phát triển hệ thống bảo hiểm y tế tại huyện châu thành tỉnh kiên giang

Chính vì tầm quan trọng của vấn đề nêu trên, tác giả đã chọn đề tài cho luận văn thạc sỹ là: “Phát triển hệ thống bảo hiểm y tế tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang”; với mong muốn kết q

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NHA TRANG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NHA TRANG

Khánh Hòa - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Phát triển hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành, tỉnh

Kiên Giang” là công trình nghiên cứu của bản thân tôi dưới sự hướng dẫn của TS Đỗ

Văn Ninh cùng Th.s Võ Hải Thủy và chưa được công bố trên bất kỳ phương tiện thông tin nào

Các số liệu, thông tin được sử dụng trong luận văn này là trung thực

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất lớn từ Thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình

Trước tiên tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, quý thầy cô Trường Đại học Nha Trang

đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức và hỗ trợ cho tôi trong suốt thời gian tôi theo học tại trường

Xin cảm ơn Ban Lãnh đạo BHXH tỉnh Kiên Giang, Ban Lãnh đạo BHXH huyện Châu Thành, Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Châu Thành và Ban Lãnh đạo Phòng Thống kê huyện Châu Thành đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện công việc thu thập dữ liệu cho đề tài

Xin cảm ơn các chuyên gia đã bỏ thời gian quý báu của mình để hoàn thành bảng câu hỏi phỏng vấn

Xin gửi lời cảm ơn đến tập thể học viên lớp Cao học Quản trị kinh doanh khóa

2010 và gia đình đã góp ý và động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Thầy TS Đỗ Văn Ninh, Cô ThS Võ Hải Thủy, người hướng dẫn trực tiếp và hỗ trợ tôi rất nhiều trong thời gian tôi thực hiện đề tài Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả!

Luận văn hẳn còn nhiều sai sót, tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp chân thành của Quý thầy cô và các bạn

Khánh Hòa, tháng 02 năm 2014

Tác giả

Trịnh Mỹ Sen

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

PHẦN MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 4

1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của BHYT trên thế giới 4

1.1.1 Sự ra đời của BHYT trên thế giới: 4

1.1.2 Sự phát triển của BHYT trên thế giới: 5

1.2 Sự ra đời và phát triển của BHYT tại Việt Nam: 5

1.3 Các khái niệm về BHYT: 10

1.4 Bản chất và vai trò của BHYT: 13

1.4.1 Bản chất của BHYT: 13

1.4.2 Vai trò của BHYT: 13

1.5 Tổ chức hệ thống BHYT tại Việt Nam: 14

1.6 Các nội dung chủ yếu của BHYT Việt Nam: 16

1.6.1 Các loại hình BHYT: Có thể chia ra 2 loại hình BHYT : 16

1.6.2 Đối tượng tham gia BHYT: 16

1.6.3 Phạm vi của BHYT 17

1.6.4 Phương thức BHYT 17

1.6.5 Hoạt động của BHYT 18

1.6.6 Nguồn hình thành quỹ BHYT 18

1.6.7 Việc nộp phí và thanh toán phí BHYT 19

1.7 Kinh nghiệm phát triển BHYT tại một số nước trên thế giới: 20

1.7.1 Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Đức 20

1.7.2 Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Nhật Bản 21

1.7.3 Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Hàn Quốc 22

1.7.4 Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Thái Lan 23

TÓM TẮT CHƯƠNG 1 26

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

HUYỆN CHÂU THÀNH TỈNH KIÊN GIANG 27

2.1 Giới thiệu chung về Cơ quan BHXH tỉnh Kiên Giang 27

2.1.1 Sự ra đời và phát triển của BHXH - BHYT tỉnh Kiên Giang: 27

2.1.2 Tình hình phát triển BHYT của tỉnh Kiên Giang trong thời gian qua: 28

2.2 Tổng quan về huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang: 30

2.2.1 Vị trí địa lý: 30

2.2.2 Điều kiện tự nhiên: 30

2.2.3 Dân số: 31

2.2.4 Kinh tế: 31

2.2.5 Văn hoá 33

2.2.6 Giáo dục: 34

2.2.7 Y tế: 34

2.2.8 An sinh xã hội: 34

2.3 Giới thiệu hệ thống tổ chức BHYT tại huyện Châu Thành: 35

2.4 Thực trạng tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT tại Cơ quan BHXH huyện Châu Thành: 39

2.4.1 Về công tác tổ chức thông tin, tuyên truyền chính sách BHYT : 39

2.4.2 Về công tác cấp phát thẻ BHYT: 39

2.4.3 Về công tác giám định và thanh toán chi KCB BHYT: 41

2.4.4 Về công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT tại huyện Châu Thành: 44

2.4.5 Về công tác tiếp công dân và giải quyết khiếu nại tố cáo liên quan đến BHYT tại cơ quan BHXH huyện Châu Thành: 46

2.5.Phân tích tình hình khám chữa bệnh có BHYT của Bệnh viện đa khoa huyện Châu Thành: 47

2.5.1.Quy trình khám chữa bệnh có BHYT tại Bệnh viện đa khoa huyện Châu Thành 47

2.5.2 Phương thức thanh toán dịch vụ KCB có BHYT tại Bệnh viện đa khoa Châu Thành 49

2.5.3 Tình hình KCB có BHYT tại Bệnh viện đa khoa huyện Châu Thành từ năm 2010 đến 2012: 50

2.6 Phân tích tình hình phát triển hệ thống BHYT của huyện Châu Thành từ năm 2010 đến năm 2012: 51

2.6.1 Khái quát tình hình tham gia BHYT của huyện Châu Thành 51

2.6.2 Phân tích tình hình tham gia BHYT bắt buộc tại huyện Châu Thành: 53

2.7 Điều tra phỏng vấn người dân huyện Châu Thành về các vấn đề liên quan đến

BHYT : 57

2.7.1 Giới thiệu cuộc điều tra của tác giả: 57

2.7.2 Kết quả xử lý dữ liệu điều tra: 58

2.8 Phân tích các nguyên nhân cản trở sự phát triển hệ thống BHYT của huyện Châu Thành trong thời gian qua: 72

2.8.1 Các nguyên nhân thuộc về văn bản pháp luật: 72

2.8.2 Các nguyên nhân thuộc về cơ quan BHYT 73

2.8.3 Các nguyên nhân thuộc về cơ sở khám chữa bệnh 74

2.8.4 Các nguyên nhân thuộc về cơ quan sử dụng lao động 75

2.8.5 Các nguyên nhân thuộc về người dân 75

2.8.6 Các nguyên nhân thuộc môi trường kinh tế xã hội: 75

TÓM TẮT CHƯƠNG 2 77

CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP CHO PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG BHYT HUYỆN CHÂU THÀNH TỈNH KIÊN GIANG 78

3.1 Căn cứ đưa ra giải pháp phát triển hệ thống BHYT huyện Châu Thành: 78

3.1.1 Chương trình phát triển BHYT của Việt Nam đến năm 2020: 78

3.1.2 Chương trình phát triển BHYT tỉnh Kiên Giang đến năm 2020 : 78

3.1.3 Thực trạng phát triển hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang: 80

3.2 Các giải pháp cho phát triển hệ thống BHYT huyện Châu Thành: 80

3.2.1 Nhóm giải pháp cho cơ quan BHXH huyện Châu Thành: bao gồm 3 giải pháp như sau: 80

3.2.2 Nhóm giải pháp cho cơ sở khám chữa bệnh : 83

3.2.3 Nhóm giải pháp cho cơ quan sử dụng lao động : 86

3.2.4 Nhóm giải pháp phát triển BHYT cho một số đối tượng thuộc diện chính sách xã hội: Bao gồm 3 giải pháp như sau: 87

3.3 Các kiến nghị: 89

3.3.1 Đối với Chính phủ: 89

3.3.2 Đối với Huyện ủy, UBND huyện Châu Thành: 89

3.3.3 Đối với cơ quan BHXH tỉnh Kiên Giang: 90

3.3.4 Đối với cơ quan BHXH huyện Châu Thành: 90

KẾT LUẬN 91

TÀI LIỆU THAM KHẢO 92 PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

UBND Uỷ ban nhân dân

BLĐTBXH Bộ lao động thương binh xã hội

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tình hình tham gia BHYT tại Việt Nam 9 Bảng 2.1: Tình hình phát triển BHYT tính đến 30/9/2012 tại tỉnh Kiên Giang .29 Bảng 2.2: Tình hình dân số tại Huyện Châu Thành từ 2008 đến 2012 31 Bảng 2.3: Tổng hợp tình hình phát triển kinh tế của huyện Châu Thành từ năm 2008 đến 2012 .32 Bảng 2.4: Tình hình cấp phát thẻ BHYT tại BHXH huyện Châu Thành 40 Bảng 2.5: Tình hình thu- chi quỹ BHYT tại huyện Châu Thành 45 Bảng 2.6: Tình hình số người KCB có BHYT của Bệnh Viện đa khoa huyện Châu Thành 50 Bảng 2.7: Phân tích khái quát tình hình tham gia BHYT của huyện Châu Thành 52 Bảng 2.8: Phân tích tình hình tham gia BHYT của người lao động trong các doanh nghiệp tại huyện Châu Thành 53 Bảng 2.9 : Phân tích tình hình tham gia BHYT của những người đang hưởng lương từ ngân sách tại huyện Châu Thành 55 Bảng 2.10 : Phân tích tình hình tham gia BHYT của các đối tượng chính sách xã hội tại huyện Châu Thành 56 Bảng 2.11: Cơ cấu mẫu theo giới tính, nhóm tuổi, tình trạng hôn nhân 58 Bảng 2.12: Cơ cấu mẫu theo trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu nhập 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2012 (triệu người) 9 Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2012 10 Biểu đồ 1.3: Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ

1992 - 2014 16 Biểu đồ 2.1: Tình hình cấp phát thẻ BHYT tại BHXH huyện Châu Thành 40 Biểu đồ 2.2: Tình hình thu – chi quỹ BHYT tại huyện Châu Thành 45 Biểu đồ 2.3: Tình hình số người KCB có BHYT của Bệnh Viện đa khoa huyện Châu Thành 51 Biểu đồ 2.4: Tỷ lệ tham gia BHYT trên địa bàn huyện Châu Thành 52 Biểu đồ 2.5: Tỷ lệ tham gia BHYT của người lao động trong các doanh nghiệp tại huyện Châu Thành 54 Biểu đồ 2.6: Tỷ lệ tham gia BHYT của người đang hưởng lương từ ngân sách .55 Biểu đồ 2.7: Tổng số người tham gia BHYT thuộc diện chính sách xã hội 57

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành 36

Sơ đồ 2.2: Quy trình khám chữa bệnh có BHYT tại Bệnh viện đa khoa huyện Châu Thành 48

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Sự cần thiết của đề tài:

Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn nhân lực và tài sản đặc biệt của quốc gia Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo nhiều năng lượng phục vụ cuộc sống, công việc tốt hơn đang là vấn đề bức thiết của mọi xã hội Tuy nhiên không phải lúc nào con người cũng khoẻ mạnh và không phải ai cũng có khả năng chi trả chi phí KCB khi không may gặp rủi ro bất ngờ như ốm đau, bệnh tật … Chính vì vậy ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều triển khai bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm giúp đỡ

và tạo ra sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ đối với người bệnh

Ở Việt Nam, BHYT đã được chính thức triển khai từ năm 1992 BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức, nhằm huy động sự đóng góp tài chính của cộng đồng để tạo quỹ BHYT không vì mục đích lợi nhuận, giúp cho người tham gia BHYT có nguồn tài chính để chăm sóc sức khỏe, bảo vệ quyền lợi của mình theo luật định Việc tham gia BHYT là nghĩa vụ của mọi người dân, kể cả những người đang khoẻ mạnh Trách nhiệm lãnh đạo, chỉ đạo công tác BHYT là của các cấp uỷ đảng và các cấp chính quyền từ Trung ương đến địa phương Ngày 1-7-2009, Luật BHYT bắt đầu có hiệu lực, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2014; đồng thời ngày 1-

7 đã chính thức trở thành Ngày BHYT Việt Nam

Tại tỉnh Kiên Giang, Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Châu Thành được thành lập và chính thức đi vào hoạt động từ ngày 01/10/1995 với chức năng nhiệm vụ chủ yếu là thực hiện chế độ, chính sách BHYT, BHXH cho người lao động có tham gia BHXH trên địa bàn huyện Trong những năm qua BHYT huyện Châu Thành đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng làm nổi bật được bản chất cơ bản của BHYT là hình thức bảo hiểm mang tính cộng đồng chia sẻ lá lành đùm lá rách, được áp dụng trong lĩnh vực khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho mọi người Tuy nhiên, bên cạnh đó BHYT huyện Châu Thành cũng bộc lộ nhiềuhó khăn hạn chế, đó là: Công tác kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các chế độ BHYT chưa thường xuyên; chế tài xử

lý vi phạm chính sách theo quy định hiện hành còn nhẹ, chưa có tác dụng giáo dục, răn đe; tình trạng trốn tránh tham gia BHYT hoặc nộp chậm, nợ đọng còn nhiều, nhất là

ở các doanh nghiệp ngoài quốc doanh Cơ sở vật chất trang thiết bị và nguồn nhân lực phục vụ cho công tác KCB có BHYT còn nhiều hạn chế Các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) cũng chưa cung cấp dịch vụ KCB tốt nhất đến người mua BHYT Bên cạnh

đó, do sự thiếu tin tưởng vào chính sách BHYT, hoặc do sự thiếu thông tin về BHYT của người dân, nên tỷ lệ người dân tham gia BHYT tại huyện Châu Thành còn khá thấp Với những yếu kém nêu trên nếu không có những giải pháp quyết liệt nhằm khắc phục khó khăn, tháo gỡ vướng mắc, thì chắc chắn mục tiêu “thực hiện chính sách BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2014” trên địa bàn huyện Châu Thành sẽ chỉ là một mục tiêu rất xa vời

Chính vì tầm quan trọng của vấn đề nêu trên, tác giả đã chọn đề tài cho luận văn thạc sỹ là: “Phát triển hệ thống bảo hiểm y tế tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang”; với mong muốn kết quả nghiên cứu sẽ là những căn cứ khoa học để giúp các nhà hoạch định chính sách và chính quyền các cấp ở huyện Châu Thành có những can thiệp kịp thời và hiệu quả trong việc triển khai chương trình BHYT tỉnh Kiên Giang nói chung và BHYT huyện Châu Thành nói riêng, góp phần thắng lợi cho việc thực hiện mục tiêu phát triển hệ thống BHYT chung của cả nước

2 Mục tiêu nghiên cứu :

- Khảo sát thực trạng phát triển hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành; chỉ ra những thành tựu đã đạt được và những bất cập, tồn tại trong việc thực hiện các chính sách BHYT tại huyện Châu Thành trong thời gian qua

- Xác định các nguyên nhân cơ bản ảnh hưởng chủ yếu đến sự phát triển của hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành

- Đề xuất các giải pháp góp phần phát triển hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành trong thời gian tới

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

3.1 Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu của đề tài là các hoạt động có liên quan đến BHYT của các đối tượng sau : Cơ quan BHYT, cơ sở KCB c ó BHYT,

cơ quan tổ chức có sử dụng lao động, tất cả người dân có tham gia BHYT và chưa tham gia BHYT tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang

3.2 Phạm vi nghiên cứu:

- Phạm vi không gian: Đề tài tập trung nghiên cứu hiện tượng trong phạm vi :

Cơ quan BHXH huyện Châu Thành, Bệnh viện đa khoa huyện Châu Thành, một số doanh nghiệp thuộc thành phần kinh tế nhà nước và thành phần kinh tế ngoài quốc doanh đóng trên địa bàn huyện Châu Thành

- Phạm vi thời gian: Đề tài nghiên cứu hiện tượng trong thời gian từ năm 2010

đến năm 2012

4 Phương pháp nghiên cứu:

- Phương pháp khảo sát thực tế thông qua điều tra thống kê: Tác giả tiến hành

phỏng vấn trực tiếp thông qua phiếu điều tra đối với những người dân có tham gia BHYT và người dân chưa tham gia BHYT; sau đó phân tích và tổng hợp dữ liệu thu được trên mẫu làm cơ sở rút ra nhận định thực trạng tình hình

- Phương pháp phân tích tổng hợp: Tác giả tiến hành thu thập, tổng hợp các dữ

liệu thống kê về BHYT trong các hội thảo chuyên ngành, các tạp chí, các bài thảo luận, mô hình thành công của ngành để rút ra các nhân tố có ảnh hưởng đến sự phát triển của hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành Tác giả cũng nghiên cứu kinh nghiệm phát triển BHYT của một số quốc gia để làm căn cứ khoa học cho việc đề xuất giải pháp

- Phương pháp lấy ý kiến chuyên gia: Tác giả tiến hành thảo luận với một số

lãnh đạo và cán bộ chuyên trách tại cơ quan BHXH Châu Thành về một số thuận lợi

và khó khăn trong việc thực hiện BHYT Đồng thời trao đổi với họ các biện pháp đang

áp dụng tại cơ quan để làm căn cứ đưa ra những giải pháp trong tương lai

5 Những đóng góp khoa học của đề tài:

- Hệ thống hóa toàn bộ các vấn đề lý luận liên quan đến BHYT

- Nghiên cứu kinh nghiệm phát triển BHYT tại một số nước trên thế giới

- Đánh giá thực trạng phát triển hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành

- Xác định các nhân tố ảnh hưởng chủ yếu đến sự phát triển của hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành

- Đề xuất các giải pháp góp phần phát triển hệ thống BHYT huyện Châu Thành trong thời gian tới

6 Kết cấu của đề tài:

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung của đề tài gồm có 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về BHYT

Chương 2: Thực trạng phát triển hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang

Chương 3: Giải pháp cho phát triển hệ thống BHYT tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của BHYT trên thế giới

1.1.1 Sự ra đời của BHYT trên thế giới:

Cho đến nay, bảo hiểm không còn là khái niệm xa lạ đối với chúng ta Hoạt động bảo hiểm liên tục phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài người Tuy nhiên, việc tìm hiểu xem bảo hiểm xuất hiện từ khi nào lại là điều khó khăn hơn nhiều Nhìn chung, mọi ý kiến đều cho rằng bảo hiểm có nguồn gốc từ rất xa xưa trong lịch

sử văn minh nhân loại, gắn liền với sự phát triển của lịch sử loài người

Lịch sử loài người trước hết là lịch sử đấu tranh với thiên nhiên Trong quá trình đó, con người phải từng bước chinh phục và cải tạo thiên nhiên, đồng thời cũng luôn phải chịu sự tác động của thiên nhiên, phải đương đầu với thiên tai và gánh chịu những hậu quả do thiên tai gây ra Do đó, một mặt đấu tranh với thiên nhiên, mặt khác hạn chế tác hại và khắc phục hậu quả của thiên tai luôn là nhiệm vụ cấp bách của mọi thời đại Thông thường người ta hạn chế bằng nhiều cách: tránh né rủi ro, tự đề phòng

và tham gia bảo hiểm Tuy nhiên, con người dần sớm nhận ra rằng việc dự trữ chung theo cộng đồng có hiệu quả hơn rất nhiều Đây chính là tiền đề của bảo hiểm, nghĩa là nhiều người cùng nhau góp tiền hoặc lập ra một quỹ chung để khi có thiên tai hay tai nạn xảy ra bất ngờ gây tổn thất thì người ta sẽ lấy từ quỹ chung ra để bù đắp cho những người bị tai nạn bất ngờ đó

Trong cuộc sống con người luôn mong muốn được khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc, nhưng những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn luôn có thể xảy ra Các chi phí KCB này không được xác định trước, mang tính “đột xuất“, vì vậy

dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với những người có thu nhập thấp Không thể thay thế những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm khó khăn trong cuộc sống tăng lên

Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay mỗi biện pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng, tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài và lặp

đi lặp lại Vì thế, cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo an toàn xã hội

Đồng thời cùng với sự tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao

và nhu cầu KCB cũng tăng lên Bởi khi điều kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khỏe thay đổi rất ít như nhứt đầu, mệt mỏi, kém ngủ đều có nhu cầu KCB Hơn nữa một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện, đe dọa đời sống con người Thêm vào đó chi phí KCB ngày càng tăng lên do ngành y tế sử dụng các trang thiết bị hiện đại, các loại thuốc cũng tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường

Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước (NSNN) và cũng để phục vụ chính bản thân mình khi gặp rủi ro về sức khỏe Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống con người

1.1.2 Sự phát triển của BHYT trên thế giới:

Có thể khái quát sự phát triển của BHYT thế giới thành 3 giai đoạn như sau:

- BHYT trước chiến tranh thế giới I: Trong thời kỳ này, BHYT mới được một số nước ban hành luật và tổ chức thực hiện như ở Đức, Bỉ (1905), Áo, Ý, Pháp

- BHYT sau chiến tranh thế giới I: Trong thời kỳ này, BHYT được nhiều nước ở châu

Âu, châu Mỹ thực hiện như ở Nga 1917, Phần Lan, Na Uy, Anh, Thụy Điển, Mỹ (1935)

- BHYT sau chiến tranh thế giới II: Trong thời kỳ này, BHYT lan rộng ra nhiều nước ở châu Âu, châu Á như Việt Nam, Trung Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Philippin… Hiện nay có trên 180 nước có luật về BHYT

Sự phát triển của BHYT trên thế giới đã khẳng định xu hướng phát triển tất yếu của BHYT là một bộ phận của chính sách xã hội đã được Chính phủ (CP) các nước quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng ứng Cho đến nay hàng trăm nước trên thế giới đã thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác nhau; tuy vậy về mục đích triển khai, BHYT là tương đối thống nhất, đó là nhằm chăm sóc

và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi người dân trong cộng đồng; nhằm giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp; nhằm góp phần nâng cấp các cơ sở KCB, trang bị thiết bị y tế

1.2 Sự ra đời và phát triển của BHYT tại Việt Nam:

Trước năm 1945 ở Việt Nam chưa có pháp luật bảo hiểm xã hội (BHXH), bởi vì đất nước bị thực dân Pháp đô hộ, đời sống của nhân dân vô cùng cực khổ, nghèo đói Tuy nhiên nhân dân Việt Nam vốn có truyền thống cưu mang, giúp đỡ lẫn nhau những khi gặp rủi ro hoạn nạn Đặc biệt là sự che chở của họ hàng làng xã thân tộc Cũng có một số nhà thờ tổ chức nuôi trẻ mồ côi, thực hiện tế bần (BHXH sơ khai)

Tháng 8 năm 1945 Nhà nước Việt Nam Dân chủ Cộng hòa ra đời Tháng 12 năm

1946 Quốc hội đã thông qua Hiến pháp đầu tiên của Nhà nước dân chủ nhân dân; trong Hiến pháp có xác định quyền được trợ cấp của người tàn tật và người già

Ngày 12 tháng 3 năm 1947 Chủ tịch nước Hồ Chí Minh ký Sắc lệnh số 29/SL quy định chế độ trợ cấp cho công nhân

Ngày 20 tháng 5 năm 1950 Hồ Chủ Tịch ký 2 sắc lệnh là 76, 77 quy định thực hiện các chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, hưu trí cho cán bộ, công nhân viên chức

Đặc điểm của chính sách pháp luật BHXH ở thời kỳ này là do trong hoàn cảnh kháng chiến gian khổ nên việc thực hiện BHXH rất hạn chế Tuy nhiên, đây là thời kỳ đánh dấu sự quan tâm rất lớn của Đảng và Nhà nước về chính sách BHXH Đồng thời những quy định về BHXH của Nhà nước ở thời kỳ này là cơ sở cho sự phát triển BHXH sau này

Khi Miền Bắc được giải phóng và xây dựng chủ nghĩa xã hội nên pháp luật về BHXH được phát triển mở rộng nhanh Điều lệ BHXH ban hành ngày 27/12/1961 có thể coi là văn bản gốc về BHXH quy định đối tượng là công nhân viên chức nhà nước,

hệ thống 6 chế độ BHXH, quỹ BHXH nằm trong NSNN do các cơ quan đơn vị đóng góp Năm 1964, có Điều lệ đãi ngộ quân nhân Riêng miền Nam, BHXH cũng thực hiện đối với công chức, quân đội làm việc cho chính quyền Sài Gòn

Năm 1975, đất nước hoàn toàn giải phóng BHXH được thực hiện thống nhất trong cả nước Chính sách BHXH có nhiều lần được sửa đổi, bổ sung cho phù hợp với nền kinh tế xã hội Tuy nhiên sau khi nhà nước chuyển đổi nền kinh tế từ tập trung, quan liêu bao cấp sang nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa (XHCN) thì chính sách BHXH bộc lộ những nội dung cần sửa đổi bổ sung BHXH mở rộng đối tượng, thành lập quỹ BHXH độc lập với NSNN do sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và sự hỗ trợ của nhà nước, thành lập cơ quan chuyên trách

để quản lý quỹ và giải quyết các chế độ trợ cấp

Tháng 12/1986, Đại hội lần thứ VI của Đảng đã đề ra đường lối đổi mới toàn diện, mở ra bước ngoặt trong sự nghiệp phát triển kinh tế-xã hội của đất nước Trong lĩnh vực y tế, với chủ trương đổi mới lĩnh vực y tế theo phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” nhằm bổ sung nguồn kinh phí và từng bước đáp ứng nhu cầu KCB của dân cư ngày một tăng

Ngày 24/4/1989, Hội đông bộ trưởng (HĐBT) đã ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở KCB thu một phần viện phí Ngày 15/6/1989, Liên Bộ Y tế-Tài chính đã ban hành Thông tư số 14 hướng dẫn thực hiện Quyết định số 45/HĐBT nêu rõ: “ở những nơi có điều kiện, có thể áp dụng thử chế độ bảo hiểm sức khỏe hoặc

k ý hợp đồng KCB với các tổ chức y tế trong quốc doanh và ngoài quốc doanh, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phương hoặc y tế cơ sở giúp đỡ người bệnh không có khả năng trả một phần viện phí”

Ngày 26/10/1990, HĐBT đã ra Thông tư số 3504/KG chỉ đạo Ủy ban nhân dân (UBND) các tỉnh, thành phố, đặc khu trực thuộc Trung ương, Bộ Y tế (BYT) tổ chức thí điểm BHYT Đến tháng 6/1991, đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm BHYT trên diện rộng là Hải Phòng, Quảng Trị và Vĩnh phú

Ngày 15/4/1992, tại kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa XHCN Việt Nam, BHYT được qui định tại điều 39 của Hiến pháp:

“Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Đây là

cơ sở pháp l ý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này Ngày 18/8/1992 HĐBT đã ban hành nghị định (NĐ) số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở nước ta

Ngày 16/02/1995, Chính phủ có NĐ số 19/CP thành lập BHXH Việt Nam trên cơ

sở thống nhất chức năng, nhiệm vụ các bộ của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội (BLĐ-TB&XH) và Tổng Liên đoàn Lao động (TLĐLĐ) Việt Nam

Ngày 13/08/1998 CP đã ban hành NĐsố 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT để tạo điều kiện cho BHYT hoạt động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh Có thể nói NĐ58/CP đã đánh dấu một bước đổi mới quan trọng Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo NĐ số 58/CP có một số điểm mới là: Mở rộng các đối tượng tham gia BHYT; tăng cường quyền lợi của người có thẻ BHYT; thực hiện người tham gia cùng chi trả 20% chi phí KCB điều này giảm được phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cũng như nâng cao được ý thức của người tham gia BHYT; tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quỹ BHYT thống nhất trong toàn quốc; quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền và trách nhiệm của các bên tham gia; và có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiện BHYT

tự nguyện

Từ 24/01/2002, BHYT sáp nhập vào BHXH Việt Nam và BHXH Việt Nam là

cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT

Ngày 8/8/2005, CP có Quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT Qua triển khai thực hiện, hệ thống chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân từng bước được hoàn thiện, thể hiện ở các

NĐ số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 và NĐ số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 hướng đến mục tiêu công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân trên cơ sở đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật, giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người dân BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước

Đặc biệt, tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14/11/2008, Quốc hội khoá XII đã thông

qua Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã hướng đến mục tiêu BHYT

toàn dân vào năm 2014 Đây là một cam kết mạnh mẽ của Chính phủ và Nhà nước ta trong việc hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mức đóng BHYT đối với người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, hộ gia đình làm nghề nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình trở xuống, đối tượng hưởng chính sách ưu đãi xã hội và trợ giúp

xã hội Ngày này đã được Thủ tướng CP quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo

Quyết định số 823/QĐ-TTg ngày 16/6/2009 Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển

Những quy định trong Luật khi thực hiện đã tác động đến nhiều mặt của đời sống kinh tế, xã hội và mọi tầng lớp nhân dân Đặc biệt, chính sách BHYT đã góp phần tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi…Những quy định của Luật BHYT cơ bản khắc phục những tồn tại sau 16 năm thực hiện chính sách BHYT, có nhiều điểm đáng ghi nhận

Đó là các văn bản quy phạm pháp luật, dưới luật đã ban hành khá đồng bộ để các nội dung của Luật đi vào cuộc sống khả thi hơn Chất lượng của các dịch vụ y tế đã dần dần được cải thiện, quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày càng được bảo đảm do mở rộng phạm vi thanh toán, nhất là các nhóm dễ bị tổn thương trong xã hội (người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em…) đều được chăm sóc sức khỏe thông qua Quỹ BHYT Chính sách BHYT cũng đã góp phần quan trọng làm thay đổi nhận thức của

9 người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân…

Sau 4 năm thực hiện Luật BHYT, số người tham gia BHYT trong cả nước đã tăng lên rất nhanh, thể hiện qua Bảng 1.1

Bảng 1.1: Tình hình tham gia BHYT tại Việt Nam Chỉ tiêu ĐVT Năm 1993 Năm 2005 Năm 2008 Năm 2012 1.Số người tham gia

(Nguồn: tác giả)

Biểu đồ 1.1 Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2012 (triệu người)

3.97 5.4

28

67.5

0 10 20 30 40 50 60 70

(Nguồn: tác giả)

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2012 Qua bảng 1.1, Biểu đồ 1.1 và 1.2 cho thấy:

Nếu như năm 1993 mới chỉ có 3,79 triệu người tham gia BHYT, thì đến năm

2005 số người tham gia BHYT đã lên tới 23,7 triệu người, chiếm 28% dân số; năm

2008, tổng số người tham gia BHYT là hơn 39,3 triệu chiếm 46% dân số, tăng hơn 10 lần so với năm 1993 và đến năm 2012 có 59,4 triệu người tham gia BHYT, tăng 10%

so với năm 2011, bao phủ 67,5% dân số Tỷ lệ bao phủ BHYT cao tập trung ở nhóm đối tượng làm công ăn lương (khối hành chính sự nghiệp), đối tượng được NSNN hoặc quỹ BHXH đóng toàn bộ kinh phí mua BHYT như người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghỉ hưởng chế độ hưu trí, mất sức và các đối tượng bảo trợ xã hội khác

Như vậy sau 4 năm triển khai thực hiện (2009-2012), Luật BHYT đã từng bước

đi vào cuộc sống, tác động tích cực đến chính sách BHYT tại Việt Nam, khẳng định tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua BHYT, phù hợp với định hướng chính sách tài chính y tế của Ðại hội đồng Tổ chức Y tế Thế giới và xu thế của các nước trong khu vực

1.3 Các khái niệm về BHYT:

BHYT đã hình thành từ rất sớm trong lịch sử phát triển của xã hội loài người và được các nhà khoa học nghiên cứu sâu sắc dưới nhiều góc độ và khía cạnh khác nhau

Tuy nhiên cho đến nay, chưa có một định nghĩa thống nhất về BHYT Bởi lẽ, BHYT

là đối tượng nghiên cứu của nhiều môn khoa học khác nhau như kinh tế, xã hội, pháp lý Do đó hiện nay còn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau về BHYT, tùy thuộc vào góc độ nghiên cứu của các nhà khoa học

Tại Đức, định nghĩa BHYT đầu tiên được đưa ra vào năm 1694 bởi Hugh the

elder Chamberlen (1630 - 1720) như sau:

“BHYT là hình thức chi phí chi trả y tế cho người được bảo hiểm trên cơ sở rủi

ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả phí y tế phải cân

đối với số phí BHYT mà số người tham gia BHYT cùng đóng góp ” (nguồn: Inc Icon

group Internationnal, 2008)

Đây là định nghĩa BHYT theo bản chất kinh tế BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của các cá nhân trước các rủi ro bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được Nhưng sự đóng góp này cần phải được đáp ứng bằng nguồn tài chính dự tính một cách thỏa đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do người BHYT đứng ra tổ chức thực hiện Tổng chi phí cho KCB luôn phải bằng hoặc lớn hơn tổng số tiền đóng góp của số người tham gia BHYT

Tại Anh, Cơ quan phát triển quốc tế Anh đưa ra định nghĩa cho BHYT như sau:

“ BHYT là cách chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí cho các cá nhân bởi Chính phủ hoặc các tổ chức BHYT vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận

Nó hổ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả chi phí KCB khi gặp rủi ro, ốm đau bệnh tật và hổ trợ chi phí KCB thường xuyên để đảm bảo nhu cầu chăm sóc sức khỏe

của người mua bảo hiểm ” (nguồn: Catherine P Conn, Veronica Walford, 2008)

Định nghĩa này của cơ quan phát triển quốc tế Anh không những chỉ ra bản chất kinh tế của BHYT mà còn nêu bản chất xã hội của nó, theo đó BHYT được hiểu là một tổ chức cộng đồng, đoàn kết tương trợ lẫn nhau, giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn

về tài chính khi không may gặp rủi ro ốm đau cần phải khám, điều trị

Tại một số nước công nghiệp phát triển khác, định nghĩa về BHYT như sau:

“BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ giữ gìn sức khoẻ, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người

tham gia BHYT”.(nguồn: Theo tapchibaohiemxahoi.org)

Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh

mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung

Tại Việt Nam, theo từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995:

"BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa

bệnh cho nhân dân" (nguồn: Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151)

Theo nguồn tạp chí BHXHViệt Nam : “BHYT là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp

một phần thu nhập đối với người lao động khi họ gặp phải những biến cố như ốm đau, bệnh tật,…ảnh hưởng trực tiếp tới sức khoẻ trên cơ sở hình thành và sử dụng một quỹ

tiền tệ tập trung nhằm ổn định đời sống cho người lao động và gia đình họ"

Tóm lại, dù có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau BHYT là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia khi bị ốm đau, bệnh tật BHYT là một loại hình bảo hiểm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể cộng đồng để hình thành và sử dụng quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, chăm sóc sức khoẻ cho người dân, đảm bảo an toàn xã hội và phục vụ cho sự phát triển của đất nước

Khái niệm Phát triển BHYT có nghĩa là:

+ Dưới góc độ quản lý đối tượng tham gia, phát triển BHYT là quá trình mở rộng đối tượng tham gia, nâng cao tỷ lệ dân số tham gia, tức là chỉ đơn thuần phát triển về

số lượng và tỷ lệ người tham gia

+ Dưới góc độ quản lý quỹ, phát triển BHYT là quá trình bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT

+ Dưới góc độ khác, phát triển BHYT là sự kết hợp giữa gia tăng về đối tượng tham gia và nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT

Như vậy, có thể hiểu phát triển BHYT là quá trình mở rộng gia tăng về số lượng người tham gia và gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT trên cơ sở phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT và bảo đảm cân đối thu - chi quỹ và phát triển vững chắc BHYT

1.4 Bản chất và vai trò của BHYT:

1.4.1 Bản chất của BHYT:

BHYT là sự phản ánh các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm

và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi ốm đau

Dưới góc độ kinh tế, BHYT là sự hợp nhất tài chính của số lượng lớn những

người tham gia nhằm đối phó với một loại rủi ro là bệnh tật Nguồn tài chính do nhiều người đóng góp nên sẽ đảm bảo chi trả chi phí y tế cho những người không may gặp rủi ro bởi nó tạo ra một quỹ thống nhất Quá trình thực hiện BHYT cũng chính là quá trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung Vì vậy, phải làm thế nào để sử dụng

có hiệu quả nguồn quỹ đóng góp của người tham gia BHYT nhưng đồng thời phải nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng nhằm mục đích

bảo vệ sức khoẻ cộng đồng Các thành viên trong xã hội cùng nhau đóng góp một phần thu nhập để tạo ra quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác không vì mục tiêu lợi nhuận Người tham gia BHYT khi ốm đau hay bệnh tật sẽ nhận được sự chia sẻ, giúp đỡ của cả cộng đồng do chi phí y tế của họ sẽ được quỹ chung chi trả toàn bộ hoặc phần lớn

Dưới góc độ pháp lý, BHYT được coi là quyền quan trọng của mỗi cá nhân trong

xã hội trong việc bảo vệ sức khoẻ của bản thân và cả cộng đồng Bởi lẽ một trong những quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyền khẳng định

và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận đó là quyền được chăm sóc y tế

1.4.2 Vai trò của BHYT:

BHYT có vai trò phục vụ xã hội: Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội nên

thiết yếu là phục vụ xã hội, phục vụ người dân trong cả nước, những người có hoàn cảnh khó khăn, tương thân tương ái lẫn nhau, chia sẽ,

BHYT có vai trò bảo vệ sức khỏe cộng đồng: Khi tham gia BHYT, những người

có điều kiện kinh tế khó khăn, hay mắc bệnh hiểm nghèo thì họ sẽ được BHYT gánh bớt khó khăn về chi phí KCB Đồng thời, BHYT cũng đảm bảo cho những người bệnh

có cùng nhu cầu được tiếp cận như nhau đến các dịch vụ y tế hiện có; người bệnh có nhu cầu nhiều hơn được chăm sóc nhiều hơn

BHYT góp phần nâng cao tính cộng đồng đối với tất cả người dân trong xã hội

trên tinh thần “mình vì mọi người“ thông qua quy luật số lớn Vì vậy, mọi thành viên

trong xã hội gắn bó với nhau hơn, đặc biệt là gắn bó với các chế độ xã hội, BHYT không ngừng mở rộng đối tượng tham gia, từ đó có sự chia sẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT

BHYT góp phần thực hiện chính sách an sinh: BHYT là một công cụ đắc lực

của Nhà nước, góp phần vào việc phân phối lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân cư, đồng thời giảm chi cho NSNN, bảo đảm an sinh

xã hội bền vững

BHYT góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế : Chính sách

BHYT đã tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế đồng thời phát triển

đa dạng các thành phần tham gia KCB Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ

sở KCB, không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương ứng BHYT đã góp phần khôi phục và phát triển hệ thống y tế trường học, thực hiện chăm sóc sức khẻ ban đầu (CSSKBĐ), hỗ trợ về tài chính trong tai nạn

và bệnh tật cho hàng triệu học sinh trong cả nước BHYT đã đóng góp thiết thực vào công tác tăng cường và phát triển y tế cơ sở

BHYT góp phần điều tiết thu nhập : Phương thức đoàn kết, tương trợ chia sẻ rủi

ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết thu nhập nhằm cân bằng mang tính xã hội Việc lập ra quỹ KCB và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia là từng bước

mở rộng phạm vi cân bằng chia sẻ rủi ro trong cộng đồng người tham gia BHYT; về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quy trình phân phối giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già và đặc biệt giữa người giàu với người nghèo

BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế :

Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Vì vậy, hiện nay ngoài cơ sở y tế công lập ký hợp đồng với cơ quan BHYT, còn có các cơ sở y tế dân lập cũng tham gia

1.5 Tổ chức hệ thống BHYT tại Việt Nam:

Theo Điều 23 NĐ số 229 – HĐBT ngày 15/08/1992, tổ chức hệ thống BHYT tại Việt Nam như sau:

Uỷ ban nhân dân (UBND) tỉnh, thành phố thành lập Hội đồng quản trị BHYT

để giám sát các hoạt động của BHYT ở địa phương Số lượng thành viên Hội đồng quản trị BHYT do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

1 Thành phần của Hội đồng quản trị BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc trung

ương gồm: 1/3 số thành viên do chính quyền cùng cấp cử ra, gồm đại biểu các ngành Tài chính, Lao động, Y tế 1/3 số thành viên là đại diện của cơ quan, doanh nghiệp có

tỷ trọng đóng BHYT cao tham gia 1/3 số thành viên đại diện cho người lao động đóng BHYT, do Liên đoàn Lao động hoặc Hội Nông dân đề cử tham gia

2 Nhiệm vụ của Hội đồng quản trị

Kiểm tra giám sát việc sử dụng quỹ BHYT theo đúng quy định của điều lệ BHYT và phát triển sự nghiệp BHYT; xử lý các tranh chấp về BHYT; quyết định các

tỷ lệ điều hòa việc sử dụng quỹ trên địa bàn lãnh thổ theo từng thời gian; quyết định mức đóng, mức hưởng trợ cấp BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện ở địa phương từng thời gian, cho phù hợp với tình hình kinh tế xã hội và đảm bảo an toàn quỹ; đề cử Giám đốc điều hành BHYT tỉnh, thành phố

3 Nhiệm kỳ của Hội đồng quản trị

Hội đồng quản trị họp thường kỳ mỗi quý 1 lần Khi có quá 1/2 số thành viên yêu cầu thì họp hội nghị bất thường Nhiệm kỳ của Hội đồng quản trị là một năm

4 Về cơ cấu bộ máy và biên chế BHYT Việt Nam :

Tổ chức bộ máy giúp việc cho Giám đốc BHYT Việt Nam có 4 phòng: Phòng khai thác BHYT, phòng giám định BHYT, phòng tài chính kế toán, phòng tổng hợp gồm các bộ phận (tổ chức cán bộ, đào tạo)

BHYT Việt Nam có trách nhiệm xây dựng chức năng, nhiệm vụ, mô tả công việc cụ thể của từng phòng để trình lãnh đạo Bộ quyết định

Mỗi phòng có 1 trưởng phòng, 1 phó phòng, riêng phòng tổng hợp có thể có 2 phó trưởng phòng để giúp trưởng phòng chỉ đạo từng mặt công tác Giám đốc BHYT Việt Nam bổ nhiệm trưởng, phó phòng sau khi Bộ Y tế đồng ý Biên chế của BHYT Việt Nam do Giám đốc BHYT đề xuất và được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt

5 Về cơ cấu bộ máy, biên chế của BHYT tỉnh, thành phố và các ngành :

Tuỳ thuộc khả năng khai thác BHYT của địa phương và ngành mà BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và ngành xây dựng cơ cấu tổ chức bộ máy, biên chế của mình mà báo cáo Giám đốc Sở Y tế trình UBND tỉnh, thành phố hoặc lãnh đạo ngành quyết định sau khi có ý kiến của BHYT Việt Nam

Các đơn vị trực thuộc tỉnh, thành phố, ngành có thể tổ chức chi nhánh BHYT quận, huyện: chi nhánh quận, huyện thực hiện BHYT bắt buộc là đơn vị hạch toán báo

sổ Mọi chi tiêu phải có dự toán sau khi được Giám đốc BHYT tỉnh, thành phố phê duyệt mới thực hiện Chi nhánh không trực tiếp ký tên đóng dấu của chi nhánh mình vào thẻ BHYT bắt buộc

1.6 Các nội dung chủ yếu của BHYT Việt Nam:

1.6.1 Các loại hình BHYT: Có thể chia ra 2 loại hình BHYT :

-BHYT bắt buộc: Là loại hình BHYT áp dụng cho một số đối tượng được quy

định trong văn bản pháp luật về bảo hiểm Các đối tượng này dù muốn hay không đều phải tham gia BHYT

-BHYT tự nguyện: Là loại hình BHYT áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu

tự nguyện tham gia BHYT

1.6.2 Đối tượng tham gia BHYT:

Các đối tượng tham gia BHYT dần được bổ sung qua các giai đoạn và đến năm

2014 toàn dân có trách nhiệm tham gia BHYT qua Biểu đồ 1.3

Luật BHYT

Thân nhân người lao động, xã viện HTX và các đối tượng khác

Nông dân

NĐ58 Trẻ em <6 tuổi, Người cận nghèo

NĐ299 Người lao động trong DN ngoài nhà nước có từ 01 lao động trở lên,

HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; người nghèo ĐBQH, HĐND; Giáo viên mầm non, Nhóm chính sách xã hội; thân nhân sĩ quan;

Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong DNNN; người lao động trong DN ngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ

(Nguồn: trích dẫn theo Báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện BHYT toàn dân của nhóm nghiên cứu Thạc sĩ Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ BHYT và Tiến

sĩ Trần Văn Tiến, phó Vụ trưởng Vụ BHYT)

Biểu đồ 1.3 Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ

1992 - 2014

Cùng với việc sửa đổi, bổ sung các quy định về chính sách BHYT, các đối tượng tham gia BHYT dần được bổ sung theo các giai đoạn

Hoạt động BHYT thường bao gồm : phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng Do đó đối tượng BHYT chính là sức khỏe của người được bảo hiểm Có nghĩa

là khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe : bị ốm đau, bệnh tật… thì được cơ quan BHYT xem xét chi trả, bồi thường

Như vậy đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu bảo hiểm cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho cơ quan, đơn vị, tập thể…đứng ra ký hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan, đơn vị đó…Trong trường hợp này mỗi cá nhân tham gia BHYT sẽ được cấp thẻ BHYT chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình

Ở Việt Nam hiện nay điều lệ BHYT loại trừ các bệnh sau: phong lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, điều trị nhiễm HIV/AIDS, tiêm chủng phòng bệnh, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, điều dưỡng, an dưỡng, chỉnh hình, thẩm mỹ, làm tay chân giã, mắt giã, các bệnh bẩm sinh, bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, trường hợp

tự tử, nghiện ma túy, vi phạm pháp luật

1.6.4 Phương thức BHYT

Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, có 3 phương thức BHYT như sau:

- BHYT trọn gói: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách

nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT

- BHYT trọn gói, trừ các đại phẫu thuật: Là phương thức BHYT trong đó cơ

quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các đại phẫu thuật

- BHYT thông thường: Là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan

BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT

Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên Đối với các nước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm đó là hình thức tham gia BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc BHYT bắt buộc được thực hiện ở một số đối tượng nhất định được quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT Số còn lại tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia BHYT tự nguyện

1.6.5 Hoạt động của BHYT

Hoạt động của BHYT được cụ thể là: Trong trường hợp gặp phải rủi ro, ốm đau phát sinh nhu cầu KCB thì hoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro về mặt kinh tế bằng hai phương pháp phân phối như sau:

- Phân phối lại từ những người khỏe mạnh cho những người ốm đau Tại một thời điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số người tham gia đủ lớn để chi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau Vào thời điểm đó những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham gia BHYT

- Phân phối lại từ thời kì có tình trạng sức khỏe tốt cho thời kì có sức khỏe yếu Những người khỏe mạnh vẫn phải đóng BHYT để dự phòng cho những khi ốm đau Những lúc khỏe còn làm việc đóng góp cho chính bản thân khi về già nhiều bệnh tật không có thu nhập

1.6.6 Nguồn hình thành quỹ BHYT

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó

Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo hiểm

gọi là phí bảo hiểm Nếu người tham gia BHYT là người lao động và sử dụng lao động

thì quỹ BHYT được hình thành từ những đóng góp của cả hai bên Thông thường người sử dụng lao động đóng 3% mức phí bảo hiểm, người lao động đóng 1.5% mức phí bảo hiểm

Ngoài ra quỹ BHYT còn được bổ sung từ một nguồn khác như: Sự hỗ trợ của NSNN (thông thường chỉ trong trường hợp quỹ mất khả năng chi trả) lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo các quy định của các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ…

1.6.7 Việc nộp phí và thanh toán phí BHYT

1.6.7.1.Việc nộp phí BHYT

Theo Điều 12, Luật BHYT quy định có 25 nhóm đối tượng tham gia BHYT; được chia ra 5 nhóm mức đóng như sau:

Nhóm thứ nhất: do người lao động và người sử dụng lao động đóng Bao gồm:

Người làm việc theo hợp đồng lao động; cán bộ công chức, viên chức; sĩ quan hạ sĩ quan lực lượng vũ trang; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ công chức

Nhóm thứ hai: do quỹ BHXH đóng Bao gồm: Các đối tượng hưu trí; MSLĐ;

các đối tượng hưởng trợ cấp BHXH do tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; mất sức đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng; cán bộ xã phường hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng; đối tượng hưởng trợ cấp thất nghiệp

Nhóm thứ ba: do NSNN đảm bảo Bao gồm: Các đối tượng là trẻ em dưới 6

tuổi; người có công; cựu chiến binh; nhóm bảo trợ xã hội; người nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn; cán bộ phường,

xã đang hưởng trợ cấp bằng ngân sách; người trực tiếp tham gia kháng chiến theo quy định của CP; ĐBQH, đại biểu HĐND đương nhiệm các cấp; thân nhân người có công với cách mạng; thân nhân sĩ quan đang làm công tác cơ yếu và người làm công tác cơ yếu; người đã hiến bộ phận cơ thể; người nước ngoài được cấp học bổng từ NSNN Việt Nam; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng; Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp; người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ y tế ban hành

Nhóm thứ tư: Cá nhân tự đóng và NSNN hỗ trợ Đối tượng là học sinh, sinh

viên

Nhóm thứ năm: Cá nhân tự đóng Bao gồm: Người thuộc hộ gia đình làm

nông, lâm, ngư, diêm nghiệp thực hiện từ 01/01/2012 ; xã viên HTX và hộ kinh doanh cá thể (thực hiện từ 01/01/2014); thân nhân người lao động (thực hiện từ 01/01/2014)

1.6.7.2.Việc thanh toán phí KCB BHYT

Với mức đóng như trên, sau khi người sử dụng lao động và người lao động thực hiện đóng nộp đầy đủ, đúng hướng dẫn sẽ được cấp thẻ BHYT và hưởng các

dịch vụ y tế trong danh mục theo quy định trong NĐ số 62/2009/NĐ-CP của Chính phủ: Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT Các bệnh viện, cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB-BHYT với cơ quan BHXH có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng quy định

1.7 Kinh nghiệm phát triển BHYT tại một số nước trên thế giới:

1.7.1 Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Đức

Đức là quốc gia có tổ chức hệ thống BHYT lâu đời nhất thế giới

Loại hình BHYT: Có hai loại hình BHYT đang áp dụng tại Đức là:

BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, họat động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng : người giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con

BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân

Tổ chức cơ chế họat động của quỹ BHYT: Quỹ BHYT được phân loại theo

các tiêu chí nghề nghiệp – xã hội Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các

cơ quan tự quản theo luật công Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng, với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác

Đối tượng và mức đóng phí BHYT:

Đối tượng đóng BHYT chủ yếu là những người làm công ăn lương và thân nhân của họ Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện

Về mức đóng : Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động

và người lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT; do vậy mức đóng của các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10.2% đến 15.7% tổng tiền lương Người về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng, Nhà nước đóng 50% cho họ Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định (ví dụ năm 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định Những người làm công ăn lương, thẩm phán với thu nhập vượt ngưỡng quy định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công, được Nhà

nước đài thọ 50% chi phí KCB, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư nhân để được KCB theo nhu cầu và khả năng của chính mình

Quyền lợi và phương thức thanh toán : Người tham gia BHYT công được

hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chẩn đoán bệnh sớm; được sự chăm sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con,….Người có thẻ BHYT đi KCB phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế mới được hưởng quyền lợi BHYT Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanh toán toàn bộ chi phí KCB, t uy nhiên, ba năm gần đây BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nước có điều chỉnh quy định việc thực hiện cùng chi trả Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì không thực việc đồng chi trả Luật cung ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả kinh tế Chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được công nhận chung của tri thức y học và tiến bộ y học

1.7.2 Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Nhật Bản

BHYT Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân BHYT thực sự góp phần làm tăng trưởng kinh tế của Nhật Bản trong những năm của thập kỷ 80 và 90

Đối tượng tham gia BHYT

+ BHYT bắt buộc với những người làm công ăn lương tại các doanh nghiệp thường xuyên thuê ít nhất 5 người và những người làm việc cho các tổ chức cơ quan Nhà nước, đoàn thể xã hội; những người về hưu được chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ tại các nghiệp đoàn BHYT quản lý

+ Đối tượng BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, ngoài ra còn có những người ăn theo là thân nhân của người được BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em người được hưởng BHYT

Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT của

những người tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nước Mức đóng góp BHYT do CP quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50% Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản

lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57% Nhà nước hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT

Quyền lợi của người tham gia BHYT: Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho người

tham gia BHYT và người ăn theo khi họ ốm đau, thương tật, thất nghiệp, họ được chăm sóc y tế theo mức đóng

1.7.3 Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Hàn Quốc

Hàn Quốc xây dựng Luật BHYT từ năm 1963 Lúc đầu CP Hàn Quốc áp dụng chương trình BHYT tự nguyện, nhưng hầu như không có người tham gia, dẫn đến luật này bị vô hiệu hoá Mãi đến năm 1976 CP Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc

Đối tượng tham gia BHYT: BHYT Hàn Quốc được chia thành 4 loại: Bảo hiểm

cho công nhân các xí nghiệp công thương, bảo hiểm cho cán bộ nhà nước và giáo viên trường tư, bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể, bảo hiểm cho người lao động ở nông thôn

Việc nộp phí và thanh toán phí BHYT

Nguồn quỹ BHYT ở đây được hình thành từ 3 loại sau: Thu từ các đơn vị tổ chức

xã hội, thu từ các tầng lớp dân cư, thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82% Quỹ này được

sử dụng như sau: Chi phí KCB và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80%, chi cho quản lý chiếm 12%, phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở KCB thì Nhà nước tài trợ là chủ yếu

Mức đóng góp được quy định cụ thể như sau: Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lương hàng tháng hoặc thu nhập của mình ; công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập ; nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì người sử dụng lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại người lao động đóng góp từ 50-66%

Phương thức BHYT: BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ

Lao Động - Xã Hội thực hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nước về nhiều mặt, do

đó thành lập Hội đồng quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ Y tế chủ trì

Những thành quả đạt được: BHYT Hàn Quốc mặc dù ra đời khá muộn nhưng

lại rất thành công khi thực hiện BHYT toàn dân một cách nhanh chóng trong 26 năm Thực tế thực hiện BHYT toàn dân ở Hàn Quốc cho thấy, để đạt mục tiêu BHYT toàn dân ngoài sự phát triển rất nhanh của nền kinh tế Hàn Quốc tạo điều kiện thuận lợi cho

hệ thống BHYT thì việc nhanh chóng chuyển đổi cơ chế từ thực hiện BHYT tự nguyện sang thực hiện một hình thức duy nhất là BHYT bắt buộc đã giúp cho BHYT Hàn Quốc nhanh chóng bao phủ được 100% dân số tham gia BHYT Đây chính là giải pháp đúng đắn của BHYT Hàn Quốc cho lộ trình thực hiện BHYT toàn dân sau 13 năm không thành công với loại hình BHYT tự nguyện

1.7.4 Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Thái Lan

BHYT tại Thái Lan có 2 thời kỳ lịch sử, đó là chương trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân

Trước năm 2001: chưa thực hiện được BHYT toàn dân, thể hiện người dân chưa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có người ốm tham gia

Sau năm 2001, hướng tới BHYT toàn dân Thái Lan đã có 3 chương trình BHYT công, bảo hiểm cho 96% dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm

Chương trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trưng như sau: + Gói quyền lợi chủ yếu: toàn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phòng-tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao) Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế

+ Đăng ký nơi KCB có thể là cơ sở KCB tư nhân hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng CSSKBĐ” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí

và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và người tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên

+ Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức khoán định suất Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán

Thái Lan đặc biệt thành công trong phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất (capitation) và đang tích cực triển khai phương thức thanh toán theo chẩn đoán

Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam :

Qua phần giới thiệu về BHYT của một số quốc gia trên thế giới - mỗi quốc gia

có những đặc điểm về chính trị, kinh tế, tôn giáo,…khác nhau nhưng đều có điểm chung

là đã thực hiện được BHYT toàn dân hoặc đã định hướng được BHYT toàn dân

Điểm giống nhau của các nước khi thực hiện BHYT toàn dân :

+ Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi người dân trong cộng đồng + Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp

+ Góp phần nâng cấp các cơ sở KCB, trang bị thiết bị y tế hiện đại

- Quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB có sự quan hệ mật thiết giữa ba chủ thể : cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác sĩ tư và bệnh nhân BHYT

- Đa phần các nước đều có luật pháp chặt chẽ ngay từ đầu Kinh nghiệm từ nước Cộng hòa Liên Bang Đức là nước sớm có Luật BHYT ngay từ khi thực hiện với những quy định khung pháp lý cơ bản, giao quyền tự chủ tự quản cho các quỹ BHYT

- Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT muốn tồn tại, phát triển phải luôn tự đổi mới, hoàn thiện, nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia Thực hiện BHYT không chỉ nằm gói gọn trong các cơ quan Nhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhân không chỉ ở bệnh viện công mà ngay tại bệnh viện tư hoặc gia đình (mời bác sĩ đến nhà)

- Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọn được nhà cung cấp dịch vụ y tế

- BHYT mang tính chất bắt buộc tham gia, đầu tiên là những người làm công

ăn lương sau đó mở rộng ra những đối tượng khác BHYT tự nguyện chỉ là hỗ trợ

- Bài toán cân đối thu chi luôn là bài toán hóc búa đặt ra cho các nước

- Nhược điểm chung chưa thể khắc phục được của các nước là phương thức thanh toán chi phí khám chữa bênh theo phí dịch vụ, đã áp dụng các phương pháp thanh toán khác nhưng hiệu quả chưa cao Ví dụ : Theo thống kê của Chính phủ Nhật bản, năm 2001, quỹ BHYT nước này có mức bội chi kỷ lục là 4.9 tỷ USD Hay Hàn Quốc là quốc gia thành công trong BHYT toàn dân cũng phải đương đầu với tình trạng gia tăng chi phí y tế vượt quá khả năng của quỹ Đặc điểm chung của các nước này là thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo phí dịch vụ

Ngoài phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thì khi đã thực hiện được BHYT toàn dân tại quốc gia mình, các nước trên thế giới đa phần đều thay đổi phương thức thanh toán nhưng hiệu quả vẫn không cao Như ở Thái Lan dù đã đạt được những thành công lớn nhưng sự thâm hụt quỹ kinh niên là vấn đề CP phải đối mặt vì mức khoán theo định suất thấp hơn so với mức chi thực tế do sự gia tăng đáng kể tần suất sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú Vì vậy, thông qua các nước đi trước

Việt Nam cần phân tích vấn đề này và đưa ra giải pháp phù hợp hơn, tránh tình trạng khi chưa thực hiện được BHYT toàn dân thì quỹ BHYT đã vỡ

- Năng lực của hệ thống y tế và kinh nghiệm của những mô hình thí điểm trước đó ( như ở Thái Lan để thực hiện được BHYT toàn dân thì đã trải qua những đợt thí điểm như hợp đồng khoán định suất của BHYT xã hội ; sự bế tắc trong việc chi trả theo phí dịch vụ BHYT cho công chức dẫn đến chi phí leo thang và kém hiệu quả, chương trình thẻ BHYT tự nguyện-bài học về hậu quả của sự lựa chọn bất lợi và tài chính không vững của quỹ BHYT)

- Các quốc gia đạt được BHYT toàn dân đều nhìn nhận vấn đề một cách thực

tế : không thể đạt được BHYT toàn dân bằng chương trình theo mô hình thu phí Chương trình phải được tính toán và thiết kế một cách kỹ càng nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, khả năng cân đối của quỹ, khả năng quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội

TÓM TẮT CHƯƠNG 1

Chương 1 tập trung trình bày các nội dung chủ yếu sau:

Thứ nhất, lịch sử ra đời và phát triển của BHYT trên thế giới và tại Việt Nam Thứ hai, trình bày các khái niệm, bản chất và vai trò của BHYT

Thứ ba, trình bày tổ chức hệ thống BHYT tại Việt Nam và các nội dung chủ yếu

của BHYT Việt Nam như : các loại hình BHYT, đối tượng tham gia BHYT, phạm vi của BHYT, phương thức BHYT, hoạt động của BHYT, nguồn hình thành quỹ BHYT, việc nộp phí và thanh toán chi phí KCB – BHYT

Thứ tư, trình bày kinh nghiệm phát triển BHYT tại một số nước trên thế giới qua

đó nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN CHÂU THÀNH TỈNH KIÊN GIANG

2.1 Giới thiệu chung về Cơ quan BHXH tỉnh Kiên Giang

2.1.1 Sự ra đời và phát triển của BHXH - BHYT tỉnh Kiên Giang:

BHXH tỉnh Kiên Giang được thành lập và chính thức đi vào hoạt động từ ngày 17/7/1995 BHXH tỉnh Kiên Giang có tư cách pháp nhân, là đơn vị hạch toán cấp 2,

có con dấu và tài khoản riêng, và có trụ sở đặt tại số 647 đường Nguyễn Trung Trực thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang với chức năng nhiệm vụ chủ yếu là thực hiện chế

độ, chính sách BHXH cho người lao động có tham gia BHXH trên địa bàn tỉnh

BHXH tỉnh Kiên Giang chịu sự quản lý trực tiếp toàn diện của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn lãnh thổ của Uỷ ban nhân dân tỉnh

Thực hiện tiến trình cải cách bộ máy của CP, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam và Chính phủ ban hành NĐ100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam Trên cơ sở pháp lý này, cùng với cả nước, từ tháng 01/2003, ngoài việc bảo đảm thực hiện các chế độ BHXH được quy định tại Chương XII Bộ Luật lao động, NĐ12/CP ngày 26/01/1995 của Thủ tướng, BHXH tỉnh Kiên Giang còn được giao thêm nhiệm vụ

thực hiện chế độ BHYT cho các đối tượng tham gia

Những ngày đầu mới thành lập, do điều kiện kinh tế xã hội còn gặp nhiều khó khăn nên điều kiện làm việc của cơ quan BHXH Kiên Giang cũng còn nhiều hạn chế Trụ sở còn chật hẹp, máy móc thiết bị hầu như không có gì Do đó việc thực hiện BHXH còn gặp nhiều khó khăn

Nhưng đến nay nhìn lại một chặng đường sau 18 năm hình thành và phát triển BHXH Kiên Giang đã có nhiều thay đổi về cơ sở vật chất và cùng với sự nỗ lực cố gắng của các cán bộ công nhân viên chức trong đơn vị và sự quan tâm giúp đỡ của các ngành địa phương BHXH Kiên Giang đã từng bước phát triển và luôn hoàn thành tốt nhiệm vụ mà BHXH Việt Nam giao cho Riêng trong lĩnh vực BHYT, BHXH tỉnh Kiên Giang đã góp phần thực hiện được những vai trò quan trọng như ổn định kinh tế

xã hội, xã hội hoá lĩnh vực y tế, nâng cao sức khỏe và sự hiểu biết của người dân về

việc bảo vệ sức khỏe bản thân cũng như cộng đồng Trong hệ thống BHYT, cả hai loại hình BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện luôn phát triển song hành trong chính sách BHYT và từng bước được cải tiến để phù hợp với từng giai đoạn phát triển của đất nước

2.1.2 Tình hình phát triển BHYT của tỉnh Kiên Giang trong thời gian qua: Sau khi Luật BHYT ra đời, BHXH Kiên Giang tham mưu Ủy ban nhân nhân tỉnh ban hành Kế hoạch số 80/KH-UBND ngày 25/11/2009 về thực hiện Chỉ thị số 38-CT/TW của Ban Bí thư Trung ương Đảng về đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới; chủ động phối hợp với các ngành liên quan thực hiện công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT đến các tổ chức, đơn vị, doanh nghiệp và quần chúng nhân dân BHXH Kiên Giang phối hợp với các ngành, đoàn thể địa phương kịp thời triển khai, tuyên truyền, phổ biến, vận động người dân tham gia BHYT Luật BHYT có hiệu lực thi hành, nhiều chế độ chính sách thay đổi cơ bản so với trước, quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT được nâng lên, cụ thể như: Một số nhóm đối tượng từ loại hình tự nguyện chuyển sang bắt buộc tham gia BHYT theo lộ trình thực hiện BHYT toàn dân; tùy theo từng đối tượng mà NSNN có sự hỗ trợ mức đóng; đối tượng tự nguyện tham gia BHYT được giảm mức đóng từ người thứ hai trở lên (nếu tham gia hết hộ) theo quy định của Luật Mạng lưới đại lý thu BHYT tự nguyện bao phủ rộng khắp trên các xã, phường, thị trấn thường xuyên được củng cố và kiện toàn Năm 2012, có 18 cơ sở KCB ký hợp đồng với cơ quan BHXH để thực hiện KCB cho người có thẻ BHYT, bao gồm: 01 cơ sở y tế tuyến trung ương; 02 cơ sở tuyến tỉnh và tương đương; 15 cơ sở tuyến huyện và tương đương; 150 trạm y tế xã và

y tế cơ quan, đơn vị Đến tháng 9 năm 2012, đã có trên 1,2 triệu lượt người bệnh BHYT đi khám bệnh bằng thẻ BHYT, nâng tần suất trung bình KCB bằng thẻ BHYT lên 1,43 lần/người/năm, số tiền đã chi trên 215 tỷ đồng Việc mở rộng các cơ sở y tế

đủ điều kiện ký hợp đồng KCB bằng thẻ BHYT cho người bệnh đã góp phần giảm tải cho các cơ sở y tế, tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có nhiều lựa chọn nơi đăng ký KCB

Tình hình phát triển BHYT tại Kiên Giang sau khi Luật BHYT ra đời thể hiện qua bảng 2.1 sau:

Bảng 2.1: Tình hình phát triển BHYT tính đến 30/9/2012 tại tỉnh Kiên Giang

Thị xã/huyện Tổng số người tham

gia BHYT (người)

Tỷ lệ bao phủ BHYT trong dân số (%)

(Nguồn : Báo Cáo “BHXH Kiên Giang nhìn lại sau 03 năm triển khai thực hiện Luật BHYT”)

Tính đến 30/9/2012, tổng số người tham gia BHYT tại tỉnh Kiên Giang là 837.000 người, tăng 43.000 người so với thời điểm Luật BHYT chưa có hiệu lực Tỷ

lệ tham gia BHYT của tỉnh Kiên Giang là 49,2%, vẫn còn ở mức rất thấp so với các tỉnh thành khác trong cả nước Chỉ có 5 huyện tại Kiên Giang có tỷ lệ dân tham gia BHYT cao hơn mức bình quân chung cả nước là thành phố Rạch Giá, huyện Giồng Riêng, huyện Hòn Đất, huyện Châu Thành và huyện Tân hiệp, còn lại 10 huyện, thị xã

có tỷ lệ tham gia BHYT dưới mức bình quân chung, trong đó tỷ lệ bao phủ BHYT ở huyện Kiên Lương mới chỉ đạt 36.15%, ở huyện Phú Quốc đạt 36.04%

Tỷ lệ học sinh, sinh viên tham gia BHYT còn thấp, chỉ đạt khoảng 80%, thấp hơn bình quân chung của cả nước Đối tượng làm việc trong các doanh nghiệp, nhà máy và các tàu cá tham gia bảo hiểm còn ít Đặc biệt, là trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT vẫn còn nhiều Quỹ BHYT luôn bị bội chi Riêng năm 2012, bội chi Quỹ hơn