K PHẾ QUẢN pptx

+ Đau ngực: đau ở vị trí tương ứng khối U, đau âm ỉ không liên tục, đau tăng dần khi di căn ra màng phổi và thành ngực, dùng thuốc giảm đau không đỡ + Khám phổi có: - Hội chứng 3 giảm k

2/ Phân loại mô bệnh học ( TCYTTG - 1997):

- K biểu mô biểu bì: Chiếm khoảng 25% k phổi nguyên phát, thường gặp là U trung tâm, liên quan đến nghiện thuốc lá,

- K biểu mô dạng tuyến: Chiếm khoảng 30% các k nguyên phát, thường gặp là U ngoại vi, ít liên quan đến nghiện thuốc lá

- K tế bào lớn: Chiếm khoảng 15% các k phổi nguyên phát, thường gặp U ngoại

vi, có liên quan đến nghiện thuốc lá

- K tế bào nhỏ: chiếm khoảng 15% các K nguyên phát, thường gặp là u trung tâm, liên quan nhiều đến nghiện thuốc lá

xạ (Plutoni)

- Yếu tố nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường:

Các chất có hoạt tính phóng xạ, các kim loại nặng như Niken, Amiăng, Choronium, khí than, dầu mỏ và các hợp chất dầu mỏ

Oxyt kim loại

- Tình trạng viêm mạn tính ở nhu mô phổi: Có nền tổ chức sẹo ở phổi đó là k biểu

mô dạng tuyến phân tip tiểu phế quản, phế nang

- Các chất tác động đến gen: Aryl hydrocacbon, hydroxylase…

4/ Cơ chế bệnh sinh:

Có nhiều cơ chế phức tạp liên quan đến các yếu tố sau:

- Liên quan đến kiểu hình chuyển hóa 4 - debrisokin hydroxylase

- Vai trò của yếu tố phát triển

- Biến đổi nhiễm sắc thể

- Biến đổi các gen K

II - TRIỆU CHỨNG:

1/ Tiền sử: Nghiện thuốc lá, thuốc lào

2/ Các triệu chứng hô hấp:

+ Ho: ho khan hoặc ho có đờm kéo dài.(75%), có thể ho ra máu màu mận chín

+ Khái huyết: gặp ở 50% trường hợp Số lượng ít, sẫm màu lẫn đờm xuất hiện

vào buổi sáng

+ Khó thở: thường chỉ xuất hiện khi co tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dịch màng

phổi hoặc U quá lớn

+ Đau ngực: đau ở vị trí tương ứng khối U, đau âm ỉ không liên tục, đau tăng dần khi di căn ra màng phổi và thành ngực, dùng thuốc giảm đau không đỡ

+ Khám phổi có:

- Hội chứng 3 giảm khi u to, sát thành ngực

Có tiếng rít (Stridor) hoặc tiếng thở cục bộ(Wheezing)

3/ Các hội chứng cận U:

Là sự tác động gián tiếp của U tới cơ thể liên quan tới vị trí, kích thước hoặc di căn củ U:

- Nhóm các triệu chứng toàn thân:

Gầy sút cân, chán ăn, mệt mỏi, ăn ngủ kém, suy kiệt…

- Biểu hiện nội tiết- Chuyển hóa (Gặp trong K tb nhỏ): vú to,

H/C Cushing: THA, mặt tròn, má đỏ tím, vết rạn, tụ mở, đường máu tăng ( tăng Glucocorticoid)

Chứng rậm lông, nam hoá ( Tăng Androgen ở nữ)

- Biểu hiện ở xương khớp:

Có ngón chân, ngón tay dùi trống; phì đại các đầu xương dài; tăng sinh màng xương dài; viêm khớp cổ tay, cổ chân, gối không đối xứng (H/C Pierre-Marie)

- Biểu hiện ở TK-Cơ:

Dị cảm, nhược cơ (H/C Eaton-Lambert), thoái hóa tiểu não, viêm não- tủy sống, mất thị lực kiểu ống nhòm(gặp trong U tb nhỏ)

- Biểu hiện ở tim mạch:Viêm màng trong tim; U sùi

- Biểu hiện ở thận: HCTH; Viêm cầu thận

- Biểu hiện huyết học: TM đẳng sắc; đông máu rải rác trong lòng mạch,

Viêm tắc TM (H/C Trousseau)

- Biểu hiện ở da: Tăng sừng hóa, tăng sắc tố da, viêm da cơ, nổi mày đay, rậm

lông

4/ Hội chứng trung thất khi u to xâm lấn:

+ Hội chứng trung thất sau:

- Hội chứng Claude – Bernard - Horner: co đồng tử, sụp mi mắt, rối loạn vận động nữa mặt ( Do U xâm nhiễm vào đám rối thần kinh giao cảm cổ ngực)

- Hội chứng Pancoast - Tobias: Đau tê vùng vai, chi trên, mặt trong cánh tay, teo

cơ ô mô út( đau theo kiểu vuốt trụ)( do U đỉnh phổi chèn ép ĐRTKCT và đám rối giao cảm ngực)

- Chèn ép ống ngực, TK liên sườn: tràn dịch dưỡng chấp, đau ngực

+ H/C trung thất giữa:

- Nói dọng đôi, mất dọng nói khàn (chè ép Tk quặt ngược)

- Nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở ( tổn thương dây TK hoành)

- Chảy nước giải, RL nhịp tim, RL hô hấp ( do chèn ép TK X)

- Chèn ép khí quản : Khó thở, ho, đau sau xương ức

- Thể xẹp phổi: có thể xẹp thùy, phân thùy, xẹp cả phổi

- Thể giống viêm phổi: khối U là đám mờ thuần nhất chiếm cả thuỳ phổi

- Thể tràn dịch màng phổi (U ngoại vi) khối U xâm lấn màng phổi sớm,

- Thể trung thất: khối U xâm lấn vào trung thất sớm

6.2/ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, nhất là chụp cắt lớp vi tính phân giải cao(HRCT):

Vừa xác định chính xác vị trí, kích trước khối U và phát hiện di căn hạch rốn phổi

6.3/ Nội soi Phế quản;

- Soi PQ ống mềm cho phép chẩn đoán 80% các trường hợp K phế quản

- Soi PQ để sinh thiết chẩn đoán xác định

- Soi PQ còn giúp diều trị tại chổ như: chiếu xạ, chiếu Laser nhằm giải quyết tắc nghẽn PQ lớn do K

- Soi PQ ống mềm giúp chẩn đoán KPQ thể trung tâm ( thấy tổn thương) hay ngoại vi (không thấy tổn thương)

6.4/ Sinh thiết chẩn đoán tb học :

- Sinh thiết hạch nếu có hạch di căn

- Sinh thiết khối U qua thành ngực

- Sinh thiết qua nội soi PQ

- Sinh thiết màng phổi chẩn đoán tb học có giá trị chẩn đoán xác định:

6.5 – Dịch màng phổi:

- Dịch là dịch tiết: Rivalta (+), Protein > 30g/l, Glucose > 0,6g/l, Glucose DMP/huyết thanh > 0,8; Bilirubin DMP/ huyết thanh > 1

- Dịch màu máu, huyết tương, hoặc màu vàng chanh

- Sinh hóa : bình thường

- Dịch tồn tại lâu tái lập nhanh sau khi chọc hút

- Ly tâm dịch thấy tb lạ

- Xét nghiệm tìm dấu ấn của K: có hoạt tính sinh học giống ACTH, CEA(Carcino Embryonic Antigen); AFP (ỏ-foetoprotein ) , CA 125…

6.6/ Mở thăm dò:

6.7/ XN tìm chất “đánh dấu khối U”( Tumour marker):

Trong khi phát triển khối U có thể sinh ra một chất đặc biệt mà bình thường không

có trong cơ thể ( gọi là chất đánh dấu khối U)

Khi phát hiện thấy chúng thì chứng tỏ khối U đó đang có mặt trong cơ thể

Trong KPQ thì chất đó có hoạt tính sinh học giống ACTH (Adeno cortico Trophin hormon)nhưng cấu trúc phân tử lớn hơn và hoạt tính kém hơn

- Xét nghiệm tìm dấu ấn của K di căn: CEA(Carcino Embryonic Antigen);AFP foeto protein ) , CA 125…

III - CHẨN ĐOÁN:

KPQ thể trung tâm giai đoạn IIIB, Biến chứng xẹp phổi, tràn dịch màng phổi

1/ Biện luận chẩn đoán KPQ:

- Tiền sử : hút thuốc lá, thuốc lào

- Ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở kéo dài, ho ra máu

- H/C 3 giảm

- H/C thiếu máu

- Có hội chứng cận U: mệt mỏi gầy sút cân, ngón tay dùi trống…

- XQ: Bóng mờ tròn đơn độc ( hoặc đa cung), bờ có múi, có tua, bên trong khối U

mờ tương đối thuần nhất; có các thể:

- XQ : Nằm gần trung tâm

- Ho ra máu

3/ B/C xẹp phổi:

- H/C Đông đặc co kéo ( có ran nổ)

- XQ: Có thể xẹp phân thùy hoặc xẹp thùy phổi: đám mờ hình tam giác đáy ở ngoài, đỉnh vào trong, co kéo vòm hoành, co kéo khoang gian sườn, co kéo rốn phổi, co kéo tim trung thất, KQ…

- CLVT: Có hình ảnh xẹp phổi

4/ B/C tràn dịch màng phổi:

+ Đau ngực, khó thở, ho khan liên quan đến thay đổi tư thế

+ H/C 3 giảm

+ Chiếu XQ, SA có dịch trong khoang màng phổi

+ XQ: có hình ảnh tràn dịch màng phổi: Mờ thuần nhất nền phổi , mất góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất, giãn khoang gian sườn

+ Chọc có dịch: Tính chất dịch K:

- Dịch là dịch tiết: Rivalta (+), Protein > 30g/l, Glucose > 0,6g/l, Glucose DMP/huyết thanh > 0,8; Bilirubin DMP/ huyết thanh > 1

- Dịch màu máu, huyết tương, hoặc màu vàng chanh

- Sinh hóa : bình thường

- Dịch tồn tại lâu tái lập nhanh sau khi chọc hút

- Ly tâm dịch thấy tb lạ

- Xét nghiệm tìm dấu ấn của K: Trong KPQ thì chất đó có hoạt tính sinh học giống ACTH (Adeno cortico Trophin hormon)nhưng cấu trúc phân tử lớn hơn và hoạt tính kém hơn

CEA(Carcino Embryonic Antigen);ỏ-foetoprotein, CA 125…

+ Sinh thiết màng phổi chẩn đoán tb học có giá trị chẩn đoán xác định

5/ Chẩn đoán giai đoạn:

Theo hệ thống T,N,M:

6/ Chẩn đoán phân biệt K phế quản nguyên phát với:

- U trung thất

- U Lympho ác tính

- Khái huyết nặng: ho ra máu sét đánh

- Di căn các cơ quan khác

IV - ĐIỀU TRỊ:

Chỉ định điều trị: K tê bào không nhỏ

- Giai đoạn 1 và 2: Điều trị chủ yếu bằng PT, có thể kết hợp điều trị tia xạ đối với

K giai đoạn 2

- Giai đoạn 3A: điều trị PT kết hợp tia xạ và hóa chất sau mổ

- Giai đoạn 3B: Nhìn chung không còn khả năng PT Chủ yếu điều trị tia xạ và hóa chất sau đó có thể điều trị PT và điều trị tia xạ và hóa chất sau mổ

- Giai đoạn 4: không còn khả năng PT điều trị chủ yếu bằng tia xạ, hóa chất và miễn dịch

- Giai đoạn 1: PT cắt bỏ thùy phổi Nếu u nhỏ, ở ngoại vi có thể chỉ PT cắt bỏ phân thùy phổi bằng mổ mở hoặc mổ nội soi

- Giai đoạn 2: Thường cắt bỏ 1 thùy hoặc 2 thùy phổi ( khi U phổi đã phát triển ra khe liên thuỳ, xâm nhiễm phế quản trung gian ) lấy bỏ hạch bạch huyết phân thùy, liên thùy và rốn phổi Sau mổ có thể điều trị bổ sung bằng tia xạ

- Giai đoạn 3A: thường PT cắt 1 phổi kèm theo các tổ chức đã xâm lấn ( thành ngực, màng ngoài tim ) và toàn bộ hạch rốn phổi cùng bên sau mổ điều trị bổ sung hóa chất và tia xạ

- Đối với K phổi tb nhỏ giai đoạn còn khu trú: phải điểu trị phối hợp tia xạ, hóa chất, miễn dịch và PT ( cắt bỏ thùy phổi hoặc cẳ 1 phổi, lấy hạch rốn phổi và tổ chức xâm lấn) điểu trị hóa chất, tia xạ trước và sau mổ

2/ Chiếu xạ:

a Chỉ định điều trị

- Đối với ung thư không tế bào nhỏ

+ Giai đoạn I không phẫu thuật được, xạ trị là phương pháp có hiệu quả nhất trong khi hoá chất không có tác dụng

+ Giai đoạn II: chỉ định xạ trị sau phẫu thuật

+ Giai đoạn IIIA có N2 : chỉ định kết hợp hoá trị liệu và xạ trị tr*ước phẫu thuật Kết hợp hoá trị liệu và xạ trị sau phẫu thuật cải thiện được tái phát tại chỗ

+ Giai đoạn IIIB, IV: điều trị tia đơn thuần hoặc phối hợp với hoá chất (giảm nhẹ triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm)

- Ung thư tế bào nhỏ: thường phối hợp với điều trị hoá chất

- Tia vào hộp sọ dự phòng di căn não trong ung thư tế bào nhỏ

- Tia vào xương điều trị di căn xương

Bảng 1 Hoá chất điều trị ung thư phổi thường dùng hiện nay

Nguyên tắc điều trị hoá chất

- Dùng đa hoá chất, thường 2-3 thuốc ở những nhóm khác nhau Độc tính của những thuốc phối hợp nên khác nhau

- Mỗi bệnh nhân điều trị 6 đợt, mỗi đợt cách nhau 21-28 ngày

- Đánh giá đáp ứng của hoá trị liệu

- Theo dõi phát hiện tác dụng phụ của thuốc

- Phối hợp điều trị hoá chất với những phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, tia

2.2.1 Chỉ định điều trị hoá chất:

a Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ

- Giai đoạn I, II và IIIA (đối với những bệnh nhân mổ đ*ược): điều trị sau phẫu thuật 3 - tuần; điều trị bổ trợ tr*ước phẫu thuật cho những bệnh nhân giai đoạn IIIA có N2 (phác đồ có nhóm platinium)

- Đối với những bệnh nhân giai đoạn I, II và IIIA không mổ được, giai đoạn IIIB, IV: hoá trị liệu đơn thuần có hiệu quả kém Thường dùng phác đồ đa hoá chất có nhóm platinium

- Thể tái phát sau phẫu thuật, sau hoá trị liệu, sau điều trị tia nhưng chưa lan tràn rộng

b Đối với ung thư tế bào nhỏ: là phương pháp điều trị chủ yếu

c Điều trị làm giảm nhẹ triệu chứng do u nguyên phát gây ra như ho máu, ho nhiều, đau, khó thở

2.2.2 Giới thiệu một số phác đồ điều trị:

a Điều trị ung thư không tế bào nhỏ

- Parlitaxel + Cisplatin

- Gemcitabine + Cisplatin

- Etoposid + Cisplatin

- Mitomycin + Ifosfamid

Tính liều thuốc theo m2 diện tích cơ thể

Công thức tính diện tích bề mặt cơ thể:

Diện tích bề mặt cơ thể= V h x m / 3600

Trong đó: h = chiều cao (cm) , m = cân nặng (kg)

b Ung thư tế bào nhỏ:

- Cisplatin + Etoposid

- Carboplatin + Etoposid

- Cisplatin + Etoposid + Ifosfamid

- Carboplatin + Etoposid + Ifosfamid

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ K BIỂU MÔ SAU PT

- Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm phổi

- Gây dính màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi ác tính

- Suy kiệt: dùng Mêgstol axetat liều 160-800mg/ngày

6/ Nâng sức đề kháng của cơ thể:

ức chế phải lấy thuốc phù chính là chủ

* Phương thuốc thường dùng:

“Sinh huyết thang”, “kiện tỳ bổ thận phương”, “nhân sâm dưỡng vinh thang”,

“quất bì trúc nhự thang”, “qui tỳ thang”, “kiện tỳ hoàn”, “khai vị tiêu thực thang”,

“hương sa lục quân tử thang” và “sâm linh bạch truật hoàn”

* Phương thuốc kinh nghiệm chữa phế nham:

+ Phương thuốc thường dùng:

Ngư tinh thảo 20g Trư phục linh 15g

Sa sâm 5g Mạch đông 10g

Qua lâu 20g Ngân hoa 10g

Xuyên bối mẫu 10g Tử uyển 10g

Tiên cước thảo 30g Đông hoa 10g

Thảo tử sâm 20g Nhân sâm 6g

Bạch mao đằng 30g Bạch hoa sà thiệt thảo 20g

+ Tham khảo phương thuốc trên phải chú ý một số vị thuốc ở Việt Nam sẵn có để trộn thay thế:

Hạ khô thảo 15g Bạch hoa xà thiệt thảo 40g

Thổ bối mẫu 20g Thổ phục linh 30g

Long quí 30g Tiên cước thảo 20g

BS Nguyễn Văn Thanh