suy thai cấp tính

Mục tiêu học tập  Nêu được nguyên nhân suy thai trong CD  Kể được dấu hiệu lâm sàng suy thai  Trình bày dấu hiệu suy thai trên monitoring  Nói được thái độ xử trí suy thai cấp tính t

Lê Thị Thanh Vân

Mục tiêu học tập

 Nêu được nguyên nhân suy thai trong CD

 Kể được dấu hiệu lâm sàng suy thai

 Trình bày dấu hiệu suy thai trên monitoring

 Nói được thái độ xử trí suy thai cấp tính trong chuyển dạ

Đại cương

Định nghĩa suy thai cấp trong chuyển dạ.

 Suy thai cấp tính là một tình trạng đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai và tương lai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này

 Suy thai cấp tính là nguyên nhân 1/3 tử vong chu sinh

 Hậu quả của suy thai cấp tính khó đánh giá, có những hậu quả biểu hiện sau rất nhiều năm, ở độ tuổi đi học

 Điốu trị dựa vào

- Tỡnh trạng suy thai

- Khả năng chống đỡ của thai

 Thay đổi tư thế mẹ - Tử cung chèn ép mạch máu lớn

 Chảy máu trong CD

 Mẹ suy kiệt

 Thay đổi khí máu – thiếu o xy

Sinh lý bệnh : Tuần hoàn rau thai

 Máu qua rau thai 500ml/p, Lưu lượng dây rốn 180-200ml/

kg ( 50% cung lượng tim thai )

Yếu tố ảnh hưởng

 Thay đổi sinh lý : lưu lượng máu dây rốn phụ thuộc áp lực

Đm thai, nhịp tim thai

 Thay đổi khí máu

 Ảnh hưởng một số thuốc

Sự thích ứng của thai

 Chuyển hóa: pO2, p CO2 ảnh hưởng ATP vòng, a

lactic- chuyển hóa yếm khí –pH máu giảm

 Tim mạch: Nhịp tim chậm, thời gian tâm trương dài , máu về thất trái nhiều, phân bố lại tuần hoàn

 Dấu hiệu khác

- Thận giảm bài tiết nước tiểu

- Nhu động ruột

- Thiếu máu mạc treo- hoại tử ruột

- Gan – Vàng da sớm , rối loạn đông máu

- Da bong

Nguyờn nhõn

 Các nguyên nhân liên quan về phía mẹ.

Mẹ bị một số bệnh nội khoa mà có ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tuần hoàn như bệnh tim, bệnh phổi, bệnh thiếu máu, bệnh cao huyết áp

Mẹ bị mất máu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong khi chuyển dạ như chảy máu do rau tiền đậo hoặc rau bong non

Nguyờn nhõn

Các nguyên nhân liên quan đến thai.

Thai non tháng hoặc thai già tháng.

Thai bất thường

Thai suy dinh dưỡng bào thai Suy thai mãn

Nguyờn nhõn

Các nguyên nhân về phía phần phụ.

Rau bám bất thường, rau xơ hoá.

Sa dây rau

Nước ối ít

Triệu chứng

 Nước ối lẫn phân xu: Nước ối mầu xanh , đục

 Suy thai lâu nguy hiểm : nhiễm trùng ối , nhiễm trùng thai

 Phân xu trong ngôi ngược

 Ối vỡ

 Soi ối

Triệu chứng

Biến đổi nhịp tim thai

 Nhịp cơ bản 120-160 l/p

 Nhịp tim thai nhanh : >160l/p , nhịp chậm < 120l/p

 Nghe tim thai bằng ống nghe gỗ, dopller, Siêu âm

 Thời gian nghe,đánh giá cường độ, tần số …

Theo dõi Monitoring sản khoa

 Monitoring : Theo dõi được TT và CCTC

Monitoring sản khoa

Liên quan CCTC và Tim thai

 Dip I

 DipII

 Dip biến đổi

 pH máu đầu thai nhi

 pH>7,25 bình thường <7,20 là bệnh lý suy thai

 pCO2 <60mmHg, pO2>15mm Hg BE>8mEq

Điều trị : Suy thai

Nội khoa

 Giảm cơn co

 Bồi phụ cân bằng nội mô cho thai qua máu mẹ: Glucose

ưu trương, kiềm hóa bằng NaHCO2: ít hiệu quả

 Thở oxy

 Nằm nghiêng trái

Sản khoa

 Lấy thai ra nhanh : Forceps, mổ lấy thai

 Điều trị nguyên nhân : Sa dây rau, chảy máu …

 Hồi sức sơ sinh

Triệu chứng sơ sinh ngạt

Y u t nguy c tr ế ố ơ ướ c và trong cu c đ ộ ẻ

Chỉ số APGAR

Điểm Chỉ số

<100 Rối loạn Tím Giảm nhẹ Chậm

>100 Đều Hồng Hào Bình thường Đáp ứng tốt

Thần kinh Giảm trương lực cơ toàn thân

Chuyển hoá Giảm đường máu

Điều hoà thân nhiệt kộm hạ nhiệt độ

Tình trạng chết lâm sàng ngạt nặng, Apgar< 3 điểm

Phương pháp hồi sức

Nguyên tắc

 Thông đường thở

 Tạo nhịp thở

 Đảm bảo tuần hoàn tối thiểu

 Đảm bảo chuyển hóa , thăng bằng kiềm toan

Điều kiện cần được tôn trọng trong quá trình hồi sức

 Nhanh , hiệu quả , thiếu o xy kéo dài >6ph – di chứng thần kinh

 Giữ Ấm

 Vô trùng

6. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực

7. Thở o xy qua sonde và qua nội khí quản

8. Thuốc : Kích thích tin và cân bằng kiềm toan

Hồi sức sơ sinh : kớch thớch

 Ch định: ỉ Trẻ sơ sinh đẻ ra không có dấu hiệu của ngừng tim, ngừng hô hấp, nhưng khó khăn của sự khởi động sự thông khí tự nhiên hiệu quả.

 Tư thế: Trẻ nằm trong tư thế đầu thấp

 Phương pháp tiến hành:

 Ấ n nhanh và dứt khoát lên lưng đứa trẻ khi lau khô trẻ bằng khăn.

 Ấ n nhẹ dứt khoát lên gan bàn chân của trẻ.

 Các kích thích này không được làm chấn thương trẻ và không được kéo dài quá 15-30 giây.

 Các phương pháp kích thích khác đối với trẻ đều không có tác dụng thậm chí nguy hiểm cho trẻ.

 Đỏnh giỏ: Trẻ thở được

Hỳt đường hụ hấp trờn

 Hỳt s ch tr ạ ướ c khi làm các động tác thông khí.

 Chỉ định : tất cả các TSS ngay sau khi đẻ.

 Tư thế : nằm ngửa, đầu hơi nghiêng, tư thế trung gian.

 Phương tiện : sonde 8 -10 Fr,i áp lực 100-200 mbar

Phương pháp:

 Thứ 1: hỳt miệng trước, làm 3 – 5 lần, đưa sõu 3 – 5 cm

 Thứ 2: hỳt mũi, 1 lần duy nhất ở mỗi lỗ mũi, đưa sõu 3 – 5 cm

 Thứ 3: hỳt dạ dầy, đưa sonde vào sõu bằng khoảng từ miệng tới rốn, hỳt 1 lần duy nhất. Chỳ ý hỳt dạ dầy khụng kộo dài quỏ 10 giõy.

 Các tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả:

 Hô hấp đều đặn không nghe thấy tiếng lọc sọc

 Trẻ hồng hào

Hỳt đường hụ hấp dưới

Khi trẻ hít vào nước ối lẫn phân su trước khi thông khí.

Chỉ định: nước ối đặc sánh phân su

Tư thế: nằm ngửa, đầu nghiêng nhẹ trung gian

Dụng cụ: sonde 10 Fr

Đ ặt sonde vào đường hô hấp trẻ đèn nội khí quản, sonde được

đưa vào sâu 2-3cm qua lỗ thanh quản

Hút ở bên trong khí quản với việc đồng thời rút sonde ra ngoài

áp lực 200 mbar liên tục 3- 5 s , nhắc đi nhắc lại động tác này nếu còn thấy chưa đảm bảo sạch

Hút xung quanh vùng hầu họng, thanh quản hút sau cùng.

 Đỏnh giỏ: khụng thấy phõn xu, trẻ tự thở

Thụng khớ qua mặt nạ

 Ch định: ỉ Ngạt, Nhịp tim <100 l/p, Ngừng tim phổi

 Tư thế Đầu ở tư thế trung gian

 Dụng cụ Bóng tự giãn túi dự trữ oxy,Lưu lượng oxy từ 4-6l/p Mặt nạ cỡ 0 trẻ dưới 2000 g,

cỡ 1 trẻ trên 2000g

Kỹ thuật thông khí bằng mặt nạ

 Á p mặt nạ phủ kín mũi và miệng trẻ để tránh các khe hở, cỡ mặt nạ phù hợp

 Nâng hàm dưới lên trong quá trình thông khí: tay trái giữ cho mặt nạ áp sát vào mặt trẻ đồng thời nâng hàm dưới lên Ngón cái và ngón chỏ ở mỗi bên của mặt nạ Ngón giữa giữ lấy hàm trẻ ở vị trí của cằm để áp sát mặt nạ vào mặt trẻ Ngón đeo nhẫn và ngón út đặt ở dưới hàm để giữ cho hàm dưới được nâng lên

 Đối với trẻ sơ sinh dưới 32 tuần hoặc trọng lượng thai dưới 1500g không nên ngần ngại sử dụng một áp lực mạnh trong 2-3 lần bóp

đầu tiên

Đặt nội khớ quản

Cần phải có 3 người: 1 người làm, 1 người giữ tư thế cho trẻ

và 1 người phụ đưa dụng cụ và hút.

Chỉ định

N ướ ố c i cú phõn su v tr suy s p à ẻ ụ

Thông khí bằng mặt nạ không có hiệu quả sau 30-60 giây

Cần thiết phải kéo dài sự thông khí hỗ trợ: trẻ sơ sinh đẻ trước 28 tuần và trẻ có cân nặng dưới 1000 g

Thoát vị cơ hoành.

Đặt nội khớ quản

Tư thế: trẻ nằm ngửa đầu trung gian, mặt trẻ song song với mặt bàn, mục đích làm cho họng hầu thanh quản và khí quản trở thành một đường thẳng.

Đặt nội khớ quản

Phương pháp

Tay trái người làm giữ đầu trẻ và mở miệng trẻ

Tay phải cầm đèn nội khí quản

Đưa đèn nội khí quản vào miệng (hơi nghiêng về bên trái) đồng thời đẩy lưỡi trẻ sang bên trái

Bộc lộ vùng hầu họng bằng động tác kéo lên cao và ra trước theo hướng của cán đèn (không được di động đèn kiểu bập bênh)

Hút hầu họng bằng sonde số 10 Fr

Đặt nội khớ quản

Phương pháp

 Đặt ống nội khí quản khi nhìn rõ được lỗ thanh quản

 Rút đèn nội khí quản giữ nguyên ống nội khí quản

 Nối ống nội khí quản với bóng và bắt đầu thực hiện thông khí qua ống nội khí quản.

 Nghe phổi để kiểm tra vị trị của ống nội khí quản đồng thời xem sự thông khí có đều hay không Kiểm tra vị trí của ống nội khí quản bằng cách nhìn mốc của nó có phù hợp hay không (ở mép của đứa trẻ)

 Cố định ống nội khí quản

Đặt nội khớ quản

Các tiêu chuẩn để đánh giá sự hiệu quả.

 Tăng nhịp tim

 Trẻ hồng hào

N u thông khí ế khụng hiệu quả cần phải kiểm tra xem ống NKQ

cú bị tuột hoặc đặt vào thực quản.

Khi đặt NKQ tốt m không thấy cải thiện về tình trạng của trẻ à thỡ phải thực hiện sự hỗ trợ về huyết động học.

Sau 20 giây thử đặt nội khí quản mà không được cần phải tiếp tục thông khí cho trẻ qua mặt nạ

Vị trí ống NKQ

Các dấu hiệu bình thường của vị trí ống:

Ngực nhô lên mỗi khi hít vào.

Tiếng hít vào có thể nghe thấy ở 2 trường phổi.

Không thấy giãn dạ dày khi thông khí.

Nước ngưng tụ ở ống trở nên nhiều hơn ở thì thở ra.

Có thể thấy đổi màu với dụng cụ phát hiện carbon dioxide.

Thở oxy qua sonde

Chỉ định: trẻ có nhịp tim bình thường, thông khí bình thư ờng nhưng có dấu hiệu tím nhẹ ở quanh môi

Tư thế: giống như tư thế của thông khí qua mặt nạ

Dụng cụ: Nguồn oxy

Phương pháp: Đưa ống dẫn oxy vào gần mũi của đứa trẻ và

để cho trẻ thở tự nhiên

Các chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả: Trẻ hồng trở lại và tiếp tục hồng hào sau khi đã ngừng cho thở oxy

Thở oxy qua sonde

Nếu như sự tím tái vẫn tiếp tục kéo dài mặc dù đã được thở oxy cần phải làm rõ 2 khả năng:

Bệnh tim bẩm sinh: nếu như vậy trẻ cần được đặt nội khí quản và cho thông khí nhân tạo

Thoát vị cơ hoành trái: với các dấu hiệu bụng dẹt, không thấy rì rào phế nang bên trái, tiếng tim bị đẩy sang bên phải, trẻ phải được đặt nội khí quản và cho thông khí nhân tạo

Xoa búp tim ngoài lồng ngực

Chỉ định: Tần số tim dưới 60 nhịp/phút, sau 15-30 giây làm thông khí nhân tạo một cách đầy đủ và hiệu quả.

Tư thế: Đặt trẻ nằm ngửa trên một nền cứng.

Dụng cụ: Người làm chỉ sử dụng hai bàn tay của mình

Phương pháp: Có hai kỹ thuật xoa bóp tim ngoài lồng ngực ở TSS Vị trí ấn là ở giữa, nằm ở 1/3 dưới của xương ức khoảng 1

cm dưới đường liên núm vú

Kỹ thuật 2 ngón tay: Người làm cắm hai ngón tay chỏ và ngón giữa của một tay thẳng góc với thành ngực của trẻ, ở 1/3 dưới của xương ức Tay còn lại đặt ở dưới lưng của trẻ để đánh giá áp lực

ấn xuống của hai ngón tay

Xoa búp tim ngoài lồng ngục

 Kỹ thuật 2 tay: Hai tay ôm lồng ngực của trẻ ở hai bên, hai ngón tay cái gặp nhau ở 1/3 dưới của xương ức, áp lực ấn ở đầu của hai ngón tay cái Á p lực ấn phải làm cho xương ức của trẻ lõm xuống 1,5-2 cm Tần số đạt đến

120 lần/phút

Các chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả:

 Bắt được mạch đùi, động mạch rốn

 Trẻ hồng trở lại

 Thời gian hồng trở lại da trỏn thai nhi phải dưới 5 giây ở

 Tính hiệu quả của xoa bóp tim ngoài lồng ngực giảm dần theo thời gian, nếu quá 25 phút có tiếp tục xoa bóp tim ngoài lồng ngực cũng không làm tăng thêm cơ hội sống sót của trẻ.

Sử dụng thuốc

Adrenaline

 Chỉ định: Ngừng tim mạch, Nhịp chậm < 60 l/p

 Đường sử dụng:

 đườ ng t nh m ch r n ho c t nh m ch ngo i biờn ĩ ạ ố ặ ĩ ạ ạ

 đường nội khí quản, khi bơm thuốc vào nội khí quản cần thiết phải ngừng xoa bóp tim ngoài lồng ngực 10 giây.

 Chỉ định:

 Ngừng tim mạch

 Nhịp chậm nặng nhịp tim dưới 60 nhịp/phút

 Đường sử dụng:

 đườ ng t nh m ch r n ho c t nh m ch ngo i biờn ĩ ạ ố ặ ĩ ạ ạ

 đường nội khí quản, khi bơm thuốc vào nội khí quản cần thiết phải ngừng xoa bóp tim ngoài lồng ngực ít nhất là 10 giây.

 1 ng adrenaline 1 ml thêm đủ thành 10 ml và như vậy 1 ml dung d ch này chứa 100 ố ị micro gam.

 Đường tĩnh mạch: 0,1 – 0,3ml đó pha loóng / kg.

 Qua ống NKQ: 0,3 – 1ml đó pha loóng / kg

Các tiêu chuẩn đánh giá tính hiệu quả

Sử dụng thuốc

Các dung dịch làm tăng khối lượng tuần hoàn

Nước muối sinh lý.

Ringer lactate.

Máu (nếu cần)