2 trường hợp tái phát do nạo còn sót bướu; 2 kết quả về chức năng của bàn tay còn khiêm tốn; 3 1 trường hợp bị nhiễm trùng sau mổ được điều trị lành bằng kháng sinh và săn sóc vết thương
Trang 1ĐIỀU TRỊ BƯỚU SỤN LÀNH Ở BÀN TAY
Lê Văn Thọ (1) , Lê Chí Dũng (2) Đại Hoàng Ân (3) , Lê Vũ Quốc Hiển (3) , Bùi Hoàng Lạc (3)
Từ khóa: Bướu sụn lành: Enchondroma; Hình ảnh y học: Medical Imaging; Máy mài cao tốc: High Speed Burr
TÓM TẮT
Trong 5 năm từ tháng 05/1997 đến 07/2002 Khoa Bệnh học Cơ –Xương- Khớp Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thực hiện phẫu thuật cho 72 trường hợp bướu xương bàn tay, trong đó có 45 trường hợp bướu sụn lành Các bướu khác ít gặp hơn gồm 12 bướu sụn xương, 5 bướu đại bào xương… Ba trường hợp bướu có độ ác thấp bao gồm: 1 sarcôm màng xương, 1 sarcôm sụn trung tâm, 1 sarcôm sụn ngoại vi thứ phát
Bướu sụn lành là loại bướu hay gặp nhất ở bàn tay, chiếm đại đa số các trường hợp Việc chẩn đoán cần dựa vào sự kết hợp của giải phẫu bệnh – lâm sàng – hình ảnh y học Vấn đề điều trị cần phải có sự phối hợp tích cực giữa phẫu thuật và vật lý trị liệu sau mổ để đạt được kết quả điều trị tốt nhất
Các phương pháp điều trị chủ yếu của bướu sụn lành gồm:
Cắt rộng bướu + ghép xương + xuyên kim : 11 ca
Cắt trọn bướu đơn thuần : 01 ca
Chỉ thực hiện sinh thiết : 01 ca
Kết quả theo dõi từ 14 tháng đến 74 tháng (trung bình 40,9 tháng) cho thấy:(1) kết quả tốt về mặt ung bướu học, tất cả đều lành xương 2 trường hợp tái phát do nạo còn sót bướu; (2) kết quả về chức năng của bàn tay còn khiêm tốn; (3) 1 trường hợp bị nhiễm trùng sau mổ được điều trị lành bằng kháng sinh và săn sóc vết thương
Từ đó cho thấy những vấn đề còn tồn tại :(1) vật lý trị liệu sau mổ chưa được phát huy triệt để; (2) thay khớp nhân tạo ở bàn tay cần được triển khai rộng rãi và phát triển để góp phần nâng cao chất lượng điều trị
SUMMARY Management of enchondromas of hands
Le Van Tho et al
During 5 years (May 1997 – July 2002), at the Orthopaedic Diseases & Oncology Department, Hospital For Traumatology & Orthopaedics Ho Chi Minh city, 72 bone tumors of hands are treated surgically including 45 enchondromas, 12 osteochondromas, 5 giant cell tumors ….There are 3 low grade malignant tumors (2 chondrosarcomas, 1 periosteal sarcoma )
Enchondromas are the most common bone tumor of the hand Diagnosis should be based on the combination of pathology, clinics and radiography The treatment needs intimal collaboration between surgery and physical therapy in order to get the best result
Surgical methods for Enchondromas include:
(1) Thạc sĩ, Bác sĩ điều trị, Khoa Bệnh học cơ-xương-khớp, BV CTCH TP HCM
(2) Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ Trưởng khoa Bệnh học cơ-xương-khớp BV CTCH TP HCM
Trang 2 Curettage + bonegraft : 31 cases
Wide resection + bonegraft : 11 cases
With the follow-up average period of 40,9 months (from 14 months to 74 months), the results show that: (1) good results in bone healing, two cases of recurrence due to incomplete removal of the tumor tissue (2) Hand functions are still limited (3) 1 case infection cured by antibiotic and nursing care
There are 2 remaining problems: (1) physical therapy should be performed more actively (2) Arthroplasty of the digit should be applied and developped to enhance the treatment quality
ĐẶT VẤN ĐỀ – MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Bướu xương bàn tay tương đối hiếm gặp so với các vị trí khác trong cơ thể, bướu ác
xương ở bàn tay càng hiếm gặp hơn [1][2][9][12][18][23] Đa số các bướu là lành tính, trong
đó chủ yếu là bướu sụn lành (trên 60%)[2][3][12] Vì vậy, vấn đề điều trị thường mang lại kết
quả tốt về mặt ung bướu học và khả năng lành xương Tuy nhiên, bàn tay là cơ quan giữ nhiều chức năng quan trọng, đặc biệt là các động tác cầm nắm Do đó mục đích của điều trị là
không những lấy hết bướu mà quan trọng là phải phục hồi chức năng của bàn tay sau phẫu
thuật Đây là vấn đề cần phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà phẫu thuật ung bướu, chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng để điều trị đạt được kết quả tốt nhất
Theo quan điểm của nhiều tác giả [2][11][15], bướu sụn lành thuộc nhóm có nguồn
gốc từ mô sụn và theo LÊ CHÍ DŨNG [9][10][11], bướu này được xếp vào loại bướu lành đôi khi hóa ác Chính vì vậy, trong điều trị các tác giả đã có nhiều phương pháp phẫu thuật khác
nhau được thực hiện, như: (1) Cắt rộng bướu – ghép xương – xuyên kim; (2) Nạo bướu – ghép xương; (3) Nạo bướu đơn thuần; (4) Cắt bỏ ngón tay; (5) Một số ít trường hợp chỉ để yên và theo dõi
Gần đây, một số tác giả đã áp dụng những phương pháp phẫu thuật với kỹ thuật mới
như nạo bướu bằng nội soi không ghép xương, điều trị hỗ trợ bằng laser CO 2, sử dụng
hydroxyapatite, xi măng xương v.v… nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị ngày càng tốt
hơn
Vấn đề đặt ra là khi nào sẽ áp dụng phương pháp phẫu thuật nào cho phù hợp nhằm
đạt được mục tiêu: lành xương tốt, không tái phát và hóa ác, đảm bảo chức năng của bàn tay
Mục tiêu nghiên cứu:
Góp phần nghiên cứu bướu sụn lành ở bàn tay, đề tài này nhằm 4 mục tiêu:
+ Khảo sát về xuất độ của bướu sụn lành bàn tay
+ Khảo sát đặc tính lâm sàng, hình ảnh y học, giải phẫu bệnh của bướu
+ Đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị phẫu thuật đã thực hiện, so sánh với kết quả các tác giả khác, từ đó đưa ra chỉ định điều trị phù hợp, hiệu quả nhất, và đảm bảo phục hồi chức năng bàn tay trong điều kiện hiện nay
+ Xem xét vấn đề còn tồn tại và hướng phát triển để nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân cho hiện tại và trong tương lai
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu:
Đối tượng: Bao gồm 45 trường hợp bướu sụn lành ở bàn tay (gồm 42 ca bướu 1 nơi và
3 ca bướu nhiều nơi) được điều trị tại Khoa Bệnh học Cơ-Xương-Khớp Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình trong hơn 5 năm, từ tháng 05/1997 – 07/2002 với đầy đủ hồ sơ về lâm
Trang 3sàng – giải phẫu bệnh – hình ảnh y học (chủ yếu Xquang), với thời gian theo dõi trung bình:
40,9 tháng (từ 14 tháng đến 74 tháng)
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu
Đánh giá kết quả điều trị: dựa vào các yếu tố sau:
+ Vấn đề lành xương ghép và tái phát của bướu: dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của
Tordai [22] đề xuất năm 1990
+ Vấn đề hóa ác
+ Biến chứng: Vấn đề nhiễm trùng sau mổ, tổn thương gân…
+ Vấn đề chức năng:
KẾT QUẢ Xuất độ của bướu sụn lành so với các loại bướu khác ở bàn tay:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Bướu sụn lành
Bướu sụn lành nhiều nơi
Bướu sụn xương
Bướu đại bào xương
Chồi xương dưới móng
Bướu sụn màng xương
Bướu lành xương dạng xương
Loạn sản sợi sụn của xương
Bọc xương đơn độc
Bọc phình mạch xương
Sarcôm màng xương
Sarcôm sụn trung tâm
Sarcôm sụn ngoại vi thứ phát
11
2
2
2
0
0
0
1
1
1
1
1
1
31
1
10
3
2
1
1
0
0
0
0
0
0
42 (58,3%)
3 (4,2%)
12 (16,7%)
5 (6,9%)
2 (2,8%)
1 (1,39%)
1 (1,39%)
1 (1,39%)
1 (1,39%)
1 (1,39%)
1 (1,39%)
1 (1,39%)
1 (1,39%)
Nhận xét: Trong các bướu xương bàn tay, bướu lành chiếm đa số (69 ca # 95,8%),
trong đó bướu sụn lành (1 nơi, nhiều nơi) hay gặp nhất (45 ca # 62,5%) Hai loại khác có thể
gặp là bướu sụn xương (12 ca # 16,7%), bướu đại bào xương (5 ca # 6,9%) Các loại khác rất
hiếm gặp
Phân bố theo tuổi, giới của bướu sụn lành bàn tay:
Tuổi
Giới 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 Tổng cộng (%)
Tổng cộng
(%)
13 (28,9%) (20%) 9 (24,45%) 11 (24,45%) 11 (2,2%) 1 45 (100%)
Nhận xét: @ Bướu hay gặp ở nữ nhiều hơn nam (tỉ lệ 2,46 : 1)
@ Tuổi hay gặp : 15 – 45 tuổi (lớn nhất: 51; nhỏ nhất: 11)
Trang 4Phân bố theo vị trí:
Nhận xét:
Khảo sát theo đốt ngón: đốt gần
thường gặp nhất (29 bướu # 56,9%), kế đến là
đốt giữa (10 bướu), xương bàn (9 bướu), đốt xa
hiếm gặp (3 bướu # 5,9%)
Khảo sát theo ngón: ngón IV, V thường
gặp nhất, kế đến là ngón II, III, ngón I hiếm
gặp (4 bướu # 7,8%)
Triệu chứng lâm sàng:
Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi khám bệnh:
<1 tuần (do
gãy bệnh lý) ≤ 3
tháng
3 – 6 tháng
6 – 12 tháng
1 – 2 năm
3 – 5 năm
5 – 10 năm
Tổng cộng Số
ca
19
(42,2%)
3 (6,7%) (8,9%) 4 (8,9%) 4 (13,3%)6 (8,9%) 4 (11,1%) 5 (100%)45
Nhận xét: Đa số bệnh nhân đến khám bệnh do gãy bệnh lý (42,2%) Số còn lại, thường tới khám sau khởi bệnh từ 1 tháng → 2 năm (37,8%) Có 9 trường hợp (# 20%) từ 3 năm → 10
năm Bệnh nhân đến trễ vì bướu gây triệu chứng không đáng kể trước đó
Triệu chứng:
+ Đau: 39 ca (86,6%)
+ Nổi bướu: 24 ca (53,3%)
+ Giới hạn vận động khớp kế cận: 26 ca (57,8%)
+ Gãy xương bệnh lý: 21 ca (46,7%), tất cả đều là bướu 1 nơi
Nhận xét: Bệnh nhân thường đến khám bệnh vì đau, có thể do bướu hoặc do gãy bệnh lý Thời
gian đầu, bướu chưa gây triệu chứng nên thường bị bỏ quên
Hình ảnh Xquang:
• Tất cả 51 bướu (45 bệnh nhân) đều hủy xương kiểu khối, giới hạn rõ, đa số làm mỏng, phình vỏ xương (44 bướu # 86,2%), có 7 bướu (# 13,7%) bị vỡ vỏ xương Một số trường hợp (17 bướu # 33,3%) có đốm calci trong tổn thương Tỉ lệ gãy bệnh lý khá cao (21 bướu # 41,2%),
và đây là nguyên nhân đến bệnh viện, do trước đó bệnh nhân không có triệu chứng
• Kích thước tổn thương trên XQ thường gặp nhất từ 1 → 3 cm (40 bướu # 78,4%)
Hình 3.1: Phân bố theo vi trí của 51 bướu
Trang 5Ảnh 2.1A: Lâm sàng: bướu sụn
lành ở vùng đốt gần ngón tay trỏ Ảnh 2.1B: Tổn thương dạng lệch tâm, XQ độ IB
Ảnh 2.1C: Đại thể: bướu nhìn
thấy nằm trong tủy xương sau khi
mở cửa sổ xương
Ảnh 2.1D: Vi thể: tăng sinh tế bào bướu tạo chất dạng sụn hyalin Ảnh 3.5: Lâm sàng, XQ, đại thể, vi thể của bướu sụn lành Các phương pháp phẫu thuật:
Cắt rộng bướu – ghép xương – xuyên kim : 11 ca
Đánh giá kết quả điều trị:
Kết quả XQ sau cùng: Theo Tordai, 44 ca theo dõi được đánh giá như sau:
+ Nhóm 1: 40 ca (91%)
+ Nhóm 2: 3 ca (6,8%), trong đó có 1 ca nghi ngờ tái phát
+ Nhóm 3: 1 ca (2,3%), tái phát do nạo còn sót bướu xảy ra ở BN nữ 51 tuổi
Kết quả điều trị theo từng phương pháp:
+ Lành xương ghép: 100%
+ Tái phát: 1 ca, do nạo còn sót bướu; 1 ca nghi ngờ tái phát đang theo dõi
+ Không có trường hợp nào hóa ác
+ Chức năng: @ Tốt: 24 ca (77,4%)
@ Khá: 4 ca (12,9%)
@ Kém: 3 ca (9,7%)
Phương pháp cắt rộng bướu – ghép xương – xuyên kim: 11 ca
+ Lành xương ghép: 100%
+ Không có trường hợp nào tái phát hay hóa ác
+ Biến chứng: 1 ca bị nhiễm trùng sau mổ, được chữa lành bằng kháng sinh và săn
Trang 6sóc vết thương
+ Chức năng: @ Tốt: 0 ca (0%)
@ Khá: 4 ca (36,4%)
@ Kém: 7 ca (63,6%)
Phương pháp nạo bướu đơn thuần: 1 ca
Kết quả lành xương tốt, không tái phát hay hóa ác, chức năng đạt kết quả tốt
Phẫu thuật tháo khớp liên đốt xa ngón V: 1 ca
Kết quả theo dõi không tái phát hay hóa ác, chức năng sau mổ tốt
Phẫu thuật sinh thiết: 1 ca (bướu sụn lành nhiều nơi)
Kết quả GPB: bướu sụn lành Bệnh nhân tự bỏ điều trị, không theo dõi
Nhận xét: Hầu hết các phương pháp đều cho kết quả lành xương tốt, không tái phát và hóa ác Tuy nhiên, phương pháp nạo bướu – ghép xương cho kết quả chức năng tốt hơn nhiều so với phương pháp cắt rộng bướu – ghép xương – xuyên kim Kết quả đánh giá chức năng được tóm
tắt trong bảng sau:
Tổng cộng
1 Nạo bướu – ghép xương 24 (77,4%) 4(12,9%) 3 (9,7%) 31 ca
2 Cắt rộng bướu – ghép xương – xuyên kim 0 (0%) 4(36,4%) 7 (63,6%) 11 ca
Đánh giá chức năng các trường hợp gãy bệnh lý, thời điểm phẫu thuật:
Chức năng
phẫu thuật Số ca Tốt Khá Kém
2 Nạo bướu – ghép xương
Nhận xét: Trong các trường hợp gãy bệnh lý, chúng tôi nhận thấy:
+ Nhóm bệnh nhân được điều trị bằng nạo bướu – ghép xương vẫn cho kết quả chức
năng tốt hơn nhiều so với nhóm được điều trị bằng cắt rộng bướu – ghép xương
+ Trong nhóm 2: kết quả đánh giá chức năng cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa 2 thời điểm phẫu thuật (p < 0,05)
BÀN LUẬN:
Sơ lược về nguồn gốc mô học và bệnh sinh:
Bướu sụn lành là loại bướu tân sinh lành tính có nguồn gốc mô sụn tạo tổn thương
trong khoang tủy của xương Sang thương này được coi như xuất phát từ ổ tế bào sụn lạc chỗ
và gây tổn thương ở vùng đầu thân xương bình thường Ngoài ra, Levy và cộng sự cho rằng
Trang 7loại tổn thương này còn có nguồn gốc từ mô thừa dạng bướu [6]
Theo LÊ CHÍ DŨNG, bướu này được xếp vào loại bướu lành đôi khi hóa ác
[9][10][11], thường thành sarcôm sụn
Một số ít trường hợp bướu sụn lành xảy ra ở nhiều nơi được gọi là bệnh Ollier Bệnh
không di truyền, nguyên nhân do sự rối loạn phát triển trong quá trình cốt hóa nội sụn, có
ý nghĩa khác biệt về mặc sinh bệnh học với bướu sụn lành Trường hợp bướu sụn lành kèm theo bướu mạch máu ở mô mềm gọi là bệnh Maffucci Đây là các loại bệnh có tỉ lệ hóa ác khá cao, thành sarcôm sụn
Vấn đề điều trị:
Đánh giá kết quả điều trị của từng phương pháp:
Do được xếp vào loại bướu lành đôi khi hóa ác [9][10][11], nên trong điều trị mục tiêu
hàng đầu là phải lấy hết toàn bộ mô bướu, tránh nguy cơ tái phát và hóa ác
Nghiên cứu hồi cứu của chúng tôi trong 5 năm từ 1997 đến 2002 có thể được chia thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn 1997–1999 và 2000-2002:
(1) Trong giai đoạn 1997-1999, chúng tôi đã áp dụng phương pháp cắt rộng bướu –
ghép xương – xuyên kim cho hầu hết các trường hợp (11 ca) Sở dĩ chúng tôi sử dụng phương
pháp này là vì:
♦ Ở thời điểm này, do chưa có máy mài cao tốc để lấy hết tế bào bướu còn sót lại trong vách xương bao quanh mô bướu → nếu nạo sẽ dễ sót bướu, nguy cơ tái phát cao
♦ Tế bào sụn được dinh dưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu Nếu nạo dễ bị rơi rớt tế bào bướu → dễ tái phát
(2) Sang giai đoạn 2000-2002, nhờ có máy mài cao tốc được đưa vào sử dụng, chúng
tôi đã áp dụng chủ yếu phương pháp nạo bướu – ghép xương cho hầu hết các trường hợp (31
ca) Cắt rộng bướu – ghép xương chỉ dùng cho các trường hợp bướu ở giai đoạn 3
Chính vì tất cả những lý do trên, trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ tách riêng từng phương pháp phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị theo từng phương pháp khi so sánh với các tác giả khác
Phương pháp cắt rộng bướu – ghép xương – xuyên kim:
Phương pháp này có một ưu điểm lớn là lấy hết toàn bộ mô bướu nhờ cắt mà không
chạm bướu, do đó tránh được nguy cơ tái phát Tuy nhiên, việc tái tạo lại cấu trúc xương bằng ghép xương vỏ bắc cầu thường mang lại kết quả lành xương chậm và kết quả chức năng thường không tốt, đặc biệt những trường hợp bướu kích thước lớn ở vùng đầu xương nên không giữ
được mặt khớp
Một vài tác giả trong y văn có áp dụng phương pháp này nhưng thường chỉ khu trú ở
những trường hợp bướu có kích thước lớn, những trường hợp cần điều chỉnh chiều dài của xương bệnh hoặc các bướu bị tái phát sau khi nạo bướu – ghép xương lần đầu [4][21]
Chúng tôi có 11 ca sử dụng phương pháp này trong giai đoạn 1997- 1999 (áp dụng cho
tất cả các trường hợp, không phụ thuộc XQ độ IB hay IC) Đánh giá kết quả, thấy rằng:
♦ Tất cả đều lành xương tốt, không tái phát và hóa ác Tuy nhiên, về thời gian lành xương chúng tôi khó xác định rõ cụ thể vì đây là một nghiên cứu hồi cứu
♦ Kết quả chức năng: Phẫu thuật cắt rộng đoạn xương mang bướu phần lớn đều không
giữ được mặt khớp (7 ca) và dĩ nhiên kết quả chức năng của nhóm này thuộc loại kém Số còn
lại (4 ca), nhờ cắt rộng nhưng giữ được mặt khớp, đồng thời tập vật lý trị liệu tích cực sau mổ
nên kết quả chức năng đạt loại khá, không có trường hợp nào đạt loại tốt
Nhìn chung, chúng tôi đã đạt được mục tiêu lành xương tốt nhưng về kết quả chức
Trang 8năng vẫn còn hạn chế rất nhiều mà nguyên nhân chính là việc cắt rộng bướu phần lớn đã
không giữ được mặt khớp, nhất là trong trường hợp bướu xảy ra ở vị trí xương nhỏ đốt ngón tay
Nhận xét: Qua những điều phân tích và đánh giá được trình bày ở trên, chúng tôi nhận
thấy rằng việc sử dụng phương pháp cắt rộng bướu cho các trường hợp bướu kích thước vừa và nhỏ là quá mức cần thiết Phương pháp này chỉ nên áp dụng cho các trường hợp bướu kích
thước lớn, tổn thương hủy xương nhiều gây vỡ vỏ xương xâm lấn phần mềm (Xquang độ IC) Tuy nhiên, phẫu thuật nên cố gắng giữ mặt khớp, tránh xuyên kim qua khớp (nếu có thể được)
hy vọng sẽ đạt được kết quả chức năng tốt hơn
Phương pháp nạo bướu – ghép xương:
Đây là phương pháp được nhiều tác giả chấp nhận và sử dụng [2][6][17][21]
Theo Dorfman [2], trường hợp bướu sụn lành tái phát sau nạo thì vẫn có thể được
chữa lành bằng phẫu thuật nạo bướu lần thứ 2 Tuy nhiên, Giles [4] lại cho rằng một khi bướu tái phát thì nguy cớ hóa ác của bướu đã tăng lên Do vậy, việc loại bỏ toàn bộ mô bướu ngay từ lần mổ đầu là rất quan trọng và cần thiết
Một vài nghiên cứu trước đây [4][6] đã cố gắng hạn chế nguy cơ sót tế bào bướu bằng
cách đốt khoang bướu bằng nhiệt hay sử dụng hóa chất như phenol, alcohol, nitrogen lỏng hoặc phẫu thuật đông lạnh v…v… sau khi nạo.Tuy nhiên, các phương pháp này thường
gây nhiều biến chứng như nhiễm trùng, gãy xương, hoại tử da, ngộ độc, hoại tử vách xương…
Việc ghép xương lấp đầy khoảng trống mất xương đã làm gia tăng tốc độ lành xương và phục hồi độ vững cơ học của xương sau khi nạo bướu [7] Đa số các tác giả vẫn thích dùng
xương ghép tự thân, đặc biệt là xương xốp vì diễn tiến quá trình hòa nhập và thời gian lành xương nhanh hơn Đặc biệt, có vài tác giả cũng đã thử dùng loại xương ghép khác như xương ghép đồng loại đông khô [7] hoặc xương ghép dị loại [21] để thay thế xương ghép tự thân Nhìn chung kết quả lâm sàng thường tốt, nhưng sự hòa nhập xương ghép thường chậm và kém, đặc biệt đối với xương ghép dị loại
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, cả 31 ca nạo bướu – ghép xương đều cho kết quả lành xương tốt Tái phát 1 ca do nạo còn sót bướu, 1 ca nghi ngờ đang theo dõi Hầu hết các
tác giả đều cho rằng nguyên nhân chủ yếu gây tái phát là do nạo còn sót bướu và ghép xương không đầy đủ Phương pháp nạo bướu thường để sót một ít tế bào bướu trong vách xương bao quanh mô bướu Trong vài thập niên gần đây, việc sử dụng máy mài cao tốc phối hợp với bơm
rửa nước nhiều lần nhằm mục đích để “làm sạch” những tế bào bướu sau khi nạo, nhờ đó hạn
chế được tối đa nguy cơ tái phát Riêng chúng tôi chỉ mới bắt đầu sử dụng máy khoan mài này từ hơn 3 năm gần đây
Về thời gian tái phát, Montero [17] đã ghi nhận 1 trường hợp bướu tái phát sau 6 năm
điều trị Do đó, ông đề nghị rằng 5 năm là thời gian tối thiểu để theo dõi những trường hợp
bướu tái phát này
Vấn đề chức năng: Nói chung, các nghiên cứu khác nhau cho thấy phẫu thuật nạo
bướu – ghép xương đã mang lại kết quả chức năng rất tốt, trên 75%, phù hợp với nghiên cứu
này Tuy nhiên, chúng tôi có 3 trường hợp chức năng xếp loại kém, nguyên nhân chủ yếu là
do vấn đề vật lý trị liệu sau mổ không tốt và bệnh nhân không tái khám theo dõi
Phương pháp nạo bướu đơn thuần, không ghép xương:
Phương pháp này đã được Jaffe, Lichteinstein [6][18] áp dụng từ những năm 1943
Tuy nhiên, nhiều tác giả lại cho rằng việc ghép xương sẽ làm tăng lực cơ học của xương và gia tăng tốc độ lành xương sau khi nạo bướu Do vậy, về sau này nhiều tác giả khác cũng đã sử
Trang 9dụng phương pháp này nhưng thường chỉ cho các trường hợp bướu có dạng lệch tâm [18][21],
tất cả đều mang lại kết quả lành xương tốt, không tái phát và hóa ác Riêng chúng tôi cũng có
1 trường hợp bướu dạng lệch tâm xảy ra ở đốt giữa ngón IV tay (T) ở bệnh nhân nữ, 26 tuổi
Kết quả sau khi nạo bướu đơn thuần, không ghép xương rất tốt, chức năng bàn tay trở lại bình thường
Phương pháp cắt bỏ đốt ngón tay:
Phương pháp này chỉ áp dụng rất hạn hữu khi bướu có kích thước quá lớn (dạng khổng
lồ), hủy xương gây phá vỡ vỏ xương xâm lấn phần mềm nhiều (XQ độ IC), đặc biệt là ngón tay bị mất chức năng hoàn toàn Riêng chúng tôi có 1 trường hợp tháo khớp liên đốt xa ở 1
bệnh nhân nữ, 44 tuổi Bệnh nhân bị bướu sụn lành đốt xa ngón V bàn tay (P), kích thước quá lớn, xâm lấn ra mô mềm sát da không thể bảo tồn và chức năng của đốt xa ngón tay bị mất hoàn toàn Kết quả sau mổ tốt
Thời điểm phẫu thuật các trường hợp gãy bệnh lý:
Gãy bệnh lý là biến chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ rất cao ( ≥ 40%) và thường là lý do
khiến bệnh nhân đến khám Vì vậy, nhiều tác giả cho rằng mục tiêu đối với điều trị phẫu thuật
bướu sụn lành không triệu chứng ở bàn tay là để ngăn ngừa gãy bệnh lý [8][14]
Một vấn đề đặt ra là thời điểm mổ nên tiến hành ngay sau khi gãy hay chờ đợi đến khi xương gãy lành mới mổ nạo bướu – ghép xương?
Các tác giả Jobe MT [8], McVey MJ [14] đều thống nhất quan điểm cho rằng phẫu thuật nên được trì hoãn cho đến khi xương gãy lành, sau đó mới tiến hành mổ cắt bướu
Đánh giá kết quả 21 trường hợp gãy bệnh lý của chúng tôi giữa 2 thời điểm phẫu thuật:
trước 1 tháng và sau 1,5 tháng cho thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả điều
trị (p < 0,05) Tuy nhiên theo quan điểm của chúng tôi, mổ sớm trong trường hợp gãy bệnh lý dễ xảy ra khả năng nạo còn sót bướu, hơn nữa cần xuyên kim cố định ổ gãy dễ làm tổn thương mặt khớp, ảnh hưỏng kết quả chức năng bàn tay sau điều trị
Do vậy, chúng tôi cũng đồng ý với quan điểm cho rằng: đối với các trường hợp gãy
bệnh lý, nên điều trị bảo tồn và chờ cho xương gãy lành trước khi phẫu thuật nạo bướu– ghép xương sẽ cho kết quả tốt
Những vấn đề mới trong điều trị bướu sụn lành bàn tay hiện nay:
Khoảng hơn một thập niên gần đây, nhờ rút tỉa được kinh nghiệm của những người đi
trước, cùng với sự phát triển các phương tiện kỹ thuật như máy nội soi, laser CO 2 ,
hydroxyapatite, xi măng.v.v…, nhiều kỹ thuật điều trị mới đã được báo cáo như nạo bướu
không ghép xương, nạo bướu bằng nội soi không ghép xương, điều trị hỗ trợ bằng laser CO 2
hoặc sử dụng các chất thay thế như hydroxyapatite, xi măng xương.v.v… và đã chứng tỏ được
tính hiệu quả, sự phong phú và đa dạng trong việc chọn lựa phương pháp điều trị của loại bướu này
Trong khuôn khổ giới hạn của bài báo cáo này, chúng tôi chỉ giới thiệu mà không trình bày kỹ các phương pháp kể trên
Chỉ định phương pháp phẫu thuật và tư duy điều trị:
Dựa vào sự phân tích, đánh giá kết quả điều trị của nghiên cứu này cũng như của các tác giả khác, so sánh ưu khuyết điểm của từng phương pháp điều trị nêu trên cũng như tham
khảo những phương pháp điều trị mới, chúng tôi đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp cho
từng nhóm bướu, phụ thuộc vào các đặc điểm của bướu và tiến triển lâm sàng của bệnh, phù
hợp với hoàn cảnh thực tế và điều kiện hiện nay:
(1) Phương pháp nạo bướu đơn thuần: áp dụng cho các trường hợp bướu có kích thước
Trang 10vừa và nhỏ, dạng lệch tâm
(2) Phương pháp nạo bướu - ghép xương: áp dụng rộng rãi cho hầu hết các bướu có kích
thước vừa và nhỏ Riêng bướu khổng lồ ở giai đoạn 3 cần cân nhắc giữa nạo hoặc cắt rộng tùy trường hợp (*)
(3) Phương pháp cắt rộng bướu - ghép xương: chỉ áp dụng cho các trường hợp bướu dạng khổng lồ ở giai đoạn 3 mà không thể cắt hết bướu bằng phương pháp nạo
(4) Phẫu thuật cắt bỏ đốt ngón tay: chỉ áp dụng hạn hữu cho trường hợp bướu dạng khổng lồ, mất chức năng ngón tay
♦ Đối với các trường hợp gãy bệnh lý: điều trị bảo tồn, chờ xương gãy lành trước khi
phẫu thuật nạo bướu – ghép xương
♦ Các trường hợp nạo bướu: nên sử dụng máy mài cao tốc để tránh sót bướu
Vấn đề hóa ác:
Bướu sụn lành 1 nơi:
Hầu hết các tác giả đều cho rằng tỉ lệ hóa ác của bướu sụn lành bàn tay là rất hiếm gặp (≤ 1%) [1][2][8][9]
Theo JOBE MT[8], rất khó chẩn đoán được sarcôm sụn trung tâm là nguyên phát hay thứ phát từ các sang thương sẵn có như bướu sụn lành… trừ khi được chẩn đoán bướu sụn lành
trong lần mổ đầu và chẩn đoán sarcôm sụn sau khi bướu tái phát Về mặt vi thể, nhiều trường hợp rất khó phân biệt giữa bướu sụn lành và sarcôm sụn độ I [2][10] Do đó, việc kết hợp 3 yếu tố giải phẫu bệnh – lâm sàng – hình ảnh học trong công tác chẩn bệnh là rất quan trọng và luôn luôn cần thiết
Bướu sụn lành nhiều nơi (bệnh Ollier):
Tùy theo tác giả, tỉ lệ hóa ác của bệnh có thể thay đổi từ 10 – 50% [2][6][9] Theo
Dorfman [2]: bệnh nhân bị bướu thể nhiều xương sẽ dễ hóa ác hơn bệnh nhân bị thể ít xương Bệnh thường tự giới hạn và ngừng tiến triển khi tuổi trưởng thành, một số trường hợp lành xương tự nhiên [16] Do vậy, nếu sang thương sụn vẫn tiếp tục hoạt động hoặc gây đau khi
tuổi lớn nên nghi ngờ khả năng hóa ác
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 44 ca theo dõi (42 ca bướu 1 nơi và 3 ca bướu nhiều nơi) chưa có trường hợp nào có biểu hiện hoặc nghi ngờ hóa ác Điều này cũng phù hợp với y văn và các tác giả khác về tỉ lệ hóa ác thấp của nó Tuy nhiên, thời gian theo dõi tối đa cũng chỉ 6 năm nên vấn đề kết luận cũng cần có thời gian dài hơn
Vấn đề vật lý trị liệu sau mổ:
Điều trị các bướu xương của bàn tay, ngoài kết quả lành xương thì vấn đề phục hồi chức năng là cực kỳ quan trọng và mang ý nghĩa chiến lược Nó cho phép đánh giá một cách toàn diện chất lượng của cuộc điều trị
Các trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật nạo bướu – ghép xương kết hợp với tập vật lý trị liệu sớm sau mổ thường đạt được kết quả chức năng rất tốt Những bệnh nhân không tập vật lý trị liệu sau mổ tốt hoặc các trường hợp được phẫu thuật cắt rộng và bất động lâu sau mổ đã làm hạn chế rất nhiều kết quả điều trị về mặt chức năng Đây là vấn đề cần được nghiên cứu xem xét, nên có chương trình tập vật lý trị liệu sau mổ cụ thể, nhất là các bệnh nhân ở xa, điều kiện tập hạn chế
Nói chung, phát triển và quan tâm đúng mức lĩnh vực phục hồi chức năng là vấn đề rất quan trọng và không thể thiếu trong ngành chấn thương chỉnh hình, đặc biệt đối với chuyên khoa bàn tay nhằm nâng cao chất lượng điều trị ngày càng tốt hơn ở hiện tại và trong tương
