HEN PHẾ QUẢN – PHẦN 1 potx

- Hen nội sinh Hen nhiễm trùng: Hen không do dị ứng, thường là hen muộn > 30 tuổi, không có tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da -, không rỏ yếu tố bùng nổ cơn hen trừ

HEN PHẾ QUẢN – PHẦN 1

I - ĐẠI CƯƠNG:

1/ Định nghĩa :

Hen phế quản (HPQ) là tình trạng viêm mạn tính ở đường thở, có sự tham gia của nhiều tb viêm và các thành phần của tb, chủ yếu là tb Mastocyt, BC ái toan (E),

LT, ĐTB, BCĐNTT(N) và các tb biểu mô phế quản, ở những cơ địa nhạy cảm Quá trình viêm này gây khó thở rít, ho tức ngực từng đợt tái diễn, thường về đêm

và sáng sớm

2/ Phân loại:

- Hen ngoại sinh( Hen dị ứng): khởi phát khi còn trẻ (hen sớm), kèm theo Eczema hoặc viêm mũi dị ứng, tiền sử gia đình (bị hen hoặc tạng Atopic), test da dương tính với dị nguyên, IgE ( Immuno Globulin có chuổi nặng Epxilon) tăng, XN Máu

E tăng

- Hen nội sinh (Hen nhiễm trùng): Hen không do dị ứng, thường là hen muộn > 30 tuổi, không có tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da (-), không rỏ yếu tố bùng nổ cơn hen (trừ nhiễm trùng và Aspirin), IgE máu bình thường,

XN máu N tăng

- Hen hổn hợp: gồm cả yếu tố ngoại sinh và nội sinh

3/ Cơ chế bệnh sinh:

3.1/ Tăng tính phản ứng của phế quản:

Tăng phản ứng của PQ gây co hẹp PQ khi đáp ứng với các tác nhân kích thích( viêm đường thở là nguyên nhân chủ yếu)

Các tác nhân kích thích PQ có thể tác động trực tiếp lên cơ trơn PQ hoặc gián tiếp

do giải phóng các chất trung gian hóa học( như: Histamin, Bradikinin, Leucotriene

và các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu)

Tác động gây co thắt, phù nề, tăng tiết PQ

3.2/ Tế bào viêm và các chất trung gian hóa học:

Đây là giả thuyết phổ biến hiện nay:

Các tb viêm( Mastocyt, E,B,LT…) giải phóng các men, yếu tố hóa ứng động, các chất trung gian hóa học, các Cytokin tác động trực tiếp lên cơ trơn PQ gây phản ứngviêm, phù nề, co thắt PQ thành cơn hen

3.3/ Cơ chế thần kinh:

Mất cân bằng TK TV( TK tự động) mất cân bằng giữa 3 thành phần của TK thực vật:

- Hệ phó giao cảm: chất trung gian là Acetylcholin, gây co thắt PQ

- Hệ giao cảm: Chất trung gian là Adrenalin gây giãn PQ

- Hệ không giao cảm và không phó giao cảm(NANC)

3.4/ Các yếu tố kích thích:

- Nhiễm VR, VK

- Bụi ô nhiễm môi trường

- Một số thuốc: Aspirin, Non-steroid

- Gắng sức

- Một số loại thức ăn: tôm, cua, cá…

- Nghề nghiệp: tiếp xúc với bụi kim loại, bụi gỗ

- Tâm lý

- Nội tiết: liên quan đến kinh nguyệt, có thai

- Phản xạ dạ dày- Thực quản

4/ Các hình thái lâm sàng thường gặp của HPQ:

4.1/ Cơn hen kịch phát khó thở chậm rít, kéo dài vài phút – 3h

4.2/ Cơn hen khó thở liên tục Khó thở chậm rít, kéo dài 4 -5h

4.3/ Hen cấp tính rất nặng ( Hen ác tính): cơn liên tục nặng kéo dài trên 24h

II - TRIỆU CHỨNG:

1/ Lâm sàng, CLS:

- Tiền triệu báo trước: hắt hơi, sổ mũi, tức ngực liên quan đến thời tiết, dị nguyên hoặc cảm cúm

- Cơn khó thở ra chậm, rít, có chu kỳ, kéo dài 30 phút đến vài giờ, đỡ ngay sau khi dùng thuốc chống co thắt phế quản (theophylin, salbutamol) hoặc corticoid

- Ho đờm trắng, dính, quánh

- Khám phổi (trong cơn hen):

H/CPQ co thắt: ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi;

H/C giãn phổi cấp: giống khí phế thủng nhưng hết cơn thì phổi trở lại bình thường

- Xquang phổi: H/c Giãn phổi cấp: thấy phổi tăng sáng, vòm hoành hạ thấp, gian sườn giãn rộng

- Thông khí phổi: rối loạn tắc nghẽn có hồi phục (test salbutamol (+) khi FEV1 tăng > 15%)

Test Salbutamol: Đo FEV1, sau đó xịt 2 nhát Salbutamol liều 200-300àg sau 30p

đo FEV1 lại, nếu FEV1> 15% là test hồi phục PQ (+)

+ CN hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn:

FEV1 giảm < 75%( thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây)

FEV1

Tiffeneu = - x 100 < 75%( bt >=75%)

VC

VC: dung tích sống

- Test dị nguyên: để chẩn đoán HPQ nội lai hay ngoại lai: ngoại lai test (+)

- Để chẩn đoán xác định nếu không gặp cơn hen: thì dùng test gây cơn bằng Acetincodein hoặc Histamin

2 - Tóm tắt bệnh án:

BN nam(nữ), tuổi?, vào viện ngày?, với lý do tức ngực- khó thở, qua thăm khám thấy các H/C, T/C sau:

+ Có cơn khó thở kiểu hen:

- Xuất hiện sau khi nhiễm lạnh( thường xuất hiện về đêm) và gặp các yếu tố dị nguyên

- Khó thở cơn chậm, rít, khó thở thì thở ra là chính

- Trước sau cơn có ho khan khạc đờm trắng dính

- Dùng thuốc giãn PQ cắt được cơn

+ H/C PQ Co thắt lan tỏa 2 bên phổi: nghe thấy Ran rít, ran ngáy, ran ẩm lan tỏa 2 phế trường

+ H/C giản PQ cấp (XQ): Lồng ngực căng giãn, các khoang gian sườn giãn rộng,

cơ hoành hạ thấp, phổi tăng sáng( trong cơn còn ngoài cơn phổi trở lại bình thường)

+ CLS: BC tăng, E tăng(ngoại lai) N tăng( nội lai), có tinh thể Charcot Layden trong đờm

+ TS: có viêm mũi dị ứng, mẫn cảm với phấn hoa

+ Rl thông khí tắc nghẽn có hồi phục:

Test Salbutamol: Đo FEV1, sau đó xịt 2 nhát Salbutamol liều 200-300àg sau 30p

đo FEV1 lại, nếu FEV1> 15% là test hồi phục PQ (+)

+ CN hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn:

FEV1 giảm < 75%( thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây)

FEV1

Tiffeneu = - x 100 < 75%( bt >=75%)

VC

VC: dung tích sống

+ Test dị nguyên

+ Để chẩn đoán xác định nếu không gặp cơn hen: thì dùng test gây cơn bằng Acetincodein hoặc Histamin

III - CHẨN ĐOÁN:

1/ Chẩn đoán xác định Hen PQ:

+ Có cơn khó thở kiểu hen:

- Xuất hiện sau khi nhiễm lạnh( thường xuất hiện về đêm) và gặp các yếu tố dị nguyên

- Khó thở cơn chậm, rít, khó thở thì thở ra là chính

- Trước sau cơn có ho khan khạc đờm trắng dính

- Dùng thuốc giãn PQ ( theophylin, salbutamol) hoặc corticoid cắt được cơn

+ XQ: Hình ảnh giãn phổi cấp ( Trong cơn hen: phổi tăng sáng, gian sườn giãn, vòm hoành hạ thấp và dẹt, tăng kích thước khoảng sáng sau tim) Ngoài cơn phổi

có thể bình thường

+ Rl thông khí tắc nghẽn có hồi phục:

Test Salbutamol: Đo FEV1, sau đó xịt 2 nhát Salbutamol

liều 200-300àg sau 30p đo FEV1 lại, nếu FEV1 > 15% là test hồi phục PQ (+)

Test gắng sức, test kích thích bằng Histamin

+ TS: Bị bệnh nhiều năm

+ Để chẩn đoán xác định nếu không gặp cơn hen: thì dùng test gây cơn bằng Acetincodein hoặc Histamin

2/ Chẩn đoán thể:

nội lai, ngoại lai, hổn hợp ( như phân loại ở phần trên)

- Test dị nguyên: để chẩn đoán HPQ nội lai hay ngoại lai: ngoại lai test (+)

3/ Chẩn đoán mức độ khó thở đợt bùng phát:

Triệu chứng Nhẹ Vừa Nặng

- Nói Được cả câu Ko được cả câu Nói từng tiếng

- Tần số thở 20-25 l/p 25 - 30 l/p >30l/p

- Mạch <100 l/p 100-120l/p >120l/p

- Khả năng làm việc.Làm việc nhẹ Tự phục vụ được Không tự phục vụ được

- Co rút cơ hô hấp phụ.Không Có co rút nhẹ Co rút rõ

- Tím tái Không Có tím môi, chi Tím tái rõ

- FEV1 50-80% 30-50% <30%

- Khám phổi Ran rải rác Ran rõ Đầy ran rít- ngáy 2 phế trường

* Chẩn đoán cơn hen dựa vào:

+ Cơn nhẹ: vẫn nói và sinh hoạt được, nghe phổi ít ran

+ Cơn nặng: Không nói được hoặc nói ngắt quãng, phải ngồi thở, nghe phổi nhiều ran

+ Cơn hen ác tính: là cơn khó thở mức độ nặng, liên tục trên 24giờ, điều trị các thuốc thông thường không kết quả, gây biến chứng suy hô hấp và truỵ tim mạch

4/ Chẩn đoán phân biệt:

4.1/ Hen tim:

- Có bệnh tim: Hẹp lỗ van 2 lá, hở van ĐMC, suy tim trái, THA

- Có cơn khó thở về đêm( khó thở nhanh nông 2 thì), nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm (dâng lên như thủy triều), khạc đờm bọt hồng, dùng thuốc giãn PQ không cắt được cơn

- XQ: có hình ảnh phổi tim: hình ảnh cánh bướm

- Điều trị bằng lợi tiểu, hạ HA, trợ tim bệnh đỡ khó thở

4.2/ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

+ Bệnh nhân trên 45 tuổi,có tiến sử hút thuốc lá, có ho khạc đờm nhiều năm( ho khạc đờm tổng cộng ít nhất 3 tháng một năm, ít nhất trong 2 năm liên tiếp), khó thở tăng dần, hay có các đợt nhiễm khuẩn tái diễn

+ Lâm sàng: có hội chứng khí thũng phổi,( lồng ngực căng giãn, gõ vang, có dấu hiệu hoover, campbell ); H/C PQ: ran rít ran ngáy, ran ẩm, ran nổ ở nền

+ Xquang phổi chuẩn có

Hình ảnh phổi bẩn, rốn phổi đậm, mạch phổi rườm rà, có những vết mờ xen kẽ những bóng khí thủng giống như Fim bị mốc

Hình ảnh khí thũng phổi:

- Tim nhỏ dài hình giọt nước

- Phổi tăng sáng cả 2 phế trường

- Vòm hoành hạ thấp, nham nhỡ

- Giãn khoang gian sườn 2 bên, Xương sườn nằm ngang

- Các mạch máu phổi thưa, vân phổi mờ hoặc mất

+ Có dấu hiệu tâm phế mạn khi bệnh phát triển nhiều năm

+ Thông khí phổi: Có tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục không hoàn toàn( FEV1 < 80% số lý thuyết, Gaensler =FEV1/ FVC < 70% )

- RL thông khí tắc nghẽn không hồi phục: Test Salbutamol

Đo FEV1 trước khi làm XN, Xịt Salbutamol 200-300àg sau đó đo lại FEV1 nếu FEV1 tăng không quá 15% thì Test(-) ( < 15%)

4.3/ Tràn khí màng phổi:

- Khó thở nhanh nông

- Ho sặc sụa

4.4/ Histeria thể hen:

Không có khó thở thực sự, là một bệnh lý tâm thần kinh, Các XN trong giới hạn bình thường

4.5/ Chít hẹp PQ do U, Políp PQP:

4.6/ Viêm phổi kẽ ở người nuôi chim: