giải phẫu bệnh-bệnh dạ dày

- Hang vị: Là nơi chính tiết ra gastrin.Các tế bào nội tiết phân bố rải rác trong các tuyến ở những vùng khác nhau của dạ dày... 2.1 Viêm dạ dày cấp tính2.1.1 Sinh bệnh học Kèm với: dùng

Mục tiêu

1 Mô tả tổn thương của viêm dạ dày cấp và mạn tính.

2 Mô tả và phân tích tổn thương loét dạ dày.

3 Kể tên 4 loại u lành dạ dày.

4 Kể tên 4 loại ung thư dạ dày.

5 Mô tả và phân tích tổn thương carcinom dạ dày.

Dạ dày bình thường

Moân vò

- Tâm vị: Các tuyến chế tiết nhầy.

TÂM VỊ

- Đáy vị - Thân vị: Tế bào thành và tế bào chính.

- Đáy vị - Thân vị: Tế bào thành và tế bào chính.

TẾ BÀO CHÍNH

TẾ BÀO THÀNH

- Hang vị: Là nơi chính tiết ra gastrin.

Các tế bào nội tiết phân bố rải rác trong các tuyến ở những vùng khác nhau của dạ dày

HANG VỊ

1 DỊ TẬT BẨM SINH

1.1 Thoát vị cơ hoành :

Cơ hoành mất một phần, các tạng trong ổ bụng chui lên lồng ngực

 Cơ hoành phát triển đủ vào tu n ầ 6-8.

 Khiếm khuyết cơ hoành  thoát vị bẩm sinh

 Có 5 loại khiếm khuyết bẩm sinh:

1. Không có m t ộ phần cơ hoành.

2. Lồi ra của cơ hoành

3. Bám phía sau không hoàn toàn

4. Tồn tại khe BOCHDALEK.

5. Khiếm khuyết trước tạo lổ MORGANI

1.2 Hẹp môn vị

Do phì đại và tăng sản phần cơ vòng của môn vị Điều trị: xẻ một đường từ lớp niêm mạc tới lớp cơ

2 VIÊM DẠ DÀY

ĐỊNH NGHĨA

-Là phản ứng viêm của dạ dày.

-Chẩn đoán bằng mô học.

-Chẩn đoán nội soi cũng rất có giá trị.

-Yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán nội soi:

+ Không phù hợp giữa NS-LS-Mô học

+ Sự khác biệt về mô tả-định danh-phân loại

Chẩn đoán viêm dạ dày rất khó

 Liên quan nội soi-lâm sàng-mô học

 Không thống nhất giữa các nhà nội soi

 Không tác dụng chỉ điểm điều trị

 Không giá trị theo dõi điều trị

Các tình huống khó

khăn

 Bệnh nhân đau thượng vị + VDD/NS  Có

đúng là do viêm dạ dày không ?

 Bệnh nhân không đau + VDD/NS  Có cần phải điều trị ?

 Bệnh nhân đau thượng vị + VDD/NS –Điều trị không hết đau  Cần soi lại ?

 Tóm lại, cần dè dặt khi chẩn đoán viêm DD

Nguyên tắc chẩn đoán

 Dựa trên sự thay đổi bề mặt niêm mạc

 Cần biết rõ niêm mạc bình thường

 Cần mô tả chi tiết các tính chất niêm mạc

 Chú ý các hệ thống phân loại

Niêm mạc bình thường

 Độ trơn láng

– -Phản quang đều, trơn láng

 Độ dày

– -Không thấy mạch máu

 Độ tưới máu

– -Hồng

 Các nếp niêm mạc

– -Nếp ở bờ cong lớn

Không thuộc về niêm mạc :

-Lòng, Nhu động, Lưu thông

Niêm mạc - Độ trơn láng

 Bất thường :

– -Không phẳng , hạt , lổn nhổn

– Biểu hiện của sự thay đổi độ dày

– Mô tả : granular/Irregular

– Ý nghĩa : viêm mãn (Hyperplastic)

– -Có chỗ mất liên tục : sướt , trợt ,trầy

– Biểu hiện tổn thương ăn mòn lớp nông

– Mô tả : erosive/ papulous

– Chú ý phân biệt với loét

 Biểu hiện chung : phản quang không đều

Niêm mạc –Độ dày

 Nói chung rất khó đánh giá và rất chủ quan

– Tùy thuộc vị trí khảo sát , mức độ bơm hơi

 Mỏng : dễ xác định hơn khi thấy mạch máu ở hang

vị dù không bơm hơi căng

– Ý nghĩa : atrophic gastritis, atrophic mucosa

 Dày :niêm mạc hay nếp niêm mạc

– Ý nghĩa : enlarged , hypertrophic

Niêm mạc – Độ tưới máu

 Bình thường có màu hồng (pink)

– Chú ý điều chỉnh các thiết bị hiển thị

– Aùnh sáng Halogen có xu hướng ngả màu đỏ

 Giảm : thường do thiếu máu

– Mô tả : nhợt nhạt ( pale)

 Tăng : xung huyết

– Mô tả : đỏ (red , hyperemic)

 Vấn đề viêm dạ dày cấp xuất huyết

– Phân biệt : Loét xuất huyết , xuất huyết dưới niêm

*CÁC HÌNH ẢNH NỘI SOI

Niêm mạc bình thường:

Hồng,trơn láng , mềm mại,

phản quang đều , cấu trúc tuyến có thể quan sát được

NIÊM MẠC PHÙ NỀ:Dày , đục, cấu trúc tuyến rõ

NIÊM MẠC XUNG HUYẾT: đỏ toàn bộ,đốm,

vệt đỏ,khu trú hay lan tỏa

NIÊM MẠC BỞ: dể XH dưới niêm khi va chạm nhe

NIÊM MẠC TIẾT DỊCH: dịch nhầy bám vào n/m

NIEĐM MÁC SÖÔÙT PHAÚNG:

Giôùi hán ôû n/m,thöôøng coù dáng ñöôøng,kt thay ñoở 1-10mm ,

ôû hang vò, HTT - coù dáng muoâi tieđu

NIÊM MẠC SƯỚT NHÔ CAO: Tổn thương mất chất ở niên mac sướt lõm ở trung tâm, đô khi giống polype

NIÊM MẠC TEO: mỏng ,không phẳng, phản quang

không đều,thấy rõ các mạch máu

XUẤT HUYẾT TRONG THÀNH

CHUY N SẢN NIÊM MẠC: Ể Những đốm trắng ,phẳng ,hơi nhô cao ,không đều

*CHẨN ĐOÁN NỘI SOICó nhiều cách:

1/Triệu chứng: Cấp/ mãn2/Định khu: Hang vị,thân vị …

3/Nguyên nhân:

4/Mô học: Phì đại,teo,dị sản …

=> Chẩn đoán nên phản ánh đủ 3 vđề

1-Định khu của tổn thương2-Triệu chứng nội soi của TT

3-Đánh giá mức độ

*ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ

BẢNG TÓM TẮT:

Phù nề

Tiết dịch

Sướt nhô cao

XH vào lòng dda Đơn thuần

Tăng sản

Khu trú

*MỘT SỐ HÌNH ẢNH

2.1 Viêm dạ dày cấp tính

2.1.1 Sinh bệnh học

Kèm với: dùng các loại kháng viêm không corticoid, corticoid,

Aspirin lâu ngày,

uống nhiều rượu,

hút thuốc lá nhiều,

stress,

tia xạ

2.1 Viêm dạ dày cấp tính

2.1.2 Hình thái giải phẫu bệnh

Nhẹ: thượng mô bề mặt còn nguyên

lớp dưới có thấm nhập ít bạch cầu đa nhân

Nặng: viêm chợt xuất huyết cấp tính,

tróc phần nông của niêm mạc,

xuất huyết của lớp dưới

thấm nhập bạch cầu đa nhân

Viêm dạ dày cấp nhẹ

Viêm dạ dày cấp nhẹ

Viêm dạ dày cấp nhẹ

Viêm dạ dày cấp nặng

2.2 Viêm dạ dày mạn tính

2.2.1 Sinh bệnh học

Viêm dạ dày vùng đáy vị:

có 2 đối tượng bệnh nhân:

- người lớn thiếu máu ác tính

- bệnh nhân già không có thiếu máu ác tính

Viêm dạ dày vùng hang vị:

Bệnh nhân thường có thêm loét dạ dày

2.2 Viêm dạ dày mạn tính

2.2.2 Hình thái giải phẫu bệnh

Viêm nông: lớp niêm mạc phẳng

thấm nhập limphô bào và tương bào

2.2 Viêm dạ dày mạn tính

2.2.2 Hình thái giải phẫu bệnh

Viêm dạ dày teo đét:

lớp niêm mạc bị mỏng và phẳng hơn, thấm nhập tế bào viêm sâu hơn,

các tuyến bị teo đét

Viêm đáy vị kèm thiếu máu ác tính:

tế bào thành biến mất gần hoàn toàn

Viêm dạ dày teo đét

Viêm dạ dày mạn tính Hp(+)

3 LOÉT MẠN TÍNH

Yếu tố di truyền: quan trọng trong loét tá tràng

Loét tá tràng thường ở nam giới trẻ hoặc trung niên có nhóm máu O

Loét dạ dày thường ở người già,

ưu thế ở người nhóm máu A.

Khoảng 60-70% bệnh nhân loét dạ dày

có H pylori trong niêm mạc dạ dày.

Khoảng 60-70% bệnh nhân loét dạ dày

có H pylori trong niêm mạc dạ dày.

3.1 Sinh bệnh học

Sự tăng tiết dịch vị và yếu tố xúc động được coi như là nguồn gốc của loét

Sự tăng tiết HCl ở dạ dày vào ban đêm là nguyên

nhân của loét tá tràng

Loét dạ dày là do sự ứ đọng thức ăn trong dạ dày không có nhu động làm kích thích sự tăng tiết acid hydrochloric

3.2 Đặc tính giải phẫu bệnh

Ổ loét dạ dày thường có ở thành sau bờ cong nhỏ

Ổ loét tá tràng thường cách môn vị 1-2cm,

LOÉT DẠ DÀY MẠN TÍNH

Lóet nhỏ

Lóet sâu

Lóet nông

Lóet nhiều nơi

do stress

Lóet thủng dạ dày

Lóet to

Lóet dạ dày

4 U LÀNH

U CƠ TRƠN LÀNH

U tuyeán

Polyp tăng sản

Các hội chứng đa pôlíp

* Bệnh đa pôlíp gia đình:

Bản chất là các u tuyến, thường là u tuyến ống

* Hội chứng Peutz-Jeghers:

Bản chất là hamartom, tế bào thượng mô tiết nhầy giống bình thường

Đốm sắc tố ở niêm mạc

Không trở thành ung thư

* Hội chứng Gardner:

Gồm đa pôlíp kèm theo các u bó sợi

Các pôlíp này cũng dễ trở thành ung thư

POLYP JEGHERS

PEUTZ-U tuyến ống

Thường có cuống, nhỏ

Vi thể: Gồm những tuyến xếp dày đặc Tế bào thượng mô có hình thái ít biệt hoá

Tế bào ít biệt hoá là tiêu chuẩn để phân biệt giữa u tuyến với pôlíp tăng sản

Các tế bào cao, giả tầng, tăng sắc với tỉ lệ nhân/bào tương tăng Nghịch sản, không điển hình, phân bào.

U TUYEÁN OÁNG

U TUYẾN ỐNG-NHÁNH

U TUYẾN NHÁNH

5 UNG THƯ DẠ DÀY

5 UNG THƯ DẠ DÀY

Khoảng 90-95% các ung thư của dạ dày là carcinom Khoảng 3% là limphôm

và 2% là sarcom cơ trơn

Ngoài ra, còn có u tế bào ưa bạc

5.1.2 Nguyên nhân và sinh bệnh học

Ảnh hưởng của môi trường Chế độ ăn uống

Các tổn thương ở dạ dày

5.1.3 Hình thái giải phẫu bệnh

* Vị trí tổn thương: Thường gặp nhất là bờ cong nhỏ của

môn vị-hang vị

* Kích thước: 80% có kích thước từ 2 - 10 cm.

* Hinh dạng: Có 5 dạng

- Carcinom dạ dày giai đoạn sớm

- Carcinom dạng nấm

- Carcinom xâm nhập và loét

- Carcinom dạng pôlíp

- Carcinom xâm nhập lan tỏa

UNG THƯ SỚM

DẠNG POLYP

DẠNG SÙI LOÉT

DẠNG LOÉT XÂM NHIỄM

DẠNG XÂM NHIỄM

DẠNG XÂM NHIỄM

DẠNG LAN RỘNG

DẠNG THÂM NHIỄM

DẠNG LAN TỎA DẠNG RUỘT

DẠNG NHÚ

DẠNG ỐNG

DẠNG TẾ BÀO NHẪN

DẠNG NHẦY

Lan rộng và di căn :

Carcinom dạ dày có thể xâm nhập đến thanh mạc, ăn lan hết dạ dày, đến tá tràng

Di căn đến hạch vùng có trong 80% đến 90% trường hợp

Biểu hiện lâm sàng :

- Sụt cân :80%

- Đau bụng : 72%

- Ăn không ngon : 57%

5.3 Các limphom dạ dày-ruột

Ở dạ dày, limphom nguyên phát chiếm 3 - 5% các ung thư dạ dày Xuất nguồn từ mô limphô kết hợp niêm mạc (MALT)

* Đại thể: Trong phần lớn trường hợp, tổn thương chỉ có ở

một đoạn của ống tiêu hoá, dạng xâm nhiễm có bờ gồ cao, kèm loét niêm mạc phủ.

Limphôm nguyên phát ở ống tiêu hóa :

limphôm tại ống tiêu hóa và không có bằng chứng liên quan với hạch ở (gan, lách, hạch ngoại biên, hạch trung thất) tủy xương, trừ

hạch mạc treo

Nhiều limphôm ở ống tiêu hóa có các imunophenotype riêng biệt:

• Tế bào lớp áo hoặc vùng rìa

• Enteropathy-type T-cell lymphoma

• Tế bào nhỏ không khía (Burkitt)

Nhưng hầu hết đều là limphôm không Hodgkin, đặc

biệt là dòng B

Ống tiêu hóa là vị trị thường gặp nhất của limphôm

nguyên phát ngoài hạch, chiếm tỉ lệ khoảng 50%

Phân giai đọan theo ANN ARBOR

I Bệnh còn khu trú trong thành ruột chưa lan

đến hạch

II Bệnh lan đến hạch ổ bụng

III Lan đến hạch trên và dưới cơ hoành, hoặc lan

đến lách

IV Bệnh lan rộng đến các cơ quan ngoài hạch

(gan, tủy xương) hoặc đến hạch không phải là hạch vùng

B-cell lymphoma: chủ yếu là

MALT-Lymphoma

Các limphômdạ dày-ruột

* Vi thể: Thường gặp là lọai tế bào to, hỗn hợp tế bào, và

tế bào nhỏ nhân khía

* Biểu hiện lâm sàng: Triệu chứng giống như bệnh loét dạ

dày

* Tiên lượng tốt hơn carcinom

Ở dạ dày MALT-Lymphoma đặc biệt liên

quan với Helicobacter-pylori (90%)

Ở ruột thì không thấy sự liên quan này

Ngoài ra còn có liên quan với: hội chứng

Sjogren (tăng nguy cơ bị limphôm lên

44 lần, trong đó 85% là limphôm

MALT); viêm giáp Hashimoto (tăng

nguy cơ limphôm lên 3 lần và tăng

nguy cơ limphôm tuyến giáp lên 70

lần)

LIMPHÔM DẠ DÀY

B-cell lymphoma: MALT-Lymphoma (độ ác thấp)

B-cell lymphoma: MALT-Lymphoma (độ ác cao)

VI THỂ CỦA LIMPHÔM DẠ DÀY

B-cell lymphoma: MALT-Lymphoma (độ ác cao)

Kaposi’s sarcoma

GIST

U mô đệm đường tiêu hóa (GISTs), U tế bào

nhịp (pacemaker cell tumors)

Trong nhiều năm:

Khi u trung mô có thành phần tế bào hình thoi (U cơ trơn, sarcôm cơ trơn)

Khi u trung mô có thành phần tế bào dạng biểu mô (U nguyên bào cơ lành và nguyên bào cơ ác)

Về sau nhiều nghiên cứu HMMD, siêu cấu trúc chứng

minh không phải từ nguồn gốc cơ trơn Các u này thuộc nhóm lớn trong gia đình GISTs, có khả năng biệt hóa theo nhiều hướng khác nhau

Đại cương

U có nguồn gốc từ tế bào mô đệm kẽ của cajal (tế bào điều hoà nhịp (pacemaker cell))

Năm1983, Mazur & Clark giới thiệu từ u mô đệm

U hiếm gặp Chiếm 5%-10% tất cả các sarcôm

Ghi nhận vào khoảng 0,1%-3% u ở dạ dày ruột, chiếm

<1% u ác đường tiêu hóa

Tuổi trung bình 58,5 Hiếm gặp dưới 40 tuổi

Đại cương

SINH LÝ HỌC

Các TB Cajal mô kẽ đường TH kết nối những dẫn truyền TK từ TBTK tự chủ tới các TB cơ trơn.

ICC nằm gần hạch TK tự chủ và sợi cơ trơn.

ICC không hoàn toàn giống với các TB TK hoặc cơ.

HMMD: ICC (+) với CD117 và CD34.

Phân bố ICC:

– Đáy vị: nằm rải rác quanh các lớp cơ.

– Thân vi & hang vị: trong các đám rối TK dưới NM và quanh các lớp cơ.

– Ruột non: chủ yếu trong các đám rối Auerbach.

Tế bào mô đệm kẽ Cajal

Tế bào mô đệm kẽ Cajal

Tế bào mô đệm kẽ Cajal

U ở tại đường tiêu hóa: thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non và đại, trực tràng

GIST ở dạ dày chiếm 50 -70%, ở ruột non 10 -30%, hiếm khi ở ruột già(5-10%), thực quản chiếm < 5% Nếu u tại ruột già thì 2/3 đại tràng trái hay đại tràng ngang(9)

GIST còn có thể ở ngoài đường tiêu hóa: nguyên phát ở gan, túi mật, mạc treo ruột, mạc nối lớn, sau phúc mạc …

Đại cương

PHÂN LOẠI U TRUNG MÔ ĐƯỜNG TIÊU HÓA

U mô đệm đường tiêu hóa (GISTs): Lành và ác ( với loại tế bào hình thoi, dạng thượng mô, dạng đa bào, dạng dị dạng (pleomorphus)).

U cơ trơn: Lành và ác ( với loại tế bào hình thoi, dạng thượng mô,

dạng đa bào).

Bệnh u cơ trơn (Leiomymatosis)

U cơ trơn ở trẻ em.

U cuộn (glomus tumors)

Những loại u thần kinh: lành và ác.

U thần kinh tự động/plexosarcoma.

U tế bào Schwann/neuroma, U tế bào hạch thần kinh, u sợi thần kinh dạng plexiform.

U tế bào cận hạch thần kinh.

U tế bào hạt (granular cell tumor)

Políp viêm dạng sợi (inflammation fibroid polyp)

U tế bào mỡ (lipocytic tumor)

U mỡ Sarcôm mỡ Tăng sản tế bào mỡ (lipohyperplasia (ileocecal valve)) Bệnh n mỡ

U mô bào sợi

U mô bào sợi lành và ác Desmoid tumors

Políp sợi thượng mô Inflammatory myofibroblastic (pseudo) tumor

U cơ vân – Sarcôm cơ vân và U dạng cơ vân

U tế bào nội mô mạch máu/u mạch máu

U lành mạch máu, sarcôm mạch máu

Sarcôm Kaposi

Arteriovenous malformations

U mạch lymphô

Carcinôm có thành phần biệt hóa trung mô

Carcinôm tế bào hình thoi/carcinosarcoma

U có thể phát hiện tình cờ cho đến kích thước >20 cm.

quanh, đẩy lớp cơ, và thường không liên quan với lớp cơ

nhỏ ở trung tâm

U có thể phá lớp cơ niêm và lan tràn ra mô kế cận, và đôi khi không thể phân biệt được u từ ruột xâm lấn ra sau phúc mạc hay ngược lại

Màu sắc u thay đổi từ màu xám đến nâu đỏ, có thể có

vùng xuất huyết, hoại tử, thoái hóa nang

Đại thể

Đại thể

Đại thể

Đại thể

Đại thể

Đại thể

Biểu hiện mô học của u rất đa dạng

Có thể « bắt chước » hình thái của tất cả các loại u trung mô đường tiêu hóa khác

Do đó rất khó chẩn đoán xác định nếu chỉ dựa vào đặc điểm mô học trên nhuộm HE thông thường

U thường có nhiều vùng mô học khác nhau

Khi u có biệt hóa theo hướng thần kinh thì còn gọi là

GANTs (gastrointestinal autonomic nerve tumors)

Vi thể

Vi theå

Vi theå

Vi theå

Loại tế bào hình thoi

Thường gặp nhất

Loại tế bào hình thoi

Loại tế bào hình thoi

“Skenoid Fiber”

Do lắng đọng collagen type VI, có nhiều ở loại biệt hóa hướng

thần kinh, và hướng cơ

Loại thượng mô

Loại thượng mô

Loại đa dạng

Tỉ lệ thấp, gồm các tế bào dị

Loại đa dạng

Loại biến thể tế bào nhẫn

Loại biến thể mesothelioma-like

Loại phồng bào

Vi theå

Ñoâi khi chaát nhaày chieám öu theá

GANTs (gastrointestinal autonomic nerve tumors)

GANTs (gastrointestinal autonomic nerve tumors)

HOÁ MÔ MIỄN DỊCH

 CD117: sản phẩm từ C-kit gen trong

các TB ICC, dưỡng bào, TB sắc tố.

– Các KT tập trung ở màng TB.

– Các u cơ trơn và u TB Schwann

Calponin

# 25% Desmin > 20% Cytokeratins nhỏ

HMMD với dấu ấn CD117

Siêu cấu trúc biệt hóa cơ trơn

Siêu cấu trúc biệt hóa thần kinh

Dựa vào kết quả giải phẫu bệnh HE và HMMD với

CD117 CD117 có độ nhay và độ chuyên cao nhất ở ruột Tầm quan trọng của CD117 còn ở chỗ nếu u

dương tính với CD117 thì có thể dùng chất ức chế cạnh

tranh với tyrosin kinase của c-kit, đã cải thiện đáng kể

diễn tiến di căn của u

Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn ác tính: đối với GIST đánh giá lành ác đôi khi rất khó, vì có một số được chẩn đoán lành tính

nhưng đã cho di căn gan sau phẫu thuật 6-8 năm

Có nhiều tiêu chuẩn để đánh giá ác tính Nhưng có 2 đặc điểm quan trọng nhất là: Kích thước u và chỉ số

Ki-67/MIB-1/50 HPF)

Đánh giá u

Thủng: thủng là một dấu hiệu tiên lượng rất xấu Tuy nhiên, tử vong thường do biến chứng viêm phúc mạc hơn là do tái phát.

thường ác tính hơn

Dị dạng nhân: loại này thường có khuynh hướng ác tính.Lan tràn : là một đạc điểm ác tính rõ ràng

Hoại tử : thường thấy ở những u có đặc điểm ác tính

Đánh giá u