TẮC RUỘT potx

4.1/ Rối loạn tại chổ: + Tăng nhu động ruột: trên chổ tắc để thắng lực cản trở cơ giới ở chỗ tắc, thể hiện bằng các cơn đau, hậu quả tăng nhu động làm tăng áp lực trong lòng ruột.. + Dịc

TẮC RUỘT

I - ĐẠI CƯƠNG:

1 - Định nghĩa:

Tắc ruột ( TR) là sự ngừng hay đình trệ lưu thông của ống tiêu hóa

Là một cấp ngoại khoa đứng hàng thứ 2 sau VRTC

- Hoại tử

3 - Nguyên nhân, phân loại

3.1/ Tắc ruột cơ năng:

- Do liệt: VFM, phản xạ, tổn thương tk tuỷ sống, máu tụ sau FM, sau mổ, nhiễm khuẩn toàn thân

- Do co thắt ( ruột tăng co thắt nhưngkhông có nhu động ruột): tổn thương TKTƯ, ngộ độc chì, Alcaloid…

- Teo ruột, ruột đôi, màng ngăn ở trẻ sơ sinh

- Viêm: lao, Crohn

- Sẹo xơ

- Khối u ở ruột ( hay gặp): lành, ác tính

+ Lòng ruột bị bít tắc do từ ngoài đè vào:

4.1/ Rối loạn tại chổ:

+ Tăng nhu động ruột: trên chổ tắc để thắng lực cản trở cơ giới ở chỗ tắc, thể hiện bằng các cơn đau, hậu quả tăng nhu động làm tăng áp lực trong lòng ruột

+ Giãn ruột : do ứ đọng dịch trong lòng ruột gây giãn

+ Hơi: có nguồn gốc từ: nuốt vào ( 70%), VK phân hủy thức ăn ( 20%), từ mạch máu thoát vào lòng ruột ( 10%)

+ Dịch: Từ thức ăn đưa vào, từ tuyến tiêu hoá thoát ra ( 8-10ml/24h); hậu quả của trướng ruột là làm tăng áp lực trong lòng ruột, khi áp lực trong lòng ruột lớn hơn

áp lực tĩnh mạch nhỏ ngay trên thành ruột củng bị ứ trệ tuần hoàn ruột và tĩnh

mạch hậu quả là tổn thương thành mạch (do thiếu O2 và thoát huyết tương và máu thành ruột vào lòng ruột)

Nếu áp lực > 10cm H2O gây chảy máu lấm tấm niêm mạc ruột nhưng ruột vẫn chưa bị hoại tử

AL > 20cm H2O gây hoại tử ruột

AL > 30cm H2O làm cản trở tuần hoàn bạch mạch vào mao mạch

AL > 40cm H2O gây hoại tử ruột

AL từ 120-130cm H2O gây vỡ ruột

Hậu quả của trướng ruột sẽ đẩy cơ hoành lên cao làm thông khí ở phổi giảm, có thể gây suy hô hấp

4.2/ Rối loạn toàn thân:

- Ruột trướng và giãn gây mất nước vì: ruột tăng tính them và giảm hấp thu do chin ép hệ thống tĩnh mạch trong tắc ruột thấp

Lúc đầu cơ thể phản ứng bằng phản xạ co mạch để duy trì sự cân bằng về sau sự cân bằng này không còn nữa cơ thể sẽ lâm vào tình trạng shock

Lúc đầu là máu cô vì mất nước tế bào, sau đó mất nước nội bào lúc đo huyết tương trở nên nhược trương

+ Rối loạn điện giải:

- Nôn nhiều mất Cl−

- Trong tắc ruột thấp dịch ruột ứ thoát qua thành ruột vào ổ bụng kèm theo cả Na+

- Thời gian đầu nôn nhiều dịch mật trong tắc ruột cao mất K+ máu giảm, muộn hơn tế bào thành ruột bị tổn thương K+ cùng HC thoát qua thành ruột bị tổn thương vào ổ phúc mạc hấp thu lại k+ làm K+ máu tăng

+ Rối loạn thăng bằng kiềm toan:

- Tắc ruột cao mất HCl nên nhiễm toan

- Tắc ruột thấp: ruột trướng và giãn nhiều, dịch ruột bị mất do thoát mạch nên Na+ máu giảm và HCO3− được huy động từ trong tế bào ra, Cl− trong máu tăng dần tới toan chuyển hóa

- Toan chuyển hóa còn do nguồn Glucid đưa vào đường tiêu hóa không hấp thu và chuyển hóa được, nên cơ thể phải lấy nguồn năng lượng từ phân hủy Protid và Lipid dự trữ để thay thế nên sinh ra sản phẩm chuyển hóa trung gian có tính acid như Ceton

+ Nhiễm khuẩn, nhiễm độc:

Do dịch ứ đọng trong lòng ruột trên chỗ tắc, là một môi trường cho VK phát triển

và phân huỷ thức ăn bị ứ đọng trên chỗ tắc, dưới chỗ tắc VK vẫn hoạt độung bình thường Ruột trên chỗ tắc trướng và giãn gây tăng tính them, thoát dịcyh qua thành ruột đồng thời mang theo cả VK và độc tố của nó gây nên tình trạng NKNĐ

- Mất nước, điện giải

- Sốt ( ứ đọng dịch gây nhiễm khuẩn)

+ Phụ thuộc:

- Cường độ đau

- Mức độ nhiễm độc

- Nguyên nhân tắc ruột

- Thời gian ( thời gian càng lâu mức độ nhiễm khuẩn và mất

nước điện giải càng lớn)

- Tổn thương của tắc ruột

- Dịch ổ bụng

4.3/ Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân:

4.4/ Xét nghiệm máu và sinh hoá:

- Máu cô

- Rối loạn điện giải

- Ure, creatinin tăng

IV - DIỄN BIẾN

- Giai đoạn bắt đầu: cơn đau dữ dội, nôn

- Giai đoạn 2: đau khu trú , chướng khu trú

- Giai đoạn 3: nhu động giảm, chướng toàn bộ, đau

không thành cơn rõ rệt, nhiễm độc

- Giai đoạn 4: mất cảm ứng, không thấy đau cơn,

nhiễm trùng, nhiễm độc nặng

V - CHẨN ĐOÁN:

1 - Chẩn đoán nguyên nhân tắc theo tuổi:

3.1/ Những bệnh không phải cấp cứu ngoại khoa:

- Cơn đau quặn thận

- Cơn đau quặn gan

A- ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA:

1- Cấp cứu ban đầu tắc ruột ( NP 4 dây):

- Đặt sonde dịch vị

- Thụt tháo hậu môn , đặt sonde hậu môn

- Sonde tiểu niệu đạo

- Truyền dịch, điện giải, kháng sinh, trợ tim

Truyền dịch: Ringer lactate, HTN 5%, Làm điện giải đồ để bồi phụ nước điện giải

Kháng sinh; Kháng sinh phổ rộng, diệt VK đường ruột: Cephalosporin thế hệ 3 ( Cefotaxim, Ceftriaxom)

2 - Điều trị các rối loạn toàn thân:

- Truyền dịch, điện giải

- Hút dịch dạ dày, ruột

- Kháng sinh, trợ sức, corticoid, giảm đau

3 - Phẫu thuật:

Giải quyết nguyên nhân, phục hồi lưu thông ruột

3.1 Gây mê NKQ

3.2 đường mổ:

Tuỳ thuộc vị trí và nguyên nhân tắc

Thông thường là đường trắng giữa

+ Thoát vị nghẹt: xử trí ruột nghẹt, phục hồi thành bụng

- Xoắn đại tràng sigma:

Đặt sonde hậu môn để tháo xoắn

Nếu có VFM thì mổ; nếu hoại tử thì cắt đoạn hoại tử, đưa hai đầu

ra ngoài làm HMNT

Nếu chưa có VFM thì tháo xoắn bằng ống soi mềm , đặt sonde

Hậu môn, thuốc nhuận tràng và mổ theo kế hoạch ( cắt bỏ đại

Tràng sigma , phục hồi lưu thông, tránh xoắn ruột tái phát)

3.4 Xử trí nguyên nhân gây tắc:

- K đại trực tràng:

đại tràng P: mở thông manh tràng, nối tắt, cắt 1/2 đại tràng P

đại tràng T: không cắt làm HMNT hoặc cắt đoạn đại tràng

+ PT Childs - Phillips 1960:

- Xếp ruột thành bè, khâu cố định ruột bằnh 3 sợi chỉ tơ xuyên qua mạc treo ( mối chữ U), các mối cách nhau 2 cm

- Ưu điểm: Thao tác nhanh hơn, ít gây nguy cơ thủng ruột, ruột được tự do hơn nên ít đau

- Nhược điểm: Có thể khâu vào mạch máu mạc treo, vẫn có thể tắc lại

+ PT xếp cố định mạc treo cải biên của JD Mac Carthy và TJ Scharf 1965: chỉ nylon

4 - Chuẩn bị BN trước mổ, chăm sóc sau mổ:

4.1/ Chuẩn bị BN trước mổ:

+ Các chuẩn bị thường quy của phẫu thuật bụng nói chung

+ Đặt sonde dạ dày, sonde Miller Abbott cho phép đi sâu xuống hỗng tràng đẻ hút tới các quai ruột giãn gần chỗ tắc

+ Đặt sonde niệu đạo

+ Truyền dịch, bù điện giải, kháng sinh

4.2/ Chăm sóc sau mổ:

+ Ngày đầu sau mổ:

- Theo dõi các biến chứng do gây mê: tai biến của thuốc, tai biến do đặt nội khí quản

- Khi BN chưa tỉnh cho BN nằm đầu nghiêng sang một bên tránh trào dịch dạn dày vào khí quản, nếu cso trào phải hút khí quản ngay và tiếp tục hút dạ dày

- Thở O2 nếu khó thở

- Theo dõi nước tiểu, dịch dạ dày, dịch dẫn lưu

- Theo dõi các chỉ số ; M, nhiệt độ, HA

+ Từ ngày thứ 2 trở đi:

- Xem Bn đã trung tiện được chưa để cho ăn: cho ăn khi BN trung tiện được

- Tiếp tục theo dõi dẫn lưu: số lượng, màu sắc, chân ống dẫn lưu ( có biểu hiện của

Nk không?)

+ Nếu có HMNT phải có chế độ chăm sóc riêng

+ Tập vận động cho BN

+ Thay băng vết mổ hàng ngày

VII KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ :

Phụ thuộc vào:

1 Thời gian đến viện:

Mazzini:

- trước 24h: tử vong 17,5%

- sau 5 ngày: tử vong 45,0%

2 Loại tổn thương

Freedmen: thoát vị nghẹt, tử vong 30,7%

3 Tuổi, bệnh toàn thân

4 Chất lượng điều trị: hồi sức, gây mê, phẫu thuât

VIII – BIẾN CHỨNG SAU MỔ TẮC RUỘT:

Tùy theo vị trí, nguyên nhân, thời gian muộn hay sớm và thái độ xử trí của PT viên

+ Chảy máu sau mổ:

- Nguyên nhân: cầm áu không tốt

- T/C : Dịch dẫn lưu màu hồng có máu, nếu mất máu nhiều thì có triệu chứng của thiếu máu

- Xử trí: Nếu chảy ít thì dùng thuốc cầm máu, nếu máu vẫn tiếp tục chảy thì mổ lại

để cầm máu

+ Nhiễm khuẩn vết mổ:Vết mổ đỏ, chảy dịch, sốt, BC tăng, CTBC chuyển trái

+ Viêm FM toàn thể cấp: do ruột đã bị hoại tử mà không cắt bỏ hoặc cắt bỏ

nhưng còn sót

- T/C : có H/C VFM

- Xử trí : mổ lại để cắt đoạn ruột hoại tử và lau rửa ổ bụng, dẫn lưu

+ Xì rò miệng nối:Có T/C VFM, mổ lại để khâu lỗ rò

+ Dính tắc ruột sau mổ:để tránh biến chứng này cần lau sạch ổ bụng sau mổ, cố

định tốt các quai ruột