Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng dây chằng trước ngoài ở khớp gối

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG DÂY CHẰNG TRƯỚC NGOÀI Ở KHỚP GỐI Người hướng dẫn: PGS.TS.BS ĐỖ PHƯỚC HÙNG Người thực hiện: BSNT.. Xác định tỉ lệ hiện diện dây chằng trước ngoài ở gối •

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG DÂY

CHẰNG TRƯỚC NGOÀI Ở KHỚP GỐI

Người hướng dẫn: PGS.TS.BS ĐỖ PHƯỚC HÙNG Người thực hiện: BSNT LÊ ĐÌNH KHOA

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NỘI DUNG

I ĐẶT VẤN ĐỀ

II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

III TỔNG QUAN TÀI LIỆU

IV ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

V KẾT QUẢ

VI BÀN LUẬN

VII.KẾT LUẬN

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Majewski et al (2006) khảo sát gần

20.000 chấn thương thể thao: 40%

ở gối

trong đó tổn thương ACL gần 50%

Bollen (2000): Epidemiology of knee injury: diagnosis and triage

Phẫu thuật tái tạo ACL:

• Phục hồi tốt sự mất vững trước sau của gối

• Không phục hồi hoàn toàn mất vững xoay của gối

 tỉ lệ vận động viên trở về hoạt động thể thao chuyên nghiệp như trước chấn thương dưới 50 %

Cleas (2013)

Dây chằng trước ngoài – anterolateral ligament

(ALL)

• ALL hiện diện 40/41 (97%)

• Mỏm trên lồi cầu ngoài  trước ngoài mâm chày

Cleas et al (2013)

 Kết luận:

 ALL là cấu trúc giữ vững chống xoay trong gối quan trọng

 Tổn thương cả ALL và ACL là cần thiết để pivot shift độ 3

 Tổn thương riêng rẽ ACL chỉ biểu hiện pivot shift độ 1

Cấu trúc dây chằng bên trong khớp như dây chằng chéo trước

có thể giữ vững xoay trong của khớp gối?

?

• Vậy thực sự có sự tồn tại dây chằng trước ngoài (ALL) ở gối?

• Chức năng của ALL?

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG DÂY CHẰNG

TRƯỚC NGOÀI Ở KHỚP GỐI

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ hiện diện dây chằng

trước ngoài ở gối

• Kích thước

• Diện bám

• Mối liên quan với các mốc giải phẫu

2 Xác định đặc điểm giải phẫu dây

chằng trước ngoài

3.Xác định chức năng chống xoay

trong gối của dây chằng trước ngoài

ở gối trên mô hình thực nghiệm

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

• 1879 Paul Segond: hình ảnh bong điểm bám vị trí trước ngoài mâm chày khi gối chịu lực xoay trong quá mức

• Hiện diện cấu trúc sợi

giống dây chằng đến bám vào

 Gãy kiểu Segond

• Hughston (1976), Wood (1979), Goldman (1988), Campos

(2011) gãy kiểu Segond xảy ra kèm với tổn thương ACL

 gãy Segond là dấu hiệu bệnh lý tổn thương ACL

• Hiện diện cấu trúc sợi giống dây chằng bám vào vùng này

Hughston (1976): Classification of knee ligament instabilities

MIDDLE THIRD LATERAL CAPSULAR LIGAMENT

Johnson (1979) và Dietz (1986)

LATERAL CAPSULAR LIGAMENT

Vincent (2012)

ANTEROLATERAL LIGAMENT (ALL)

• ALL hiện diện 40/40 gối

• Quan sát trên mô học: Cấu trúc sợi mô liên kết đặc bao quanh bởi màng hoạt dịch # cấu trúc dây chằng

Cleas (2013)

Cleas et al (2013): dây chằng trước ngoài – anterolateral

ligament (ALL)

• ALL hiện diện 40/41 (97%)

• Mỏm trên lồi cầu ngoài – trước ngoài mâm chày giữa chỏm mác và lồi củ Gerdy

• Chiều dài 41 mm

• Chiều rộng 6,7 mm

NHẬN XÉT

Dây chằng trước ngoài – anterolateral ligament (ALL)

• Là một cấu trúc giải phẫu hiện diện tương đối hằng định ở gối

• Mỏm trên lồi cầu ngoài  trước ngoài mâm chày

Cleas et al (2013)

 Kết luận:

 ALL là cấu trúc giữ vững chống xoay trong gối quan trọng

Parsons (2015)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Mô tả hàng loạt ca

Thiết kế nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Là phần chân cắt cụt từ 1/3 dưới đùi trở lên tại bệnh viên

Chợ Rẫy do tắc mạch hoặc do chấn thương

Tiêu chuẩn loại trừ

• Có bằng chứng tổn thương các cấu trúc giải phẫu của gối

khi phẫu tích

• Có các dấu hiệu dị dạng

• Có bằng chứng can thiệp phẫu thuật

• Có bằng chứng của u bướu, viêm nhiễm, thoái hóa làm biến đổi cấu trúc của gối

CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU

• Dao phẫu thuật số 11,15

Công cụ nghiên cứu (tt)

Ê tô kẹp đùi các tư thế gối 0, 30, 60, 90 độ

Công cụ nghiên cứu (tt)

Dụng cụ đo độ xoay trong gối: Giày

ôm chân, thước đo độ, kim chỉ độ

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Bước 1: Thu thập thông tin mẫu phẫu tích Bước 2: Phẫu tích

Bước 3: Thu thập số liệu giải phẫu

Bước 4: Đo độ xoay trong gối

BƯỚC 1: THU THẬP THÔNG TIN

• Gối trái hay phải

• Tuổi

• Giới

• Chẩn đoán

• Số hồ sơ

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Bước 1: Thu thập thông tin mẫu phẫu tích Bước 2: Phẫu tích

Bước 3: Thu thập số liệu giải phẫu

Bước 4: Đo độ xoay trong gối

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Bước 1: Thu thập thông tin mẫu phẫu tích Bước 2: Phẫu tích

Bước 3: Thu thập số liệu giải phẫu

Bước 4: Đo độ xoay trong gối

BƯỚC 3: THU THẬP SỐ LIỆU GIẢI PHẪU

A Xác định sự hiện diện của dây chằng trước ngoài ở gối:

Mô học

• Mẫu dây chằng trước ngoài

• Mẫu bao khớp

• Mẫu bao khớp tại điểm bám ALL

ở lồi cầu đùi

• Mẫu đối chiếu: dây chằng bên

mác

BƯỚC 3 THU THẬP SỐ LIỆU GIẢI PHẪU

B.Xác định đặc điểm giải phẫu dây chằng trước ngoài

Thu thập số liệu giải phẫu ALL:

 Chiều dài tư thế gối 90 độ, bề dày

 Bề rộng: các vị trí điểm bám lồi cầu đùi, khe khớp, điểm bám mâm

chày

 Diện bám lồi cầu đùi: so với mỏm trên lồi cầu ngoài, điểm bám của dây chằng bên mác, gân cơ khoeo

lồi củ Gerdy, chỏm xương mác

 Liên quan với sụn chêm ngoài

Diện bám lồi cầu đùi: Xác định vị trí nơi bám tận xương đùi so

với mỏm trên lồi cầu ngoài, so sánh vị trí bám tận dây chằng bên mác, gân cơ khoeo

Diện bám mâm chày: Xác định vị trí nơi bám tận xương chày bằng cách

đo khoảng cách từ trung tâm điểm bám đến mặt khớp, lồi củ Gerdy, chỏm xương mác

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Bước 1: Thu thập thông tin mẫu phẫu tích Bước 2: Phẫu tích

Bước 3: Thu thập số liệu giải phẫu

Bước 4: Đo độ xoay trong gối

BƯỚC 4: ĐO ĐỘ XOAY TRONG GỐI

Đặt chi lên hệ thống đo độ xoay trong gối

KẾT QUẢ

KẾT QUẢ

Nam 93%

Nữ 7%

KẾT QUẢ - SỰ HIỆN DIỆN ALL (ĐẠI THỂ)

ALL: 29/30 gối

Tỉ lệ 96.66 %

KẾT QUẢ - SỰ HIỆN DIỆN ALL (VI THỂ)

Mẫu đối chiếu: dây chằng bên mác (x40) Mẫu ALL (x40)

KẾT QUẢ - SỰ HIỆN DIỆN ALL (VI THỂ)

Mẫu ALL (x40) Mẫu bao khớp (x40)

KẾT QUẢ - SỰ HIỆN DIỆN ALL (VI THỂ)

KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL

KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL

DIỆN BÁM LỒI CẦU ĐÙI

KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL

DIỆN BÁM LỒI CẦU ĐÙI

So với điểm bám gân cơ khoeo:

• Nằm sau và thấp hơn

• Khoảng cách: 4.48 ± 0.63 mm

Đùi

Cẳng chân

KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL

DIỆN BÁM LỒI CẦU ĐÙI

So với mỏm trên lồi cầu ngoài:

• Khoảng cách ngang: 5.12 ± 1.26 mm

• Khoảng cách dọc: 0.1 ± 0.05 mm

Đùi

Cẳng chân

KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL

DIỆN BÁM MÂM CHÀY

Khoảng cách (mm) P

Đến điểm cao nhất chỏm xương mác

21.06 ± 2.46 0.22

KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL

DIỆN BÁM MÂM CHÀY

Khoảng cách đến mặt sụn khớp mâm chày: 10.2 ± 1 mm

KẾT QUẢ - ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ALL LIÊN QUAN SỤN CHÊM NGOÀI

29/29 gối

KẾT QUẢ - ỨNG DỤNG MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM

27/29 gối

KẾT QUẢ - ỨNG DỤNG MÔ HÌNH THỰC

NGHIỆM

Gối 0º P

Trước khi cắt ALL (A) 19.33 ± 0.94º _

Sau khi cắt ALL (B) 21.59 ± 0.97º 0.11

∆d = B-A 2.25 ± 1.35º

Gối 30º P

Trước khi cắt ALL (A) 19.7 ± 0.82º _

Sau khi cắt ALL (B) 21.96 ± 0.93º 0.07

∆d = B-A 2.25 ± 1.24º

Gối 60º P Trước khi cắt ALL (A) 18.14 ± 0.63º _

Sau khi cắt ALL (B) 23.77 ± 0.63º < 0.00001

∆d = B-A 5.62 ± 0.89º

Gối 90º P Trước khi cắt ALL (A) 16.92 ± 0.79º _

Sau khi cắt ALL (B) 23.84 ± 0.75º < 0.00001

∆d = B-A 6.92 ± 1.1º

Trước khi cắt ALL

Sau khi cắt ALL

Gối 0º Gối 30º Gối 60º Gối 90º

Trước khi cắt ALL Sau khi cắt ALL

BÀN LUẬN

1 Sự hiện diện ALL – Mô học

• Dây chằng trước ngoài:

Mô liên kết đặc gồm các sợi collagen xếp song song, có định hướng, ít chất nhân

• Cấu trúc dây chằng thật

sự!

BÀN LUẬN

1 Sự hiện diện ALL – Mô học

BÀN LUẬN

1 Sự hiện diện ALL – Mô học

• Mô thần kinh:

Nằm rải rác xung quanh

chằng

 khả năng cảm thụ bản thể

BÀN LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu ALL – Kích thước

Cleas Dodds Caterine Chúng tôi

BÀN LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu ALL – Kích thước

Cleas Dodds Chúng tôi

• Dây chằng hơi nhỏ lại

khi băng qua khe khớp sau đó tỏa rộng bám

ở mâm chày

BÀN LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám lồi cầu đùi

Cleas Ngay đỉnh mỏm trên lồi cầu ngoài

Dodds Trên, sau đỉnh mỏm trên lồi cầu ngoài

Chúng tôi Ngang, sau đỉnh mỏm trên lồi cầu ngoài

So với mỏm trên lồi cầu ngoài

BÀN LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám lồi cầu đùi

Cleas Phía trước điểm bám LCL

Helito Trước, dưới so với LCL

Caterine Trước, dưới so với LCL (11/19)

Trên, sau so với LCL (8/19)

Chúng tôi Dưới, sau so với LCL (22/29)

Ngang, sau so với LCL (7/29)

So với điểm bám LCL

BÀN LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám lồi cầu đùi

(Lê Hoàng Trúc Phương)

BÀN LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám mâm chày

BÀN LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám mâm chày

Lồi củ Gerdy (mm) Chỏm xương mác

- Trong từng nghiên cứu,

khoảng cách đến lồi củ Gerdy và chỏm mác bằng nhau (P >0.05)

 Tâm điểm bám ALL nằm trên trung điểm đường nối Lồi củ Gerdy

và chỏm mác

- Tương đồng với Dodds,

Caterine, lớn hơn so với Cleas (P < 0.05)

- Tâm điểm bám cách mặt

khớp khoảng 1 cm

Khoảng cách đến mặt khớp

BÀN LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu ALL – Diện bám mâm chày

Diện bám ALL ở mâm chày hằng định

: 10.1 mm

BÀN LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu ALL – Sụn chêm ngoài

Tương đồng với các tác giả Cleas, Caterine

Trước khi cắt ALL

Sau khi cắt ALL

Gối 0º Gối 30º Gối 60º Gối 90º

Trước khi cắt ALL Sau khi cắt ALL

 Vai trò chống xoay trong gối

rõ ở tư thế gối gấp 60º, 90º (>30º)

BÀN LUẬN

3 Vai trò chống xoay trong gối ALL

- ALL căng: xoay trong gối (30 – 90 độ)

- Cắt đứt ALL  tăng độ xoay trong gối, pivot shift

BÀN LUẬN

3 Vai trò chống xoay trong gối ALL

BÀN LUẬN

3 Vai trò chống xoay trong gối ALL

• Kết quả nghiên cứu tương đồng với Cleas,

Parsons

• ALL có vai trò chống xoay trong gối quan trọng trên mô hình thực nghiệm ở gối gấp 60º - 90º

KẾT LUẬN

KẾT LUẬN

1 Sự hiện diện ALL:

• Dây chằng trước ngoài là cấu trúc giải phẫu tồn tại

96.66%

KẾT LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu:

• Dây chằng trước ngoài bám từ lồi cầu ngoài xương đùi gần

trước xuống dưới bám vào mặt

củ Gerdy

• Dây chằng nằm ở lớp thứ 3 mặt

chằng bên mác và nằm dưới

dải chậu chày

KẾT LUẬN

2 Đặc điểm giải phẫu:

• Chiều dài trung bình: 40.96 ± 2.61 mm

KẾT LUẬN – DIỆN BÁM

KẾT LUẬN

3 Vai trò chống xoay trong gối trên mô hình thực nghiệm:

Dây chằng trước ngoài có vai trò chống xoay trong gối quan trọng ở các tư thế gối gấp 60-90 độ (> 30 độ)