Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ hs – CRP, hs – troponin t, NT – proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định TT

Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ Hs - CRP, Hs - Troponin T, NT - proBNP với chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.. Khảo sát mối liên quan giữa chức n

HỌC VIỆN QUÂN Y

TẠ QUANG THÀNH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ

Hs – CRP, Hs – TROPONIN T, NT – proBNP HUYẾT THANH

VÀ CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS Nguyễn Quang Tuấn

2 PGS TS Hoàng Đình Anh

Phản biện 1: PGS TS Phạm Quốc Khánh

Phản biện 2: PGS TS Trịnh Xuân Tráng

Phản biện 3: PGS.TS Phạm Văn Trân

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm 2021

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia

2 Thư viện Học viện Quân y

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Tạ Quang Thành, Nguyễn Quang Tuấn, Hoàng Đình Anh (2020) Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ Hs - CRP, Hs -

Troponin T, NT - proBNP với chức năng tâm trương thất trái ở

bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Tạp chí Y dược học quân

sự, 45(7): 94 – 101.

2 Tạ Quang Thành, Nguyễn Quang Tuấn, Hoàng Đình Anh (2020) Khảo sát mối liên quan giữa chức năng tâm trương thất

trái với đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định Tạp chí Y học Việt Nam, 493(2): 19 –

24

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài luận án

Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa

xơ động mạch vành, làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu trong lòngđộng mạch vành, hậu quả mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ timgây ra các triệu chứng trên lâm sàng Tại Hoa Kỳ, đau thắt ngực không

ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là nguyên nhân timmạch gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi

Đau thắt ngực không ổn định do mất ổn định của mảng vữa xơđộng mạch vành, làm giảm lưu lượng mạch vành gây giãn thất trái cùngvới tăng áp lực đổ đầy thất trái, giãn nhĩ trái, phì đại thất trái, mất đồng

bộ và tái cấu trúc điện học, hậu quả cuối cùng dẫn đến suy tim Một dạngsuy tim khá đặc trưng trong đau thắt ngực không ổn định là suy chứcnăng tâm trương thất trái Nhờ các tiến bộ mới trong điều trị nội khoa vàcan thiệp tái tưới máu tỷ lệ tử vong giảm đi, tuy nhiên tỷ lệ suy tim trongđau thắt ngực không ổn định lại tăng lên

Trong những năm gần đây, các dấu ấn chỉ điểm sinh học tim đượcbiết đến như một công cụ giúp sàng lọc, chẩn đoán, phân tầng nguy cơ vàtiên lượng trong bệnh lý động mạch vành cấp và mạn tính Các dấu ấnsinh học tim được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng là Hs – CRP trongđánh giá tiến trình viêm và vữa xơ động mạch, HS – Troponin T trongđánh giá hoại tử cơ tim và NT – proBNP đánh giá suy giảm chức năngtim Sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNPtrong giai đoạn cấp và việc đánh giá chức năng tâm trương thất trái sớm

có ý nghĩa trong tiên lượng, dự báo các biến cố tim mạch, tử vong vàgiúp lựa chọn chiến lược điều trị đặc biệt chiến lược tái tưới máu ở bệnhnhân đau thắt ngực không ổn định

2 Ý nghĩa của đề tài luận án

Khảo sát được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng

độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trươngthất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

Xác định được mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ Hs – CRP,

Hs – Troponin T và NT – proBNP với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

Xác định được mối liên quan giữa suy giảm chức năng tâm trươngthất trái với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và sự biếnđổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP

3 Mục tiêu nghiên cứu

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng độ

Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thấttrái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có EF ≥ 50%

- Xác định mối liên quan giữa Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT –proBNP, chức năng tâm trương thất trái với một số đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

4 Cấu trúc luận án

Luận án gồm 139 trang với các phần chính sau:

- Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên

cứu

25 trang

Luận án có 46 bảng, 7 biểu đồ, 18 hình ảnh, 191 tài liệu tham khảogồm 17 tài liệu tiếng Việt và 174 tài liệu tiếng Anh Hai bài báo liên quanđến đề tài đã được công bố.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định

1.1.1 Sinh lý bệnh đau thắt ngực không ổn định

Sự hình thành cục máu đông khi mảng vữa xơ bị vỡ làm lộ lớpdưới nội mạc, tiếp xúc với tiểu cầu, hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên

bề mặt tiểu cầu làm khởi phát quá trình ngưng kết của tiểu cầu Hậu quảcủa quá trình trên làm giảm lưu lượng máu tới vùng cơ tim mà độngmạch vành chi phối và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổnđịnh Có 5 nhóm cơ chế chính trong đau thắt ngực không ổn định:

- Sự nứt ra của mảng vữa xơ

- Cản trở về mặt cơ học do co thắt động mạch vành

- Lấp tắc dần dần về mặt cơ học do sự tiến triển của mảng xơ vữa

- Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng

- Đau thắt ngực không ổn định thứ phát do tăng nhu cầu Oxy cơ tim

1.1.2 Yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định

- Các yếu tố nguy cơ không thay đổi: Giới tính, tiền sử gia đình, tuổi cao

- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi:Thừa cân và béo phì, tăng huyết áp,đai tháo đường, hút thuốc lá

1.1.3 Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định

1.1.3.1 Lâm sàng

- Tiêu chuẩn phân loại đau thắt ngực điển hình và đau thắt ngực không

điển hình theo ACC/AHA 2007.

- Trong đau thắt ngực không ổn định có thể có các hình thái:

+ Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện

+ Đau thắt ngực tăng lên về tần xuất và/hoặc thời gian cơn đau + Đau thắt ngực xảy ra sau sau NMCT, can thiệp ĐMV

1.1.3.2 Cận lâm sàng

- Điện tim đồ: có biến đổi của đoạn ST, sóng T và sóng Q bệnh lý

- Các dấu ấn sinh học Troponin tim

- Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái

- Chụp động mạch vành thấy tổn thương hẹp động mạch vành do mảngvữa xơ động mạch vành không gây tắc hoàn toàn lòng động mạch

1.1.4 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm nguy cơ TIMI

1.2 Sinh lý bệnh và chẩn đoán suy tâm trương thất trái

1.2.1 Các nguyên nhân suy chức năng tâm trương thất trái

- Các yếu tố sinh hoá do sự đứt gẫy các cầu nối Actine – Myosine

- Các yếu tố cơ học:

+ Các yếu tố ngoại lai: Ảnh hưởng của thất phải, sự tương tác của tâmnhĩ, màng ngoài tim, động mạch vành

+ Các yếu tố nội tại: Hiện tượng “hút tâm trương”, sự đàn hồi thành thất

1.2.2 Cơ chế suy chức năng tâm trương thất trái

- Rối loạn hoạt động của tế bào cơ tim do rối loạn chuyển hoá Phosphatlàm giảm nồng độ ATP cơ tim

- Rối loạn về cấu trúc của tổ chức cơ tim do phì đại thất trái, giãn thấttrái, thay đổi kích thước tâm nhĩ

1.2.3 Chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái

Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu năm

2016 đưa ra khuyến cáo dựa trên siêu âm tim hai chiều và Doppler đểphân độ suy giảm chức năng tâm trương thất trái

* Chẩn đoán xác định khi có ba hoặc bốn dấu hiệu sau trên siêu âm tim

- Trung bình E/E’ trên 14

- Vận tốc E’ vách dưới 7 cm/s hoặc E’ thành bên dưới 10 cm/s

- Vận tốc hở van ba lá trên 2,8 m/s

- Chỉ số thể tích nhĩ trái trên 34 ml/m2

* Chẩn đoán giai đoạn suy giảm chức năng tâm trương thất trái

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 1 khi có một trong hai tiêuchuẩn sau:

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 khi E > 50 cm/s và E/A

≤ 0,8 (hoặc 0,8 ≤ E/A < 2) kết hợp có hai hoặc ba trong các dấu hiệu:

E / E’ > 14

Vận tốc dòng hở van ba lá > 2,8 cm/s

Chỉ số thể tích nhĩ trái > 34ml/m2

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 3 khi E/A ≥ 2

1.3 Tổng quan về Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP

1.3.1 Hs – CRP

1.3.1.1 Đại cương về CRP và Hs – CRP

- Nguồn gốc: CRP được tổng hợp chủ yếu tại gan

- Cấu trúc: CRP có trọng lượng phân tử là 120.000 Daltons, được cấu tạobởi năm chuỗi Polypeptid

1.3.1.2 Liên quan của Hs – CRP với đau thắt ngực không ổn định

Nhiều nghiên cứu gần đây chứng tỏ rằng vữa xơ động mạch là mộtbệnh viêm mạn tính Các chất trung gian viêm đóng một vai trò chủ yếutrong sự khởi đầu, tiến triển, và cuối cùng là mảng vữa xơ

1.3.1.3 Liên quan của Hs – CRP với suy chức năng tâm trương thất trái

Hs – CRP tăng cao có liên quan đến các giai đoạn suy chức năngtâm trương thất trái và là yếu tố dự đoán độc lập tái nhập viện ở nhữngbệnh nhân có suy chức năng tâm trương thất trái

1.3.2 Hs – Troponin T

1.3.2.1 Các Troponin tim

Troponin là một Protein có tác dụng điều hòa sự co cơ gồm ba tiểu

đơn vị có cấu trúc và chức năng khác nhau Đồng phân Troponin T –Troponin I của xương và tim không xảy ra phản ứng chéo nên cácTroponin T và Troponin I đặc hiệu cho tim

1.3.2.3 Liên quan Hs - Troponin T với đau thắt ngực không ổn định

Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định dựa trên sự vắng mặtcủa hoại tử cơ tim Tuy nhiên Hs – Troponin T có thể tăng sau thiếumáu cục bộ cơ tim mà không có hoại tử tế bào cơ tim, nguyên nhân

có thể do tăng công cơ tim hoặc cơ tim chết theo chương trình

1.3.2.4 Liên quan của Hs – Troponin T với chức năng tâm trương

Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ Hs – Troponin T kếthợp với suy giảm chức năng tâm trương thất trái là yếu tố dự báonguy cơ suy tim và tử vong ở bệnh nhân cao tuổi

1.3.3 B - Type Natriuretic peptide

1.3.3.1 Đại cương về NT - proBNP

Khi có quá tải về thể tích hoặc áp lực trong buồng thất trái thìkhối cơ tâm thất sẽ bài tiết ra BNP giúp giãn mạch, lợi niệu để giảmquá tải buồng thất trái

1.3.3.2 Liên quan NT – proBNP với đau thắt ngực không ổn định

Thử nghiệm GUSTO IV ACS và FRISC II cho thấy mối liênquan giữa nồng độ NT – proBNP và tỷ lệ tử vong độc lập , đem lạihữu ích trong việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu mạch vành sớm

ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

1.3.3.3 Liên quan NT - proBNP với chức năng tâm trương thất trái

Sự gia tăng của nồng độ NT – proBNP ở những bệnh nhân đauthắt ngực không ổn định do sự thiếu máu cơ tim cấp tính hoặc tìnhtrạng cơ tim đông miên thoáng qua ảnh hưởng trực tiếp đến chứcnăng tâm trương thất trái Suy giảm chức năng tâm trương thất trái và

sự gia tăng nồng độ NT – proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong khinhập viện

1.4 Những nghiên cứu về nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

1.4.1 Những nghiên cứu trên Thế giới

Nghiên cứu của Guo C năm 2014 về mối tương quan giữa mức

độ tổn thương động mạch vành và nồng độ Hs – CRP trên 35 bệnh nhânđau thắt ngực không ổn định Nghiên cứu của Vogiatzis I năm 2016 sosánh giá trị tiên lượng của nồng độ NT – proBNP và Hs – Troponin

T trên 167 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Nghiên cứu củaKlingenberg R năm 2016 về cải thiện phân tầng nguy cơ kết hợp Hs –CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP với thang điểm GRACE trên 81bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

Nghiên cứu của Hashemi S.R năm 2010 về đánh giá hiệu quả củacan thiệp mạch vành qua ở bệnh tim thiếu máu cục bộ có suy chức năngtâm trương thất trái Nghiên cứu của Chaowalit N Năm 2011 về tỷ lệsuy giảm chức năng tâm thu và tâm trương thất trái ở nhóm bệnh nhân

đau thắt ngực không ổn định.

1.4.2 Những nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường năm 2001 về chức năng tâmtrương thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp so với người bình thường.Nghiên cứu của Đỗ Phương Anh năm 2014 về đánh giá chức năng thấttrái bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh timthiều máu cục bộ mạn tính trước và sau điều trị tái tưới máu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 185 người bao gồm 125 bệnhnhân (nhóm bệnh) và 60 người (nhóm chứng) tại Bệnh viện Tim Hà Nội

từ tháng 11/2016 đến tháng 02/2018

2.1.1 Nhóm bệnh

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định theokhuyến cáo của Trường môn tim mạch, Hội tim mạch Hoa Kỳ(ACC/AHA) năm 2007 và Hội tim mạch Việt Nam năm 2008

* Lâm sàng:

- Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực với 1 trong 3 đặc điểm sau:

+ Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng độ CCS III trở lên.+ Đau thắt ngực tăng lên về tần xuất và/hoặc thời gian cơn đau.+ Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật (sau nhồimáu cơ tim, sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuậtbắc cầu nối chủ vành)

- Cơn đau thắt ngực điển hình hoặc không điển hình của bệnh độngmạch vành cấp với 3 tiêu chuẩn:

+ Vị trí đau sau xương ức và đau kiểu bóp nghẹt

+ Xuất hiện khi hoạt động gắng sức

+ Cơn đau giảm hoặc chấm dứt sau ngừng hoạt động gắng sức haydùng thuốc nhóm Nitrat

Đau thắt ngực điển hình khi có ba tiêu chuẩn trên.

Đau thắt ngực không điển hình khi có hai trong ba tiêu chuẩn trên.

* Cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ: Có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST chênh lên thoáng

qua hoặc chênh xuống Không có biến đổi ST chênh lên đặc hiệucủa nhồi máu cơ tim cấp

- Dấu ấn sinh học tim: Không có sự thay đổi động học CK – MB, Hs

– Troponin T tại thời điểm nhập viện và sau 3 giờ

- Chụp động mạch vành: Có tổn thương vữa xơ động mạch vành.

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý van tim, cơ tim, màng ngoài tim

- Suy tim NYHA IV, phân suất tống máu thất trái dưới 50 %

- Rung nhĩ hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất

- Bệnh nhân có kèm theo các bệnh nội khoa cấp tính và mạn tính

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Nhóm chứng

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những người chưa được phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Khám lâm sàng và cận lâm sàng cơ bản trong giới hạn bình thường

- Tương đồng về trung bình tuổi và tỷ lệ giới so với nhóm bệnh

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử và hiện tại đã được phát hiện, điều trị bệnh lý về tim mạch

- Hiện tại phát hiện và đang điều trị các bệnh lý cấp, mạn tính khác.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kết nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có so sánh đối chứng

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu không xác suất bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩnlựa chọn vào nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp,thời gian và các điều kiện khác

2.2.3 Cỡ mẫu và cách tính cỡ mẫu nghiên cứu

- Theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả ước lượng tỷ lệ

n=Z(1−α /2)2 p x (1− p)

d2

- Thay vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu n ≈ 118,4

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng

- Xác định yếu tố nguy cơ

- Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng cơ bản

- Xét nghiệm dấu ấn sinh học tim Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT –proBNP

- Chụp động mạch vành qua da theo quy trình

- Siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái

2.4 Các biến số trong nghiên cứu

2.4.1 Các biến số về lâm sàng

- Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI, BSA

- Cơ năng: Đau ngực (tính chất điển hình hoặc không điển hình), thờigian cơn đau, khó thở, hồi hộp trống ngực

- Thực thể: Trị số huyết áp, tần số tim

- Yếu tố nguy cơ: Tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạnchuyển hóa Lipid, thừa cân – béo phì, hút thuốc lá, ít vận động.

- Thang điểm nguy cơ TIMI và phân tầng nguy cơ (cao, vừa và thấp)

2.4.2 Các biến số về cận lâm sàng

2.4.2.1 Thăm dò cận lâm sàng cơ bản

- Xét nghiện sinh hóa cơ bản: Glucose, Cholesterol, Triglyceride, HDL –Cholesterol, LDL – Cholesterol, GOT, GPT, CK, CK – MB

2.4.2.4 Siêu âm tim

- Siêu âm TM và 2D: Đường kính ngang nhĩ trái, LVEDd, LVEDs, IVSd,IVSs, LPWd, LPWs, EDV, ESV, FS, EF, LVMI, chỉ số h/r, chỉ số thểtích nhĩ trái

- Siêu âm Doppler qua van hai lá: VE, VA, VE/VA, DT, chỉ số Tei thấttrái

- Siêu âm Doppler qua tĩnh mạch phổi: VS, VD, Va, thời gian sóng a, tỷ

- Tái cấu trúc thất trái

- Giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái