Bài giảng HOÁ SINH TRONG VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

* Xét nghiệm Hoá sinh chẩn đoán và theo dõi NMCT là rất cần thiết và có giá trị cao, các xét nghiệm có thể phân thành hai loại: + Loại xét nghiệm về enzym và isoenzym: LDH, CK, GOT, GPT

HOÁ SINH TRONG VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

vµ nhåi m¸u c¬ tim

Trần Hoài Nam

Bệnh viện Việt Tiệp

A Vữa xơ động mạch

1 Vữa xơ động mạch là gỡ ;

M ng v a x = Lừi v a = v x ả ữ ơ ữ ỏ ơ

M ng v a x = Lừi v a = v x ả ữ ơ ữ ỏ ơ

- Lừi v a = Cỏc th nh ph n b ch c u a nhõn, Lừi v a = Cỏc th nh ph n b ch c u a nhõn, ữ ữ à à ầ ầ ạ ạ ầ đ ầ đ đạ đạ i th c i th c ự ự

b o, cỏc t b o b t b chụn vựi trong l p trung m c à ế à ọ ị ớ ạ

b o, cỏc t b o b t b chụn vựi trong l p trung m c à ế à ọ ị ớ ạ

c a th nh m ch ủ à ạ

c a th nh m ch ủ à ạ

- V x = cỏc m ng cholesterol bỏm v o V x = cỏc m ng cholesterol bỏm v o ỏ ơ ỏ ơ ả ả à à

2 Cơ chế hoá sinh VXĐM

có 2 giả thuyết nổi bật về cơ chế bệnh sinh của vữa xơ động mạch

* Giả thuyết thứ nhất cho rằng lipid thặng d trong máu

d ới hình thức lipoprotein thấm nhuận vào thành mạch, giả thuyết này có cơ sở dịch tễ và có xác định đ ợc một số lipoprotein sinh xơ vữa động mạch

* Giả thuyết thứ hai cho rằng nội mạc bị tổn th ơng sẽ biểu lộ bề mặt cho tiểu cầu kết dính sau khi kết dính tiểu cầu sẽ tiết ra yếu tố tăng tr ởng dẫn xuất từ tiểu cầu

(platelet Derived Growth facrtor) chất này sẽ kích thích

sự tăng sinh và di chuyển của tế bào cơ trơn, đây là sang

th ơng khởi đầu Rào cản nội mạc không còn, lipoprotein

sẽ vào trong thành mạch

2 C¬ chÕ h×nh thµnh m¶ng VX§M

2 C¬ chÕ h×nh thµnh m¶ng VX§M

3 Nh ng yÕu tè nguy c¬ g©y VX§M Nh ng yÕu tè nguy c¬ g©y VX§M ữ ữ

- Nh ữ ữ ng ng ng ng ườ ườ i có R i lo n lipid máu i có R i lo n lipid máu ố ố ạ ạ

4 BiÕn chøng cña VX§M

Nguy ên t c chính: ên t c chính: ắ ắ Gây thi u máu c c b c tim Gây thi u máu c c b c tim ế ế ụ ụ ộ ơ ộ ơ

- Tr Tr ườ ườ ng h p m ng v a x còn nh ( gây h p d ng h p m ng v a x còn nh ( gây h p d ợ ợ ả ả ữ ữ ơ ơ ỏ ỏ ẹ ẹ ướ ướ i 50% i 50% lòng m ch) có th còn tr ng thái bình th ạ ể ạ ườ ng, ch th y ỉ ấ

lòng m ch) có th còn tr ng thái bình th ạ ể ạ ườ ng, ch th y ỉ ấ

m t, khó th khi g ng s c, au nh vùng tim khi g ng ệ ở ắ ứ đ ẹ ắ

m t, khó th khi g ng s c, au nh vùng tim khi g ng ệ ở ắ ứ đ ẹ ắ

Lâu ng y th âu ng y th à à ườ ườ ng gây suy tim ng gây suy tim

* Các tr * Các tr ườ ườ ng h p VXDM gây h p t c l n gây thi u ng h p VXDM gây h p t c l n gây thi u ợ ợ ẹ ắ ớ ẹ ắ ớ ế ế máu ho n to n c tim gây ho i t à à ơ ạ ử

máu ho n to n c tim gây ho i t à à ơ ạ ử

Tình tr ng NMCT, n ng s t vong ạ ặ ẽ ử

Tình tr ng NMCT, n ng s t vong ạ ặ ẽ ử

5 §é tuæi xuÊt hiÖn VX§M

VX M b t VX M b t Đ Đ ắ đầ ắ đầ u xu t hi n t 20 tu i u xu t hi n t 20 tu i ấ ấ ệ ừ ệ ừ ổ đế ổ đế n 30 n 30

tu i , n ng d n lên ng ổ ặ ầ ở ườ i cao tu i ổ

tu i , n ng d n lên ng ổ ặ ầ ở ườ i cao tu i ổ

Ng ườ i Vi t Nam t 30 tu i tr lên thì 100% m c ệ ừ ỏ ở ắ

Ng ườ i Vi t Nam t 30 tu i tr lên thì 100% m c ệ ừ ỏ ở ắ

VX M Đ

VX M Đ

Các giá trị đánh giá :

Bình th Bình th ườ ườ ng , nguy hi m ng , nguy hi m ể ể

* Cho Tp 2,5-5,5 ( mmol/l) t 5,7 tr lên ừ ở

* Cho Tp 2,5-5,5 ( mmol/l) t 5,7 tr lên ừ ở

• Tri 0,4-2,2 ( mmol/l) t 2,7 tr lên Tri 0,4-2,2 ( mmol/l) t 2,7 tr lên ừ ừ ở ở

• HDL-C 0,9-1.2 ( mmol/l) Th p h n 0,85 HDL-C 0,9-1.2 ( mmol/l) Th p h n 0,85 ấ ấ ơ ơ

• LDL-C 2,0-3,9 (mmol/l) Cao h n 4,0 LDL-C 2,0-3,9 (mmol/l) Cao h n 4,0 ơ ơ

B Nhồi Mỏu cơ tim.

1 Đại c ơng.

*Chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim (NMCT) là vấn đề khó khăn vì triệu chứng không giống nhau, ngoài ra có tới 20% nhồi máu cơ tim thể im lặng không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt

* Điện lim là ph ơng pháp xét nghiệm cận lâm sàng rất có giá trị Tuy

nhiên, nhiều khi điện tim không đặc hiệu và không rõ

* Chẩn đoán xác định NMCT là cần thiết và càng sớm càng tết trong vòng

48 giờ khi có nghi ngờ về triệu chứng nhồi máu cơ tim

* Xét nghiệm Hoá sinh chẩn đoán và theo dõi NMCT là rất cần thiết và có giá trị cao, các xét nghiệm có thể phân thành hai loại:

+ Loại xét nghiệm về enzym và isoenzym: LDH, CK, GOT, GPT và các isoenzym của chúng

+ Loại xét nghiệm không phải là enzym: TroponinT, Troponin I,

Myoglobin, CRP ….v.v.v

2.1 Các xét nghiệm enzym

chẩn đoán NMCT 2.1.1 LDH

a/ LDH toàn phần

Bình th ờng: < 480 IU/L.

Tăng sau nhồi máu cơ tim 10 - 12 giờ và đạt cực

đại ở 48-72 giờ Tăng gấp 2-8 lần so với bình th ờng và trở về mức bình th ờng sau 10-12 ngày Sử dụng LDH huyết thanh rất có ý nghĩa trong chẩn

đoán hồi cứu NMCT

2.1 Các xét nghiệm enzym

chẩn đoán NMCT

Biến đổi hoạt độ một số enzym huyết thanh trong NMCT

2.1 Các xét nghiệm enzym

chẩn đoán NMCT

b./ Isozym LDH:

Isozym LDH đ ợc cấu tạo bởi 4 chuỗi polypeptid thuộc 2 loại H

(tim-heart) và loại M (cơ-muscle)

ý nghĩa lâm sàng:

Nhồi máu cơ tim LDH1 và LDH2 tăng cao, tỷ số LDH1/LDH2 > 1

LDH1 và LDH2, ít có d ơng tính giả, khá đặc hiệu cho NMCT

Khi có tổn th ơng các cơ quan khác, tất cả các isoenzym tăng và hình ảnh isozym LDH huyết thanh phản ánh tổn th ơng từng cơ quan

2.1 Các xét nghiệm enzym

chẩn đoán NMCT

2.1.2 Creatinin kinase (CK).

a/ CK toàn phần

 Tăng trong các bệnh cơ x ơng, cơ tim, não

 CK toàn phần tăng trong nhồi máu cơ tim là có ý nghĩa nhất trong các xét nghiệm enzym chẩn đoán NMCT CK huyết thanh tăng 3-5 giờ sau nhồi máu cơ tim, đạt cực đại 24-36 giờ và tăng 6-12 lần so với bình th ờng Vì tăng cao, tăng sớm, độ nhạy 98-100%, độ đặc hiệu 85%; CK có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán NMCT

 Sau nhồi máu cơ tim, CK toàn phần trở về bình th ờng sau 3-4 ngày, nếu CK toàn phần tăng quá 5 ngày sau cơn đau là có hiện t ơng nhồi máu cơ tim lại

2.1 Các xét nghiệm enzym

chẩn đoán NMCT

b./ Isoenzym CK.

CK đ ợc cấu tạo bởi hai chuỗi polypeptid đ ợc gọi là các tiểu

đơn vị B (Brain-não) và M (Muscle-cơ) Tuỳ theo cách tổ hợp hai tiểu đơn vị mà hình thành 3 dạng isozym CK CK-

BB (CKI; CK não): Cấu tạo bởi 2 chuỗi B, chỉ có dạng vết trong huyết thanh vì không qua hàng rào máu não (O- 3%).

 CK-MB (CK2): Cấu tạo bởi 1 chuỗi B và 1 chuỗi M, có ở huyết thanh với tỷ lệ< 6%

 CK-MM (CK3): Cấu tạo bởi 2 chuỗi M, có ở huyết thanh

từ 94-100%.

Các loại isoenzym CK ở trên có thể phân thành các dạng

đồng phân nhỏ hơn do có hoặckhông có gốc lysin ở đầu

C tận của tiểu đơn vị M.

2.1 Các xét nghiệm enzym

chẩn đoán NMCT

 Giá trị CK-MB trong chẩn đoán NMCT giống CK toàn phần nh ng

đặc hiệu hơn Tăng cao trong vòng 4-8 giờ sau nhồi máu cơ tim và

đạt cực đại ở 15-24 giờ Tăng 10-20 lần so với bình th ờng (chiếm khoảng 20-30% CK toàn phần, bình th ờng chỉ < 6%) Độ nhạy CK-

 Nhồi máu cơ tim: AST tăng (ALT cũng tăng), chỉ số Deritis > 1 Tăng sớm 4-6 giờ và đạt cực đại 16-48 giờ Tăng 2-25 lần so với bình th ờng (trung bình tăng 7 lần), trở về bình th ờng sau 3-8 ngày Nếu AST huyết thanh tăng kéo dài chứng tỏ có đợt nhồi máu cơ tim khác

 AST còn tăng trong phẫu thuật tim, chấn th ơng tim, suy tim cấp (do ứ đọng máu dẫn tới hoại tử tế bào cơ tim), thấp lim cáp.

2.2 C¸c xÐt nghiÖm kh«ng ph¶i enzym

* CÊu tróc TnT.

C¬ tim thuéc lo¹i c¬ v©n vµ cÊu t¹o gåm :

- Sîi dµy (myozin)

- Sîi máng:

+Actin gåm G actin vµ F actin

+ Tropomyozin

+ TroponinT: 39 KDa, g¾n Tn vµ Tropomyozin

+ Troponin I: 26,5 KDa, prolein øc chÕ co c¬

Troponin C: 1 8 KDa, cã 4 vÞ trÝ g¾n Ca++ cã vai trß ho¹t ho¸ co c¬

2.2 Các xét nghiệm không phải enzym

chẩn đoán NMCT

* Sự xuất hiện TnT trong máu.

trong bào t ơng thoát vào trong máu Protein từ tế bào tổn th ơng vào máu phụ thuộc vào các yếu tố sau: vị trí protein trong tế bào, trọng l ợng phân tử, tốc

độ loại trừ protein khỏi máu, tốc độ dòng máu vùng bị nhồi máu.

huyết thanh khi NMCT.

kéo dài 14 ngày nên thời gian chẩn đoán kéo dài có thể dùng cả trong chẩn

đoán hồi cứu nh LDH.

máu lại TnT sẽ tăng và đạt cực đại ngay ở giờ đầu tiên sau t ới máu lại, tăng

80 lần bình th ờng và có cực đại lần thứ 2 ( do TnT cấu trúc vào máu sau) ở ngày thứ 4 sau cơn nhồi máu cơ tim TnT Tăng cao hơn CK trong tr ờng hợp tắc lâu dài.

hơn vì đặc hiệu hơn.

2.2 Các xét nghiệm không phải enzym

+ Một chỉ định loại bỏ tim sau ghép tim

+ Nghi ngờ tổn th ơng cơ lim ở bệnh nhân có những bệnh lý khác về cơ, suy thận, tổn th ơng đa cơ quan

ý nghĩa lâm sàng :

+ Bình th ờng < 0,1- 0,2 àg/L Không có d ơng tính giả

+ Khi NMCT:

TnI Tăng cùng với TnT 3-4 giờ sau cơn đau và đạt giá trị cực đại ở

12-24 giờ (điều này còn phụ thuộc sự t ới máu lại của động mạch vành)

Độ nhạy của TnI thì giống TnT trong pha đầu của nhồi máu cơ tim cấp Tăng cùng với CK MB, CK isoenzym, Myoglobin

Khác với TnT, TnI chỉ có một đỉnh tăng ở pha đầu tiên

2.2 Các xét nghiệm không phải enzym

Chẩn đoán sớm NMCT và nhồi máu lại.

Theo dõi liệu pháp điều trị nhồi máu cơ tim.

Một số giá trị khác: đánh giá chức năng thận, luyện tập thể thao.

ý nghĩa lâm sàng (nhồi máu cơ tim).

Tóm lại

NMCT là một bệnh tim cấp tính, nhiều khi các triệu

chứng lâm sàng không rõ, trong khi chẩn đoán bằng

điện tim (ECG) không có giá trị ở những bệnh nhân có NMCT mới xảy ra Hiện nay, các xét nghiệm hoá sinh rất có giá trị giúp chẩn đoán NMCT , đặc biệt với sự

phát triển của kỹ thuật và trang bị máy móc hiện đại đã giúp cho công việc xét nghiệm có những b ớc tiến mới:

đơn giản, chính xác, nhanh chóng Các xét nghiệm chẩn

đoán NMCT có thể chia thành 2 nhóm lớn: nhóm các xét nghiệm enzym, isozym (LDH, CK, AST, ) và

nhóm xét nghiệm không phải enzym (TnT, TnI,

Myoglobin, ) Mỗi một loại xét nghiệm có những giá trị khác nhau trong chẩn đoán NMCT và việc lựa chọn xét nghiệm sẽ tuỳ thuộc vào hoàn cảnh bệnh, điều kiện trang thiết bị, hoá chất của phòng xét nghiệm mà đ a ra chỉ định thích hợp.