thiết kế nghiên cứu y học cơ bản

Các thiết kế nghiên cứu y họcThiết kế nghiên cứu y học NC quan sát NC mô tả NC phân tích Bệnh chứng Thông tin quần thể Thuần tập 1 ca bệnh hiếm Chùm bệnh hiếm NC cắt ngang Lâm sàng Cộng

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Y HỌC CƠ BẢN

TS Hà Anh Đức

Hà Nội, tháng 04/2013

Mục tiêu bài giảng

• Nắm được các loại thiết kế nghiên cứu cơ bản trong nghiên cứu y sinh học (khái niệm, mục đích, ý nghĩa, cách tiếp cận, ứng dụng)

• Phân biệt được ưu, nhược điểm từng loại nghiên cứu;

• Lựa chọn được thiết kế nghiên cứu phù hợp cho đề tài của cá nhân/nhóm

Các thiết kế nghiên cứu y học

Thiết kế nghiên cứu y học

NC quan sát

NC mô tả NC phân tích

Bệnh chứng

Thông tin

quần thể

Thuần tập

1 ca bệnh hiếm

Chùm bệnh hiếm

NC cắt ngang

Lâm sàng

Cộng đồng

Nghiên cứu quan sát

• Trong các nghiên cứu quan sát, nghiên cứu viên không thực hiện các can thiệp trực tiếp; thay vào

đó xây dựng những phương pháp để mô tả các

sự kiện xuất hiện tự nhiên mà không có can thiệp

Phân biệt nghiên cứu tương quan và mô tả

Tìm hiểu các đặc tính của nhóm Phân tích tại sao nhóm lại có các

đặc tính Tập trung vào Cái gì? Tập trung vào Tại sao

Giả định không có giả thuyết thống

kê

Giả định có giả thuyết thống kê

Không đòi hỏi so sánh Có đòi hỏi so sánh

Nghiên cứu mô tả

- Quan tâm tới việc mô tả các đặc tính chung của sự phân bốmột loại bệnh trong mối liên hệ với các đặc tình con người, địađiểm và thời gian;

- Con người bao gồm: các yếu tố nhân khẩu như tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp

- Địa lý như thành thị, nông thôn

- Thời gian: nghiên cứu mô tả tập trung vào xu hướng của mùa khi khởi phát bệnh hay so sánh tần suất của ngày hôm nay với 5, 10, 20… năm sau;

- Thường được sử dụng để xác định vấn đề cần nghiên cứu,hình thành giả thuyết, được kiểm định bằng các nghiên cứuphân tích tiếp theo

- Bao gồm các loại nghiên cứu sau:

- Nghiên cứu tương quan

– Nghiên cứu ca bệnh hay chùm bệnh, loạt bệnh nhân

– Nghiên cứu cắt ngang

Nghiên cứu tương quan

• Sử dụng số liệu của toàn bộ nhóm dân cư để so sánh tần suấtmắc bệnh giữa các nhóm trong một khoảng thời gian hay cùng

1 nhóm dân cư tại nhiều thời điểm khác nhau

– Thiếu khả năng kiểm soát ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu.

– Chỉ mô tả mức phơi nhiễm trung bình của quần thể chứ không mô tả mức phơi nhiễm của từng cá thể.

Nghiên cứu tương quan

• Ví dụ: Không thể kết luận rằng 1 người

phụ nữ măc ung thư đại tràng tại một

quốc gia nào đó có liên quan tới tiêu thụ nhiều thịt nhất; thay vào đó chỉ có thể kết luận nhóm dân cư có mức tiêu thụ thịt cao nhất bình quân đầu người có tỷ lệ mắc

ung thư đại tràng cao nhất Chính vì vậy, tương quan số liệu đưa đến giả thuyết là tiêu thụ thịt tăng nguy cơ mắc ung thư đại tràng.

Nghiên cứu trường hợp bệnh

- Nghiên cứu trường hợp bệnh cung cấp thông tin về một hiệntượng y học bất thường, là bước đầu cho việc xác định cácbệnh mới, hay là ảnh hưởng ngược lại của việc dùng một sốthuốc đặc biệt

VD: Năm 1961, ở Mỹ, có 1 trường hợp phụ nữ 40 tuổi vào viện

vì nhồi máu phổi Phụ nữ này có tiền sử dùng viên tránh thaitrước đó 5 tuần để điều trị 1 loại bệnh nội mạc tử cung Do bệnhnhồi máu phổi hiếm gặp ở phụ nữ độ tuổi tiền mãn kinh nên nhànghiên cứu nghi rằng thuốc tránh thai có thể là nguyên nhân của

ca bênh hiếm gặp này Giả thuyết: dùng thuốc tránh thai gâynhồi máu phổi

• Giả thuyết đặt ra là hành vi quan hệ tình dục đồng tính cóthể tăng nguy cơ mắc bệnh HIV/AIDS

Nghiên cứu cắt ngang

- Là nghiên cứu trong đó tình trạng bệnh và phơi nhiễm củamột cá nhân được đánh giá tại một thời điểm

- Ví dụ điều tra mức sống dân cư các năm chẵn của Tổngcục thống kê cung cấp thông tin về tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ cácbệnh cấp tính và mãn tính, tình trạng mất khả năng lao động,việc sử dụng các dịch vụ y tế, các đặc trưng về cá nhân vànhân khẩu học

- Cho biết được tỷ lệ của 1 hiện tượng quan tâm, hoặc giá trịtrung bình của 1 tham số trong 1 quần thể

- Được tiến hành dưới dạng điều tra sức khỏe quần thể,thông qua chọn mẫu ngẫu nhiên các cá thể từ một quần thể

- Phương pháp chọn mẫu chủ yếu được áp dụng là điều trachọn mẫu tại một thời điểm hay trong một khoảng thời giannào đó

Nghiên cứu cắt ngang

- Do phơi nhiễm và tình trạng bệnh tật được đánh giá cùng mộtthời điểm nên nhiều khi không xác định được được bệnh là dophơi nhiễm, phơi nhiễm là hậu quả của bệnh

- Đối với các yếu tố không thể thay đổi như giới tính, màu da,nhóm máu thì nghiên cứu cắt ngang có thể đưa ra mối tươngquan thống kê tin cậy

- Nghiên cứu cắt ngang thường được sử dụng để đặt câu hỏi về

sự tương quan thay vì chứng minh mối tương quan

- Với bệnh hiếm, cỡ mẫu nghiên cứu phải rất lớn

- Ví dụ: Điều tra cho thấy người mắc ung thư thường có nồng độbeta carotene thấp Tuy nhiên không thể xác định được là nồng

độ beta carotene thấp là do bị ung thư hay ngược lại

Nghiên cứu bệnh chứng

- Là nghiên cứu dịch tễ học phân tích quan sát, trong đó các

đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở có bệnh hay không

có bệnh mà ta nghiên cứu, từ đó so sánh với nhau về tiền sửphơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ có thể là căn nguyên củabệnh

- Chọn nhóm bệnh: Nhóm bệnh nhân được chọn từ một hoặcnhiều bệnh viện trong khoảng thời gian nhất định

- Chọn nhóm chứng: giống nhóm bệnh về nhiều mặt, chỉ khác

là không có bệnh

- Số nhóm chứng: thông thường một nhóm bệnh và một nhómchứng, tuy nhiên số nhóm chứng không nên quá 4 chứng/bệnh

www.themegallery.com Company Logo

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

E

Quần thể nghiên cứu

Nghiên cứu bệnh chứng

Nghiên cứu bệnh chứng

a: có bệnh và có phơi nhiễm b: không bệnh nhưng có phơi nhiễm c: có bệnh nhưng không phơi nhiễm d: không bệnh và không phơi nhiễm

Chứng Bệnh

n b+d

a+c

c+d d

c E

a+b b

=

Nghiên cứu bệnh chứng

Ưu điểm

+ Thực hiện tương đối nhanh, ít tốn

kém hơn so với các nghiên cứu

phân tích khác.

+ Đặc biệt thích hợp với những

bệnh có thời kỳ ủ bệnh kéo dài.

+ Tối ưu khi nghiên cứu các bệnh

hiếm các đối tượng nghiên cứu

được lựa chọn trên cơ sở tình

trạng bệnh.

+ Có khả năng điều tra ảnh hưởng

của nhiều yếu tố căn nguyên và là

bước khởi đầu cho việc xác định

các yếu tố phòng bệnh hay nguyên

nhân của một bệnh ít biết.

Nhược điểm

+ Không có hiệu quả khi nghiên cứu các phơi nhiễm hiếm trừ nghiên cứu lớn hay phơi nhiễm phổ biến ở người mắc bệnh.

+ Không thể tính toán trực tiếp tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm trừ khi nghiên cứu dựa trên quần thể.

+ Nhiều trường hợp mối quan hệ về mặt thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh khó có thể xác định được.

+ Nhạy cảm với các sai lệch đặc biệt

là sai lệch nhớ lại.

Nghiên cứu thuần tập

• Là một loại nghiên cứu dọc, trong đó một hay nhiều nhóm cáthể được chọn trên cơ sở có phơi nhiễm hay không phơinhiễm với yếu tố nguy cơ sau đó được theo dõi một thờigian để xác định sự xuất hiện bệnh

• Chọn đối tượng nghiên cứu: tại thời điểm nghiên cứu, tìnhtrạng phơi nhiễm được xác định, tất cả các đối tượng nghiêncứu chưa mắc bệnh được theo dõi

• Đặc điểm:

– Là một nghiên cứu dọc ít nhất kéo dài vài năm;

– Có thể là nghiên cứu tương lai hoặc hồi cứu;

– Xuất phát từ phơi nhiễm chứ không xuất phát từ bệnh

Nghiên cứu thuần tập hồi cứu

Tất cả các sự kiện cần nghiên cứu, tình trạng phơi nhiễm và bệnh, đãxảy ra tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

D E

D

E D

Người không

có bệnh

Quần

thể

Thời điểm đánh giá

kết quả

Nghiên cứu thuần tập hồi cứu

Nghiên cứu thuần tập tương lai

-Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, các cá thể nghiên cứu đã có phơi nhiễmvới yếu tố nguy cơ nhưng chưa xuất hiện bệnh và được theo dõi một thờigian dài trong tương lai

Thời điểm nghiên cứu(1990)

Người không

có bệnh

Quần

thể

Theo dõi dọc

Theo dõi dọc

Nghiên cứu thuần tập

a: có bệnh và có phơi nhiễm b: không bệnh nhưng có phơi nhiễm c: có bệnh nhưng không phơi nhiễm d: không bệnh và không phơi nhiễm

Nguy cơ tương đối: RR = - : -a c

a+b c+d

D D

n b+d

a+c

c+d d

c E

a+b b

a E

Nghiên cứu thuần tập tương lai

Nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu, vừa tương lai

- Các thông tin được thu thập vừa hồi cứu, vừa tương lai trêncùng một quần thể

+ Có thể làm sáng tỏ mối quan hệ về thời gian giữa phơi nhiễm

và bệnh

+ Cho phép tính toán trực tiếp tỷ lệ mới mắc bệnh ở các nhóm có

và không phơi nhiễm

Nghiên cứu thuần tập có lồng nghiên cứu bệnh chứng

- Nhược điểm:

+ Nghiên cứu thuần tập không có hiệu quả khi đánh giá

các bệnh hiếm gặp, trừ khi quần thể nghiên cứu cực

lớn khi bệnh phổ biến ở những người có phơi nhiễm.

+ Nghiên cứu thuần tập tương lai rất tốn kém về kinh

phí và thời gian so với nghiên cứu bệnh chứng hay

nghiên cứu thuần tập hồi cứu.

+ Nghiên cứu thuần tập hồi cứu đòi hỏi hồ sơ đầy đủ.

+ Giá trị của nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng do mất

các đối tượng nghiên cứu trong quá trình theo dõi.

Nghiên cứu can thiệp

- Là nghiên cứu thực nghiệm có kế hoạch.

- Có thể coi là một nghiên cứu thuần tập tương lai vì các đối tượng nghiên cứu được xác định dựa trên tình trạng phơi nhiễm, sau đó theo dõi sự phát triển bệnh của họ, tuy nhiên tình trạng phơi nhiễm của các đối tượng nghiên cứu là do người nghiên cứu chỉ định ngẫu nhiên.

- Bao gồm:

+ Thử nghiệm lâm sàng, điều trị

+ Can thiệp cộng đồng, thử nghiệm phòng bệnh

Nghiên cứu can thiệp

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, điều trị

- Được áp dụng ở những bệnh nhân bị một bệnh nào

đó để xác định khả năng giảm bớt triệu chứng, giảm nguy cơ chết vì bệnh đó của một loại thuốc hay một phương pháp điều trị.

- Thử nghiệm lâm sàng: là thử nghiệm các phương pháp phẫu thuật, vật lý trị liệu điều trị ung thư, chế độ

ăn, chế độ luyện tập thể thao, cách quản lý và chăm sóc bệnh nhân.

- Thử nghiệm thuốc điều trị.

Ví dụ thử nghiệm lâm sàng

Trong một nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật động mạch vành, 780 bệnh nhân hoặc là có cơn đau thắt ngực nhẹ và vừa, hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đó 3 tuần đã được chọn ngẫu nhiên nhận một trong hai phương pháp điều trị là phẫu thuật hay điều trị nội khoa Sau 5 năm theo dõi, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở tim ở cả hai nhóm điều trị.

Thử nghiệm thuốc điều trị

Giai đoạn1: Dược lý lâm sàng và độc tính: nghiên cứu tính an toàn

và xác định liều sử dụng thuốc thích hợp ở những người tìnhnguyện khoẻ mạnh, sau đó được tiến hành trên một số nhỏ bệnhnhân Cỡ mẫu nghiên cứu của giai đoạn này là 20-80 người

• Giai đoạn 2: Điều tra ảnh hưởng của thuốc điều trị: điều tra trênmột phạm vi nhỏ hiệu quả và sự an toàn của thuốc, đòi hỏi phảitheo dõi sát sao bệnh nhân Cỡ mẫu thích hợp là 100-200 bệnhnhân

• Giai đoạn 3: Đánh giá tác dụng của thuốc trên phạm vi lớn: saukhi xác định được hiệu lực, cần so sánh hiệu quả của thuốc với

phương pháp khác “thử nghiệm lâm sàng“.

• Giai đoạn 4: Giám sát thuốc trên thị trường: giám sát các ảnhhưởng phụ của thuốc, các nghiên cứu bổ sung lâu dài trên phạm vilớn về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong và sự quan tâm chú ý sử dụngthuốc của các thầy thuốc trong điều trị

Can thiệp cộng đồng/ phòng bệnh

- Đánh giá tác dụng của một tác nhân hay một phương pháplàm giảm nguy cơ phát triển bệnh ở những người khỏe mạnh cónguy cơ mắc bệnh

- Phương pháp phân tích kết quả tương tự như đối với nghiêncứu thuần tập, trong đó tiến hành so sánh tỷ lệ phát triển hậuquả mà ta nghiên cứu giữa nhóm điều trị và nhóm so sánh

- Cỡ mẫu cần phải đủ lớn, lựa chọn ngẫu nhiên

- Việc mất các cá thể không theo dõi được và không tuân thủquy trình nghiên cứu có thể ảnh hưởng đến nguy cơ phát triểnhậu quả nghiên cứu, dẫn tới sai số hệ thống

- Là loại nghiên cứu phân tích khó thiết kế và khó thực hiện dovấn đề đạo đức, khả năng thực hiện và chi phí

Ví dụ can thiệp phòng bệnh

Ví dụ 1: Thử nghiệm vác xin bại liệt của Francis, Mỹ vào năm 1954.Trẻ em từ 11 bang được chọn ngẫu nhiên làm hai nhóm:

• Nhóm 1: tiêm 3 mũi vác xin

• Nhóm 2: tiêm ba mũi placebo

• Tỷ lệ mắc bại liệt nhóm 1 =1/2 so với nhóm 2

Ví dụ 2: Thử nghiệm fluor vào nước phòng sâu răng ở vùng có tỷ

lệ sâu răng cao

• Nhóm 1: nước bình thường

• Nhóm 2: nước có fluor

• Tỉ lệ sâu răng nhóm 2 giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm 1

– Hạn chế tối đa các loại sai số

– Cho phép sử dụng các phương pháp thống kê

– Áp dụng để chứng minh các loại can thiệp mới

• Nhược điểm

– Chi phí cao

– Đạo đức nghiên cứu

Lựa chọn nghiên cứu

• Đặc tính bệnh tật

• Sự phơi nhiễm

• Nguồn lực hiện có

• Thời điểm nghiên cứu

• Kết quả từ các nghiên cứu trước

• Tính tin cậy và trung thực của kết quả

Cám ơn!