Tach thanh DMC.doc

Về bệnh chia thành động mạch chủ.

tách THàNH Động mạch chủ

Tách thành động mạch chủ (ĐMC) là bệnh ít gặp (tỷ lệhiện mắc khoảng 5-30 ca/triệu ngời/năm), tần suất thay đổi phụthuộc vào từng quần thể với các yếu tố nguy cơ khác nhau Triệuchứng bệnh thờng đa dạng, dễ nhầm với nhiều bệnh cảnh cấpcứu khác, cần chú ý nghi ngờ mới có thể chẩn đoán và xử trí kịpthời, tránh những biến chứng gây tử vong Tỷ lệ nam/nữ là 2/1,

độ tuổi hay gặp nhất là từ 60 đến 70 tuổi Tỷ lệ tử vong khoảng1%/mỗi giờ trong 48 giờ đầu

Vị trí tách thành ĐMC hay gặp là ĐMC lên (chỗ lồi, vùngcao trên các xoang vành phải và xoang không vành khoảng 1-2

cm, chiếm khoảng 60-65%), ĐMC xuống - chỗ xuất phát (ngaydới chỗ xuất phát của động mạch dới đòn trái, 20%), quai ĐMC(10%), còn lại ở ĐMC bụng do những vùng này phải căng giãnnhiều nhất dới áp lực cao trong kỳ tâm thu hoặc là điểm nối(xung yếu) giữa những vùng cố định và di động của ĐMC

I Phân loại: Tách thành ĐMC có thể theo nhiều kiểu:

A Phân loại kinh điển: theo hai kiểu DeBakey và

Stanford Tách thành ĐMC hay gặp nhất ở đoạn ĐMClên sau đó là vùng lân cận với dây chằng động mạch

1 Phân loại theo DeBakey có 3 týp:

a Týp I: thơng tổn cả ĐMC lên và ĐMC xuống

b Týp II: thơng tổn chỉ ở ĐMC lên

c Týp III: thơng tổn chỉ ở đoạn ĐMC xuống

2 Phân loại theo Stanford gồm 2 kiểu:

d Týp A: tổn thơng đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát

ở bất kỳ đoạn ĐMC nào

e Týp B: thơng tổn ĐMC đoạn xa kể từ chỗ xuấtphát của nhánh động mạch dới đòn trái

Tuy nhiên có khi không thể phân định rõ týp chẳnghạn nếu tách thành ĐMC chỉ ở quai ĐMC cạnh vùng

xuất phát động mạch dới đòn trái gần với gốc ĐMC

mà không có kèm đoạn ĐMC lên Vì thế, có thể chiatheo vị trí tách thành hai loại: tách thành ĐMC đoạngần (tính từ gốc ĐMC lên đến chỗ xuất phát của độngmạch dới đòn trái) và đoạn xa (từ đó trở đi)

Hình 9-1 Phân loại tách thành ĐMC theo

DeBakey và Stanford

3 Phân loại theo vị trí giải phẫu, tùy vào đoạn tổn thơng.

4 Phân loại theo thời gian bị bệnh:

f Cấp tính: thời gian kể từ khi khởi phát  2 tuần

g Mạn tính: thời gian > 2 tuần, khoảng một phần ba

số bệnh nhân thuộc nhóm mạn tính

Tỷ lệ tử vong tăng dần lên trong vòng 2 tuần lễ đầutiên, đạt cực đại vào khoảng 75-80%, tạo ra một ng-ỡng tự nhiên về diễn biến bệnh

5 Phân loại của Svensson: mới đề xuất gần đây, nhờ

kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, là:

h Tách thành ĐMC kinh điển do nội mạc bị tách

ra chia ĐMC thành hai lòng giả và thật, có hoặckhông thông với nhau qua các vết rách nội mạc,chênh lệch áp lực giữa hai vùng chỉ từ 15-25mmHg nên lòng giả có khuynh hớng phồng lên

theo thời gian, tạo ra phình mạch, lóc rộng, thậmchí vỡ ra

Hình 9-2 Phân loại tách thành ĐMC theo Svensson.

i Huyết khối hoặc chảy máu trong thành ĐMC

thờng do đứt các mạch nuôi ĐMC gây xuấthuyết/huyết khối trong thành ĐMC, làm thành

ĐMC dày lên, tiến triển thành loại 1, vỡ ra hoặckhỏi hẳn với 2 týp khác biệt theo căn nguyên:hoại tử lớp giữa thành nang Erdheim-Gsell hoặctạo mảng xơ vữa - với loại này không thể chẩn

đoán đợc khi chụp mạch mà phải dùng các phơngpháp chẩn đoán khác

j Tách thành ĐMC khu trú gây phồng thành

ĐMC: không thể chẩn đoán trên lâm sàng, song

phát hiện đợc dới hình ảnh khối phồng khi chụpmạch hoặc chụp cắt lớp mạch máu

k Loét và nứt mảng xơ vữa ĐMC: thờng gặp ở

ĐMC bụng tuy cũng thấy ở ĐMC ngực, các mảngxơ vữa loét có thể tiến triển thành tách thành

ĐMC kinh điển hoặc vỡ bung mảng xơ vữa, gâybệnh cảnh tắc mạch do cholesterol

l Tách thành ĐMC do chấn thơng hoặc do thủ thuật, can thiệp trong lòng mạch, có thể tiến

triển thành loại 1 hoặc 2, thậm chí vỡ ra

6 Đờng kính vòng van ĐMC ở ngời trởng thành bình

thờng là 2,6  0,3 cm ở nam, 2,3  0,2 cm ở nữ; đốivới ĐMC lên tơng ứng ở hai giới là 2,9  0,3 và 2,6

 0,3 cm Đờng kính ĐMC lên bình thờng tối đa là2,1 cm/m2 da, lớn hơn là giãn và nếu > 4 cm đợc coi

là túi phình Đối với ĐMC xuống, giá trị bình thờng

là 1,6 cm/m2, nếu > 3 cm đợc coi là phình dạng túi

Độ dày thành ĐMC bình thờng là < 4mm Đờng kínhlòng ĐMC sẽ tăng dần theo tuổi khoảng 1-2 mm/10năm, mức độ tăng càng lớn khi đờng kính lòng mạchcàng tăng

II Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Giãn ĐMC hoặc tăng huyết áp gây rạn nứt nội mạclòng mạch, sau đó máu sẽ thấm vào qua vết nứt Dới tácdụng của áp lực tuần hoàn theo nhịp đập, dòng máu thấm vào

sẽ tách rời các lớp của thành ĐMC Một số ít các trờng hợpcòn lại có liên quan với các yếu tố làm yếu thành mạch, dễgây nên tách thành ĐMC: nh hội chứng Marfan (biến dịnhiễm sắc thể làm thay đổi tổng hợp polypeptide) Các yếu

tố nguy cơ hay gặp của tách thành ĐMC bao gồm:

2 Giảm sức chịu tải của ĐMC:

đoạn sau đẻ Nguy cơ càng cao ở phụ nữ có hội chứngMarfan và giãn gốc ĐMC từ trớc.

III Triệu chứng lâm sàng

A Triệu chứng cơ năng

1 Đau ngực là triệu chứng thờng gặp nhất (95%), vị trí

thờng ở giữa ngực phía trớc (61%) hoặc sau (36%),phụ thuộc vào vị trí ĐMC bị phình tách (tách thành

ĐMC lên thờng gây đau ngực phía trớc, tách thành

ĐMC xuống thờng gây đau ngực phía sau, đau lng,

đau bụng Cảm giác đau có thể đau chói, dữ dội, nhdao đâm (51%), nhng nổi bật là sự xuất hiện đau độtngột nhanh chóng đạt mức tối đa (85%) Cảm giác

đau khi tách ĐMC ít khi lan lên cổ, vai, xuống haicánh tay nh đau thắt ngực điển hình của hội chứngmạch vành cấp Hớng lan của cơn đau xuống lng,bụng, bẹn và đùi là chỉ điểm cho quá trình tách thành

ĐMC lan đi xa Không ít bệnh nhân hoàn toàn không

đau Một số khác có khoảng thời gian hoàn toànkhông đau rồi đau trở lại Đây là dấu hiệu báo độngcho nguy cơ vỡ của phình tách ĐMC

2 Một số biểu hiện hiếm gặp khác bao gồm suy tim ứ huyết (do HoC nặng khi phình tách đoạn ĐMC lên), ngất (4-5% trờng hợp do vỡ vào khoang màng tim,

ép tim), tai biến mạch não, liệt hai chi dới, ngừng

tim

B Triệu chứng thực thể

1 Huyết áp cao: đa số là nguyên nhân, phần còn lại là

hậu quả của tách thành ĐMC đoạn xa do phình táchlan đến động mạch thận gây thiếu máu thận 25% tr-ờng hợp tụt HA tâm thu động mạch < 100 mmHg.Nguyên nhân tụt áp và sốc tim trong tách thành ĐMC

do hở van ĐMC nặng cấp tính, vỡ khối phồng, éptim, hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái Khốiphình vỡ hoặc nứt vào khoang màng tim có thể nhanhchóng dẫn đến tràn máu và gây ép tim cấp, rồi tửvong Cần chú ý đến dấu hiệu “giả tụt huyết áp” do

động mạch dới đòn bị chèn ép

2 Hở van ĐMC: 18-50% các trờng hợp tách ĐMC

đoạn gần có hở van ĐMC từ nhẹ đến nặng, có thểnghe thấy tiếng thổi tâm trơng của hở van ĐMC trong

số 25% số bệnh nhân Hở van ĐMC nặng, cấp tính lànguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai (sau vỡphình ĐMC), thờng biểu hiện lâm sàng trong tìnhtrạng truỵ tim mạch cấp tính và sốc tim Cơ chế gây

hở van ĐMC bao gồm giãn vòng van, giãn gốc ĐMC,rách vòng van hoặc lá van, đóng không kín lá van

ĐMC (do lòng giả trong ĐMC đè không cân, mất độnâng của lá van hoặc chính mảnh nứt nội mạc cản trở

sự đóng kín van ĐMC Rối loạn vận động thành timgặp trong 10-15% chủ yếu do giảm tới máu mạchvành vì: lòng giả phát triển đè vào mạch vành, táchthành ĐMC tiến triển vào ĐMV, tụt huyết áp ĐMVbên phải thờng bị ảnh hởng nhiều hơn so với bên trái,

dù hiếm khi xảy ra đồng thời tách thành ĐMC vànhồi máu cơ tim (1-2%) Cơ tim thiếu máu dẫn tới rốiloạn chức năng tâm thu thất trái là yếu tố góp phầngây tụt huyết áp và sốc tim ở bệnh nhân tách thành

ĐMC

3 Có chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp

động mạch giữa hai tay hoặc mất mạch đột ngột.

Mạch hai tay khác nhau là dấu hiệu thực thể đặc hiệunhất của tách thành ĐMC, gặp trong 38% các trờnghợp Chênh lệch mạch và huyết áp giữa hai tay là domột hay cả hai động mạch dới đòn bị chèn ép mộtphần, hoặc có mảnh nứt di động trong lòng mạch nên

có thể nghe thấy tiếng thổi dọc theo các động mạchlớn nh động mạch cảnh, dới đòn hoặc động mạch đùi.Biểu hiện thiếu máu ngoại vi, nhất là chi dới có thểgặp trong 15 đến 20% số bệnh nhân phình tách

ĐMC Biểu hiện mạch đúp (hiếm gặp) do chênh lệch

về tốc độ dòng chảy giữa lòng giả và thật trong trờnghợp lòng giả tiến triển vào giữa lòng thật Khám vùng

cổ có thể thấy các biểu hiện nh giãn mạch cổ một bên

do đè ép của lòng giả quanh ĐMC, hoặc giãn tĩnhmạch cả hai bên do tĩnh mạch chủ trên bị chèn éphoặc tràn dịch màng tim, ép tim

4 Triệu chứng thần kinh gặp trong số 18-30% các

tr-ờng hợp:

w Nhũn não/đột quỵ là triệu chứng thờng gặp nhất ởtách thành ĐMC, chiếm 5-10% số bệnh nhân Đa

số bệnh nhân tách thành ĐMC biểu hiện đột quỵ

có tiền sử đau ngực Ngoài đột quỵ, thay đổi tớimáu não có thể gây thiếu máu não thoáng qua vớicác biểu hiện đa dạng từ rối loạn ý thức đến ngất(12% số bệnh nhân)

x Thiếu máu tuỷ sống và bệnh thần kinh ngoại vi

do thiếu máu hay gặp nhất nếu tách thành ĐMC

đoạn xa (tới 10%)do hậu quả đè ép vào các độngmạch gian sờn, nhánh động mạch Adamkiewicz,hoặc các động mạch nuôi rễ tuỷ sống Vùng tớimáu cho tuỷ sống giáp ranh giữa nhánh độngmạch Adamkiewicz và các nhánh nuôi rễ tuỷsống rất dễ bị tổn thơng do thiếu máu khi tách

thành ĐMC Thiếu máu tuỷ biểu hiện rất đa dạng

nh hội chứng viêm tuỷ cắt ngang, bệnh lý tuỷsống tiến triển, nhồi máu tuỷ sống, hội chứngsừng trớc tuỷ sống, liệt hai chi hoặc liệt tứ chi.Bệnh thần kinh ngoại vi trong tách thành ĐMC(do thiếu máu của nơ-ron hoặc lòng giả đè ép trựctiếp vào dây thần kinh) hiếm gặp song biểu hiệnrất đa dạng, không cố định nh: liệt hai chi dới,khàn tiếng, bệnh lý đám rối thắt lng cùng và hộichứng Horner Phần lớn triệu chứng thần kinhliên quan ở bệnh nhân tách thành ĐMC là đau.Tuy nhiên triệu chứng đột quỵ, ngất hoặc khàntiếng cũng có thể là những triệu chứng đầu tiên

5 Các biểu hiện khác:

y Tràn dịch khoang màng phổi trái do khối phình

vỡ vào khoang màng phổi

z Phù phổi một bên hoặc ho ra máu do tách thành

ĐMC lan vào động mạch phổi

aa Xuất huyết tiêu hoá cấp tính do loét thực quảnhoặc tá tràng

bb Đau bụng cấp do phồng mạch lan vào động mạchmạc treo tràng

cc Khó nuốt do khối phồng ĐMC đè vào thực quản

6 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng có thể xác định tới

96% trờng hợp tách thành ĐMC (theo von

Kodolistch) dựa trên các triệu chứng:

dd Đau ngực khởi phát đột ngột, hoặc cảm giác đaungực chói dữ dội hoặc cả hai

ee Chênh lệch mạch, huyết áp hoặc cả hai

ff Trung thất hoặc ĐMC giãn rộng hoặc cả hai Nếu chỉ có triệu chứng số 2 đơn thuần hoặc ítnhất 2 trong 3 triệu chứng thì tỷ lệ đúng là 83% Nếuchỉ có triệu chứng 1 hoặc 3 đơn thuần thì tỷ lệ đúng

lần lợt là 31 và 39% Chẩn đoán loại trừ 93% các ờng hợp nếu không có triệu chứng nào

tr-IV Các xét nghiệm chẩn đoán

1 Xquang ngực mặc dù có độ đặc hiệu thấp, song vẫn

có giá trị chẩn đoán ban đầu nếu phối hợp với triệuchứng cơ năng và thực thể Dấu hiệu kinh điển gợi ýtách thành ĐMC là bóng trung thất giãn rộng (50%các trờng hợp) Bóng trung thất to về bên trái là chínhnếu tách thành ĐMC ngực, to về bên phải nếu táchthành ĐMC lên Các dấu hiệu khác là những thay đổi

về hình dạng của ĐMC nh: bớu kh trú ở quai ĐMC,giãn rộng cung ĐMC đoạn xa ngay sau chỗ xuất phátcủa động mạch dới đòn trái, dày thành ĐMC (tăng độdày của bóng ĐMC phía ngoài điểm vôi hoá nộimạc), di lệch điểm vôi hoá ở cung ĐMC (hơn 1cm),hình ảnh ĐMC hai lòng, khác biệt về kích thớc giữacác phần ĐMC lên và xuống, thờng có tràn dịchmàng phổi trái, suy tim ứ huyết Tuy vậy, những dấuhiệu này chỉ có tính chất gợi ý chứ không có giá trị

chẩn đoán xác định

2 Điện tâm đồ: không đặc hiệu, hay gặp nhất là dày

thất trái, các dấu hiệu khác bao gồm ST chênh xuống,thay đổi sóng T hoặc ST chênh lên Dấu hiệu thiếumáu cơ tim có thể gặp nếu kèm tổn thơng động mạchvành, do vậy cần nghĩ đến khả năng này nếu hộichứng vành cấp có kiểu đau dữ dội bất thờng Cácdấu hiệu của viêm màng tim và bloc dẫn truyền nhĩthất cũng có thể gặp trên điện tim đồ

3 Tách thành ĐMC có thể nhanh chóng dẫn tới tử vong

nếu bỏ sót chẩn đoán và không điều trị Do đó lựachọn phơng tiện chẩn đoán nào phụ thuộc chủ yếuvào khả năng thiết bị ở từng cơ sở: thông thờng làchụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hởng từ hạt nhân(MRI), siêu âm qua thực quản (SÂTQ) và chụp mạchbằng thuốc cản quang Các phơng pháp này đều

chứng tỏ độ chính xác, độ nhậy và đặc hiệu cao trongchẩn đoán Barbant và cộng sự thấy ở những nhómbệnh nhân nguy cơ cao (tỷ lệ hiện mắc > 50%), giátrị dự báo dơng tính (khả năng phát hiện bệnh) > 85%cho cả 4 phơng tiện chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI, S

ÂTQ, chụp mạch) Tuy nhiên đối với nhóm có nguycơ trung bình (tỷ lệ hiện mắc khoảng 10%), giá trị dựbáo dơng tính của CT, MRI và SÂTQ > 90% so vớichụp mạch bằng thuốc cản quang chỉ còn 65% Nếu

tỷ lệ hiện mắc chỉ còn 1% (nhóm nguy cơ thấp) thìgiá trị dự báo dơng tính đều < 50% với CT, SÂTQ,hoặc chụp mạch, chỉ trừ MRI vẫn đạt gần 100% Ng-

ợc lại dù thế nào, giá trị dự báo âm tính và độ chínhxác (khả năng loại trừ bệnh) vẫn đạt trên 85% trongcả 4 biện pháp chẩn đoán hình ảnh

4 Chụp cắt lớp vi tính (CT) là biện pháp đợc dùng

nhiều do ít xâm lấn và cho phép chẩn đoán nhanhchóng khi cấp cứu, phát hiện đợc huyết khối tronglòng giả và xác định tràn dịch màng tim Độ nhậy đạt83-94%, độ đặc hiệu là 87-100% đối với chẩn đoántách thành ĐMC, trừ những trờng hợp ở ĐMC lên, độnhậy giảm còn < 80% Nhợc điểm chính của chụp

CT, ngoài việc phải dùng thuốc cản quang, là khó xác

định đợc nguyên uỷ của vết rách nội mạc, khó khảosát các nhánh bên của ĐMC bị tổn thơng và khôngthể đánh giá mức độ hở van ĐMC Các kỹ thuật mới

nh chụp CT xoắn ốc hoặc chụp siêu nhanh làm tăng

độ nhậy của phơng pháp này So với chụp CT cổ điển,chụp CT xoắn ốc có u thế hơn do chụp kiểu xoắn ốccho phép ghi đợc nhiều hình ảnh hơn lúc mức độ cảnquang đạt cực đại, phát hiện và đánh giá tốt hơn cácbiến đổi theo nhịp thở của bệnh nhân trên trục dài.Hơn nữa, hình ảnh dựng lại 2D và 3D cho phép nhìn

rõ đờng đi của mảng nứt so với xuất phát điểm của

động mạch dới đòn, một điểm đặc biệt quan trọng đốivới tách thành ĐMC đoạn xa để loại trừ tách thành

ĐMC ngợc dòng vào quai ĐMC (chiếm 27% các ờng hợp tách thành ĐMC xuống, vốn có tỷ lệ tử vongcao tới 43%) Chụp CT xoắn ốc cũng nhanh hơn, dễthao tác hơn và chất lợng hình ảnh ít phụ thuộc vàongời làm, đồng thời, do mặt cắt đợc xác định chínhxác nên việc so sánh giữa các kết quả với nhau chính

tr-xác hơn (dễ theo dõi)

5 Chụp cộng hởng từ (MRI) có độ nhậy và độ đặc

hiệu rất cao từ 95-100% MRI có thể xác định chắcchắn tách thành ĐMC, mức độ lan rộng, xác địnhchính xác vị trí nứt đầu tiên, xác định các nhánh độngmạch bên có liên quan, đồng thời có thể đánh giánhững tổn thơng có liên quan của động mạch thận.Cho dù có một số hạn chế, song MRI đã trở thành ph-

ơng pháp chuẩn để chẩn đoán tách thành ĐMC

gg Chế độ chụp spin echo theo điện tâm đồ cho phép

xác định dòng chảy chậm trong lòng giả Chế độ

chụp cine và gradient recall echo cũng cung cấp

những dữ kiện về dòng chảy trong lòng độngmạch giả và thật, mức độ hở van ĐMC Chế độtăng cờng hình ảnh cho phép chẩn đoán rõ hơnkhi kết quả của các chế độ chụp trên không thểkết luận về huyết khối hoặc dòng chảy có hay

không Những kỹ thuật chụp mới nh fast-gradient echo, K-space acquistion cho phép giảm thời gian

xét nghiệm hơn nữa mà không giảm độ chínhxác So sánh MRI, CT và SÂTQ cho thấy độ nhậy

và độ đặc hiệu của MRI cao hơn ở nhóm có bệnhvan ĐMC.Hơn nữa, MRI cho phép dựng lại hình

ảnh 3 chiều ở bất kỳ góc độ nào

hh Hạn chế của MRI ở chỗ: không phải có sẵn ở mọibệnh viện, thời gian thao tác lâu hơn, có chốngchỉ định ở một số nhóm bệnh nhân, khó theo dõicác dấu hiệu sinh tồn nhất là ở những trờng hợphuyết động không ổn định, Hơn nữa MRI không

an toàn cho những bệnh nhân đặt máy tạo nhịptim, kẹp mạch máu hoặc các thiết bị cấy của nhãnkhoa, của mũi họng

6 Siêu âm tim:

ii Siêu âm tim qua thành ngực chỉ có độ nhậy

35-80% và độ đặc hiệu 39-96%, phụ thuộc vào vùng

ĐMC (độ nhậy đạt 78-100% ở đoạn ĐMC lên

nh-ng giảm hẳn còn 31-55% ở ĐMC xuốnh-ng) Siêu

âm qua thành ngực có thể quan sát thấy hình ảnhmảng nứt nội mạc di động, các vết nứt và lòng giảcủa ĐMC lên hay quai ĐMC, tăng đờng kính gốc

ĐMC, giãn quai ĐMC, tăng độ dày thành ĐMC Tuy nhiên khả năng của siêu âm giảm đi rất nhiềutrong trờng hợp khoang gian sờn hẹp, béo phì,giãn phế nang hoặc bệnh nhân phải thở máy Siêu

âm tim qua thành ngực không phải là phơng tiện

để chẩn đoán tốt tách thành ĐMC, dù là táchthành đoạn ĐMC lên

jj Siêu âm qua thực quản (SÂTQ) ngày nay tơng

đối phổ biến, an toàn, có thể thực hiện nhanhchóng và dễ dàng tại giờng kể cả ở bệnh nhânhuyết động không ổn định, với độ chính xác cao(độ nhậy lên tới 98%, độ đặc hiệu từ 63-96%).Hơn nữa, phơng tiện này còn cho phép khảo sát vịtrí nứt nội mạc đầu tiên, huyết khối trong lònggiả, thay đổi về dòng chảy, tổn thơng động mạchvành hoặc quai ĐMC phối hợp, mức độ lan rộng,dịch màng tim, mức độ hở van ĐMC Triệuchứng quan trọng nhất để chẩn đoán tách thành

ĐMC có thể quan sát thấy qua SÂTQ là dải nộimạch bị tách trong lòng ĐMC, chia lòng mạchthành lòng giả và lòng thật Hơn nữa, có thể quansát thấy phổ dòng chảy Doppler mầu khác hẳnnhau giữa hai lòng mạch Trờng hợp lòng giả đãvôi hoá lâu, sẽ thấy dấu hiệu di chuyển vết vôihoá nội mạc vào giữa và thành mạch dày lên

Chẩn đoán xác định sẽ dễ dàng hơn nếu có kèm theo các dấu hiệu của vết nứt nội mạc đầu vào,

phổ Doppler màu trong lòng giả, hoặc có kèm giãn gốc ĐMC. Nhợc điểm chính của SÂTQ là

phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngời làmsiêu âm, không đánh giá đợc ĐMC đoạn xa dới

động mạch thân tạng, không thể làm đợc nếu cógiãn tĩnh mạch hoặc chít hẹp thực quản, có thể bỏsót (ở vùng ĐMC lên đoạn xa hoặc quai ĐMC

đoạn gần do khí trong khí quản hoặc nhánh phếquản gốc trái, nằm giữa ĐMC và thực quản làmgiảm hoặc mất tín hiệu siêu âm) thậm chí chẩn

đoán sai (nhầm với vệt mỡ trung thất, mảng xơvữa vôi hoá, âm dội của siêu âm )

7 Chụp động mạch chủ bằng thuốc cản quang có độ

nhậy từ 86-88% và độ đặc hiệu từ 75-94% để chẩn

đoán tách thành ĐMC ngực, với các biểu hiện: hình

ảnh cột thuốc cản quang bị tách rời hoặc xoắn vặn,dòng chảy lờ đờ hoặc không, không ngấm hết thuốccản quang ở các mạch máu chính, hở van ĐMC Chụp động mạch chủ có độ nhậy thấp, có thể bỏ sótnếu huyết khối lấp kín lòng giả, huyết khối trongthành ĐMC Tuy từng đợc coi là phơng tiện hàng

đầu để chẩn đoán, nhất là cho phép đánh giá đợc

th-ơng tổn động mạch vành kèm theo nếu có, song ngàynay chụp ĐMC bằng thuốc cản quang ít đợc dùng dokéo dài hoặc trì hoãn khoảng thời gian quý báu đểphẫu thuật kịp thời Hình ảnh giải phẫu động mạchvành chỉ đóng vai trò quan trọng đối với quyết định

mổ khi có tắc lỗ vào động mạch vành do mảnh nộimạc hoặc bệnh nhân có bệnh động mạch vành mạntính Chụp động mạch vành trong giai đoạn cấp chỉnên u tiên cho bệnh nhân biết chắc chắn hoặc gầnchắc chắn bệnh động mạch vành

8 Định lợng men trong huyết thanh: có hiện tợng

giải phóng đặc hiệu các myosin chuỗi nặng (Mhc) của

tế bào cơ trơn vào huyết tơng khi có tách thành ĐMC(nồng độ Mhc trong huyết tơng bình thờng trong