bài 13 ung thư thanh quản

Bài 13:UNG THƯ THANH QUẢN Trong bài này chúng tôi chỉ nói đến ung thư xuất phát từ trong lòng thanh quản, tức là những ung thư thanh quản "nội sinh" theo các tác giả kinh điển.. Soi than

Bài 13:

UNG THƯ THANH QUẢN

Trong bài này chúng tôi chỉ nói đến ung thư xuất phát từ trong lòng thanh quản, tức là những ung thư thanh quản "nội sinh" theo các tác giả kinh điển Đây là những u ác tính có thể gặp từ lỗ thanh quản đến bờ dưới sụn nhẫn

I Đại cương

Ung thư thanh quản đơn thuần ở Việt Nam tương đối ít so với ung thư thanh quản hạ họng Tỷ lệ ung thư thanh quản là 0,6% trong toàn bộ ung thư nói chung

Đàn ông vào khoảng 40 đến 60 tuổi dễ mắc bệnh này Đôi khi chúng ta cũng có thể thấy ung thư thanh quản ở phụ nữ trẻ

Nguyên nhân thuận lợi cho sự phát sinh bệnh là những kích thích do thuốc lá, rượu, viêm mãn tính hoặc những bệnh tích tiền ung thư như: bạch sàn, sừng hóa, papilôm Quang tuyến X dùng để điều trị bướu cổ cũng có thể gây ra ung thư thanh quản

II Giải phẩu bệnh họïc

Ung thư thanh quản hầu hết đều thuộc về loại êpitêlioma(carcinoma), tức là ung thư biểu mô tế bào lát các loại: tế bào nền (đáy), tế bào không biệt hóa, tế bào trung gian, tế bào gai

Ung thư biểu mô tế bào trụ ít gặp

Saccôm thanh quản rất hiếm: saccôm xơ, saccôm sụn, saccôm lymphô, saccôm võng

III Lâm sàng.

Thể điển hình của ung thư thanh quản là ung thư dây thanh Ung thư này tiến triển theo ba thời kỳ: thời kỳ khó nói, thời kỳ tràn lan và thời kỳ suy mòn cuối cùng

Hình ảnh ung thư dây thanh.

1 Thời kỳ đầu: khó nói.

Đây là giai đoạn quan trọng vì nếu ung thư được phát hiện và điều trị trong giai đoạn này thì kết quả sẽ tốt, tính mạng và tiếng nói đều được bảo đảm Bệnh nhân thường là đàn ông, vào khoảng 50 tuổi

Bị khàn tiếng từ vài tháng, khàn tiếng ngày càng tăng Các thuốc điều trị viêm thanh quản đều không có tác dụng Tiếng nói to và cứng như nạo gỗ Bệnh nhân hay

ho khan, ho cơn ngắn vài tiếng một

Triệu chứng thực thể.

Soi thanh quản gián tiếp cho chúng ta thấy một trong những hình ảnh bệnh lý sau đây:

- Tình trạng tiền ung thư như là mảng bạch sản, tăng sừng hóa trắng có kèm theo thâm nhiễm dày ở thanh đai

- U sùi nhỏ giống như mảnh súp lơ, to bằng hạt đậu, ở một bên thanh đai

- Chùm papilôm sùi trắng khu trú ở một thanh đai

- Một vùng thanh đai bị thâm nhiễm, dày, đỏ, không có ranh giới rõ rệt

- Một vết loét nằm trên một cái nền thâm nhiễm ở một thanh đai Vị trí của vết loét thường là ở hai phần ba trước của dây thanh

Lúc đầu thanh đai còn di động, nhưng sự di động giảm dần theo thời gian Sau cùng thanh đai bị cố định Trong khi đó thanh đai bên đối diện vẫn di động bình thường và không có hiện tượng chờm lên nhau như trong liệt dây thần kinh hồi quy (trong liệt dây thần kinh hồi quy, sụn phễu bên lành chờm lên sụn phễu bên liệt khi người bệnh kêu "ê")

Thanh đai đối diện thường bị sung huyết hoặc hơi nề do va chạm thường xuyên với khối u Cổ hoàn toàn không có hạch

Bệnh nhân không cảm thấy đau đớn hoặc khó nuốt Vì vậy nên ít khi bệnh nhân đến khám trong giai đoạn này

Trước một bệnh tích sùi hoặc loét có kèm theo thâm nhiễm hoặc cố định thanh đai, bác sĩ phải nghĩ đến ung thư và làm sinh thiết

2 Thời kỳ thứ hai: ung thư tràn lan

Khối u này càng phát triển to và kèm theo loét Các triệu chứng cơ năng trở nên đậm nét và người bệnh đến gặp bác sĩ

- Khó thở xuất hiện: lúc đầu khó thở nhẹ, khó thở khi cố sức(lên cầu thang, bê vật nặng ), về sau khó thở ngày càng tăng và trở nên liên tục, nhất là trong trường hợp ung thư phát triển về phía dưới thanh môn Đây là một bệnh cảnh khó thở thanh quản điển hình mà chúng tôi có dịp trình bày ở phần các hội chứng thanh quản Thỉnh thoảng lại có những cơn co thắt làm cho bệnh nhân ngạt thở

- Tiếng nói trở nên khàn đặc, mất hết âm sắc, nghe khó hiểu

- Tiếng ho rè rè, thường là ho khan, đôi khi khạc ra tiết nhầy lẫn máu

Đau cũng là một triệu chứng mới, chứng tỏ rằng loét và thâm nhiễm đã lan rộng Đau nhẹ ở một bên họng, nhất là lúc nuốt nước bọt Đau có thể nhói lên tai

Miệng bệnh nhân có nhiều nước bọt.

Triệu chứng thực thể:

Các triệu chứng bên ngoài chưa rõ rệt, cần phải tìm kỹ mới thấy Tay sờ sụn giáp có cảm giác bình thường, khối thanh quản và xương móng kém di động Tiếng lọc cọc thanh quản cột sống vẫn còn Không có hạch ở cổ

Soi thanh quản cho thấy ung thư lan rộng ra khắp thanh đai hoặc dừng ở mép trước trong một thời gian ngắn Ung thư phát triển xuống mặt dưới của thanh đai, đồng thời cũng phát triển lên phía trên, xâm nhập vào thanh thiệt làm phồng băng thanh thất Sau cùng, băng thanh thất bi loét, và ung thư lan sang bên đối diện Vết loét ung thư nằm trên mộït cái nền thâm nhiễm cứng đỏ sầm Đáy của vết loét màu xám, dễ chảy máu, có hạt lổn nhổn Bờ của vết loét không đều, cố chỗ lồi, chỗ lõm hoặc đầy nụ sùi Có ba dạng bệnh tích thường lẫn lộn với nhau: thâm nhiễm, loét và sùi Ít khi chúng ta thấy sùi đơn thuần hoặc thâm nhiễm đơn thuần

Khi bệnh nhân kêu "ê", thanh đai và sụn phễu bên bệnh không di động Sự cố định này thường là do ung thư thâm nhiễm vào cơ thanh quản nhưng đôi khi cũng có thể do viêm nhiễm

Nếu là do viêm nhiễm thì penixilin và sunfamit có thể chữa được

Để đánh giá sự tràn lan của ung thư một cách chính xác chúng ta phải chụp X quang thanh quản theo tư thế bán diện và chụp cắt lớp theo tư thế thẳng Phim sẽ cho chúng ta thấy các hướng phát triển của ung thư như là hạ thanh môn, thành sụn giáp Hạch vẫn chưa xuất hiện

Toàn thể trạng còn tương đối tốt

3 Thời kỳ ba: giai đoạn cuối cùng.

Ung thư lan rộng khắp thanh quản, cả bên đối diện, có khi vượt ra ngoài ranh giới thanh quản

Triệu chứng chức năng:

Khó thở trở nên trầm trọng, phải mở khí quản cho bệnh nhân thở

Nuốt khó và đau: người ốm không ăn được cơm, chỉ ăn cháo hoặc uống nước cháo Nước bọt thối lẫn máu, chảy ra nhiều, nhưng bệnh nhân không dám nuốt, vì mỗi lần nuốt đau nhói lên tai Hơi thở cũng có mùi Tiếng nói ú ớ không thành lời, nghe khó hiểu

- Bệnh nhân hay có những cơn ho sặc do nước bọt tràn vào đường thở, và khạc ra mủ - máu

Triệu chứng thực thể:

Sờ cổ bệnh nhân thấy sụn giáp trạng bị thâm nhiễm, trở nên dày và cứng như cái mai rùa, tiếng lọc cọc thanh quản cột sống mất đi

Khối thanh quản xương móng không di động, có những điểm mềm và đau chứng tỏ sụn bị hoại tử Hạch ở dãy cảnh bị sưng to vì ung thư hóa và viêm nhiễm Đôi khi có cả hạch ở trước thanh quản (hạch deiphien), hạch troisier ít khi bi xâm nhiễm Hạch bị cố định sớm và dính vào da Da trở nên dày, căn đỏ giống như vỏ cam Hạch ung thư và sụn giáp bị ung thư hóa hình thành một khối to làm biến dạng cổ bệnh nhân Sau cùng, hạch cũng sẽ loét

Soi thanh quản thấy khối u sùi to, che lấp gần hết thanh quản hoặc lan sang hạ họng Nếu không được theo dõi bệnh trước thì rất khó nói rằng ung thư xuất phát từ thanh quản hay từ hạ họng Trong một số ít trường hợp không có sùi mà chỉ có một vết loét sâu, bẩn, có mùi, nằm trên một khối thâm nhiễm lớn bằng ngón tay cái

Ung thư ăn lan dần đến thanh thiệt, đến trụ sau màn hầu, đến nền lưỡi hoặc đến lỗ mở khí quản

Xem thanh quản rất khó khăn vì bệnh nhân đau nên hay rụt lưỡi, vì đầy nước bọt lẫn mủ máu

Triệu chứng toàn thân:

Toàn thể trạng suy sụp nhiều Bệnh nhân bị suy mòn, gầy tọp vì không ăn được, vì khó thở, vì chảy máu Nước da trở nên xám hoặc vàng rơm do độc tố của tổ chức ung thư hoại tử

Người bệnh sẽ chết vì suy mòn, vì ngạt thở, vì chảy máu hoặc vì phế quản viêm Ung thư thanh quản ít di căn Trong trường hợp có di căn, tế bào ung thư sẽ xâm nhập vào phổi, vào gan, vào xương

Thời gian biến diễn của ung thư thanh quản trong vòng một đến ba năm Ung thư ở người trẻ biến diễn nhanh hơn ở người già

Tiên lượng sẽ hoàn toàn đen tối nếu ung thư không được điều trị.Trái lại, nếu được điều trị sớm, bệnh nhân có thể khỏi hẳn hoặc sống thêm được ba bốn năm nữa

IV Các thể lâm sàng

1 Xếp theo vị trí.

Tùy theo vị trí của ung thư, bệnh cảnh có thay đổi Chúng ta vừa tả ung thư điển hình ở thanh đai, bây giờ chúng ta nói đến ung thư ở những vị trí khác của thanh quản

a Ung thư trên thanh môn

Hình ảnh ung thư thượng thanh mơn

Những ung thư này có triệu chứng về họng khá sớm và xâm nhập vào hạch khá nhanh.Tiên lượng có xấu hơn

- Ung thư băng thanh thất: khàn tiếng vẫn là triệu chứng đầu tiên Tiếng nói ở đây không cứng như tiếng nạo gỗ mà lại khào khào như có miếng vải che trước miệng Hiện tượng đau, khó nuốt, khó thở xuất hiện sớm

Ung thư tiến triển nhanh, hay xâm nhập vào nẹp phễu - thanh thiệt, vào chân thanh thiệt, vào băng thanh thất đối diện hoặc ra ngoài thanh quản như hố lê, ngăn móng – giáp - thanh thiệt

- Ung thư thanh thất: soi thanh quản thấy băng thanh thất phồng lên nhưng niêm mạc có vẻ bình thường Một vài nụ sùi vượt ra khỏi thanh thất và xuất hiện giữa băng thanh thất và thanh đai

Ung thư có xu hướng tiến triển về phía xoang lê Ung thư này nhạy cảm với quang tuyến X

- Ung thư ở nẹp phễu thanh thiệt và ở đầu sụn phễu: những u này sẽ tràn lan ra bờ ngoài hoặc bờ sau của thanh quản và biến thành ung thư hạ họng Triệu chứng nuốt đau xuất hiện trước triệu chứng khó thở Các tác giả cổ điển gọi Ioại u này là ung thư

"ngoại lai" của thanh quản

- Ung thư thanh thiệt: ung thư xuất phát từ bờ tự do của thanh thiệt

Đây cũng là ung thư hạ họng Triệu chứng đầu tiên là nuốt vướng và nuốt đau nhẹ như bị hóc xương(đừng lầm với loạn cảm họng) Bệnh có xu hướng phát triển về phía rãnh lưỡi - thanh thiệt và nền lưỡi Ung thư này nhạy cảm với quang tuyến X nhưng dễ tái phát

b Ung thư dưới thanh môn

Ung thư xuất phát ở hạ thanh môn hoặc từ thanh đai lan xuống hạ thanh môn Khó thở là triệu chứng đầu tiên và xuất hiện một cách từ từ hoặc đột ngột Triệu chứng khàn tiếng có sau triệu chứng khó thở Lúc đầu cần phải soi thanh quản trực tiếp bằng ống Chevalier - Jackson kiểu đầu vát mới thấy được u ở dưới thanh đai Về sau khi ung thư đã lớn chúng ta có thể nhìn thấy nó bằng cách soi gián tiếp qua gương Chúng ta thấy u đỏ hoặc nụ sùi ở phía dưới thanh đai Bệnh tiến triển nhanh và có xu hướng lan sang bên đối diện hoặc xuất ngoại qua màng móng-giáp Hạch bị di căn sớm (hạch trước thanh quản)

c Ung thư mép trước.

Thường là ung thư ở phần ba trước thanh đai lan sang bên đối diện hoặc là ung thư dưới thanh môn xuất phát từ gốc trước của sụn giáp

Cần phải soi thanh quản trực tiếp bằng ống Chevalier - Jackson mới thấy được u nếu nó còn nhỏ

Ung thư có xu hướng phát triển về phía trước qua màng giáp - móng

2 Xếp theo cơ địa.

Ngoài ra thể lâm sàng còn thay đổi tùy theo cơ địa

a Ở người gia,ø ung thư thường xuất phát từ thanh đai và giống như papilôm màu xám trắng Loại ung thư này tiến triển rất chậm nếu chúng ta không đụng chạm vào nó

b Ở người trẻ chúng ta ít thấy ung thư thanh quản, nhưng nếu có thì tiên lượng không tốt vì bệnh biến diễn nhanh Nên điều trị bằng quang tuyến X hoặc Coban

c Ung thư thanh quản có thể phối hợp với giang mai thanh quản Chẩn đoán tương đối khó, phải nhờ đến giải phẫu bệnh học và huyết học

d Ung thư thanh quản cũng có thể phối hợp với lao thanh quản Nên điều trị ung thư bằng phẫu thuật và lao bằng thuốc

V Chẩn đoán.

Chẩn đoán quyết định dựa vào soi thanh quản: hình ảnh thâm nhiễm và sự cố định của dây thanh

Nhưng tối hậu quyết định thuộc về kết quả sinh thiết Sinh thiết có thể làm cho ung thư bùng phát, tiến triển nhanh lên Vì vậy trong vòng mười ngày sau khi sinh thiết phải bắt đầu điều trị ngay

Chụp X quang rất cần thiết để đánh giá sự lan truyền của ung thư Nên chụp theo

tư thế bán diện và chụp cắt lớp theo tư thế mặt Phim có thể cho thấy sự bành trướng mà lâm sàng không phát hiện được (ngăn móng-giáp-thanh thiệt, vùng hạ thanh môn ) hoặc những bệnh tích ở sụn (không được chỉ định dùng quang tuyến liệu pháp)

VI Chẩn đoán phân loại.

- Với bệnh lao thanh quản, nhất là các thể dày da voi, thể u lao xơ của Portmann ở băng thanh thất, thể luput thanh thiệt, sinh thiết sẽ giúp chúng ta giải quyết chúng

- Với giang mai thể thâm nhiễm ở băng thanh thất hoặc ở hạ thanh môn, thể sùi ở thanh đai, thể gôm non chưa vỡ, cần thử B.W và làm sinh thiết

- Với viêm thanh quản mãn tính quá phát khu trú từng mảng ở thanh đai, với bạch sản thanh quản: làm sinh thiết

- Với lộn thanh thất: làm sinh thiết

- Với papilôm: làm sinh thiết

Đối với loại papilôm sừng hóa trắng của người già nên cẩn thận Tốt hơn hết là nên phẫu thuậït cắt lấy toàn bộ khối u vì đó là tiền ung thư

-Với pôlyp thanh quản: niêm mạc chung quanh pôlyp thường lành mạnh, thanh đai

di động tốt

Tuy vậy đối với người có tuổi phải thận trọng Sau khi cắt pôlyp nên gửi một mảnh cho giải phẫu bệnh học để xác định bản chất

- Với viêm khớp nhẫn - phễu: niêm mạc sụn phễu sưng đỏ nhưng không loét, nói đau, nuốt đau Nắn ở bờ sau và dưới của giáp trạng cũng đau

VII Điềøu trị.

Để tiện việc điều trị người ta thường chia ung thư thanh quản ra làm bốn giai đoạn

- Giai đoạn I: ung thư rất khu trú, nhỏ bằng hạt đỗ, thanh đai di động, không có hạch

- Giai đoạn II: ung thư chiếm khắp thanh đai hoặc băng thanh thất, thanh đai cố định, chưa có hạch hoặc có hạch nhưng to không quá 2cm, còn di động và ở một bên

- Giai đoạn III: ung thư lan đến mép trước, đến băng thanh thất, thanh đai cố định, hạch to nhưng không còn di động và ở một bên

- Giai đoạn IV: ung thư lan ra bờ thành miệng giếng, ra xoang lê, ra nền lưỡi Hạch

bị cố định hoặc có di động nhưng ở hai bên

Tùy theo mức độ phát triển của ung thư, chúng ta có cách điều trị khác nhau: phẫu thuật, quang tuyến X hay Coban 60

Trong giai đoạn I, có thể dùng quang tuyến X đơn thuần hoặc phẫu thuật cắt thanh đai Kết quả của hai phương pháp đều tốt và tỷ lệ khỏi bệnh xấp xỉ nhau

Trong giai đoạn II, nên làm phẫu thuật cắt thanh quản bán phần như cắt xén nửa thanh quản kiểu Hautant hoặc cắt xén thanh quản trên thanh môn (laryngectomie sus glottique d'Alonso) Sau đó chúng ta gửi bệnh nhân đi áp quang tuyến X vào vùng thanh quản và vào hạch cổ

Trong giai đoạn III, nên cắt thanh quản toàn bộ kèm theo nạo vét hạch Sau đó chúng ta cũng gửi bệnh nhân đi áp quang tuyến X Bản chất và vị trí của ung thư cũng là một yếu tố quan trọng trong việc chọn phương pháp điều trị Thí dụ ung thư ở băng thanh thất lan đến mép trước nhưng lại nhạy cảm với quang tuyến X (ung thư tế bào đáy) thì có thể áp quang tuyến mà không mổ, trái lại trong ung thư thanh thất, bệnh đã ăn vào sụn giáp thì phải cắt toàn bộ thanh quản

Trong giai đoạn IV, làm phẫu thuật cắt xén họng - thanh quản và nạo vét hạch Sau đó cũng gửi đi áp quang tuyến X Nếu ung thư lan quá rộng không mổ được chúng

ta có thể cho bệnh nhân đi áp quang tuyến X, đây là cách điều trị tạm bợ kéo dài đời sống thêm vài tháng

Nếu có hiện tượng khó thở nặng, chúng ta phải mở khí quản trong bất cứ giai đoạn nào

Sau khi cắt thanh quản toàn bộ, bệnh nhân sẽ không phát âm được, chúng ta phải tập cho họ nói bằng miệng thực quản Nhưng nếu chúng ta cắt thanh quản kiểu Staffieri tức là có tái tạo thanh môn, thì bệnh nhân sẽ nói trở lại được

Ngoài phẫu thuật và tia, hiện nay người ta thường dùng vacxin B.C.G để nâng cao sức đề kháng, không đặc hiệu chống ung thư

VIII Phòng bệnh.

Phòng bệnh ung thư với sự hiểu biết của chúng ta hiện nay là phát hiện bệnh sớm để điều trị kịp thời Đối với người có tuổi bị khàn tiếng kéo dài và ngày càng tăng, chúng ta phải theo dõi, nếu cần nên làm sinh thiết