mau so 14 bhyt thong ke chi phi kham chua benh bhyt ngoai noi tru tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ á...
Trang 1BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH TỈNH ……… …
Mẫu số 14/BHYT
THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ
Quý … Năm ……….
Đơn vị: 1000 đồng
STTTên cơ sở ytế
Mã cơ sở khá m bện h, chữ a bện h
Số lượt
Số ng ày điề u trị
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI CƠ SỞ Y TẾ
Trách nhiệm chi trả
Từ chối than h toán
THANH TOÁN TRỰC TIẾP
Đúng tuyến
Trái tuyế n
Tổn g cộng
Không áp dụng tỷ lệ Áp dụng tỷ lệ
Tiền khá m/Ti ền giườ ng
Vận chuyể n
Ngư ời bệnh chi trả
Quỹ BHY T thanh toán
Số lượ t
BHX H thanh toán
Ngư ời bệnh chi trả
Xét nghiệ m
CĐH A TDC N
Thu
ốc Máu
TT -P T
VT
YT DVKT Thuốc VTYT
A B C (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
I Ngoại
trú
3
II Nội trú
Trang 2I Tổng cộng
, ngày tháng năm
Người lập biểu
(Ký, họ tên)
Trưởng phòng Giám định BHYT
(Ký, họ tên)
Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)