THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ THẦN KINH THỰC VẬT docx

Trước khi tới các cơ quan, các dây TKTV dừng ở một sinap tại hạch, có sợi tiền hạch, hậu hạch Hệ TKTV được chia làm 2 hệ : hệ thần kinh giao cảm và hệ thần kinh phó cảm 1.2.. - Có thể ch

THUỐC TÁC DỤNG TRÊN

HỆ THẦN KINH THỰC VẬT

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Một số đặc điểm của hệ thần kinh thực vật (hệ thần kinh tự động)

Hệ TKTV điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn, điều hoà chức phận của nhiều

cơ quan đảm bảo cho giới hạn sống của cơ thể được ổn định, trong khi môi trường sống luôn thay đổi

Hệ TKTV hình thành từ những trung tâm thực vật trong não và tuỷ sống đi theo những sợi thần kinh tới các CQ

Trước khi tới các cơ quan, các dây TKTV dừng ở một sinap tại hạch, có sợi tiền hạch, hậu hạch

Hệ TKTV được chia làm 2 hệ : hệ thần kinh giao cảm và hệ thần kinh phó cảm

1.2 Giải phẫu của hệ TKGC , phó GC

- Xuất phát từ não giữa, hành não và tuỷ cùng

- Các hạch phó giao cảm nằm ngay cạnh hoặc trong thành các cơ quan

- Một sợi tiền hạch phó GC nối tiếp với 1 sợi hậu hạch - Sợi hậu hạch phó giao cảm thường rất ngắn

* Chất trung gian hóa học của synap

ở hạch giao cảm, phó giao cảm và hậu hạch phó giao cảm là acetylcholin,

ở hậu hạch giao cảm là noradrenalin, adrenalin và dopamin (gọi là catecholamin)

Acetylcholin bị cholinesterase thuỷ phân

Noradrenalin và adrenalin bị oxy hoá và khử amin bởi transferase (COMT) và mono-amin-oxydase (MAO)

Giải phúng ACh

1.3 Phân loại hệ TKTV theo dược lý:

Hoạt động của hệ thần kinh là nhờ những chất trung gian hoá học Cho nên cách phân loại theo giải phẫu, sinh lý không nói lên đầy đủ và chính xác tác dụng của thuốc

- Có thể chia hệ TKTV thành hai hệ:

+ Hệ phản ứng với acetylcholin, gọi là hệ cholinnergic (gồm các hạch giao cảm, phó giao cảm; hậu hạch phó giao cảm; bản vận động cơ vân; một số vùng trên thần kinh trung ương)

+ Hệ phản ứng với adrenalin, gọi là hệ adrenergic (hậu hạch giao cảm )

* Khái niệm về receptor

Các receptor của hệ cholinergic chia làm 2 loại:

- Loại bị kích thích bởi muscarin gọi là hệ cảm thụ với muscarin (hệ M-cholin)

- Loại bị kích thích bởi nicotin gọi là hệ cảm thụ với nicotin (hệ N-cholin)

Các receptor của hệ adrenergic chia làm 2 loại:

- Loại a : a1, alpha2

- Loại b : b1, beta2

* Phân loại thuốc TD trên hệ TK TV

+ Thuốc tác dụng trên hệ cholinergic (hưng phấn, ức chế)

- M – cholin

- N – cholin

+ Thuốc tác dụng trên hệ cholinergic (hưng phấn, ức chế)

- a adrenergic: a1, alpha2

- b adrenergic: b1, beta2

* Các thuốc kích thích có thể tác dụng theo các cơ chế chính:

- Tăng cường tổng hợp các chất trung gian hoá học

- Phong toả enzym phân huỷ các chất trung gian hoá học

- Ngăn cản thu hồi chất trung gian hóa học về ngọn dây thần kinh (màng trước sinap)

- Kích thích trực tiếp các receptor

* Các thuốc ức chế có thể tác dụng theo các cơ chế chính

- Ngăn cản tổng hợp các trung gian hoá học

- Ngăn cản giải phóng các chất trung gian hoá học

- Kích thích enzym làm tăng phá huỷ chất trung gian hoá học

- Phong toả tại receptor

* Các nhóm thuốc tác dụng trên hệ TKTV

Thuốc tác dụng trên hệ cholinergic

- Tác dụng trên hệ M-cholin :

+ Kích thích: Acetylcholin, benanechol, carbachol, muscarin, pilocarpin

+ ức chế : Atropin, homatropin, scopolamin,

- Tác dụng trên hệ N-cholin :

+ Kích thích : Nicotin, lobelin, tetramethylamin

+ ức chế:

Thuốc liệt hạch: Tetra-ethyl-amoni, hexametoni, methioplegium,

Thuốc giãn cơ vân: Galamin, d-tubocurarin, succinylcholin,

- Thuốc phong toả enzym cholinesterase:

+ Thuốc phong toả có hồi phục: Physostigmin, prostigmin, galantamin

+ Thuốc phong toả không hồi phục: Chất độc chiến tranh (soma, tabun,…) thuốc trừ sâu, …

- Thuốc tác dụng trên hệ adrenergic

Thuốc kích thích:

Kích thích adrenergic : kích thích a và b : Adrenalin, ephedrin, noradrenalin

Kích thích a-adrenergic : Metaraminol, heptaminol, clonidin

Kích thích b-adrenergic : Isoproterenol, dobutamin, salbutamol

Thuốc ức chế:

ức chế giao cảm

ức chế a-adrenergic

ức chế b-adrenergic

2 Thuốc tác dụng lên hệ cholinergic

2.1 Thuốc tác dụng trên hệ M-cholin:

2.1.1 Thuốc kích thích hệ M-cholin:

- Chậm nhịp tim, giãn mạch, hạ huyết áp

- Tăng nhu động ruột

- Tăng co thắt cơ trơn phế quản, gây cơn hen

- Co đồng tử

- Tăng tiết các tuyến nước bọt và tuyến mồ hôi

+ Liều cao hoặc khi hệ M-cholin bị ức chế (bởi atropin sulfat), acetylcholin tác dụng kích thích hạch, kích thích tuỷ thượng thận (hệ N-cholin):

- Tăng nhịp tim, co mạch, tăng huyết áp

- Kích thích hô hấp qua phản xạ xoang cảnh

- Hưng phấn thụ cảm cholin vùng dưới vỏ và cấu trúc ở thân não gây tăng động kiểu parkinson

* áp dụng điều trị: Acetylcholin bị huỷ nhanh trong cơ thể, tác dụng ngắn, đột

ngột, ít dùng trong lâm sàng

2.1.1.2 Các este cholin khác:

* Tác dụng: các thuốc có tác dụng giống acetylcholin nhưng tác dụng dài hơn

acetylcholin Do không bị cholinesterase phá huỷ

Dung dịch 1 % và 5 % Nhỏ mắtz điều trị tăng nhãn áp

Cholinergic Agonists: stimulation of parasympathetic system

Pilocarpine – treat glaucoma

2.1.2 Thuốc ức chế hệ M-cholin

- Làm giãn đồng tử, giảm khả năng điều tiết sức nhìn, chỉ nhìn được từ xa

- Làm tăng nhãn áp: Do làm cơ mi giãn, ống thông dịch của nhãn cầu bị ép lại

(không dùng cho những bệnh nhân bị nhãn áp tăng)

+ Trên tuyến bài tiết : giảm tiết (nước bọt, mồ hôi, dịch dạ dày ruột)

+ Trên cơ trơn:

Huỷ co thắt cơ trơn các tạng rỗng (dạ dày, ruột, đường mật, đường tiết niệu),

Làm giảm nhu động khi ruột tăng nhu động, giãn phế quản khi phế quản đang bị

co thắt

+ Trên trung tâm hô hấp : kích thích nhẹ nên có thể dùng điều trị hen

+ Tim: liều thấp kích thích dây X : làm chậm nhịp tim Liều cao : ức chế receptor

muscarinic của tim, gây nhịp nhanh

+ Mạch : làm giãn mạch da, còn lại nhiều hệ mạch không có dây phó giao cảm chi

phối (ít ảnh hưởng tới huyết áp)

+ TKTƯ: ức chế hoạt tính các trung tâm vận động dưới vỏ, giảm bớt rối loạn tiền

đình sau phẫu thuật tai trong, say sóng, say tàu xe

+ Khi dùng liều cao: mạch nhanh, giãn đồng tử, liệt điều tiết mắt, da xung huyết

khô, tăng mạnh nhiệt độ cơ thể, kích thích trên não, gây trạng thái thao cuồng ảo giác, sau đó gây hôn mê

- Chỉ định :

+ Dùng làm thuốc tiền mê (….)

+ Giảm đau do co thắt cơ trơn các cơ quan rỗng (đường mật, tiết niệu, dạ dày, ruột), (ít dùng)

+ Nhỏ mắt, soi đáy mắt hoặc điều trị viêm mống mắt, viêm giác mạc

+ Điều trị nhiễm độc nấm độc, nhiễm độc thuốc phong toả cholinesterase

+ Block nhĩ thất, tim đập chậm do cường phó giao cảm

+ Bệnh và hội chứng Parkinson (scopolamin)

+ Trong các cơn hen (hiện nay ít dùng)

- Chống chỉ định :

+ Bệnh tăng nhãn áp

+ Bí đái do phì đại tuyến tiền liệt

- Chế phẩm :

+ Atropin sulfat (hoặc base) :

+ Cồn thuốc Belladon, chứa 0,03 % alcaloid,

+ Cao khô Belladon, chứa 1,5 % alcaloid, uống 10mg-20mg/lần x 2 lần/ngày

+ Scopolamin tác dụng như atropin nhưng thời gian ngắn hơn

+ Homatropin (nguồn gốc tổng hợp)

2.2 Thuốc tác dụng trên hệ N-cholin

2.2.1 Thuốc kích thích hệ N-cholin

Gồm nicotin và các thuốc tương tự

Nicotin là alcaloid của cây thuốc lá, thuốc lào, chiết xuất được từ năm 1828

Hút 1 điếu T.lá hấp thu 1 - 3 mg nicotin

* Tác dụng:

+ Tác dụng trên tim mạch: Gây tác dụng 3 pha:

- Pha 1: Hạ huyết áp tạm thời

- Pha 2: Tăng huyết áp mạnh

- Pha 3: Hạ huyết áp kéo dài

+ Trên hô hấp: kích thích làm tăng biên độ và tần số

+ Giãn đồng tử, tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột

+ Lobelin: là alcaloid của cây Lobelia inflata Dùng để kích thích hô hấp

+ Xititon: là alcaloid của cây Themopsis, tác dụng giống lobelin

2.2.2 Thuốc ức chế hệ N-cholin

2.2.2.1 Thuốc ức chế hệ N-cholin của hạch: thuốc phong toả hạch

* Đặc điểm tác dụng chung:

Thuốc ngăn cản luồng xung động từ sợi tiền hạch tới sợi hậu hạch,

Cạnh tranh với acetylcholin tại receptor ở màng sau sinap tại hạch

Mỗi một cơ quan thường nhận sự chi phối của cả hệ giao cảm và phó giao cảm, nhưng có một hệ chiếm ưu thế Tác dụng của thuốc liệt hạch phụ thuộc vào tính ưu thế của từng hệ

Tác dụng cụ thể:

Giãn mạch các động mạch nhỏ gây hạ huyết áp

Giãn tĩnh mạch gây ứ trệ tuần hoàn, giảm cung lượng tim

Kích thích tim, làm cho tim đập nhanh

Giảm trương lực và nhu động ruột gây táo bón

Giảm tiết tuyến nước bọt gây khô miệng

* Tác dụng phụ:

- Hạ huyết áp ở thư thế đứng, rối loạn mạch não, mạch vành, giảm tiết niệu (do

phong toả hạch giao cảm)

- Giảm tiết dịch, giảm nhu động ruột, làm khô miệng, táo bón, giãn đồng tử (do

phong toả hạch phó giao cảm)

* Chỉ định điều trị:

- Bệnh tăng huyết áp

- Hạ huyết áp điều khiển trong phẫu thuật

2.2.2.2 Thuốc ức chế N-cholin ở cơ vân (thuốc giãn cơ vân)

Cura và các chế phẩm giãn cơ

* Tác dụng :

- Ngăn luồng xung động thần kinh tới cơ ở bản vận động cơ vân làm giãn cơ

- Các cơ không liệt một lúc, mà thứ tự liệt như sau: cơ mi mắt, cơ mặt, cơ cổ, cơ chi trên, cơ chi dưới, cơ bụng, cơ liên sườn, cơ hoành (làm bệnh nhân ngừng hô hấp

- ức chế trung tâm hô hấp

- Giãn mạch hạ huyết áp

* Chỉ định :

- Làm thuốc giãn cơ trong phẫu thuật ở vùng ngực, vùng bụng, vùng hố chậu và phẫu thuật chỉnh hình

- Trong chuyên khoa tai mũi họng, soi thực quản, gắp dị vật

- Sản khoa ( mổ lấy thai )

- Thuốc chống co giật (do uốn ván, nhiễm độc strychnin)

Giải độc bằng các thuốc phong toả cholinesterase

- d-tubocurarin: là alcaloid có nguồn gốc thực vật

- Galamin (flaxedil, remyolan, tricuran), nguồn gốc TH

+ Loại tác động như acetylcholin: (loại giống acetylcholin)

Làm cho bản vận động khử cực quá mạnh, trước khi làm liệt cơ gây giật cơ vài giây

Thuốc phong toả cholinesterase làm tăng độc tính

- Succinylcholin (myorelaxin )

- Decametoni bromid do độc tính cao, hiện nay ít dùng

2.3 Thuốc phong toả cholinesterase

* Cơ chế chung :

- Cholinesterase là enzym thuỷ phân làm mất tác dụng của acetylcholin

- Các thuốc phong toả enzym cholinesterase bảo vệ acetylcholin và kéo dài thời gian tác dụng,

- Gây các triệu chứng kích thích hệ cholinergic

* Phân loại :

- Nhóm phong toả enzym có hồi phục

- Nhóm phong toả enzym không hồi phục hoặc ít hồi phục

2.3.1 Nhóm phong toả cholinnesterase có hồi phục

* Tác dụng:

- Các thuốc tạo phức hợp với cholinesterase

- Phức hợp không bền có thể bị thuỷ phân và enzym hoạt động trở lại

- Thuốc gián tiếp làm tăng hiệu lực của acetylcholin

- Các thuốc này có tác dụng từ từ và hiệu lực kéo dài

* Chỉ định :

+ Bệnh tăng nhãn áp (glaucoma)

+ Liệt ruột, bí đái sau mổ

+ Nhược cơ bẩm sinh do thiếu hụt acetylcholin

+ Teo cơ, liệt cơ, nhược cơ thứ phát

+ Điều trị ngộ độc cura

* Chống chỉ định :

+ Rối loạn dẫn truyền tim

+ Hen phế quản

* Chế phẩm :

+ Physostigmin (eserin) Cấu trúc hoá học có amin bậc 3, nên có thể thấm vào

thần kinh trung ương

+ Prostigmin (neostigmin, proserin) Cấu trúc hoá học có amin bậc 4, nên không

thấm vào thần kinh trung ương

ống 0,5 mg, tiêm dưới da 0,5 - 2mg /ngày

Viên 15mg Uống 1 - 2 viên / ngày (thuốc khó hấp thu qua đường tiêu hoá, dễ bị dịch vị phá huỷ)

+ Galantamin (nivalin) Cấu trúc hoá học có amin bậc 3, nên dễ thấm vào thần

kinh trung ương

ống 5 mg, tiêm dưới da 1 - 2 ống /ngày

2.3.2 Nhóm phong toả cholinnesterase không hồi phục

- Enzym bị phosphoryl hoá rất bền vững, khó thuỷ phân để hồi phục trở lại

Acetylcholin không được phân huỷ sẽ tràn ngập hệ cholinergic

- Triệu chứng nhiễm độc:

Triệu chứng kích thích hệ M-cholin: Co đồng tử, xung huyết giác mạc, chảy nước mắt mũi, nôn, đau bụng, ỉa lỏng, tim đập chậm, hạ huyết áp,

Triệu chứng kích thích hệ N- cholin: giật cơ, cứng cơ, liệt, đặc biệt liệt cơ hô hấp

Triệu chứng kích thích hệ TKTƯ: lú lấn, co giật toàn thân, mất phản xạ, nhịp thở Cheyne-Stoke, hôn mê

- Điều trị nhiễm độc:

Thuốc huỷ hệ M-cholin: Atropin sulfat tiêm liều cao (dùng cho đến khi có triệu chứng nhiễm độc atropin)

Thuốc hoạt hoá cholinesterase; plralidoxim (2-PAM)

Các biện pháp điều trị hỗ trợ: chống sốc, thở oxy, chống co giật,

- Các chế phẩm:

Chỉ có di-isopropyl-fluor-phosphat (DEP) được dùng trong y học, nhỏ mắt điều trị bệnh tăng nhãn áp

Các hợp chất phospho hữu cơ dùng làm thuốc trừ sâu (parathion, ), chất độc chiến tranh: (sarin, tabun, soma, )

3 Thuốc tác dụng trên hệ adrenergic

Chất trung gian hoá học của hệ adrenergic :

là các catecholamin:

- Noradrenalin (Norepinephrine): sản xuất ở đầu mút các sợi giao cảm, hậu hạch giao cảm

- Adrenalin (Epinephrine): sản xuất ở tuỷ thượng thận

- Dopamin: sản xuất ở một số vùng trên thần kinh trung ương

Receptor của hệ adrenergic:

- Loại a : a1, alpha2

- Loại b : b1, beta2

Receptor của adrenergic

Sự kết hợp của Adrenalin và receptor

Sự kết hợp của Adrenalin và receptors

Catecholamines- Epinephrine (adrenalin) Norepinephrine (noradrenalin)

3.1 Thuốc cường hệ adrenergic

3.1.1 Thuốc cường receptor a và b

3.1.1.1 Adrenalin (độc bảng A)

+ Tác dụng : tác dụng trên cả receptor a và b

- Trên tim, mạch:

Adrenalin làm cho tim đập nhanh, mạnh (receptor b)

Tác dụng này làm tăng áp lực đột ngột ở quai ĐM chủ và xoang ĐM cảnh, gây phản xạ giảm áp qua dây thần kinh Cyon va Hering làm cường TT dây X, làm tim đập chậm

Co mạch 1 số vùng: mạch da, mạch tạng (receptor a)

Giãn mach một số vùng mạch cơ vân, mạch phổi ( b)

Kết quả huyết áp tối đa tăng nhưng tối thiểu giảm nên huyết áp trung bình không tăng

Trên ĐV nếu cắt dây X hoặc tiêm atropin sau đó dùng adrenalin thì tim đập nhanh mạnh và huyết áp tăng

- Trên phế quản:

ít tác dụng trên phế quản người bình thường, nhưng trên người bị co thắt phế quản

do hen, adrenalin làm giãn mạnh,

Cắt cơn hen nặng, song bị mất tác dụng nhanh ở những lần dùng sau, nên thường không dùng để điều trị hen phế quản

- Trên chuyển hoá : tăng huỷ glycogen gan để tạo glucose dẫn tới tăng glucose máu, tăng chuyển hoá cơ bản

+ Chỉ định :

- Ngừng tim đột ngột

Tiêm vào tâm thất trái 0,5- 0,7 ml dung dịch adrenalin 0,1%, (có thể pha loãng trong 5 ml -10 ml dung dịch NM sinh lý), kết hợp bóp tim

- Đắp trực tiếp vào vết thương bên ngoài để cầm máu

- Trộn với thuốc tê (nồng độ 1/200.000), làm tăng thời gian gây tê, tăng hiệu lực của thuốc tê khi, (co mạch tại chỗ, giảm hấp thu thuốc tê)

+ Chế phẩm :

Adrenalin chlohydrat , ống 1ml = 1mg

- Tác dụng bền lâu hơn adrenalin, không có giai đoạn giảm huyết áp

- Tác dụng giãn phế quản yếu

- Tác dụng trên dinh dưỡng và chuyển hoá đều kém adrenalin

+ C