Bệnh án da liễu vảy nến

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

I Phần hành chính

1 Họ và tên: Đỗ Thị Nội

2 Giới: nữ

3 tuổi: 47

4 Giường 31D2

5 Nghề nghiệp: Buôn bán

6 Địa chỉ: Bình Minh, Khoái Châu, Hưng Yên

7 Vào viện: 5/6/2009

II Phần hỏi bệnh

1 Lý do vào viện:

Đỏ da toàn thân, bong vảy

2 Bệnh sử:

Bệnh nhân bị bện từ 25 năm nay, đầu tiên thấy xuất hiện dát

đỏ, bong vảy ở da đầu sau đó tổn thương nhanh chóng lan

rộng khắp cơ thể Bệnh nhân đã đi khám và điều trị tại Viện Da Liễu Quốc Gia 1 lần, sau điều trị bệnh ổn định, về nhà tiếp tục

tự điều trị bằng thuốc nam bệnh chưa bao giờ khỏi hẳn

29/5/2009 bệnh nhân bị tai nạn giao thông được khám và điều trị tại Bệnh viện Phố Nối – Hưng Yên với chẩn đoán gãy xương bàn tay (P) đã được điều trị bằng bó bột cố định bàn tay (P) Sau đó thấy da toàn thân đỏ, phù nề, bong vảy dày chuyển

Viện Da Liễu Quốc Gia khám và điều trị

Hiện tại: là ngày thứ 33 đợt điều trị

3 Tiền sử

- Tiền sử bàn thân: bình thường

- Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt

III Phần khám bệnh

1 To àn thân:

bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Huyết áp: 125/80mmHg

T0 3703

2 Thương tổn cơ bản

- Da toàn thân đỏ tươi, phía trên có nhiều lớp vảy trắng đục, dầy dễ bong

- Da đầu có nhiều vảy dầy, tóc mọc xuyên qua tổn thương

- Móng tay, móng chân dầy, mất bóng, rỗ móng,

dễ gãy

3 Triệu chứng cơ năng: Ngứa

4 Hô hấp: RRPN êm dịu, phổi không

có rals

5 Tuần hoàn: Tim đều, T 1 T 2 rõ không

có tiếng tim bệnh lý

6 Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách

không sờ thấy

7 Các cơ quan khác: sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý

IV C ận lâm sàng:

CTM: HC 3,97 T/l BC: 8,6 G/l TC: 406 G/l SHM: Ure 2,4

Glu: 4,3

cre: 51

Pro: 75,9

Na: 136

K 4,3

Cl: 101

GOT: 18

GPT: 7

NT: Bình thường

V Chẩn đoán:

Đỏ da toàn thân do Vảy Nến