Tìm hiểu về hệ thống bảo hiểm y tế cộng hòa liên bang đức

Tại các nước phát triển, vấn đềan sinh xã hội luôn được đặt lên hàng đầu.Một trong số đó là vấn đề chăm sóc sức khỏe cho người dân.Đây là một vấn đề quan trọng, trực tiếp ảnh hưởng tới cuộc sống của người dân khi họ gặp cá rủi ro lien quan tới ốm đau, bệnh tật. Các nước có hệ thống y tế phát triển nhất phải kể đến Mỹ, Đức,Nhật….Trong số đó phải kể đến Đức, đất nước có nền y tế lâu đời và phát triển bậc nhất thế giới. Đức được biết đến là một trong những nước có hệ thống BHYT tốt nhất trên thế giới, cung cấp các dịch vụ y tế một cách toàn diện nhất cho người dân. Xấp xỉ 85% dân số tham gia vào hệ thống BHYT công cộng hoặc tự nguyện tham gia vào hệ thống BHYT công cộng, số còn lại tham gia BHYT tư nhân.Luật BHYT cải cách yêu cầu mọi người dân sống ở Đức đều phải tham gia BH.Hiện nay, Đức đã thực hiện được BHYT toàn dân. Việt Nam cũng đang trong quá trình thực hiện y tế toàn dân.Trong quá trình thực hiện rất nhiều khó khăn, đòi hỏi chúng ta phải học tập các nước khác rất nhiều.Vì vậy việc học tập một nước có hệ thống BHYT phát triển như Đức là vô cùng cần thiết. Do nhận thấy tầm quan trọng của vấn đề này, nhóm chúng em xin thực hiện đề tài “Tìm hiểu về hệ thống bảo hiểm y tế Cộng hòa liên bang Đức”.

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

Chương I: Tổng quan về BHYT ở Đức 2

1.1 Khái niệm,vai trò, nguyên tắc của BHYT 2

1.1.1 Khái niệm 2

1.1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế 3

1.1.3 Nguyên tắc của bảo hiểm y tế 5

1.2 Hệ thống BHYT ở Đức 6

1.2.1 BHYT công cộng 6

1.2.2 BHYT tư nhân 10

1.2.3 BHYT bổ sung 14

1.3 Quyền lợi cho người có thẻ 18

1.3.1 Trợ cấp ốm đau 18

1.3.2 Trợ cấp thai sản 18

1.3.3 Trợ cấp khi con ốm 19

1.3.4 Trợ cấp cho việc kiểm tra sức khỏe thường xuyên 19

1.3.5 Điều trị y tế 19

1.3.6 Trợ cấp quốc tế 19

1.4 Quỹ BHYT 20

1.4.1 Khái niệm 20

1.4.2 Nguồn hình thành quỹ 20

1.5 Tỷ lệ đóng góp 21

1.5.1 Tỷ lệ đóng góp của BHYT công cộng 21

1.5.2 Tỷ lệ đóng góp của BHYT bổ sung 22

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến chính sách BHYT 24

1.6.1.Tuổi thọ của con người 24

1.6.2.Thay đổi về mặt nhân khẩu học 25

1.6.3 Các chỉ số sức khỏe 25

1.6.4 Ảnh hưởng của kinh tế xã hội lên sức khỏe của trẻ em và trẻ vị

thành niên 26

1.6.5.Tỷ lệ mắc bệnh mãn tính 26

1.6.6 Các rủi ro về sức khỏe 27

1.7 Phương thức thanh toán 27

1.7.1 Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ 27

1.7.2 Theo ca bệnh – nhóm chẩn đoán (DRG) 28

1.7.3 Thanh toán theo ca bệnh 29

Chương II: Thực trạng BHYT ở Đức 30

2.1 Sơ lược hình thành và phát triển ở Đức 30

2.1.1 Sơ lược về tình hình kinh tế - xã hội 30

2.1.2 Sơ lược lịch sử hình thành BHYT Đức 34

2.2 Đối tượng tham gia , tình hình cấp phát thẻ 36

2.3 Tiếp cận dịch vụ y tế 37

2.3.1 Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế 37

2.3.2 Đánh giá chất lượng dịch vụ y tế 38

2.4 Quản lý và sử dụng quỹ 41

2.4.1 Quỹ bảo hiểm y tế công cộng 41

2.4.2 Quỹ bảo hiểm y tế tư nhân 45

2.4.3 Tình hình thu chi quỹ BHYT ở Đức 46

2.5 Phương thức thanh toán 48

2.6 Thực trạng thực hiện BHYT tại Đức 51

2.6.1 Thuận lợi 51

2.6.2 Khó khăn 52

2.7 Những mặt đạt được, hạn chế và nguyên nhân, đánh giá 53

2.7.1 Những mặt đạt được 53

2.7.2 Hạn chế 54

Chương III: Giải pháp và khuyến nghị 59

3.1 Định hướng 59

3.1.2 Đánh giá sai sót y khoa về các dịch vụ y tế một cách hiệu quả 60

3.1.3 Xây dựng tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ y tế 61

3.1.4 Chiến lược phát triển kinh tế - y tế 61

3.1.5 Hướng tới một chiến lược y tế quốc gia toàn cầu 63

3.2 Giải pháp 65

3.2.1 Giải pháp đối với BHYT công cộng 65

3.2.2 Giải pháp đối với BHYT tư nhân 67

KẾT LUẬN 69

(European Union)

(World Health Organization)

(Compulsory Health Insurance)

(Private Health Insurance)

(Federal Administration Office

Germany)

MỞ ĐẦU

Tại các nước phát triển, vấn đề an sinh xã hội luôn được đặt lên hàngđầu Một trong số đó là vấn đề chăm sóc sức khỏe cho người dân Đây là mộtvấn đề quan trọng, trực tiếp ảnh hưởng tới cuộc sống của người dân khi họgặp cá rủi ro lien quan tới ốm đau, bệnh tật Các nước có hệ thống y tế pháttriển nhất phải kể đến Mỹ, Đức,Nhật….Trong số đó phải kể đến Đức, đấtnước có nền y tế lâu đời và phát triển bậc nhất thế giới

Đức được biết đến là một trong những nước có hệ thống BHYT tốt nhấttrên thế giới, cung cấp các dịch vụ y tế một cách toàn diện nhất cho ngườidân Xấp xỉ 85% dân số tham gia vào hệ thống BHYT công cộng hoặc tựnguyện tham gia vào hệ thống BHYT công cộng, số còn lại tham gia BHYT

tư nhân Luật BHYT cải cách yêu cầu mọi người dân sống ở Đức đều phảitham gia BH Hiện nay, Đức đã thực hiện được BHYT toàn dân

Việt Nam cũng đang trong quá trình thực hiện y tế toàn dân Trong quátrình thực hiện rất nhiều khó khăn, đòi hỏi chúng ta phải học tập các nướckhác rất nhiều Vì vậy việc học tập một nước có hệ thống BHYT phát triểnnhư Đức là vô cùng cần thiết Do nhận thấy tầm quan trọng của vấn đề này,

nhóm chúng em xin thực hiện đề tài “Tìm hiểu về hệ thống bảo hiểm y tế Cộng hòa liên bang Đức”.

Chương I: Tổng quan về BHYT ở Đức

1.1 Khái niệm, vai trò, nguyên tắc của BHYT

1.1.1 Khái niệm

BHYT được định nghĩa là: một nhóm người đóng góp tài chính vào mộtquỹ chung, thông thường do một bên thứ ba giữ Nguồn quỹ này sau đó sẽđược tận dụng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trongphạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm Bên thứ ba có thể làBHXH nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác, các quỹ do chủ sở hữu laođộng tự điều hành quản lý hoặc do các quỹ tư nhân đảm nhiệm

Trên thế giới, hầu như không có một quốc gia nào lại không phải bao cấpcho nhu cầu KCB của người dân mà đều phải huy động một phần từ sự đónggóp của cộng đồng xã hội Theo kinh nghiệm của các nước trên thế giới, rất ítkhi người ta để cho một cá nhân tự phải chịu mọi chi phí y tế khi điều trị màthường thông qua hình thức chia sẻ rủi ro cho nhiều người qua hình thức bảohiểm y tế Tức là chia sẻ khó khăn về tài chính cho nhau, người khỏe mạnhgiúp đỡ người ốm đau, còn khi mình ốm đau thì nhiều người khỏe sẽ giúp đỡmình

Ở Cộng hòa liên bang Đức cũng như ở các nước công nghiệp phát triểnkhái niệm về BHYT là: “BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kếttương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ, khôi phục lại sức khỏe hoặc cảithiện tình trạng sức khẻ của người tham gia BHYT” Như vậy, trong hoạtđộng BHYT thì tính đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cholĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏemạnh và người ốm yếu, giữa thanh niên với người già và với người có thunhập cao với người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trongBHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở sự đoàn kết không điềukiện của sự hợp tác cùng chung lòng chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau.Theo định nghĩa BHYT nêu trên thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa

tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhấtquan điểm chung Đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà cònphải có nghĩa vụ đóng góp.

Xét trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và phương diện điều tiết kinh tế vĩ

mô thì BHXH nói chung và BHYT nói riêng là công cụ thứ hai trong quátrình phân phối lại sau công cụ thuế góp phần đảm bảo sự bình đẳng và côngbằng xã hội

Nếu nhìn nhận dưới góc độ kinh tế thì BHYT được hiểu là sự hợp nhấtkinh tế của số lượng lớn những người cùng phải đối mặt với một loại rủi ro dobệnh tật gây ra mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và

lo liệu được Cân đối về chi phí khám chữa bệnh cơ bản được thực hiện giữamột bên là tổng số chi phí khám chữa bệnh, cho những người có nhu cầu vàcần phải khám chữa bệnh và một bên là tổng số đóng góp của những ngườitham gia

Đa số các quốc gia trên thế giới, từ những quốc gia phát triển đến nhữngquốc gia đang phát triển đều coi BHYT là một trong những giải pháp tàichính chủ yếu trong lĩnh vực y tế, được xem như một chính sách xã hội quantrọng, không thể thiếu trong chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhândân

1.1.2 Vai trò của bảo hiểm y tế

Các chi phí khám chữa bệnh này dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn chongân quỹ của mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhậpthấp Không những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng vừa làmsuy giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động Bảo hiểm y tế ra đời có vaitrò quan trọng là:

Thứ nhất: Tránh bẫy nghèo trong y tế

Khi bị ốm đau, bệnh tật, chi phí trong quá trình điều trị bệnh rất tốn kémtrong khi đó thu nhập của những người đó bị giảm đáng kể, thậm chí là mấtthu nhập Điều đó dẫn đến tình trạng nhiều người rơi vào bẫy nghèo trong y

tế, đặc biệt là khi họ không may bị mắc bệnh hiểm nghèo BHYT mang tínhnhân đạo cao cả tuân theo nguyên tắc số đông bù số ít để hình thành nên quỹBHYT dùng để chi trả chi phí KCB cho một số ít người không may gặp phảirủi ro bệnh tật, bảo vệ họ tránh khỏi bẫy nghèo, kịp thời ổn đinh cuộc sống,yên tâm lao động, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội

Thứ hai: BHYT góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho NSNN

Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn sau:

Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao chất lượng KCB và thực hiện công

không những không theo kịp sự phát triển của nhu cầu KCB của người dân

mà còn bị giảm sút đi, chất lượng dịch vụ y tế thấp Ngược lại, khi hình thànhquỹ BHYT chúng ta có thể thông qua hoạt động đầu tư quỹ để trang bị cácthiết bị khoa học hiện đại, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữabệnh hiểm nghèo tránh được những hậu quả xấu, có điều kiện nâng cấp các cơ

sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCBđược thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các ybác sĩ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệmđối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trongKCB

Sau khi tham gia BHYT thì mọi người bất kể giàu nghèo đều được KCB

và chăm sóc sức khỏe tại cơ sở KCB, được hưởng dịch vụ y tế như nhau.BHYT chính là biện pháp để xóa đi sự bất công người giàu và người nghèo,đảm bảo công bằng trong KCB

Thứ tư: Nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội.

Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của Bảo hiểm y tế là "mình vì mọingười, mọi người vì mình", “lá lành đùm lá rách” và "lá rách ít đùm lá ráchnhiều” Vì vậy, mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng đượcnâng lên

1.1.3 Nguyên tắc của bảo hiểm y tế

Thứ nhất: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Thứ hai: Mức đóng BHYT được quy định riêng theo từng chính sách

BHYT công cộng, BHYT tư nhân hoặc BHYT bổ sung Chính phủ không canthiệp vào vấn đề này mà chỉ quy định mức sàn và mức trần

Thứ ba: Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong

phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

Thứ tư: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT thanh toán

100%

Thứ năm: Quỹ BHYT độc lập về tài chính vs ngân sách nhà nước, công

khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu - chi Quỹ BHYT chịu sự quản lý củacác cơ quan quản lý quỹ BHYT khác nhau cùng tổ chức thực hiện LuậtBHYT và các hiệp hội Trung ương, đồng thời chịu sự giám sát của Chínhphủ

Người lao động, bao gồm cả những người tham gia đào tạo nghề

 Người nhận trợ cấp thất nghiệp hoặc hỗ trợ thất nghiệp

 Nông dân và các thành viên gia đình của họ

 Nghệ sĩ và những người trong nghề xuất bản

 Người trong các cơ sở hỗ trợ thanh niên, người nhận trợ cấp tái hoànhập xã hội

 Người tàn tật làm việc tại các công xưởng và tại các tổ chức

 Hộ gia đình

 Sinh viên đại học, thực tập sinh, thực tập sinh mà không có thù lao,

 Người đã về hưu đang hưởng lương hưu

 Những người không có bảo hiểm y tế và những người khác, trên cơ sởtình trạng của họ, được hưởng bảo hiểm y tế theo luật định hoặc những ngườitrong quá khứ được bảo hiểm bởi các hệ thống y tế theo luật định

Các nguyên tắc cơ bản của BHYT bắt buộc: gồm 5 nguyên tắc

Năm nguyên tắc của SHI: nguyên tắc trợ cấp, nguyên tắc đoàn kết,nguyên tắc tự chủ, nguyên tắc về lợi ích và nguyên tắc lợi ích bằng hiện vật

Nguyên tắc trợ cấp: đảm bảo cho mọi người tham gia đều nhận được

những lợi ích như nhau khi tham gia như các dịch vụ y tế cần thiết bất kể họđóng góp bao nhiêu hay nguy cơ gặp rủi ro về sức khỏe của họ như thế nào.Tất cả công dân Đức đều phải tham gia BHYT: những người gặp ít rủi ro vàthu nhập cao hơn sẽ chia sẻ rủi ro với những người thu nhập thấp và nguy cơgặp rủi ro cao hơn.Chính phủ sẽ hỗ trợ một số nhóm đối tượng nhất định

Nguyên tắc lợi ích bằng hiện vật: đảm bảo các quyền lợi sẽ được thực

hiện sao cho việc chi trả không vượt quá phần người tham gia được hưởng

Nguyên tắc đoàn kết: cung cấp các lợi ích cần thiết như thuốc men, điều

trị y tế…đóng góp dựa trên nguồn tài chính, đảm bảo NSDLĐ chia sẻ 1 phầnphí với NLĐ và chế độ đồng BH cho các thành viên trong gia đình

Nguyên tắc tự chủ: hệ thống BHYT công cộng là hệ thống BH tự cung

cấp và tự quản

Nguyên tắc về các lợi ích cơ bản: sẽ đảm bảo rằng các DNBH đều cung

cấp những dịch vụ BH cơ bản theo luật

BHYT công cộng bao gồm những lợi ích nhất định Mọi công ty BHcung cấp loại hình BHYT công cộng đều phải có những chế độ cơ bản theoquy định Việc cải cách hệ thống BHYT vào năm 2009 đã cho phép các công

ty cung cấp BHYT công cộng thêm vào các chế độ khác cho những ngườitham gia, việc này cũng cho phép các công ty này có thể kết nối tới nhu cầu

cá nhân của từng người

BHYT công cộng là 1 hệ thống của sự chia sẻ Phí BH hàng tháng khôngđược tính toán dựa vào độ tuổi hay tình trạng sức khỏe mà dựa trên thu nhập

cá nhân của mỗi người Người có thu nhập cao hơn chia sẻ rủi ro với nhữngngười có thu nhập thấp hơn, NSDLĐ trả 1 phần cho NLĐ của họ Mức phíđược tính dựa trên mức thu nhập trước thuế của người được BH Kể từ tháng1/2011 mức đóng = 15.5% thu nhập trước thuế (trong đó 8.2% do NLĐ đóng

và 7.3% còn lại do NSDLĐ đóng) Thu nhập được tính theo những điểm sau:

Tiền lương tiền công

Thu nhập từ các khoản đầu tư cá nhân

Các khoản cho thuê

Lương hưu

Các khoản khác

Mức đóng tối đa là 53550 Euro mỗi năm (4463 Euro mỗi tháng)

Nếu muốn học tập tại Đức, sinh viên phải tham gia BHYT Mọi quỹ

khi kết thúc 14 kì học) theo 1 tỉ lệ phí phù hợp Hiện nay, mức đóng của sinhviên vào quỹ BHYT công cộng là khoảng 80 euro 1 tháng Khi qua 30 tuổi(hoặc 14 kì học) nếu vẫn tiếp tục học tập tại Đức, họ vẫn có thể tiếp tục thamgia vào hệ thống BHYT công cộng nhưng phải đóng phí cao hơn (khoảng 160euro 1 tháng) Nếu muốn học tại Đức khi đã lớn hơn hoặc bằng 29 tuổi, họcũng có thể lựa chọn tham gia vào BHYT tư nhân.

Có 1 danh sách các chế độ được đề ra do các công ty cung cấp BHYTcông cộng Thông thường những công ty này sẽ cung cấp cả dịch vụ thuốcmen và nha khoa cũng như các phương pháp điều trị tâm lí Trong đó baogồm cả dịch vụ cung cấp phương pháp chẩn đoán sớm và các biện phápphòng ngừa Hơn nữa dịch vụ về điều dưỡng, phục hồi chức năng cũng nhưmột vài chế độ về thuốc khác cũng sẽ được cung cấp

Với sự cải cách của hệ thống BHYT sự cạnh tranh giữa các công ty BHcũng được tăng lên Điều này dẫn tới các công ty cố gắng đưa ra càng nhiềudịch vụ và các lợi ích đi kèm hấp dẫn hơn.Các chương trình này có thể sẽcung cấp nhiều quyền lợi hơn hoặc giảm giá dịch vụ khi cung cấp các khóahọc phòng ngừa rủi ro hoặc những quyền lợi khác Các công ty BH hy vọngrằng sẽ giúp những người tham gia BH có thói quen sống khỏe mạnh hơn vàtăng cường sức khỏe của họ Điều này đồng nghĩa với việc các công ty này sẽphải chi trả ít hơn Họ thường tư vấn những khóa học về sức khỏe song songvới các chương trình đi kèm với gói BH mà họ cung cấp

Trong hệ thống SHI sẽ có sự chia sẻ về phí KCB (chủ yếu là chi phíthuốc men và chi phí nha khoa) Những người từ 18 tuổi trở lên sẽ phải trả1phần phí cho chi phí KCB lần đầu tiên Họ sẽ phải trả khoảng 10 euro.Những phí đồng chi trả khác gồm: 5 – 10 euro cho mỗi đơn thuốc ngoại trú(trừ các loại thuốc có trong danh mục thuốc được BH), 10 euro cho mỗi ngàyđiều trị nội trú tại bệnh viện và chi phí cho 28 ngày đầu cho việc phục hồichức năng, và 5 – 10 euro cho việc hỗ trợ y tế Thông thường, các công ty BH

sẽ chi trả phần còn lại của việc khám chữa bệnh bao gồm cả tiền thuốc Tuy

nhiên, người hưởng cũng có thể phải trả 1 phần tiền thuốc Việc này tùy thuộcvào loại thuốc họ mua có nằm trong danh mục thuốc được BH trả hay không

và BH sẽ không trả cho những loại thuốc không có trong toa thuốc của bác sĩ.BHYT công cộng thường không chi trả toàn bộ số tiền trong hóa đơn nhakhoa và cũng không phải dịch vụ nha khoa nào cũng được bảo hiểm.Bệnhnhân có thể phải trả từ 20% - 70% hóa đơn nha khoa

1.2.2 BHYT tư nhân

Đối tượng tham gia của hệ thống này là những người có thu nhập caotrong xã hội Đây là điều khác biệt cơ bản giữa BHYT bắt buộc và BHYT tưnhân

Nguyên tắc cơ bản của hệ thống BHYT tư nhân là mức đóng dựa vào độtuổi và tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT tư nhân cũng cung cấpcác gói BH cá nhân theo mong muốn và số lượng người tham gia Điều nàyđảm bảo cho sự an toàn của chính gói BH đó trong trường hợp phải chi trảqua nhiều Việc tính toán mức phí BH là rất quan trọng, phải quan tâm tớinhiều thông tin liên quan như độ tuổi hay tình trạng sức khỏe của người thamgia Bất kì sai sót nào cũng có thể dẫn tới việc mất an toàn cho quỹ

Những trường hợp được tham gia vào hệ thống BHYT tư nhân đó là:NLĐ có mức thu nhập cao, doanh nhân và các giáo sư, học giả Bình thường,NLĐ sẽ được tham gia vào hệ thống BHYT công cộng Nếu họ muốn chuyểnsang BHYT tư nhân, họ phải có thu nhập cao, ít nhất là bằng với mức thunhập giới hạn theo luật định để tham gia Mức thu nhập luật định này ở Đứcđược gọi là: “Jahresarbeitsentgeltgrenze” hoặc “Versicherungspflichtgrenze”.Năm 2014, mức thu nhập này là 53550 euro mỗi năm (hoặc 4463 euro mộttháng)

Khi tham gia vào hệ thống BHYT tư nhân thì tình trạng hôn nhân cũngrất quan trọng Với những gia đình có nhiều trẻ em, mức phí có thể rất đắt

nhưng nếu độc thân hay trong gia đình có từ 2 người trở lên cùng đi làm, mứcphí có thể sẽ thấp hơn.

Sinh viên, học sinh cũng có thể tham gia vào hệ thống BHYT tư nhântrong thời gian đang đi học.Trong khoảng thời gian này, song song với việctham gia vào hệ thống BHYT bắt buộc, họ có thể tham gia gói BH đặc biệtdành cho học sinh, sinh viên Lợi thế của nhóm đối tượng này là họ vẫn cònrất trẻ, các rủi ro có thể gặp phải về sức khỏe không cao và mức phí vì vậy sẽthấp hơn Sau đó khi đã ra trường và kiếm được việc làm, mức phí của họ vẫn

sẽ thấp hơn vì họ đã là thành viên của hệ thống này từ trước

Các doanh nhân có thể sẽ rất thích thú với gói BHYT tư nhân này bởiviệc mức phí BH không dựa trên mức thu nhập của họ Thông thường, thunhập của doanh nhân thường cao Chính vì vậy, họ mới có cơ hội lựa chọntham gia vào loại hình BH này vì mức phí của BHYT tư nhân là rất cao.BHYT tư nhân có sự linh hoạt và mỗi cá nhân có thể tự lựa chọn gói BH phùhợp với mình

Có một nhóm đối tượng đặc biệt là những người hoạt động trong lĩnhvực nghệ thuậtvà các nhà báo Họ sẽ được tham gia vào một gói BH đặc biệtgọi là “Künstlersozialkasse” với những quy định và luật lệ riêng Để tham giagói BH này họ cũng phải có một mức thu nhập nhất định

Các giáo sư hay các học giả sẽ nhận được trợ giúp một phần từ NSDLĐcủa họ - những người sẽ trả một phần phí BH và chi phí điều trị khi họ cónhững vấn đề về sức khỏe Họ sẽ được lựa chọn các gói BH với mức phí rẻhơn, độ bao phủ rộng hơn Họ cũng có thể lựa chọn tham gia vào BHYT bắtbuộc nhưng sự hỗ trợ từ NSDLĐ chỉ thực hiện khi họ tham gia vào hệ thốngBHYT tư nhân

Khi lựa chọn BHYT tư nhân, có 3 mức độ cho người tham gia lựa chọn:

cơ bản, an toàn và thoải mái

Mức độ cơ bản: đúng như tên gọi của nó, mức độ này cung cấp cácdịch vụ cơ bản và tương tự như hệ thống BHYT bắt buộc Ưu điểm là mứcphí rẻ nhưng nhược điểm là các lợi ích thì rất ít.

Mức độ an toàn: có hệ thống dịch vụ vững chắc và đảm bảo, có sựtương đương giữa mức phí và quyền lợi (nghĩa là mức phí càng cao thì quyềnlợi càng nhiều)

Mức độ thoải mái: đây là mức độ cao nhất trong hệ thống Người thamgia sẽ không bị giới hạn các dịch vụ y tế, không phải trả thêm tiền cho cácdịch vụ và có thể đề nghị bất kì chuyên gia y tế nào chữa trị cho mình Nhưngmức phí của nó là rất cao

Những điểm sau đây sẽ chỉ ra những lợi ích của BHYT tư nhân trongngắn hạn:

Tự do lựa chọn nơi khám chữa bệnh và bác sĩ với sự điều trị tốt hơn

BH quốc tế

Quyền lợi rộng và linh hoạt, có các gói BH cá nhân

Phí không dựa vào thu nhập

Có ưu điểm với những người trẻ, những người có thu nhập cao vànhững người làm các công việc có tính chất đặc biệt như học giả, giáo sư

Các chế độ

 Y tế dự phòng( đặc biệt trong quá trình mang thai, phát hiện ung thư sớm hay các bệnh nặng khác)

 Dịch vụ về bác sĩ

 Bệnh nhân ngoại trú và nội trú

 Phục hồi chức năng

 Chăm sóc về tâm lý

 Chăm sóc răng miệng cơ bản

 Thuốc theo toa

 Điều dưỡng

 Điều dưỡng tại nhà Những bệnh nhi dưới 12 tuổi, những người tàn tật hoặc những người không có người chăm sóc ở nhà cũng sẽ nhận được dịch vụ này

 Dịch vụ tự

do chọn bác sĩ vàbệnh viện

 Bảo hiểm quốc tế

 Chăm sóc răng miệng

Tính đoàn

kết

Có Vì những người có thu nhập cao hơn đóng

nhiều hơn so với những người có thu nhập thấp

hơn

Không

Đối tượng Mọi thành viên trong xã hội

Những người có thu nhập cao (từ

4463 Euro một tháng trở lên)Những

nhân tố

ảnh hưởng

tới mức

phí

Dựa vào mức thu nhập

Dựa vào độ tuổi, tình trạng sức khỏe và tiền sử bệnh

Luật

DNBH Khoảng 140 doanh nghiệp Khoảng 50 doanh

1.2.3 BHYT bổ sung

Khi tham gia BHYT ở Đức, người tham gia có thể lựa chọn chính sáchBHYT công cộng hoặc chính sách BHYT tư nhân Các chính sách này gầnnhư cung cấp khá đầy đủ cho người tham gia về các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe Tuy nhiên, các chính sách đó không hoàn toàn bao phủ tất cả các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe mà các chính sách đó có thể có một số giới hạn bảohiểm hoặc hạn chế những thứ như thuốc thay thế, điều trị thay thế bằng tramcứu vi lượng đồng căn, thủ thuật nha khoa nhất định, cấy ghép, quyền lợiđược bảo hiểm bên ngoài đất nước khi người tham gia gặp rủi ro khi đang ởnước ngoài, hoặc trong trường hợp khi người tham gia gặp rủi ro phải nhậpviện mà có nhu cầu chọn phòng tư nhân hoặc bác sĩ phẫu thuật tư nhân

Do đó, BHYT bổ sung ra đời nhằm lấp đầy những lỗ hổng về các dịch

vụ y tế mà BHYT công cộng và BHYT tư nhân chưa đáp ứng được nhu cầucủa người tham gia Bảo hiểm y tế bổ sung không giới hạn phạm vi BHYT,Tùy thuộc vào tình hình của người tham gia, nó có thể là một ý tưởng tốt đểxem xét một số các loại tai nạn liên quan đến bảo hiểm, tàn tật, đi lại và mấtthu nhập do ốm đau Đây có thể là đặc biệt quan trọng đối với những người tựlàm chủ, làm công việc tự do hoặc dịch giả tự do và những nhân viên cảmthấy mình có nhu cầu sử dụng thêm dịch vụ y tế để đảm bảo cuộc sống tốtnhất cho bản thân Việc này đòi hỏi có sự giúp đỡ của chuyên gia tư vấn bảo

hiểm và hệ thống các đại lý bảo hiểm trực tiếp làm việc và giúp đỡ ngườitham gia BHYT bổ sung.

Một số chính sách bảo hiểm bổ sung có thể mang lại lợi ích bao gồm:

Thứ nhất: Chăm sóc điều dưỡng dài hạn

Vào ngày 01 tháng 1 năm 1995, khoảng cách lớn nhất trong chăm sóc xãhội đã bị đóng cửa Kể từ đó, có những chăm sóc dài hạn là một nhánh độclập mới của an sinh xã hội Điều này có nghĩa là bất cứ ai có bảo hiểm y tếtheo luật định được tự động bảo hiểm trong bảo hiểm chăm sóc xã hội và bảohiểm y tế tư nhân phải mua bảo hiểm chăm sóc cá nhân Chi phí bảo hiểmchăm sóc xã hội được tài trợ bởi các khoản đóng góp Chăm sóc điều dưỡngdài hạn dành cho những người có khả năng yêu cầu ít nhất là sáu tháng hoặccao hơn vì một căn bệnh về thể chất, tâm thần hoặc khuyết tật cho các côngviệc thường xuyên và định kỳ của cuộc sống hàng ngày trong thời giandài Các vấn đề sau đây cho thấy cần phải hỗ trợ: Yêu cầu ai đó giúp vệ sinh

cá nhân hàng ngày, khi mặc quần áo và cởi quần áo? Người có thể ăn mộtmình hay không? Sẽ giúp đỡ việc mua sắm, nấu ăn hàng ngày? Họ có thểsống ở nhà hoặc các chăm sóc cần thiết khác? Tuỳ theo quy mô của nhu cầu,

có các mức độ chăm sóc khác nhau (mức độ chăm sóc I đến cấp III)

Vì vậy, họ có thể quyết định xem họ có muốn có sự giúp đỡ từ cácchuyên gia chuyên nghiệp trong điều trị hoặc họ có thể chọn người chăm sóchay không

Sự cần thiết khi giới thiệu các dịch vụ chăm sóc điều dưỡng dài hạn:

Tất cả các nước công nghiệp hóa có một điểm chung: họ có cơ cấu dân

số già Theo dự báo cho sự tăng trưởng dân số, số lượng người cao tuổi (trên80) 2008-2050 sẽ tăng từ 5,2 triệu người lên 10,3 triệu ở Đức Tuy nhiên, sự

phát triển này cũng có một nhược điểm Từ năm 80 tuổi, xác suất thống kê bị

lệ thuộc vào viện trợ nước ngoài tăng lên nhanh chóng - 28,8 phần trăm Đó

là, dân số lớn hơn, cao hơn số lượng người cần được chăm sóc Chăm sóc cónghĩa là gánh nặng về thể chất, tinh thần và tài chính cho bệnh nhân và giađình họ Đặc biệt là kể từ khi cấu trúc gia đình đã thay đổi Trong gia đình có

ít con hơn, để làm giảm sự chăm sóc cho gia đình của họ là lý do tại sao bảohiểm chăm sóc dài hạn đã được đưa ra Vì theo Hiến pháp của nước Cộng hòaLiên bang Đức, Đức là một nhà nước lập hiến xã hội, trong đó công dân củamình phải được bảo vệ trước những rủi ro chính trong đời sống

Thứ hai: Bảo hiểm y tế du lịch

Đây là sự khác biệt so với bảo hiểm du lịch tiêu chuẩn mà có thể baogồm hành lý bị mất, hủy chuyến bay và những thứ khác liên quan trực tiếp để

đi du lịch Nhiều chính sách bảo hiểm y tế đạt tiêu chuẩn sẽ không bao gồmcác chi phí của phòng cấp cứu, nhập viện hoặc chăm sóc của bác sĩ bên ngoàiphạm vi nước Đức Nhiều công ty bảo hiểm sẽ cung cấp một số loại bảo hiểm

y tế du lịch bổ sung rẻ tiền để trang trải những chi phí rủi ro về y tế khi bạnđang ở nước ngoài, bởi vì điều trị các bệnh viện nước ngoài chi phí thườngnhiều hơn ở trong nước Việc bảo vệ sức khỏe của gói Bảo hiểm y tế du lịch

bổ sung này mang lại cho bạn trong giới hạn số lượng , chi phí của tất cả cácphương pháp điều trị y tế cần thiết cũng như phù hợp y tế vận chuyển bệnhnhân hồi hương về nước Trong gói BHYT bổ sung này, có thể có những giớihạn trên số tiền bảo hiểm, số ngày bạn có thể điều trị bên ngoài đất nước vàđiều kiện để được bảo hiểm hoặc những hạn chế khác Ngoài ra, còn có thêmđiều kiện bảo hiểm hồi hương hoặc sơ tán y tế để tiếp tục chăm sóc khi trở vềnước Đức

Thứ ba: Bảo hiểm bảo vệ thu nhập

Trong trường hợp khi bạn bị bệnh hoặc bị tai nạn phải nằm viện màkhông thể làm việc được, khi đó chính sách BHYT bổ sung sẽ bảo vệ thunhập của bạn, bạn sẽ nhận được 1 khoản tiền để chi trả cho những chi phí cầnthiết hàng ngày trong phạm vi quyền lợi mà bạn được hưởng khi tham gia.Các đại lý bảo hiểm hoặc chuyên gia tư vấn sẽ tư vấn để đảm bảo rằng ngườitham gia sẽ có được dịch vụ tối ưu và thích hợp với nhu cầu của họ nhất.

Thứ tư: Bảo hiểm tai nạn

Sự cần thiết của Bảo hiểm tai nạn là hiển nhiên và cần được thực hiệnnghiêm túc Nhiều công ty sẽ có bảo hiểm cho nhân viên bao gồm tai nạn laođộng Các khoản thanh toán an sinh xã hội sẽ bao gồm một số loại đóng góp

để bồi thường cho công nhân Một chính sách bảo hiểm tai nạn riêng biệt cóthể bao gồm những trường hợp như mất một chân tay, mắt hoặc thậm chí tửvong do tai nạn Có một lịch trình thanh toán chuẩn cho các thương tích khácnhau và điều kiện gây ra bởi một trường hợp tai nạn Một số chính sách tainạn cũng có thể cung cấp bảo hiểm bảo vệ thu nhập Ngoài ra, còn có một sốquy định khác về phạm vi bảo hiểm đối với từng gói bảo hiểm khác nhau

Thứ năm: Bảo hiểm người khuyết tật

Có rất nhiều loại bảo hiểm khuyết tật bao gồm nhiều trường hợp khácnhau Những người được đề cập trong hệ thống an sinh xã hội của Đức cónhiều khả năng thực hiện thanh toán vào một quỹ sẽ bao gồm khuyết tật nào

đó Ngoài ra còn có các chính sách bảo hiểm riêng biệt có sẵn cho các cá nhântham gia bảo hiểm bổ sung và cho những người tự có việc làm hoặc khôngthuộc diện bao phủ của an sinh xã hội Chính sách bảo hiểm người khuyết tậtcung cấp trợ cấp cho những người bị khuyết tật và không thể tiếp tục làmviệc Thông thường người tham gia bắt đầu đóng góp cho các loại chính sáchnày ở độ tuổi tương đối trẻ để đảm bảo lợi ích đầy đủ khi có rủi ro xảy ra

1.3 Quyền lợi cho người có thẻ

Bảo hiểm y tế đảm bảo thanh toán cho chi phí chữa bệnh và điều dưỡng,cũng như trợ cấp khi ốm đau Tiền chi trả cho điều trị và điều dưỡng chi trảchi phí điều trịvà chăm sóc cho những người tham gia bảo hiểm và nhữngngười phụ thuộc vào họ (lợi ích của gia đình)

Các biện pháp y tế dự phòng được ưu tiên hơn việc điều trị Trongtrường hợp ốm đau, các lợi ích trong khuôn khổ được cung cấp từ việc điều trị

và điều dưỡng làcác biện phápchăm sócđiều trị y tếvà nha khoa, cungcấpthuốcvà các loại thuốc, kính đeo mắt, chân tay giả, chỉnh hình vàcác trợcấp khác, chi phí của răng giả, kiểm tra y tế và chi phí điều trị.Trongtrườnghợp thuê ngườichăm sóc cá nhân tại các bệnh viện,nhà dưỡng lão(điều dưỡngtại nhàcủa bệnh nhân) hoặc việc giúp đỡ tại nhà(giúp làm việc nhà) có thểđược cung cấp

1.3.1 Trợ cấp ốm đau

Khi người tham gia BH bị ốm đau, họ không có khả năng làm việc và vìthế thu nhập của họ sẽ bị giảm hoặc mất đi Lúc đó họ sẽ nhận được trợ cấp

ốm đau.Trợ cấp ốm đau bằng 80% thu nhập (giới hạn trong phần thu nhập họ

đã đóng góp) VD : mức đóng góp của người tham gia là 100 euro thì trợ cấp

ốm đau của họ là 80 euro Tuy nhiên, những người lao động mà không cònkhả năng lao động do ốm đau có thể yêu cầu NSDLĐ trả cho họ 1 khoản tiềnbằng tiền lương của 6 tuần làm việc, ngay sau khi trợ cấp ốm đau bắt đầuđược chi trả Trợ cấp ốm đau cũng chỉ được chi trả trong 1 khoảng thời giannhất định (78 tuần trong vòng 3 năm cho một lần điều trị dài ngày)

1.3.2 Trợ cấp thai sản

Bao gồm những dịch vụ chăm sóc cần thiết như khám thai và điều dưỡngsau sinh, đỡ đẻ Những dịch vụ này được cung cấp trong suốt quá trình mang

thai, sinh con và sau khi sinh Thông thường, người tham gia sẽ nhận được trợcấp thai sản 6 tuần trước và 8 tuần sau khi sinh.

1.3.3 Trợ cấp khi con ốm

Là một loại trợ cấp đặc biệt dành cho gia đình Nếu bố hoặc mẹ bắt buộcphải nghỉ việc để chăm con ốm, họ có thể xin phép NSDLĐ cho họ nghỉkhông lương và sau đó yêu cầu BHYT chi trả số tiền trong những ngày nghỉ

đó nhưng tối đa chỉ được 5 ngày làm việc trong 1 năm cho mỗi đứa trẻ

1.3.4.Trợ cấp cho việc kiểm tra sức khỏe thường xuyên

BHYT luôn khuyến khích người tham gia kiểm tra sức khỏe của mìnhthường xuyên để phát hiện bệnh sớm Ví dụ với người trưởng thành trên 35tuổi, họ sẽ được chi trả chi phí khám sức khỏe (2 năm 1 lần) để phát hiện cácbệnh thường mắc phải như bệnh tim mạch và tiểu đường Phát hiện ung thưsớm và kiểm tra sức khỏe cho trẻ em cũng nằm trong danh mục được bảohiểm

 Giúp đỡ tại nhà : khi người được BH phải nhập viện điều trị mà không

có ai chăm sóc cho con của họ (dưới 12 tuổi) thì họ sẽ nhận được trợ cấp này

 Điều dưỡng tại nhà : giúp giảm bớt thời gian nằm viện

Chỉnh hình răng hàm mặt đến khi 18 tuổi

Một số biện pháp phòng ngừa và phục hồi chức năng

1.3.6 Trợ cấp quốc tế

Khi đi nghỉ tại nước ngoài, những người tham gia BHYT vẫn có thểnhận được những dịch vụ về y tế khi cần thiết đặc biệt là trong những nướcEU

1.4 Quỹ BHYT

1.4.1 Khái niệm

Việc thành lập quỹ y tế 1/2009 là một cải cách lớn trong y tế Tiền đónggóp được đóng trực tiếp vào quỹ y tế theo tài khoản đăng ký ở ngân hàng.Việc quản lý của Quỹ được đặt tại Văn phòng Bảo hiểm Liên bang (BVA) ởBonn

Từ năm 2009 tất cả những phần đóng bảo hiểm y tế theo luật định củangười lao động và bên sử dụng lao động đều được nộp vào quỹ này và quỹhưu trí Ngoài ra quỹ còn nhận được khoản hỗ trợ từ tiền thu thuế Từ đó đã

áp dụng một mức đóng góp thống nhất đối với bảo hiểm y tế được chính phủliên bang ấn định

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính có qui mô phụ thuộc vào số lượng thànhviên và mức độ đóng góp vào quỹ của thành viên đó

1.4.2 Nguồn hình thành quỹ

Đối với quỹ BHYT công cộng thì được hình thành dựa trên sự đóng gópcủa người lao động và người sử dụng lao động Những người đang học nghề

mà có mức lương dưới 325 euro mỗi tháng thì BHYT sẽ do NSDLĐ trả toàn

bộ Đối với những người đang hưởng lương hưu tham gia BHYT bắt buộc thìquỹ hưu trí sẽ trả trực tiếp phí BHYT vào quỹ BHYT.Còn những người nghỉhưu tham gia BHYT tư nhân thì phải tự trả phí BH của mình.Tuy vậy, họ vẫn

có thể yêu cầu quỹ hưu trí trả 1 phần phí BHYT của mình

Quỹ BHYT tư nhân được hình thành chủ yếu từ người tham gia, mộtphần lấy từ lợi nhuận từ các khoản đầu tư và sự hỗ trợ từ thuế từ chính phủliên bang.

Để hình dung rõ hơn, nhóm xin đưa ra sơ đồ sau

Nhìn vào sơ đồ ta thấy, với những người lao động có thu nhập cao (hiệnnay là khoảng 53550 euro/năm) sẽ được lựa chọn tham gia vào SHI hoặc PHI.Còn với NLĐ có thu nhập <53550/năm thì chỉ được tham gia vào SHI BH bổsung là BH dành cho công chức Nhà nước Họ có thể tham gia vào hệ thốngPHI Nếu không tham gia thì hầu hết các chi phí y tế của họ sẽ do Nhà nướchoặc NSDLĐ trả

1.5 Tỷ lệ đóng góp

1.5.1 Tỷ lệ đóng góp của BHYT công cộng

Hiện nay có hơn 200 công ty bảo hiểm ở Đức trong khuôn khổ BHYT

Từ năm 2008 trở đi Chính phủ Liên bang thống nhất mức phí ấn định cho tất

cả các quỹ BHYT công cộng Hiện nay mức phí đóng BHYT là 15,5% trêntổng các khoản thu nhập, số tiền này được đóng vào các quỹ BHYT trong đóNLĐ đóng 8,2% và NSDLĐ đóng góp 7,3% Bảo hiểm y tế công cộng đượctài trợ thông qua sự đóng góp của NSDLĐ và bảo hiểm

Bảng tỷ lệ đóng góp vào quỹ BHYT từ 2009 – 2011

Khoảng thời gian

đóng

Tỷ lệ đóng góp

Nguồn: Cục Thống kê Liên bang/ Bộ Y tế và Phúc lợi

Nhận xét: Theo biến động của nền kinh tế, tỷ lệ đóng góp có sự thay đổi

không đồng đều Từ 1/1/2009 tỷ lệ đóng góp vào quỹ là 15,5% tổng thu nhậptrước thuế Do sự sụt giảm của nề kinh tế và chính sách điều chỉnh của Chínhphủ, đến tháng 7/2009 tỷ lệ đóng góp giảm xuống còn 14,9% Từ 1/1/2011 do

sự phát triển trở lại của nền kinh tế nên tỷ lệ đóng góp tăng lên 15,5% NLĐ

có mức đóng cao hơn NSDLĐ, cụ thể NLĐ đóng cao hơn NSDLĐ 0,9%

Hiện nay, mức sàn của tỷ lệ đóng góp vào quỹ BHYT là 15,5%, mứctrần của tỷ lệ đóng góp vào quỹ là 18,5%

1.5.2 Tỷ lệ đóng góp của BHYT bổ sung

1.5.2.1 Chăm sóc điều dưỡng dài hạn

Tỷ lệ đóng góp đến ngày 31/12/ 2012 là 1,95% tổng thu nhập, đóng gópkhông bao gồm con bên trong thì đóng góp 2,2%tổng thu nhập của bản thân

và có thể lên đến tối đa là khoảng 80 euro mỗi tháng Kể từ ngày 01/01/2013,

tỷ lệ đóng góp là 2,05%(cho trường hợp không bao gồm con là 2,3 %) Trong

đó, chủ sử dụng lao động sẽ đóng góp 1 nửa số đó Những người tha gia bảohiểm bổ sung này mỗi tháng sẽ đóng phí cho công ty bảo hiểm mà họ lựachọn

Theo kế hoạch thay đổi của Chính phủ liên bang vào ngày 01 tháng 1năm 2015, tỷ lệ đóng góp của các chăm sóc điều dưỡng được nâng lên0,3% Trong giai đoạn thứ hai của cải cách chăm sóc, tỷ lệ đóng góp đượctăng thêm 0,2% Như vậy, lợi ích từ việc chăm sóc dài hạn có thể được cảithiện bằng 20% Đối tượng hưởng lợi theo nhóm tuổi và mức độ chămsóc theo giới tính

họ lựa chọn mua BHYT du lịch Cụ thể như sau :

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến chính sách BHYT

1.6.1.Tuổi thọ của con người

Tình trạng sức khỏe của người dân Đức ngày càng được cải thiện, tuổithọ của người dân ngày càng tăng ở cả nam và nữ trong tất cả các nhómtuổi.Năm 2009, tuổi thọ trung bình của Đức là 80,3 tuổi (nam: 77,8 tuổi, nữ:82,8 tuổi) Đến năm 2012 tuổi thọ trung bình đã tăng lên 81 tuổi (nam 78,6tuổi và nữ là 83,3 tuổi) Chênh lệch về tuổi thọ giữa nam và nữ giảm từ 5 tuổixuống 4,8 tuổi Sự gia tăng về tuổi thọ đáng kể nhất là ở phía đông Đức Tuynhiên, tình trạng khác biệt giữa nơi có tuổi thọ cao nhất và nơi có tuổi thọthấp nhất chỉ duy trì trong khoảng 2,2 năm với nữ và 3,6 năm với nam Nhìnchung, tuổi thọ ở Đức so với tuổi thọ trung bình của các nước châu Âu là caohơn

TUỔI THỌ Ở ĐỨC

Những vấn đề như lượng người đóng góp ngày càng ít và sự già hóa dân

số cũng sẽ ảnh hưởng tới hệ thống BHYT công cộng ở Đức Vào năm 1970,trong 100 NLĐ thì có khoảng 25 người nghỉ hưu (ở độ tuổi 65 hoặc hơn) Đếnnay, số lượng này đã tăng lên 32 người và có khả năng tăng lên 50 người vàonăm 2030 Tuy nhiên, nếu chỉ nhìn vào những đối tượng phụ thuộc (VD:nhóm người trẻ và nhóm người cao tuổi), thì số lượng này cao nhất vào năm

1970 với 78 người phụ thuộc trên 100 người làm việc Những vấn đề này đãlàm dấy lên những tranh luận và sự an toàn của hệ thống BHXH tại Đức 1.6.2 Thay đổi về mặt nhân khẩu học

Thành phần nhân khẩu học của Đức đã thay đổi đáng kể từ giữa thế kỉ

20 Kể từ năm 1972, tỷ lệ tử vong đã vượt quá tỷ lệ sinh (khoảng 1,38 trẻ emđược sinh ra/ 1 phụ nữ), nằm trong những nước có tỷ lệ sinh thấp nhất thếgiới Những năm gần đây, tỷ lệ nhập cư giảm, không bù đắp được cho tỷ lệsinh thấp và thay đổi cơ cấu tuổi.Dân số Đức ngày càng giảm

1.6.3.Các chỉ số sức khỏe

Các chỉ số về sức khỏe của OECD chỉ ra rằng Đức thực hiện BHYT tốthơn các nước trong khối.Tuổi thọ trung bình của Đức cao hơn tuổi thọ trungbình của các nước OECD Đức cũng thực hiện rất tốt các dịch vụ về chăm sóc

y tế cho mọi người trước những nguy cơ có thể xảy ra trong cuộc sống như:đột quỵ hay tỷ lệ tử vong thấp hơn hầu hết các nước OECD Giống như hầuhết các nước OECD, tỷ lệ mắc bệnh tim và tỷ lệ chết sau sinh ở Đức ở mứcthấp Người Đức cũng gặp ít nguy cơ mắc bệnh từ thói quen của mình, điềunày được chứng minh qua tỷ lệ người hút thuốc lá và tỷ lệ người nghiện rượuthấp hơn mức tỷ lệ trung bình của OECD

Già hóa dân số dẫn tới việc Đức tăng số lượng bệnh nhân gặp các bệnhmãn tính như tiểu đường Tuy nhiên, không chỉ riêng Đức mà hầu hết cácnước trong OECD đều gặp phải vấn đề này.Theo số liệu của các nhóm DEGS

(Khảo sát sức khỏe thanh niên Đức, 2012, Robert Koch Institut) chỉ ra rằng67% đàn ông và 57% phụ nữ Đức mắc bệnh béo phì với tỷ lệ nhiễm ngàycàng tăng Tổng số người mắc tiểu đường cũng tăng từ 5,2%(1998) tới7,2%(2012) Sự gia tăng này được giải thích 1 phần từ sự già hóa dân số củaĐức, phương pháp chẩn đoán và điều trị tốt hơn cũng như sự gia tăng của cácnguy cơ rủi ro về sức khỏe.

Một vấn đề lớn khác của BHYT Đức cần giải quyết là vấn đề số lượngbệnh nhân mắc các bệnh thần kinh ngày càng tăng như: trầm cảm, kiệt sức vànhững hậu quả từ bệnh tâm thần của họ.Tất cả những điều này đều ảnh hưởngrất lớn tới hệ thống BHYT của Đức

1.6.4 Ảnh hưởng của kinh tế xã hội lên sức khỏe của trẻ em và trẻ vị

1.6.5 Tỷ lệ mắc bệnh mãn tính

Bệnh mãn tính là các bệnh đòi hỏi thời gian điều trị lâu dài và không thểhoàn toàn chữa khỏi Việc sử dụng liên tục và lặp lại các dịch vụ y tế là cần

thiết Ở Đức, các bệnh mãn tính này chiếm ¾ các trường hợp tử vong và chiphí chi trả cho nó là rất lớn, chiếm ¼ chi phí của quỹ ốm đau (VD: ungthư,tiểu đường…) Do đó, tỷ lệ mắc bệnh mãn tính là thước đo quan trọngtrong đo lường sức khỏe của người dân và phản ánh hiệu quả của công tácphòng ngừa.

1.6.6 Các rủi ro về sức khỏe

Bệnh tim mạch và ung thư là 2 nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ởĐức Trong khi tỷ lệ mắc ung thư vẫn đang gia tăng tại Đức thì tỷ lệ mắc bệnhtim mạch ngày càng giảm, phương pháp điều trị ngày càng hiệu quả hơn Tửvong do nhồi máu cơ tim nói chung đã giảm nhờ tiến bộ của khoa học kĩ thuậttrong chăm sóc y tế Do ngày càng có nhiều người già hơn nên bệnh mất trínhớ cũng đang ngày 1 gia tăng Ngoài ra các nguy cơ khác như tiểu đường,loãng xương, đột quỵ… cũng sẽ tăng lên Số người thiệt mạng hay bị thươngnặng về sức khỏe cũng giảm Tất cả các rủi ro về sức khỏe sẽ ảnh hưởng trựctiếp tới hoạt động của hệ thống BHYT

1.7 Phương thức thanh toán

Đức áp dụng nhiều phương thức thanh toán phối hợp với nhau : đó làphương thức thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo nhóm chẩn đoán vàthanh toán theo ca bệnh

1.7.1 Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ

Nguyên tắc của phương thức thanh toán (PTTT) này là BHYT chi trảcho mỗi dịch vụ, mỗi kỹ thuật y tế mà bệnh viện thực hiện 1 khoản tiền theođơn giá thỏa thuận Phương thức này sử dụng cho các dịch vụ: khám cơ bản,các xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, các loại thuốc được chỉ định PTTTtheo phí dịch vụ áp dụng cho điều trị nội trú, ngoại trú và tất cả các tuyếnbệnh viện Thanh toán bằng cách thống kê trên hồ sơ bệnh án sau khi hoànthành điều trị

Ưu điểm : Dễ được bệnh viện và người được BH ủng hộ vì cả bệnh nhân

và bệnh viện đều được đảm bảo quyền lợi, chất lượng các dịch vụ được đảmbảo

Nhược điểm :

 Phức tạp trong xác định dịch vụ, xây dựng giá

 Dễ lạm dụng dịch vụ để tăng chi phí cho quỹ

 Xuất hiện hiện tượng cầu do người cung cấp tạo ra khiến tăng giả tạo

 Không khuyến khích tăng hiệu suất hay kiềm chế gia tăng chi phí

 Chi phí hành chính cao

1.7.2 Theo ca bệnh – nhóm chẩn đoán (DRG)

Mỗi DRG không chỉ phản ánh sự khác nhau về tính chất bệnh tật mà cònquyết định mức độ khác nhau về chi phí (kinh tế) Mỗi người bệnh được xếpvào những nhóm DRG khác nhau và cần xác định các tiêu chuẩn để phânnhóm

Tiêu chí để đánh giá ca bệnh, xếp nhóm là :

- Chẩn đoán chính (bệnh chính)

- Các chẩn đoán (bệnh) kèm theo

- Các thủ thuật, phẫu thuật cần thực hiện

- Các yếu tố liên quan tới bệnh nhân (tuổi, giới…)

Khuyến khích sử dụng hiệu quả các nguồn lực trong điều trị Bệnh viện

sẽ có lợi khi giảm được các chi phí không cần thiết trong chẩn đoán, điều trị

BHYT và bệnh viện cùng chia sẻ rủi ro nhưng mức độ rủi ro của bệnhviện thấp hơn vì vẫn được chi trả dựa trên những dịch vụ được thực hiện

Xây dựng hệ thống số liệu và thông tin về cơ cấu bệnh tật và chi phícủa từng nhóm bệnh nhằm phục vụ xây dựng kế hoạch, chiến lược, ngân sách

Nhược điểm :

Tính phức tạp trong phân nhóm chẩn đoán và định mức giá, đòi hỏiphải có hiểu biết về hoạt động điều trị và chi phí điều trị

Khó đạt được sự chính xác trong phân nhóm chẩn đoán

Xu hướng tăng nhập viện (để được thanh toán) và xếp bệnh nhân vàonhóm bệnh nhân phức tạp để được thanh toán cao hơn

Tận dụng công nghệ rẻ tiền, giảm thời gian nằm viện làm ảnh hưởngđến chất lượng

Chi phí hành chính cao

1.7.3 Thanh toán theo ca bệnh

Theo phương thức này, bệnh viện sẽ được thanh toán 1 khoản tiền nhấtđịnh khi hoàn thành điều trị 1 ca bệnh Mỗi chuẩn đoán có 1 đơn giá riêng Cabệnh có thể được xác định đơn giản, không liên quan đến tính chất bệnh(như : 1 bệnh nhân điều trị nội trú hay 1 ca đẻ…) hay phức tạp, có liên quanđến bệnh tật theo chuẩn đoán từng bệnh hay nhóm bệnh cụ thể (viêm phổicấp, viêm ruột thừa…)

Áp dụng chủ yếu cho điều trị nội trú

Thanh toán : C = mức thanh toán (giá) BQ/ca * tổng số ca (tháng ; năm)

Mức thanh toán khác nhau, nhóm chuẩn đoán và được thỏa thuận trước

Chương II: Thực trạng BHYT ở Đức

2.1 Sơ lược hình thành và phát triển ở Đức

2.1.1 Sơ lược về tình hình kinh tế - xã hội

Đức (Cộng hoà liên bang Đức) là một quốc gia liên bang nằm ở Trung

Âu và có chung đường biên giới với các nước Đan Mạch (về phía bắc), BaLan và Séc (phía đông), Áo và Thụy Sĩ (về phía nam), Pháp, Luxembourg, Bỉ

và Hà Lan (về phía tây) Lãnh thổ Đức trải rộng 357.021 km vuông và có khíhậu ôn đới Với gần 82 triệu người, Đức là nước có dân số lớn nhất trong Liênminh châu Âu và là nước có số dân nhập cư lớn thứ ba trên thế giới Sau Hoa

Kỳ, Đức là điểm đến di cư phổ biến thứ hai trên thế giới

Kinh tế : Với tổng sản phẩm quốc nội (GDP) hơn 2.271 tỷ Euro, Đức là

nước có nền kinh tế lớn nhất châu Âu và lớn thứ năm trên thế giới sauMỹ,Trung Quốc, Ấn Độ và Nhật Bản Đức cũng là nước đứng đầu thế giới vềxuất khẩu, hơn cả Mỹ và Trung Quốc

Các bạn hàng chính là Pháp, Mỹ, Anh, Ý và Hà Lan Ngoài ra, Đức còn

là bạn hàng lớn nhất của hầu hết các nước châu Âu Với tư cách là một cườngquốc hàng đầu trong Liên minh châu Âu, nước Đức đang phấn đấu cho một

sự thống nhất kinh tế chặt chẽ hơn của châu lục này

Sau chiến tranh thế giới thứ hai nền công nghiệp của Đức bị phá hủy hơnmột nửa.Ở Đông Đức, kinh tế phát triển rất chậm chạp Còn Tây Đức đã trảiqua giai đoạn phát triển kinh tế thần kỳ trong những năm 1950 Kết quả là nềnkinh tế Tây Đức bước vào thời ổn định, nạn thất nghiệp được thanh toán vàonăm 1959 Vào cuối thập niên 1950, sản xuất công nghiệp tăng 130% Có một

số nhân tố góp phần vào sự thành công này Kế hoạch Marshall do Mỹ khởixướng đã bơm một lượng viện trợ rất cần thiết trong suốt thời kỳ tái thiết Mộtcuộc cải cách tiền tệ mạnh dạn đã khôi phục lại giá trị đồng tiền và chốngđược lạm phát Chế độ kiểm soát giá cả và tiền lương bị huỷ bỏ Cơ sở hạ

tầng được phục hồi và cuộc chiến Triều Tiên những năm 1950 đã làm gia tăngnhu cầu đối với các hàng hóa của Đức.

Tỷ lệ tăng trưởng kinh tế thần kỳ của Đức đã bị suy giảm trong nhữngnăm 1990, do ảnh hưởng của sự suy thoái toàn cầu và do những chi phí rấtlớn để sắp xếp lại dân cư và những ngành công nghiệp không hiệu quả củaĐông Đức cũ

Thương mại : Tổng mức bán buôn của Cộng hoà Liên bang Đức liên tục

tăng lên Doanh số bán lẻ cũng ngày càng tăng và hình thức doanh nghiệp tựbán hàng đang thay thế ngày càng nhiều cho các cơ sở trong ngành thươngnghiệp bán lẻ truyền thống

Ngoại thương là một trong những nhân tố chủ yếu trong sự thành côngcủa kinh tế Đức Xuất khẩu đóng vai trò thiết yếu trong nền kinh tế Đức và làmột trong những ngành đem về nhiều ngoại tệ nhất Các mặt hàng xuất khẩuchính của Đức gồm máy móc, hàng điện tử, ô tô, các sản phẩm hoá chất, thựcphẩm, hàng dệt may, dụng cụ quang học và điện năng Là một nước phụthuộc nhiều vào ngoại thương nên Đức đồng thời cũng nhập nhiều loại hànghoá và là nước nhập khẩu nhiều thứ hai thế giới Các mặt hàng nhập khẩu chủyếu là máy móc, phương tiện vận chuyển, hoá chất, thuốc lá, lương thực, đồuống, kim loại và các sản phẩm dầu mỏ.Đức cũng nổi tiếng với các sản phẩmthủ công như lính chì và đồ lưu niệm

Nông nghiệp : Cũng như các nước phương Tây khác, tỉ lệ lao động

trong nông nghiệp của Đức ngày càng giảm đi Lợi nhuận thấp được cho lànguyên nhân chính của sự thất bại của nhiều trang trại vừa và nhỏ Các trangtrại ngày càng lớn hơn và thường liên kết với nhau, mặc dù nhiều trang trạinhỏ vẫn làm thêm nhiều công việc phụ bán thời gian nữa

Phần lớn diện tích nước Đức được dùng cho nông nghiệp, nhưng chỉ có2% - 3% dân số Đức làm việc trong ngành này.Các vùng đất được chuyên

môn hoá vào các lĩnh vực canh tác Vùng bờ biển phía bắc rất thích hợp choviệc nuôi bò sữa và ngựa Vùng chân núi Alps có nhiều cánh đồng cỏ Nơiđây các ngành chăn nuôi gia cầm, lợn, bò và cừu rất phát triển Dải đất màu

mỡ dọc theo sườn nam vùng đất thấp là nơi gieo trồng lúa mì, lúa mạch, ngũcốc, củ cải đường, cây ăn trái, khoai tây và nho Đức có tên trong danh sáchcác nước sản xuất sữa, sản phẩm bơ sữa và thịt nhiều nhất thế giới Nôngnghiệp ở Đức được điều tiết theo chính sách nông nghiệp của Liên minh châuÂu

Công nghiệp: Giống như hầu hết các nền kinh tế lớn khác, tỉ lệ lao động

trong công nghiệp ở Đức đã giảm do sự phát triển nhanh của các ngành dịchvụ

Ngành công nghiệp xe hơi của Đức là ngành có quy mô lớn nhất ở châu

Âu Thành công lớn nhất của nước Đức là trong ngành sản xuất xe hơi chấtlượng cao Có lẽ các nhãn mác xe hơi sang trọng nhất thế giới ngày nay hầunhư đều có nguồn gốc từ Đức: Bayerische Motoren Werke AG (BMW),Daimler AG (Mercedes-Benz), Porsche, Audi, Volkswagen,Bugatti,Lamborghini, Mini, Rolls-Royce, Bentley

Các ngành công nghiệp quan trọng khác gồm chế tạo máy bay, máy xâydựng, máy móc nông nghiệp, máy phát điện, điện tử, các thiết bị văn phòng.Mặc dù có những ngành công nghiệp rất thành công, song một số ngànhtruyền thống, chẳng hạn như luyện thép và đóng tàu, lại đang sa sút nghiêmtrọng Sự cạnh tranh từ Nhật và công nghệ mới đã làm giảm lợi nhuận củanước Đức

Đức là trụ sở chính của nhiều công ty đa quốc gia khổng lồ như BASF,Robert Bosch GmbH, E.ON, Deutsche Telekom và Siemens AG

Tuy có nhiều tập đoàn công nghiệp lớn, nhưng xương sống của kinh tế

viên Trong tổng số 1016 Tỷ USD hàng hóa xuất khẩu năm 2005, một phầnlớn xuất phát từ khu vực này Hiện nay Đức thuộc top 3 nước đứng đầu thếgiới về xuất khẩu hàng hóa.

Dịch vụ: Lĩnh vực dịch vụ đã tăng đều đặn trong những năm gần đây và

hiện đóng góp nhiều nhất vào GDP Lĩnh vực này bao gồm cả du lịch Năm

2013, lượng khách nước ngoài đến Đức du lịch nhiều nhất là từ Hà Lan, kế đó

là Vương quốc Anh và Mỹ

Frankfurt am Main là trung tâm ngân hàng của nước Đức và là trung tâmtài chính lớn trên thế giới Thị trường chứng khoán Frankfurt cũng là mộttrong những thị trường chứng khoán hàng đầu trên thế giới

Hành chính: Thủ đô và trụ sở chính phủ của Cộng hòa Liên bang Đức

là Berlin Theo điều 20 của Hiến pháp Đức thì Cộng hòa Liên bang Đức làmột quốc gia dân chủ, xã hội và có pháp quyền Nước Đức có tất cả 16 bang

mà trong đó có 5 bang được chia thành 22 vùng hành chính

Nước Đức là một liên bang, điều đó có nghĩa là hệ thống chính trị củaĐức được chia ra làm hai cấp: cấp liên bang, đại diện cho quốc gia về mặt đốingoại, và cấp tiểu bang của từng bang một Mỗi cấp đều có cơ quan nhà nướcriêng của hành pháp, lập pháp và tư pháp

Đảng phái: Là quốc gia có nhiều Đảng phái.Một số Đảng tiêu biểu ở

Đức là :

Liên minh dân chủ cơ đốc Đức (1945)

Đảng Dân chủ Xã hội Đức (1863) là Đảng chính trị tồn tại lâu đời nhất ởĐức

Đảng dân chủ Tự Do (1948)

Ngoại giao: Các đường lối định hướng quan trọng nhất của chính sách

đối ngoại liên bang Đức là "hội nhập phía tây" và hội nhập châu Âu NướcĐức góp phần quyết định trong việc xây dựng những tổ chức châu Âu, cũngvới mục đích là lấy đi sự lo ngại của các nước láng giềng về nước Đức và làmcho các giới hạn từ các lực lượng chiếm đóng trở nên không cần thiết

Trong Chiến tranh lạnh phạm vi hoạt động của đường lối ngoại giao Đức

bị giới hạn Một trong những mục đích quan trọng nhất là tái thống nhất

Từ khi tái thống nhất, nước Đức mở rộng các nguyên tắc trong chínhsách ngoại giao và đi trên con đường dẫn đến trách nhiệm quốc tế lớn hơn.Như từ năm 1991 quân đội Đức với sự đồng ý của Quốc hội Liên bang vàcùng với quân đội đồng minh cũng đã tham gia vào nhiều nhiệm vụ bảo vệ vàcưỡng chế hòa bình bên ngoài nước Đức và lãnh thổ của các đồng minh khốiNATO

Xã hội: Xã hội hiện đại, đa nguyên và cởi mở

Xã hội Đức là một xã hội hiện đại và cởi mở.Đa số mọi người được đàotạo tốt, có mức sống cao nếu so sánh trên bình diện quốc tế và được tự dokiến tạo cuộc sống của cá nhân mình.Tương tự như các quốc gia công nghiệplớn khác, xã hội Đức đồng thời cũng đứng trước thách thức phải giải quyếtnhững vấn đề của sự phát triển cơ cấu dân số, đặc biệt là tình trạng già hóacủa dân số.Những hậu quả xã hội của sự chia cắt nước Đức hai thập niên saukhi đất nước tái thống nhất cũng vẫn chưa được khắc phục hoàn toàn

Phân hóa giàu nghèo khá rõ rệt

2.1.2 Sơ lược lịch sử hình thành BHYT Đức

Bảo hiểm y tế là một trong năm chi nhánh của bảo hiểm xã hội Đức vàban đầu xuất phát từ Bismarcks trong luật xã hội 1883 Các nguyên tắc cấu