BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH doc

1904: Marchand lần đầu tiên dùng từ atherosclerosis athero = vữa, sclerosis = xơ để chỉ tình trạng bệnh lý của động mạch thường ở động mạch lớn loại động mạch chun, có 2 tổn thương cơ bả

BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

I ĐẠI CƯƠNG

1833: Lobstein đã mô tả tình trạng xơ cứng động mạch chủ yếu ở người già mà sau này ta gọi là vữa xơ động mạch (VXĐM)

1856: Virchow và 1863: Foerster phát hiện các mảng vữa có mặt ở trong thành động mạch

1904: Marchand lần đầu tiên dùng từ atherosclerosis (athero = vữa, sclerosis = xơ)

để chỉ tình trạng bệnh lý của động mạch thường ở động mạch lớn loại động mạch chun, có 2 tổn thương cơ bản là mảng vữa do ứ đọng các chất lipid trong nội mạc

và tổ chức xơ ở thành động mạch

Định nghĩa

Năm 1957, Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa bệnh VXĐM là sự phối hợp những biến đổi của lớp nội mạc động mạch bao gồm sự tích tụ tại chỗ các lipid, phức hợp

glucid, máu và các sản phẩm từ máu, tổ chức xơ và calci kèm theo những biến đổi của lớp trung mạc

Ngày nay ta có thề hiểu bệnh VXĐM là bệnh của động mạch lớn và vừa được thể hiện bằng 2 loại tồn thương cơ bản đặc trưng là mảng vữa giàu cholesterol và tổ chức xơ, xảy ra ở lớp nội mạc và một phần lớp trung mạc làm hẹp lòng động mạch

và cản trở dòng máu đến nuôi dưỡng các tổ chức

VXĐM không xảy ra ở các động mạch nhỏ, không xảy ra ở các động mạch có áp lực thấp như động mạch phổi nhưng nếu áp lực của động mạch này tăng bệnh lý như trong một số bệnh tim bẩm sinh thì cũng sẽ xảy ra VXĐM Bệnh cũng không xảy ra ở các tĩnh mạch nhưng trong trường hợp tĩnh mạch được chuyển thành động mạch như trong cầu nối chủ - vành thì mạch máu đó cũng dễ bị VXĐM Mảng vữa xơ không bao giờ xảy ra đơn độc, có ở nhiều chỗ trên một động mạch

và xảy ra cùng lúc ở nhiều động mạch Mảng vữa xơ thường xuất hiện từ khi còn trẻ, phát triển từ từ không có triệu chứng lâm sàng và chỉ bộc lộ khi động mạch bị hẹp nhiều hoặc bị tắc nghẽn

Bệnh VXĐM là một bệnh rất phổ biến ở người lớn tuổi ở các nước có đời sống vật chất cao, có nhịp độ làm việc và sinh hoạt căng thẳng, được coi là loại "bệnh của nền văn minh" Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh này cùng với bệnh tăng huyết áp

đã được xác định là những nguyên nhân mắc bệnh và tử vong quan trọng bậc nhất

ở tất cả các nước đã công nghiệp hoá và đang thấy tăng lên ngày càng nhiều ở các

nước đang phát triển Theo những tài liệu được công bố thì ở các nước đã công nghiệp hoá, 32% số dân chết do bệnh tim, 13% do tai biến mạch não (2 loại này có

nguyên nhân chính là VXĐM và tăng huyết áp), 18,6% do ung thư .;ở Hoa kỳ,

theo Zusman và cs (1999), mỗi năm có 858.000 trường hợp nhồi máu cơ tim mới, 330.000 tắc mạch não, 225.000 tắc mạch ngoại vi, với người ³ 65 tuổi thì 30% có bệnh thiếu máu cơ tim; ở Pháp, theo một tài liệu thì mỗi năm cũng có tới 200.000 - 300.000 người bị bệnh mạch vành trong đó 45% có cơn đau thắt ngực, 43% bị nhồi máu cơ tim và 12% bị đột tử Ở nước ta, loại bệnh này trước đây cũng hiếm gặp, nhưng đã thấy tăng rõ rệt trong vài thập kỷ qua ở lớp người lớn tuổi; nghiên cứu của Nguyễn Văn Tảo (Bệnh viện 108) năm 1987 khi mổ tử thi đã thấy tổn thương vữa xơ ở động mạch chủ xuất hiện ở 23% số người thuộc lứa tuổi 18 - 25 (chủ yếu là vạch lipid), tăng lên 58% ở lứa tuổi 26 - 30 và 100% ở lứa tuổi >30, mức độ nặng của vữa xơ tăng dần theo tuổi; các kiểm tra ở động mạch vành và động mạch não cũng đã thấy có, các tổn thương cũng tăng dần theo tuổi

II CÁC TỔN THƯƠNG VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

1 Cấu trúc của thành động mạch bình thường: có 3 lớp đồng tâm:

- Lớp nội mạc mỏng phủ bên trong, tiếp súc với dòng máu, có nhiệm vụ bảo vệ

mạch máu không cho máu vào trong thành mạch, ngăn cản các tiểu cầu kết dính

và tham gia điều hoà các quá trình co và giãn mạch Dưới lớp này là một mạng

lưới các sợi chun, sợi collagen và các tế bào liên kết khác như nguyên bào sợi

- Lớp trung mạc rất dày và chắc gồm các sợi cơ trơn, các sợi chun và các sợi

collagen làm cho thành động mạch có trương lực, chịu đựng được những thay đổi

về áp lực của máu khi tim co bóp và tham gia làm co hoặc giãn mạch

- Lớp ngoại mạc là một bao xơ, cấu trúc bởi tổ chức liên kết làm cho động mạch

dai, bèn, khó bị dập vỡ Trong lớp này có các mạch nuôi mạch (vasa vasorum) và dây thần kinh của động mạch

2 Tổn thương cơ bản của bệnh vữa xơ động mạch:

- Vạch lipid: xuất hiện rất sớm, có khi từ tuổi thanh niên; màu vàng nhạt, có bờ rõ,

hơi gồ lên làm nổi lên trên bề mặt nội mạc động mạch, dưới kính hiền vi thấy cấu tạo bởi các tích tụ lipid, chủ yếu là cholesterol-este ở trong các tế bào mang tên là

tế bào bọt (lipid trong tế bào) và dọc các sợi collagen và các sợi đàn hồi (lipid

ngoài tế bào) Nguồn gốc của các tế bào bọt lúc đầu được cho là các tế bào cơ trơn

từ lớp trung mạc tới, sau này người ta khẳng định ngoài các tế bào đó còn có rất nhiều đại thực bào, một số lymphocyt T Tuy khó xác định ở trên người nhưng người ta cho rằng các vạch lipid này có thể thoái lui và mất đi như đã thấy trên thực nghiệm với súc vật

- Mảng vữa xơ: là hình thái phát triển của tổn thương vữa xơ thường xuất hiện từ

tuổi 20 - 30 ở động mạch chủ, động mạch vành, ở tuổi 30 - 40 ở động mạch não, động mạch chậu Nhìn đại thể, mảng vữa xơ có màu vàng xám, dày lên thành từng đám ở nội mạc và một phần lớp trung mạc, có kích thước to nhỏ khác nhau; về vi

thể thấy lớp tế bào nội mạc bong ra từng đoạn, dưới lớp đó thấy nhiều tế bào bọt riêng lẻ hay tập trung, có chỗ đã hoại tử làm lipid trong tế bào đồ ra ngoài, ngoài

ra có các phức hợp glucid, máu và dẫn chất; tổ chức liên kết phát triển tại chỗ, gần vùng tồn thương có các mạch máu tân tạo hình thành

Mảng vữa xơ tiến triển rất chậm, kéo dài hàng chục năm Khó có thể kết luận là các mảng vữa xơ phát triển từ các vạch lipid có sẵn, nhưng đã thấy một số bằng chứng cho phép nghĩ như vậy Chưa có một tài liệu nào cho rằng mảng vữa xơ thoái lui được

Mảng vữa xơ có thể bị loét, hoại tử, chảy máu, gây phồng tách động mạch (thường

ở động mạch chủ), khi nứt loét dễ có huyết khối bám vào làm hẹp hoặc lấp mạch, huyết khối có thể bong ra trở thành vật tắc mạch; mảng vữa xơ có thể bị nhiễm calci và trở nên cứng

Các tổn thương VXĐM đầu tiên bao giờ cũng xảy ra ở động mạch chủ: phần quai

từ thất trái đi lên, đoạn ngực hoặc bụng, đặc biệt là ở các chỗ phân nhánh, rồi đến các động mạch chi nhất là chi dưới, động mạch cảnh, động mạch nền sọ, động mạch vành, động mạch mạc treo tràng

III CÁC GIẢ THƯYẾT VỀ VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

Cho đến nay, mặc dầu cả thế giới đã bỏ ra rất nhiều công sức đi sâu nghiên cứu, người ta vẫn chưa tìm được nguyên nhân gây bệnh Nhiều giả thuyết đã được đặt

ra nhưng nói chung vẫn chưa có đủ sức thuyết phục

Năm 1852, Rokitansky đã cho rằng nguyên nhân là do rối loạn từ máu (dyscrasie sanguine) làm cho lắng đọng các chất fibrin vào thành của động mạch Năm 1856, Virchow cho rằng nguyên nhân chính là ở thành mạch, lớp tế bào nội mạc bị rối loạn dinh dưỡng làm phù nề, thoái hoá protein và mỡ, từ đó hình thành đám vữa, sau đó tổ chức xơ phát triển Nhiều giả thuyết khác cũng được nêu lên như thuyết

về rối loạn đông máu, thuyết về rối loạn men elastase chịu trách nhiệm tính đàn hồi của thành mạch, thuyết biến dị đơn clôn của Benditt cho tổn thương vữa xơ là

do sự nhân lên của một tế bào cơ trơn duy nhất đã bị đột biến và tiến triển theo kiểu một u lành

Từ vài thập kỷ nay, thuyết đáp ứng với chấn thương của Ross và Glomset (1973)

được nhiều người chấp nhận và bổ xung; người ta cho rằng, trước hết phải có tổn thương các tế bào lớp nội mạc thành động mạch làm hư hỏng các tế bào đó hoặc làm cho các tế bào đó mất chức năng bảo vệ thành mạch, tổn thương có thể do ảnh hưởng của dòng máu có áp lực cao và liên tục tác động đến như trong bệnh tăng huyết áp, có thể do ảnh hưởng của thuốc lá, một số thuốc và hoá chất, thức ăn, rối

loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virus, các yếu tố miễn dịch ;khi bị tổn thương,

các tế bào nội mạc tại chỗ mất khả năng tiết ra prostacyclin, tiểu cầu lập tức tách

ra khỏi dòng máu để tập trung vào chỗ đó và kết dính lại, phóng thích ra nhiều

chất trong đó có yếu tố tăng trưởng, yếu tố này kích thích sự di chuyển các tế bào

cơ trơn ở lớp trung mạc ra lớp nội mạc và phát triển mạnh tại đó; các monocyt từ dòng máu cũng đến ngay chỗ tổn thương và được chuyền thành đại thực bào, các

tế bào này cùng các tế bào nội mạc thành mạch cũng tiết ra yếu tố tăng trưởng tương tự Các tế bào cơ trơn và các đại thực bào tiếp xúc với LDL (low density lipoprotein) là loại lipoprotein mang nhiều cholesterol; vì không có khả năng tự điều chỉnh mức hấp thu như các tế bào bình thường khác nên các tế bào đó đã thu nhận tất cả các LDL và trở thành "tế bào bọt" tích đầy mỡ, đến khi quá tải thì tế bào bị vỡ, đổ cholesterol ra ngoài làm cho lớp dưới nội mạc dày lên, cản trở dinh dưỡng của các tổ chức dễ gây hoại tử tế bào; phản ứng của cơ thể làm tổ chức liên kết phát triển, khu trú đám vữa lại và tạo nên các vạch lipid hay các mảng vữa xơ đặc trưng của bệnh Những nghiên cứu sau này cho thấy LDL có trong các tế bào bọt lại là loại LDL đã bị "biến đổi" do đã xảy ra quá trình oxy-hoá, acetyl-hoá trong máu lưu hành và chỉ các tế bào cơ trơn và đại thực bào mới có những thụ thể đặc hiệu cho các LDL "biến đổi" đó Các nghiên cứu sau này còn cho thấy tình trạng rối loạn lipid máu có thể gây vữa xơ ngay trên nội mạc lành do làm sản sinh nhiều LDL nhỏ và đặc, các LDL này dễ chui vào lớp dưới nội mạc, tại đây sẽ bị monocyt - đại thực bào, tế bào nội mạc oxy-hoá và thu nhận để trở thành tế bào bọt

Những năm gần đây, người ta nói nhiều đến vai trò một số vi khuẩn, virus đặc biệt

là Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus vì đã thấy sự có mặt của chúng

trong mảng vữa xơ qua phản úng chuổi trùng hợp CRP, các kỹ thuật hoá miễn dịch, kính hiển vi điện tử Tuy nhiên vai trò của các vi khuẩn, virus như thế nào trong bệnh VXĐM thì còn cần được nghiên cứu nhiều

IV CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Các nghiên cứu lớn trên thế giới trong lúc đi tìm nguyên nhân gây bệnh VXĐM đã phát hiện thấy có một số yếu tố tuy không phải là nguyên nhân nhưng lại có nhiều ảnh hưởng đến sự hình thành, sự phát triển của bệnh, đó là các yếu tố nguy cơ của bệnh Có nhiều yếu tố nguy cơ trong đó đáng lưu ý:

- Tuổi: càng nhiều tuổi, VXĐM càng phát triển và càng nặng ; từ tuổi 40 trở đi các

biểu hiện của vữa xơ các động mạch vành, động mạch não xuất hiện với các

biến chứng ngày càng phức tạp

- Giới: nữ có tổn thương vữa xơ chậm hơn nam từ 10 đến 15 năm, biến chứng của

bệnh cũng xuất hiện chậm hơn nhưng từ sau tuổi mãn kinh thì tiến triển của bệnh như nhau ở cả hai giới

- Yếu tố di truyền: yếu tố di truyền có lẽ có vai trò nhất định, có những gia đình có

nhiều người bị nhồi máu cơ tim, thiểu năng vành; bố mẹ bị bệnh mạch vành sớm (<50 tuổi ở bố, <60 tuổi ở mẹ) thì nguy cơ mắc bệnh ở con tăng gấp 2 lần

- Rối loạn lipid máu: từ giữa thế kỷ trước, người ta đã thấy sự có mặt của lipid

trong thành phần của mảng vữa Từ đầu thế kỷ này nhiều tác giả đã khẳng định

cholesterol, đặc biệt là cholesterol este-hoá là thành phần chính ở trong mảng vữa

xơ (Aschoff, Adami, Kawamura, Windaus); các nghiên cứu đều cho thấy trong một quần thề nhất định, chế độ ăn có nhiều mỡ động vật (chứa nhiều acid béo bão

hòa) và các thực phẩm chứa nhiều cholesterol như trứng, gan, óc làm tăng nồng

độ cholesterol máu, nồng độ cholesterol máu càng cao thì số người mắc VXĐM và tai biến của VXĐM vành sẽ càng nhiều: theo Kannel, nguy cơ tai biến mạch vành

là 1 khi cholesterol trong máu là <2g/l, tăng lên 2,25 và 3,25 khi cholesterol máu tăng lên 2,4 - 2,5g/l và >2,6g/l; Keys còn cho các con số lớn hơn, nguy cơ đó tăng

lên 5,47 nếu cholesterol >2,6g/l Trên thực nghiệm cho thỏ ăn chế độ ăn giàu

cholesterol cũng gây được tổn thương VXĐM Nhiều nghiên cứu cho đến nay đã khẳng định các rối loạn sau đây là những yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng của bệnh VXĐM: tăng cholesterol máu, tăng LDL-C, tăng triglycerid máu, giảm HDL-C, tăng lipoprotein (a)

- Bệnh tăng huyết áp: các cuộc điều tra cho thấy hai bệnh này hay phối hợp với

nhau, thúc đẩy mạnh sự phát triển của nhau và làm cho các biểu hiện lâm sàng càng thêm phức tạp Tăng huyết áp dễ làm tổn thương nội mạc thành mạch do áp lực dòng máu mạnh hơn, làm tăng tính thấm của thành mạch đối với các lipoprotein máu, vì vậy làm VXĐM dễ phát triển nặng và dễ hình thành các tai biến: trong nghiên cứu ở Framingham, nguy cơ tai biến mạch vành tăng lên 8 lần nếu huyết áp tối đa từ 120 lên 180 mmHg và tăng huyết áp làm tăng tai biến mạch não dù là chảy máu não hay nhồi máu não

- Thuốc lá: thuốc lá làm giảm nồng độ HDL trong máu, oxyd carbon làm giảm

cung cấp oxy cho các tổ chức và làm tổn thương các tế bào nội mạc của các động mạch, tạo điều kiện cho VXĐM phát triển, nicotin kích thích hệ thần kinh giao cảm làm nhịp tim nhanh, làm tăng công cơ tim và co mạch gây tăng huyết áp Thuốc lá còn làm tăng kết tập tiểu cầu, hình thành huyết khối dẫn đến các tai biến mạch vành Một số nghiên cứu cho thấy thuốc lá làm tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim lên 4 lần, đột tử 5 lần và tai biến mạch não 1,5 lần

- Bệnh đái tháo đường: tăng glucose máu làm VXĐM dễ phát triển, gây rối loạn

chuyển hoá lipid như tăng triglycerid, tăng VLDL, giảm HDL, làm nội mạc thành mạch giảm khả năng tổng hợp PGI2 là một chất giãn mạch Gần 60% tử vong của bệnh nhân đái tháo đường là do các bệnh tim mạch, nghiên cứu Whitehall trên 18.000 nam, theo dõi trong 15 năm cho thấy nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành

là 1 ở người có glucose máu bình thường, tăng lên 3,9 ở người bệnh đái tháo đường thể không phụ thuộc insulin

- Trạng thái ít vận động thể lực: VXĐM vành thấy xảy ra ở người lao động trí óc

nhiều hơn so với lao động chân tay thuộc lứa tuổi như nhau (3,14% so với 1,23% theo Baratz và Metnikova) Lối sống ở thành phố ít có hoạt động thể lực đồng thời lại có nhiều stress, ảnh hưởng không tốt đến sự hình thành và sự tiến triển của bệnh so với vùng nông thôn Nhiều nghiên cứu gần đây đã khẳng định việc rèn luyện thể lực không những làm tăng oxy trong máu, còn làm tăng HDL là loại lipoprotein chống VXĐM và làm giảm LDL là loại lipoprotein gây bệnh đó, làm

giảm cholesterol máu, làm tiểu cầu ít bị kết dính lại và như vậy cản trở quá trình gây VXĐM và rèn luyện cơ tim thích ứng khi gắng sức

- Stress: stress kích thích hệ giao cảm tăng tiết catecholamin dẫn đến tăng mức

tiêu thụ oxy của cơ tim và là nguồn gốc của các tai biến mạch vành cấp và cơn tăng huyết áp kịch phát

- Béo phì, thừa cân: béo phì, thừa cân thường đi đôi với tăng cholesterol máu, dễ

bị VXĐM, tăng huyết áp, đái tháo đường Người ta đã thấy thừa 20% trọng lượng thì tăng 40% nguy cơ nhồi máu cơ tim ở nữ

V TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

Bệnh thường tiến triển thầm lặng trong một thời gian rất dài, không có triệu chứng lâm sàng Sau đó khi mảng vữa xơ phát triển làm động mạch mất dần sự mềm mại

và độ đàn hồi, rồi làm hẹp lòng mạch máu đến một mức độ nhất định (thường

>70%), nhất là với động mạch vành, động mạch não, động mạch chi, động mạch mạc treo thì lúc đó mới thấy có các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ tại khu vực của động mạch nuôi dưỡng:

- Với động mạch vành: cơn đau thắt ngực, thiểu năng vành, đột tử

- Với động mạch não: thiểu năng tuần hoàn não

- Với động mạch chi dưới: cơn khập khiễng cách hồi