đường dẫn khí nhỏ, bình thường

lớn hơn 60% dự đoán

MVV: đánh giá tổng quát cơ học hô hấp, bình thường lớn hơn 60% dự đoán VII VAI TRÒ HÔ HẤP KÝ TRONG HEN VÀ COPD

7.1 Giúp chẩn đoán hen và COPD

– Hen: có đáp ứng thuốc dãn phế quản trên hô hấp ký

– COPD: có hội chứng nghẽn tắc trên hô hấp ký

7.2 Giúp phân bậc nặng của hen và COPD

7.3 Theo dõi

– Hen

o Để chẩn đoán những ca không đáp ứng với thuốc giãn phế quản lần đầu

o Khẳng định chẩn đoán suyễn trong những ca khó

o Đánh giá kết quả trị liệu một cách khách quan

o Theo dõi dài hạn diễn biến

– COPD: Theo dõi diễn biến chức năng hô hấp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lê Thị Tuyết Lan (2008), Hô Hấp Ký, Nhà Xuất Bản Y Học chi nhánh

thành phố Hồ Chí Minh

2 GINA (2010) Global Strategy for Asthma Management and Prevention

Website: www.ginasthma.org/ , ngày tham khảo: 20/11/2011

3 Miller, M R., Crapo, R., Hankinson, J., Brusasco, V., Burgos, F., Casaburi, R., et al (2005) General considerations for lung function

testing Eur Respir J, 26(1), 153-161

4 Miller, M R., Hankinson, J., Brusasco, V., Burgos, F., Casaburi, R.,

Coates, A., et al (2005) Standardisation of spirometry Eur Respir J,

26(2), 319-338

5 Pellegrino, R., Viegi, G., Brusasco, V., Crapo, R O., Burgos, F., Casaburi,

R., et al (2005) Interpretative strategies for lung function tests Eur Respir

J, 26(5), 948-968

6 ATS (1995) Standardization of Spirometry, 1994 Update American

Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med, 152(3), 1107-1136

Minh họa 1A

Minh họa 1B

Bài 5: NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE

ĐƯỜNG UỐNG (OGTT: Oral Glucose Tolerance Test)

MỤC TIÊU

1 Nhận định được trị số bình thường, bất thường của glucose máu

2 Trình bày 4 tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2010, tiêu chuẩn rối loạn đường huyết đói và rối loạn dung nạp glucose

3 Nêu được sự khác nhau giữa 2 phương pháp đo đường huyết: tĩnh mạch và mao mạch

4 Biết cách sử dụng máy ONETOUCH ULTRA để thử đường huyết nhanh

5 Biết cách thực hiện và đọc kết quả đo đường huyết đói, nghiệm pháp dung nạp glucose

I ĐẠI CƯƠNG

Glucose máu là một chỉ số sinh học quan trọng và bình thường được giữ ở mức ổn định Đường huyết lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi đo) bình

thường: 70 - 100 mg/dL (3,6 - 5,6 mmol/L)

Công thức chuyển đổi đơn vị:

Đái tháo đường (diabetes mellitus) là một bệnh lý chuyển hóa phức tạp, tăng đường huyết mạn tính, rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid và lipid, nguyên nhân do thiếu hụt insulin hoặc đề kháng insulin hoặc cả hai

1.1 Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA: American Diabetes Association, 2010)

18

mmol/L 0 , 0555 mg/dL

Từ tháng 1 năm 2010, Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) đã công bố tiêu chí chẩn đoán mới bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) với sự đồng thuận của Uỷ ban các chuyên gia Quốc tế và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường Châu âu

Tiêu chí chẩn đoán mới của bệnh đái tháo đường gồm:

(1) HbA1c ≥ 6,5 %, test thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá

theo chương trình quốc gia (NGSP : National Glyco - hemoglobin

(4) Glucose/ huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L) kết hợp với triệu chứng điển hình của tăng đường huyết (4 nhiều: tiểu nhiều, khát nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều)

Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính, các xét nghiệm (1), (2), (3) phải được lập lại để xác định chẩn đoán

1.2 Tiền đái tháo đường (Pre-diabetes)

(1) Rối loạn đường huyết đói (IFG: impaired fasting glucose): đường huyết đói trong khoảng 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l)

(2) Rối loạn dung nạp glucose (IGT: impaired glucose tolerance): đường huyết 2h sau uống 75g glucose (OGTT) trong khoảng 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11 mmol/l)

1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) theo ADA

Hiện nay, theo ADA bệnh ĐTĐ được chia thành 4 type:

– Loại 1(Type 1): do sự phá hủy tế bào beta tụy, không có insulin

– Loại 2 (Type 2): tình trạng đề kháng insulin

– Các loại khác: ĐTĐ do thuốc, bệnh tụy ngoại tiết, các bệnh nội tiết (cường giáp, Cushing …), khiếm khuyết gen chức năng tế bào beta, khiếm khuyết gen hoạt tính insulin …

– ĐTĐ thai kỳ (GMD: Gestational Diabetes Mellitus): ĐTĐ được chẩn đoán lần đầu trong thời kỳ mang thai

1.4 Chỉ định tầm soát đái tháo đường ở bệnh nhân không triệu chứng

Có 1 trong những yếu tố nguy cơ: thừa cân (BMI ≥ 25 kg/m2), lối sống tĩnh tại, rối loạn lipid máu (tăng triglyceride, giảm HDL), tăng huyết áp, tiền căn

bệnh mạch vành, sinh con > 4000 g, gia đình có người bị ĐTĐ …

Nếu không có yếu tố nguy cơ kể trên nên bắt đầu tầm soát từ 45 tuổi

Tầm soát ĐTĐ thai kỳ : luôn thực hiện vào tuần 24 - 28 của thai kỳ bằng nghiệm pháp dung nạp glucose chuẩn của WHO (uống 75 g glucose) ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán khi nghiệm pháp cho kết quả rối loạn dung nạp glucose (IGT) hay ĐTĐ thật sự Nên thử lại nghiệm pháp 6 tuần sau sinh để phân loại chính xác theo ADA

Xét nghiệm tầm soát: đường huyết đói, hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose, hoặc HbA1c

Trên lâm sàng thường sử dụng xét nghiệm đường huyết đói (FPG) để tầm soát

do đơn giản và ít tốn kém Tuy nhiên nghiệm pháp dung nap glucose có độ nhạy cao hơn, và được sử dụng khi bệnh nhân có rối loạn đường huyết đói hoặc lâm sàng nghi ngờ đái tháo đường nhưng đường huyết đói trong giới hạn bình thường

II ĐO ĐƯỜNG HUYẾT ĐÓI (FPG: Fasting Plasma Glucose)

2.1 Đo đường huyết tĩnh mạch

Đường huyết đói (FPG) là đường huyết đo sau khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường được đo vào buổi sáng (bệnh nhân nhịn đói qua một đêm)

Có 2 cách đo glucose huyết: lấy máu tĩnh mạch và máu mao mạch Cách lấy máu tĩnh mạch được thực hiện trong bệnh viện hay phòng thí nghiệm, cho kết quả chính xác Cách lấy máu mao mạch thực hiện với máy cá nhân, có thể dùng cho bệnh nhân tự theo dõi tại nhà hay dùng trong trường hợp khẩn cấp, kém chính xác hơn

Đo đường huyết tĩnh mạch khác mao mạch ở chỗ là máu sau khi lấy sẽ được quay ly tâm tách bỏ phần huyết cầu Như vậy, đường huyết tĩnh mạch chính là nồng độ glucose trong huyết tương hay huyết thanh Kết quả đo sẽ không phụ thuộc vào dung tích hồng cầu (Hct) và gần với trị số glucose trong khoảng gian bào, do đó chính xác hơn

Theo WHO: đường huyết/huyết tương > đường huyết/mao mạch: 10 -15%

(phụ thuộc Hct) Vì trong huyết tương không còn tế bào máu nên lượng

glucose trong một đơn vị thể tích sẽ lớn hơn

2.2 Đo đường huyết mao mạch (hay máu toàn phần)

Phương tiện

– Máy đo glucose máu (ONETOUCH ULTRA)

– Bút lấy máu tự động

Tiến hành: qua 5 giai đoạn:

– Chuẩn bị bút lấy máu, chú ý vệ sinh vô trùng

– Chỉnh mã số (số code)

– Đo với Glucose mẫu

– Lấy máu để đo glucose máu

– Thấm máu vào que thử

Giai đoạn 1: Chuẩn bị bút lấy máu

Hình 2 Mở nắp bút bằng cách vặn ngược chiều kim đồng hồ Gắn chặt kim vào chốt giữ kim Mở nắp kim

bằng cách xoay nhẹ

Hình 1 Cấu tạo bút lấy máu

Hình 3 A: Đóng chặt nắp bút bằng cách vặn theo chiều kim đồng hồ

B: Điều chỉnh độ nông sâu của kim Chấm tròn to nhất thể hiện

độ kim đâm sâu nhất

C: Lên cò bút: kéo ngược hết cỡ lẫy nhựa màu trắng trên thân

bút về phía đuôi bút

Giai đoạn 2: Chỉnh mã số (code)

Bước này đã được làm sẵn, sinh viên không cần thực hiện

Hình 4 Gắn que thử vào cổng máy để bật máy mở

Lưu ý: Gắn đầu tiếp xúc vào máy, phần có

3 sọc đen ở mặt trên Đẩy que sát vào máy cho đến khi không đẩy được nữa

Hình 5 Sau khi gắn thẻ, trên màn hình xuất hiện 3 vạch ngang - - - báo hiệu đây

là máy mới

Giai đoạn 3: Định chuẩn với glucose mẫu

Các bước thực hiện giống như lấy máu để đo glucose máu (thay vì cho máu

vào khe, ta cho vào dung dịch glucose chuẩn)

Kết quả có được phải phù hợp với khoảng cho phép đã ghi trên hộp đựng dung

dịch glucose chuẩn

Thực tế, các máy đo glucose máu đã phát cho sinh viên thực tập đã được định

chuẩn bằng dung dịch glucose mẫu sẵn, sinh viên không cần thực hiện bước 3

này

Giai đoạn 4: Lấy mẫu máu đo glucose máu

Hình 7 Chọn vị trí lấy máu trên đầu ngón tay và sát trùng Áp mạnh đầu

bút vào chỗ da mỏng trên đầu ngón tay Ấn nút nhả kim Sau đó, dốc ngón

tay và nhẹ nhàng vuốt nhẹ dọc theo thân ngón tay để máu chảy ra thành

một giọt tròn Mẫu máu đo rất nhỏ khoảng 1 microlit Lưu ý không được

vây bẩn giọt máu

Hình 6 Xem số Code trên lọ que thử Nhấn nút C để chỉnh số Code của máy trùng với số Code của lọ que thử.Tiến hành đo bằng máu khi trên màn hình xuất hiện biểu tượng :