phương thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT

phương thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT

BAO HIEM XA HOI VIET NAM

BAO CAO TONG KET DE TAI CAP BO

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUÁ VÀ PHƯƠNG HƯỚNG

HOÀN THIỆN PHƯƠNG THỨC CÙNG CHI TRẢ

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT Chủ nhiệm đề tài: PHAM VĂN THUYỀN

7132 19/2/2009

HÀ NỘI - 2008

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BAO CAO KET QUA NGHIEN CUU CHUYEN DE

“ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUÁ VÀ PHƯƠNG HƯỚNG HOÀN THIEN

PHƯƠNG THỨC CUNG CHI TRA CHI PHI KCB BHYT”

CHU NHIEM :

Bs Pham Van Thuyén

THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU:

1 Bs Trịnh Xuân Hưởng

2 Cn Lê Thị Ngọc Diễm

Hà nội, tháng 8 năm 2005

MỤC LỤC

1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CÚU

II MỤC TIÊU NGHIÊN CUU

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 đối tượng nghiên cứu

2 phạm vi nghiên cứu

3 phương pháp nghiên cứu

IV KẾT QUÁ NGHIÊN CÚU

CHUONG [: CƠ SỞ LÝ LUẬN PHƯƠNG THÚC THANH TOÁN

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BÊNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.Giới thiệu các phương thức chỉ trả chi phí

khám chữa bệnh BHYT

2 Cơ sở lý luận của phương thức cùng chỉ trả chỉ phí

khám chữa bệnh BHYT

3 Hệ thống tiêu chí phương thức cùng chỉ trả đã

và đang áp dụng tại Việt Nam

4 Kinh nghiệm cùng chi trả tại một số nước trên thế giới

CHƯƠNG II THUC TRANG THUC HIEN PHUONG THUC CUNG

CHI TRA TAI VIET NAM

1 Kết quả thực hiện cùng chi trả chi phí KCB ngoại trú

2 Kết quả thực hiện cing chi tra chi phi KCB noi tru

7-16

16-18

18-21 21-23

23

23 23-26 27-28

3 Hiệu quả về kinh tế y tế trong thức hiện cùng chỉ trả

4 Tác động về xã hội của phương thức cùng chỉ trả

V KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT

1 Quan điểm của nhóm nghiên cứu về thực hiện cùng chỉ trả

2 Kiến nghị, đề xuất của nhóm nghiên cứu

VI TÀI LIỆU THAM KHẢO (phụ lục trang 44)

28-32 32-36

36 36-39 39-44

L TÍNH CẤP THIẾT CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách xã hội, nhằm huy động sự đóng

góp của cộng đồng để thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT khi ốm đau Trong hoạt động bảo hiểm y tế, thanh toán chỉ phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT có vai trò quan trọng, ảnh hưởng lớn đến việc thành bại của chính sách bảo hiểm y tế Do đó khi xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế các nhà hoạch định chính sách luôn phải cân nhắc kỹ giữa quyền lợi của người tham gia và khả năng cân đối của quỹ BHYT

Có nhiều phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT khác nhau, mỗi phương thức thanh toán có ưu nhược điểm nhất định

Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ áp dụng tại Việt Nam trong

thời gian thực hiện chính sách BHYT theo Điều lệ BHYT ban hành kèm

theo Nghị định số 299-HĐBT ngày 15/8 1992 của Hội đồng Bộ trưởng nay

là Chính Phủ có ưu điểm: Người có thẻ BHYT được cơ quan Bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT quy định, cơ

sở KCB thu đủ những khoản chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân từ cơ quan BHYT mà không cần biết tới nguồn tài chính của bệnh nhân, cho nên

có hạn chế là nguyên nhân của tình trạng lạm dụng sử dụng các dịch vụ y tế, gây thiêú hụt quỹ KCB BHYT tại một số tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương những năm 1997- 1998

Khác phục những hạn chế của phương thức thanh toán theo phí dịch

vụ, Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 Của Chính Phủ quy định, Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chỉ

thanh toán 80% chị phí KCB theo giá viện phí, 20% chi phí còn lại người

tham gia bảo hiểm y tế-cùng chi tra

Thực hiện cùng chỉ trả chi phí khám chữa bệnh hạn chế sự lạm dụng các dịch vụ y tế của cơ sở khám chữa bệnh và người bênh BHYT khi tình

trạng bệnh lý của bệnh nhân chưa thật cần thiết phải sử dụng chúng Nhưng

thực hiện cùng chỉ trả chỉ phí KCB có khó khăn, gây phiền hà cho người có

thẻ BHYT khi khám chữa bệnh, một số đôí tượng Tham gia BHYT không có

khả năng về tài chính để thực hiện cùng chỉ trả chỉ phí khám chữa bệnh

Để hoàn thiện phương thức cùng chi trả chỉ phí khám chữa bệnh và đảm bảo quyên lợi của người tham gia BHYT, cần thiết phải nghiên cứu

đánh giá thực trạng sau 5 năm thực hiện phương thức cùng chi tra chi phi khám chữa bệnh giai đoạn 1999 - 2003 Nhóm nghiên cứu lựa chọn chuyên

đề nghiên cứu“ đánh giá hiệu quả và phương hướng hoàn thiện phương

thức cùng chỉ trả chỉ phi KCB BHYT ”

1L MỤC TIỂU NGHIÊN CỨU:

Để giải quyết chuyên đề nghiên cứu, nhóm nghiên cứu xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể sau:

- Đánh giá thực trạng sau 5 năm thực hiện phương thức cùng chi tra chi phí KCB BHYT giai đoạn 1999 - 2003

- Đề suất giải pháp hoàn thiện phương thức cùng chi tra chi phi KCB BHYT thời gian tới

II ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu:

Trong nghiên cứu này đối tượng nghiên cứu chính là thực trạng sau 5 năm thực hiện phương thức cùng chỉ trả chí phí khám chữa bệnh BHYT tại

BHYT Việt Nam trước đây, tại BHXH Việt Nam hiện nay, có tham khảo và

xem xét tình hình thực hiện cùng chị trả chỉ phí khám chữa bệnh BHYT tại

một số nước trên thế giới

2 Phạm vi nghiên cứu:

- Nghiên cứu thực trạng tình hình sau 5 năm thực hiện cùng chỉ trả chỉ

phí khám chữa bệnh tại cơ quan BHYT Việt Nam trước đây và cơ quan BHXH Việt Nam hiện nay trong đó có nghiên cứu tham chiếu tại một số cơ

sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn Thành phố Hà Nội, tỉnh Hà Tây

- Tại BHXH thành phố Hà Nội nghiên cứu một số cơ sở khám chữa bệnh

tuyến Trung ương: bệnh viện Bạch mai, bệnh viện Hữu nghị

- Tại BHXH tỉnh Hà Tây nghiên cứu bệnh viện đa khoa tỉnh (cơ sở khám chữa bệnh tuyến tính); Trung tâm y tế huyện Thanh Oai ( cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện)

3 Phương pháp nghiên cứu:

Trong nghiên cứu này chủ yêú thực hiện phương pháp nghiên cứu hồi cứu qua phân tích đánh giá số liệu thống kê, tổng hợp kết quả sau 5 năm thực hiện cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh giai đoạn từ 1999 - 2003

theo phương pháp mô tả cắt ngang.

IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1 Giới thiệu các phương thức chỉ trả chỉ phí khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế:

Có nhiều phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh, mỗi phương thức thanh toán tác động khác nhau tới chất lượng dịch vụ của nhà cung cấp và ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh của cơ quan BHYT

Trên thế giới hiện nay các nước đang áp dụng và thực hiện một số phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chủ yếu sau đây:

1.1 Phương thức thanh toán theo phí địch vụ:

Là hình thức thanh toán dựa trên chi phí thực tế những dịch vụ y tế

người có thẻ BHYT sử dụng trong quá trình khám chữa bệnh Cơ sở khám

chữa bệnh được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí của những

dịch vụ mà người tham gia bảo hiểm y tế đã sử dụng theo danh mục và khung giá quy định

a Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ có wu điểm:

* Đơn giản, rễ áp dụng, rễ thực hiện nhất là ở những nước mới thực hiện chính sách bảo hiểm y tế như ở nước ta

* Khuyến khích cơ sở khám chữa bệnh cung cấp nhiều địch vụ có chất lượng cao cho người bệnh, qua đó tạo uy tín, lòng tin thu hút nhiều bệnh nhân, tăng thu nhập cho cơ sở khám chữa bệnh và góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

* Khuyến khích người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng nhiều dịch vụ

y tế, nhất là những địch vụ y tế có chất lượng tốt, quyền lợi của người tham

gia bảo hiểm y tế được đảm bảo, mở rộng

* Góp phần thúc đẩy công tác nghiên cứu, áp dụng các tiến bộ khoa :

học, kỹ thuật trong chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân đân tại các cơ sở khám

chữa bệnh

b Những hạn chế của phương thức thanh toán theo phí địch vụ:

* Do được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ chi phí KCB, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều, tăng tần suất khám chữa bệnh ngoại

trú

* Do khuyến kích cơ sở khám chữa bệnh, bệnh nhân sử dụng nhiều

dịch vụ y tế, về lâu dài có thể gây thâm hụt quỹ khám chữa bệnh, ảnh hưởng không tốt tới chính sách bảo hiểm y tế

* Do chưa có cơ chế kiểm tra, giám sát hữu hiệu nhằm hạn chế tiêu

cực trong sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, gây lãng phí, thâm hụt quỹ khám

chữa bệnh

* Do không ngừng gia tăng chi phí khám chữa bệnh nên có thể trở

thành gánh nặng va bay nghèo của số đông người lao động chưa có thê bảo

hiểm v tế khi không may bị đau ốm bệnh nặng `

* Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ có nguy cơ tiểm ẩn lâu đài làm tăng chi phí khám chữa bệnh, giảm khả năng tiếp cận địch vụ y tế tạo ra bất bình đẳng trong khám chữa bệnh

1.2 Phương thức thanh toán theo định suất:

Là hình thức thanh toán, cơ quan bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa

bênh của người tham gia bảo hiểm y tế cho cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán ( hay định suất khoán), được tính cho mỗi người có thẻ bảo hiểm

y tế (hay đầu thẻ bảo hiểm y tế) đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong khoảng thời gian nhất định thường là một năm Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm đâm bảo đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh cho số người có thẻ bảo hiểm y tế đã đăng ký khám chữa bệnh trong khoảng thời gian hai bên thoả thuận

a Khoán định suất có ưu điểm:

* Không khuyến khích chỉ định sử dụng nhiều dịch vụ y tế từ cơ sở khám chữa bệnh, do đó hạn chế được tình trạng lạm dụng chỉ định và sử dụng dịch vụ y tế khi không thật cần thiết, hạn chế được những chi phí bất

hợp lý trong khám chữa bệnh BHYT

* Khuyến khích cơ sở khám chữa bệnh tiết kiệm chi kinh phí khám chữa bệnh cho những công việc khác, giảm chi phí bình quân một lần khám

chữa bệnh

* Tạo điều kiện cho cơ sở khám chữa bệnh chủ động trong khám chữa bệnh, tự chủ trong quản lý kinh phí, có điều kiện nâng cao chất lượng, giảm

giá thành khám chữa bệnh

* Khuyến khích cơ sở khám chữa bệnh đầu tư, mua sắm trang thiét-bi

y tế phục vụ khám chữa bệnh có trọng tâm, trọng điểm, không đầu tư đàn chải, tiết kiệm được kinh phí dành cho khám chữa bệnh đảm bảo phục vụ bệnh nhân ngày càng tốt hơn

* Cơ quan bảo hiểm rễ kiểm tra, kiểm soát chỉ phí khám chữa bệnh,

hạn chế được tình trạng lạm dụng từ cơ sở khám chữa bệnh và người bệnh

bao hiểm y tế, có điều kiện chủ động thực hiện cân đối thu chỉ quỹ khám

chữa bệnh bảo hiểm y tế

b Hạn chế của phương thức thanh toán theo định suất:

* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế rễ bị cất sén do cơ sở

khám chữa bệnh hạn chế sử dụng dịch vụ cho bệnh nhân để giảm chỉ phí, tăng lợi nhuận

* Cơ sở khám chưa bệnh có thể sử dụng quỹ khám chữa bệnh phục

vụ cho công việc khác không phải là khám chữa bệnh nếu việc thoả thuận hợp đồng khoán thiếu chặt chẽ

* Chất lượng thuốc, chất lượng các dịch vụ y tế phục vụ người bệnh

có thể không được đảm bảo như thoả thuận nếu cơ quan bảo hiểm không có

cơ chế kiểm tra giám sát chặt chế thường xuyên

* Cơ sở khám chữa bệnh có thể hạn chế sử dụng dịch vụ kỹ thuật,

thuốc mới an toàn có chất lượng, hiệu quả cao trong khám chữa một số bệnh nặng mãn tính mặc dù việc sử dụng đã được hai bên thoả thuận

* Cơ sở khám chữa bệnh luôn có su hướng làm tăng lợi nhuận khoán

bằng hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và để nghị cơ quan bảo hiểm tăng,

mức khoán với rất nhiều lý do khách quan rất rễ thuyết phục

1.3 Phương thức thanh toán theo chan đoán (nhóm bệnh):

Là hình thức cơ quan bảo hiểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh dựa trên chỉ phí

của mỗi loại bệnh hay nhóm bệnh cụ thể đã được chẩn đoán xác định căn cứ

vào bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (gọi tất là ICD 10)

a Chỉ trả theo chẩn đoán có ưu điểm:

* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được đảm bảo do chì

phí khám chữa bệnh của bệnh nhân đã được tính toán chi tiết cho từng bệnh

hay nhóm bênh cụ thể

* Cơ sở khám chữa bệnh yên tâm điều trị đẩy đủ cho những trường

hợp bệnh nặng chi phí lớn do chỉ phí điều trị của bệnh nhân được cơ quan

bảo hiểm thanh toán đầy đủ theo ca bệnh,

* Khuyến khích các cơ sở khám chữa bệnh phát triển dịch vụ y tế

chuyên sâu có chất lượng cao, hiệu quả góp phần nâng cao chất lượng khám

chữa bệnh

* Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm

y tế với cơ sở khám chữa bệnh đơn giản, thuận tiện do các khoản chỉ phí của

người bệnh đã được chuẩn hoá theo bảng bệnh tật quốc tế (ICD 10)

* Hạn chế được tình trạng lạm dụng do gia tăng sử dụng các dịch vụ y

tế của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và hạn chế được tình trạng cắt giảm quyền lợi của bệnh nhân trong thanh toán theo định suất

b Chỉ trả theo chẩn đoán có hạn chế:

* Việc chẩn đoán bệnh hay nhóm bệnh theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế CD 10) có khó khăn tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện

nơi các kỹ thuật xét nghiệm, thăm đò chức năng phục vụ cho chẩn đoán xác

định bệnh chưa có hoặc có chưa đầy đủ

* Có thể xẩy ra tình trạng bệnh nhẹ nhưng cơ sở khám chữa bệnh chẩn đoán là bệnh nặng để được cơ quan bảo hiểm thanh toán với mức phí

đành cho bệnh nặng

* Khi xây dựng gía thành chi phí theo bệnh hay nhóm bệnh làm cơ sở

để cơ quan bảo hiểm thanh toán chi phí, cơ sở khám chữa bệnh thường xây

dựng với đầy đủ chi phí xét nghiệm, vật tư tiêu hao, thăm dò chẩn đoán, thuốc, dịch vụ y tế nhưng trong quá trình điều trị lại không sử dụng cho bệnh nhân đày đủ đúng như đơn giá xây dựng

* Việc xây dựng phương thức chi trả theo nhóm bệnh sát đúng với thực tế chi phí và theo đúng danh mục bệnh tật quốc tế quy định đòi hỏi phải có nhiều thời gian, nhiều kinh nghiệm thực tế mới có thể làm được, do

đó trong giai đoạn hiện nay việc áp dụng tại Việt Nam phương thức thanh

toán này là rất khó khăn

* Cơ quan bảo hiểm chưa có biện pháp hữu hiệu để ngăn cơ sở khám

chữa bệnh ghi chẩn đoán là bệnh nặng nhưng thực tệ chữa bệnh nhẹ để được

cơ quan bảo hiểm thanh toán mức chỉ phí điều trị cao

1.4 Phương thức thanh toán theo ngày giường điều trị:

Là hình thức cơ quan bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế cho cơ sở khám chữa bệnh theo mức phí bình

quân một ngày điều trị tại mỗi khoa phòng diéu trị theo tuyến chuyên môn

kỹ thuật

a Chỉ trả theo ngày gường có tu điểm:

* Đơn giản, rễ áp dụng tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, do rễ tính

toán đơn giá ngày giường bình quân, không phụ thuộc vào điều kiện cơ sở

* Cơ sở khám chữa bệnh không phải lo theo dối, cân đối quỹ khám chữa bệnh đo đó có điều kiện tập chung cho công tác khám chữa bệnh đạt kết quả tốt

* Người tham gia bảo hiểm y tế thoả mái trong điều trị vì được cơ quan bảo hiểm và cơ sở khám chữa bệnh đảm bảo việc khám chữa bệnh

miễn phí theo chế độ bảo hiểm y tế quy định

* Công tác giám định đơn giản vì không phải theo dõi chị tiết chi phí

của từng loại dịch vụ y tế, khâu tổng hợp chỉ phí phục vụ cho thanh quyết

toán rễ ràng

b Chỉ trả theo ngày giường có hạn chế"

* Cơ sở khám chữa bệnh có su hướng lạm dụng kéo dài ngày điều trị

của bệnh nhân để được cơ quan bảo hiểm thanh toán nhiều chỉ phí KCB '

* Cơ sở khám chữa bệnh tranh thủ sử dụng thuốc, vật tư, các dịch vụ

y tế thông thường giá rẻ nhằm giảm chỉ phí bình quân để tăng lợi nhuận

* Cơ quan bảo hiểm rễ bị thâm hụt quỹ khám chữa bệnh do các cơ sở

khám chữa bệnh lạm dụng cho nhiều bệnh nhân nhẹ nhập viện điều trị nội

trú để tăng thu viện phí từ cơ quan bảo hiểm y tế

* Cơ quan bảo hiểm không có biện pháp khả thi nhằm hạn chế cơ sở

khám chữa bệnh cho bệnh nhân nhẹ nhập viện và hạn chế tình trạng kéo đài

quá mức thời gian điều trị cần thiết của bệnh nhân bảo hiểm y tế

* Cơ quan Bảo hiểm không hạn chế được tình trạng lạm dụng của

khoa phòng điều trị chuyển bệnh nhân từ khu vực bệnh nhẹ sang điều trị tại khu vực bệnh nặng để được cơ quan bảo hiểm thanh toán mức chi phí cao

Ngoài 4 phương thức thanh toán cơ bản nêu trên, trên thế giới còn

nhiều phương thức thanh toán khác như: chỉ trả theo trường hợp; thanh toán

theo mức cơ bản; thanh toán khuyến khích; chi trả theo lương, theo ngân sách và chi trả theo phương thức chi trả đặc biệt khác, tức là cơ quan báo

hiểm chi trả bổ sung cho các phương thức chỉ trả thông thường để cơ sở

khám chữa bện có đủ kinh phí trang trải cho những trường hợp đặc biệt

không phải do cơ sở khám chữa bệnh cố ý gây ra, cách chi trả này thương

được phối hợp với phương thức chỉ trả theo ngày giường hay phương thức khoán định suất

Tổng quan các phương thức chỉ trả chi phí khám chữa bệnh trong bảng sau :

Bảng tổng quan các phương thúc chỉ trả

PHI DICH VU | Chi cho méi dich vu | thuốc, các dịch vụ | phải kiém

hay sản phẩm cung cấp | chăm sóc bệnh nhân | soát chặt chế

nội, ngoại trú giá KHOÁN Chi cho từng bệnh | áp dụng cho tuyến y|Chú ý đảm

ĐỊNH SUẤT nhân, tất cả các chi phí | tế cơ sở tuyến xã, | bảo chất

trong thời gian nhất | tuyến huyện lượng dịch vụ

định

THEO CHAN} Chi theo bệnh hay | áp đụng tốt tại tuyến |Chú ý chẩn

ĐOÁN nhóm bệnh theo phân | tỉnh và tuyến TW đoán đúng

loại bệnh tật quốc tế bệnh (ICD 10)

THEO NGAY | Chi theo ngày điều trị, | Bệnh nhân điều trị | Tao điều kiện

GIƯỜNG gồm toán bộ chi phí | nội trú, điều trị các | để bệnh viện

| gồm toán bộ chi phí nội trú, điều trị các để bệnh viện

THANH Theo tổng số tiền thu | áp dụng cho đầu tư | Phải phối hợp

TOÁN THEO | để chỉ cho các chỉ phí với các

THANH Chỉ một khoản nhất |áp dụng cho tuyến

TOÁN định khi đạt mục tiêu | xã, tuyến huyện

| PHUONG phai chi tra cao bệnh viện tuyến TW j mục giới hạn

cách rõ ràng hơn về chi phi khám chữa bệnh, để họ có ý thức chủ động

trong kiểm soát, sử dụng các địch vụ y tế một cách thích hợp, theo hướng tiết kiệm nhằm hạn chế sử dựng một dịch vụ nào đó nếu địch vụ đó là không thật cần thiết đối với họ

Cùng chỉ trả chi phí khám chữa bệnh, góp phần giảm chi trực tiếp từ quỹ khám chữa bệnh những khoản chi do người bệnh cùng chị trả, hay nói cách khác cùng chi trả đã gián tiếp làm tăng nguồn tài chính bổ sung cho quỹ khám chữa bệnh

Cùng chi trả là những khoản kinh phí do người bệnh tham gia bảo hiểm y tế trả thêm cho các dịch vụ y tế mà họ sử dụng, thường là theo tỷ lệ phần trăm mà người bệnh phải trả trong tổng số chi phí khám chữa bệnh, ví

dụ cùng chỉ trả 20% có nghĩa là người bệnh sẽ phải thanh toán 20% tổng chi

phí khám chữa bệnh của mình

Lý do chủ yếu để các nhà hoạch định chính sách bảo hiểm y tế áp dụng phương thức cùng chỉ trả là muốn hạn chế việc lạm dụng sử dụng các dịch vụ y tế của người tham gia bảo hiểm y tế Khi đi khám chữa bệnh nếu

người tham gia bảo hiểm y tế phải trả một phần chi phí khám chữa bệnh của chính bản thân mình họ sẽ cân nhắc kỹ càng trước khi quyết định sử dụng một dịch vụ y tế nào đấy, nhất là những dịch vụ y tế có chi phí lớn, do đó có thể làm giảm tần suất sử dụng các dịch vụ này nếu dịch vụ này chưa thật cần thiết đối với họ và cuối cùng làm giảm chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế

Tại các nước thuộc công đồng chung châu âu (EU) người ta cho rằng

việc áp dụng cùng chi trả chỉ thực hiện khi nền kinh tế đi xuống và mức cùng chi trả sẽ được giảm bớt khi nền kinh tế có đấu hiệu phục hồi

Tuy nhiên những người phản đối cing chi tra lai cho rang qua các nghiên cứu về quan hệ giá cả và mức sử dụng dịch vụ y tế cho thấy nhu cầu

về sử dụng dich vu y tế không bị ảnh hưởng nhiều bởi giá của dịch vụ mà phụ thuộc chủ yếu vào thu nhập của người tham gia bảo hiểm y tế, điều này được chứng minh trong thực tế rằng nhóm người có thu nhập thấp sử dụng địch vụ y tế cao ít hơn nhiều so với nhóm người có thu nhập cao Như vậy mục tiêu cùng chỉ trả nhằm hạn chế sử dụng dịch vụ y tế là không thuyết phục trong thực tế

Từ hai quan điểm nêu trên cho thấy việc áp dụng cùng chỉ trả là công

cụ không đủ mạnh để làm giảm bớt vấn đề lạm dụng trong sử dụng các dịch

vụ y tế của người tham gia bảo hiểm y tế Nghiền cứu của RAN và công sự tại Mỹ, các tác giả đã đã kết luận rằng tăng mức cùng chi trả không hạn chế được tần suất và số địch vụ y tế của một người tham gia bảo hiểm y tế trong năm, cũng như không làm giảm các chỉ định sử dụng những dịch vụ y tế

không thật sự cần thiết của các bác sỹ

Trong nghiên cứu khác của RAN cho thấy nếu áp dụng cùng chỉ trả

đối với những người tham gia bảo hiểm y tế có thu nhập thấp sẽ gây ảnh

hưởng không tốt tới kết quả điểu trị và phục hồi sức khoẻ của nhóm người

này Thống kê tại Mỹ cho thấy 40% những người có thu nhập thấp bị ảnh hưởng sức khoẻ do thực hiện cơ chế cùng chị trả

Theo bác sỹ Edith Raseel viện chính sách kinh tế Óa sinh ton thì cùng chi trả chỉ nên áp dụng đối với những dịch vụ kỹ thuật cao để bị lạm dụng

hoặc khi thực hiện mở rộng quyền lợi của các chương trình bảo hiểm y tế

toàn dân, Đây chính là lý do tại sao người ta hay áp dụng cùng chi trả đối với khám chữa bệnh ngoại trú và các chuyên khoa đặc biệt như mắt, răng

3 Hệ thống tiêu chí phương thức cùng chỉ trả đã và đang áp dụng tại

việt nam

- Giai đoạn 1989- 1992: Chưa thực hiện cùng chỉ trả, đây là thời kỳ

thực hiện thí điểm BHYT tại 3 tỉnh, thành phố: thành phố Hải Phòng, tỉnh Quảng trị và tỉnh Vĩnh Phú( nay là tỉnh Phú Thọ), trong giai đoạn này cách thức tổ chức và phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh chưa có quy định thống nhất, thực hiện mỗi địa phương một khác Điểm quan trọng của giai đoạn thí điểm là đã tạo thêm nguồn tài chính góp phần nâng cao chất

lượng khám chữa bệnh cho nhân dân, nâng cao trách nhiệm, ý thức phục vụ

của cán bộ nhân viên y tế, hạn chế tiêu cực và tăng cường cơ sở vật chất cho các cơ sở khám chữa bệnh, làm tiền đề cho sự ra đời của chính sách bảo

hiểm y tế sau này

- Giai đoạn 1992- 1998: Mới thực hiện cùng chi trả đối với một số địch vụ kỹ thuật y tế cao Giai đoạn này được đánh dấu bằng sự ra đời nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng ( nay là Chính

Phủ) ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế khai sinh chính sách bảo hiểm y tế ở

Việt Nam

Do chưa xây dựng được bảng giá và thống nhất phương thức thanh

toán chi phí khám chữa bệnh nên việc thực hiện thanh toán chi phí khám

chữa bệnh của người có thẻ Bảo hiểm y tế với cơ quan Bảo hiểm y tế còn lúng túng, đa số Bảo hiểm y tế các tỉnh thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT theo chỉ phí thực tế, một số cơ quan Bảo hiểm y tế

tỉnh như Bảo hiểm y tế tỉnh Đồng Tháp, Bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Nam- Đà

Nắng thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chi phí ngày giường

bình quân

Do chưa có bảng giá và phương thức thanh toán chi phí khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế thống nhất nên việc thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm y

tế với cơ sở khám chữa bệnh gặp nhiều khó khăn lúng túng Ngày 17/6/1993

Bộ Y tế ban hành Thông tư số 09/BY T-TT hướng dẫn tạm thời phương thức thanh toán và sử dụng chi phí KCB BHYT đối với cơ sở khám chữa bệnh Tuy có Thông tư hướng dẫn nhưng vẫn còn nhiều tồn tại trong quá trình thực hiện: Tình trạng lạm dụng thẻ bảo hiểm y tế trong KCB gia tăng nhất là

sự lạm dụng của chính nhân viên ngành y tế, có cơ sở khám chữa bệnh nhân viên bệnh viện khám chữa bệnh lấy thuốc chiếm 50% số bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, đe doa tới sự an toàn của quỹ khám chữa bệnh ngoại trú

Để khắc phục những hạn chế tiêu cực trong KCB, thanh toán chỉ phí

KCB BHYT, Theo đề nghị của Bộ Y tế, Chính phủ ban hành Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 về thu một phần viện phí; liên Bộ Y tế - Tài chính — Lao động Thương binh và Xã hội — Ban vật giá Chính phủ ban hành Thông

tư số 20/TTLB hướng dẫn thu một phần viện phí bảo đảm cho người có thẻ

BHYT được đối sử công bằng như người bệnh nộp một phần viện phí trong

KCB Khung giá viện phí theo Thông tư số 20 được xây dựng trên nguyên tắc thu theo giá dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú, thu theo ngày giường

bình quân đối với người bệnh nội trú, các cơ sở khám chữa bệnh phải đảm bảo cung ứng đủ thuốc, vật tư chủ yếu theo danh mục, không để người bệnh

tự mua, cơ sở khám chữa bệnh không được tự đặt ra bất cứ khoản thu nào ngoài quy định của Bộ Y tế, với quy định này người có thẻ bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh miễn phí do được cơ quan bảo hiểm y tế chi tra toàn

bộ chi phí khám chữa bệnh

Theo phương thức thanh toán này hệ thống bảo hiểm y tế gặp khó khăn trong việc cân đối quỹ khám chữa bệnh do phạm vi chỉ trả quá rộng;

Đây là mâu thuẫn cung cầu, cơ quan Bảo hiểm không thể thoả mãn toàn bộ

mọi nhu cầu khám, chữa bệnh trong khi mức đóng có giới hạn Cuối quý II năm 1997 cả nước có 17 cơ quan BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bị mất cân đối thu chỉ quỹ khám chữa bệnh: Thành phố Hà Nội, Tp Hồ Chí Minh, tỉnh Quảng Ninh, Nam Định, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Quảng nam - Đà nắng, Bình Định, Khánh Hoà, Bình Thuận, Đồng Tháp, Bình

Dương, Tiền Giang, Vĩnh Long, Kiên Giang, Cà Mau và tỉnh Bạc Liêu

Nguyên nhân mất cân đối do mức đóng có hạn (3% mức lương) trong khi

mức chi không giới hạn

Giải quyết tình trạng bất cập nêu trên liên Bộ Y tế — Tài chính — Lao động Thương binh và Xã hội — Ban vật giá Chính phủ ban hành Thông tư số 11/TTLB ngày 19/9/1997 quy định một số dịch vụ kỹ thuật cao thực hiện cùng chỉ trả theo tỷ lệ 90% chỉ phí địch vụ cao do quỹ bảo hiểm y tế chi tra, 10% chi phí địch vụ cao do người bệnh bảo hiểm y tế tự trả, quy định này chỉ áp dụng đối với một số dịch kỹ thuật cao như tán sỏi bằng laser, chạy

thận nhân tạo chu kỳ, chụp cắt lớp và chụp cộng hưởng từ hạt nhân từ lần

thứ hai trong một đợt điều trị Riêng điều trị ung thư bằng hoá chất ngoài

danh mục quy định, cơ quan Bảo hiểm y tế thanh toán 50%, người bệnh bảo

hiểm y tế thanh toán 50%

Giai đoạn 1999 — 2003: Thực hiện đồng thời cùng chỉ trả chỉ phí một

số dịch vụ kỹ thuật cao, cùng chỉ trả 20% chỉ phí KCB BHYT Giai đoạn này được đánh dấu bằng sự ra đời của Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày

13/8/1998 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế Việt Nam Theo

quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế mới thì Quỹ bảo hiểm y tế chỉ chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, 20% bệnh nhân tự trả cho

cơ sở khám chữa bệnh, những trường hợp bệnh nhân có chi phí khám chữa

bệnh lớn, khi số tiền cùng chỉ trả trong năm vượt qua 6 tháng lương tối thiểu

hiện hành thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp theo trong năm được quỹ

KCB BHYT chi trả toàn bộ Riêng đối tượng ưu đãi theo Pháp lệnh Ưu đãi

người có công, không thuộc diện thực hiện cùng chi trả, được cơ quan BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh

Sau 1 tháng thực hiện cùng chi trả số người có thẻ bảo hiểm y tế

thuộc đối tượng cán bộ nghỉ hưu, nghỉ mất sức kiến nghị với các cấp lãnh

đạo Đảng, Nhà nước xin chưa áp dụng cùng chi trả 20% chi phi KCB do họ

có mức thu nhập thấp lại hay ốm đau bệnh tật Được sự đồng ý của Thủ tướng Chính phủ, Bộ trưởng Bộ Y tế có công điện số 763 ngày 01/02/ 1999 chỉ đạo Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tạm dừng thực hiện cùng chỉ trả 20% chỉ phí KCB BHYT đối với đối tượng nghỉ hưu, nghỉ mất sức

Kể từ đây phương thức cùng chi trả 20% chỉ phí khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế chính thức được áp dụng tại Việt Nam

4 Kinh nghiệm về cùng chỉ trả tại một số nước trên thế giới:

Tại nhiều nước trên thế giới cùng chi trả chỉ phí KCB BHYT được xem như là một biện pháp nhằm hạn chế sử dụng dịch vụ y tế, người Pháp gọi là “ tiquet moderateur” Tuy nhiên cũng tại nhiều nước các chuyên gia lai cho rằng đây là một phương pháp có tác dụng bảo toàn quỹ; song phần nhiều không gây ảnh hưởng tới thái độ của bệnh nhân khi sử dụng dich vụ

Hiện nay trên thế giới đang áp dụng nhiều phương thức cùng chi trả

khác nhau:

* Cùng chi trả theo mức cơ bản áp dụng cho mỗi loại thuốc hoặc mỗi

loại dịch vụ được kê đơn

* Chi tra theo số lượng ( không theo giá) của các thuốc kê đơn

* Cùng chi trả theo tỷ lệ chi phí chung

- Tại Hàn Quốc: mức cùng chị trả tại phòng khám, bệnh viện đa

khoa, bệnh viện chuyên khoa khác nhau Tại phòng khám ngoại trú mức

cùng chỉ trả là 20%; điều trị nội trú tại các bệnh viện đa khoa mức cùng chi

trả là 30%; đối với các bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối là 55%

- Tại đài Loan: Mức cùng chỉ trả ngoại trú từ 20-30% tuỳ thuộc cơ sở KCB, mức cùng chỉ trả nội trú từ 10-20% tuỳ thuộc thời gian điều tri

- Tại Nhật Bản: chỉ 30% số người có thu nhập cao nhất trong độ tuổi lao động và 10- 20% người nghỉ hưu có thu nhập cao thực hiện cùng chi trả

- Tại Mỹ: người có thẻ bảo hiểm y tế được miễn 500 USD đầu và 20% của 5000 USD chi phí khám chữa bệnh tiếp theo

- Tại Thuy Sỹ: người có thẻ BHYT được miễn chỉ trả 180 Ero đầu và

10% tổng giá trị chi phí tiếp theo nhưng tổng số tiền miễn không vượt quá

400 Ero