Trong tế bào gan, Bilirubin GT sẽ kết hợp với với acid Glucuronic nhờ men Glucuronyl transferase thành Bilirubin trực tiếp TT Direct có thể tan trong nước.. CƠ CHẾ GÂY VÀNG DA : 4.1 Tă
Trang 1VÀNG DA
ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG
BM NỘI ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
ĐỐI TƯỢNG : Sinh viên Y2, CT2
THỜI GIAN : 1 tiết
MỤC TIÊU :
1 Nêu được phân loại và nguyên nhân vàng da
2 Biết cách khám bệnh nhân vàng da
3 Kể được và biện luận được các xét nghiệm cần làm trên bệnh nhân vàng da
1 ĐẠI CƯƠNG :
2 ĐỊNH NGHĨA
Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở mô (da, niêm, củng mạc mắt) do tăng Bilirubin máu
3 CHUYỂN HÓA BILIRUBIN
Trang 2
Hồng cầu vỡ ra sẽ tạo ra Heme, sau đó chuyển thành Bilirubin gián tiếp (GT)(indirect) hay còn gọi là Bilirubin chưa kết hợp (unconjugated) Bilirubin này tan trong mỡ, không tan trong nước nên phải gắn với albumin huyết tương để di chuyển được trong máu
Bilirubin GT được đưa vào tế bào gan nhờ các protein Y và Z
Trong tế bào gan, Bilirubin GT sẽ kết hợp với với acid Glucuronic nhờ men Glucuronyl transferase thành Bilirubin trực tiếp (TT)( Direct) có thể tan trong nước
Bilirubin TT được tiết qua dịch mật, theo ống mật đổ vào tá tràng
Tại ruột, vi khuẩn đường ruột sẽ biến đổi Bilirubin TT thành Urobilinogene, một phần được tái hấp thu vào máu theo chu trình ruột gan sau đó thải ra nước tiểu dưới dạng Urobilin, phần lớn Urobilinogene được thải qua phân dưới dạng Stercobilin
4 CƠ CHẾ GÂY VÀNG DA :
4.1 Tăng sản xuất Bilirubin GT : như tán huyết
4.2 Gỉam khả năng thu nhận Bilirubin GT : như do bẩm sinh hay một số thuốc như rifamycin
4.3 Gỉam khả năng kết hợp với acid Glucuronicdo hoạt động của men Glucuronyl transferase giảm do bẩm sinh, nhiễm trùng huyết hay thuốc nhưchloramphenicol, pregnanediol
4.4 Gỉam bài tiết Bilirubin TT ra tiểu quản mật như tổn thương tế bào gan
4.5 Tắc nghẽng đường mật gây tăng chủ yếu Bilirubin TT
5 PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN VÀNG DA
5.1 Vàng da trước gan với tăng Bilirubin GT ưu thế
Tán huyết
Một số thuốc cản trở quá trình thu nhận Bilirubin GT vào gan như Rifampin, Probenecid, Ribavirin
5.2 Vàng da tại gan :
5.2.1 Tăng Bilirubin GT ưu thế
Một số thuốc làm giảm khả năng kết hợp acid Glucuronic như chloramphenicol, prenanediol gây tăng Bilrubin GT ưu thế
4.2.2 Tăng Bilirubin hỗn hợp hay TT ưu thế
Trang 3 Viêm gan siêu vi cấp, mạn
Viêm gan rượu
Viêm gan tự miễn
Viêm gan do thiếu máu (ischemic hepatitis)
Tổn thương gan do độc tố
Ung thư tế bào gan
Xơ gan
Vàng da liên quan đến thai kỳ
Khi tế gan bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến khả năng kết hợp với acid Glucuronic và khả năng bài tiết Bilirubin TT Khả năng kết hợp thường bảo tồn hơn khả năng bài tiết Bilirubin trong viêm gan và xơ gan Tăng Bilirubin TT ưu thế khi khi khả năng bài tiết Bilirubin TT giảm nặng hơn nhiều so với khả năng kết hợp
5.3 Vàng da do tắc mật sau gan : Tăng Bilirubin TT ưu thế
Tắc ống mật chủ do sỏi, u xâm lấn, nhiễm sán lá gan
Ung thư đường mật
Chèn ép đường mật (ung thư đầu tụy, viêm tụy)
Viêm đường mật
5.4 Tăng Bilirubin máu bẩm sinh
Thiếu men Glucuronyl transferase (hội chứng Gilbert, Crigler- Najjar) tăng chủ yếu Bilirubin GT
Hội chứng Dubin-Johnson do rối loạn bài tiết mật tăng chủ yếu Bilirubin TT
6 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÀNG DA
6.1 Bệnh sử
Hỏi tiền căn gia đình về bệnh gan, vàng da
Hỏi tiền căn sử dụng thuốc, uống rượu, tiếp xúc độc chất để
gợi ý nguyên nhân
Thời điểm phát hiện vàng da, vàng mắt Diễn tiến vàng
da ra sao và các triệu chứng đi kèm như đau hạ sườn phải, sốt, sụt cân, phù…
Hỏi bệnh nhân có ăn nhiều carrot, cà chua, đu đủ, vì có thể gây vàng da do lắng đọâng carotene Một số thuốc cũng có thể
Trang 4gây vàng da như Mepacrine, fluorescein nhưng không tăng bilirubin Tuy nhiên những trường hợp này không gây vàng niêm mạc và củng mạc
Nứơc tiểu có sậm màu không? Vàng da xuất hiện đồng thời với nước tiểu sậm màu gợi ý đến bệnh lý gan mật, vàng da không kèm nước tiểu sâm màu gợi ý tăng Bilirubin gián tiếp thường gặp trong tán huyết
Hỏi màu phân, tính chất phân Phân nhạt màu hay đi cầu phân mỡ gợi ý tình trạng tắc mật hoàn toàn
6.2 Khám lâm sàng
Vàng da do tăng Bilirubin có nhiều mức độ khác nhau từ vàng nhẹ đến vàng sậm như đồng đen
Trường hợp vàng da nhẹ phải quan sát bệnh nhân dưới ánh sáng mặt trời, chú ý những vùng da mỏng như da mặt, lòng bàn tay
Khám củng mạc mắt, xem niêm mạc dưới lưỡi hay sàn miệng có nhuộm màu vàng không ?
Quan sát nước tiểu có màu vàng sậm hay không? Lắc lọ đựng nước tiểu xem có bọt màu vàng hay không ? (foam test), nếu bọt màu vàng chứng tỏ có Bilirubin trong nước tiểu
Xem phân có bạc màu không?
Khám các cơ quan khác như gan, lách, túi mật để gợi ý nguyên nhân
6.3 Cận lâm sàng
6.3.1 Xét nghiệm sinh hóa gan mật
o BILIRUBIN máu :
o Bilirubin toàn phần (TP )bình thường 0,8-1,2 mg/dl, Bilirubin trực tiếp (TT) 0,2-0,4 mg/dl, Bilirubin gián tiếp (GT) 0,6-0,8 mg/dl
o Bilirubin TP >2,5mg/dl : phát hiện vàng da ; 2-2,5mg/dl chưa thấy rõ dấu hiệu vàng da gọi là vàng da dưới lâm sàng
o Tỷ số Bilirubin TT/ Bilirubin TP
< 20% : tăng Bilirubin GT ưu thế, thường gặp trong
tán huyết, một số thuốc như rifampin
Trang 5> 50% : tăng Bilirubin TT ưu thế gặp trong vàng da tại
gan hay sau gan
20-50% : tăng Bilirubin hỗn hợp thường gặp trong vàng
da tại gan
PHOSPHATASE KIỀM (ALP)
o Tăng trong ứ mật, tuy nhiên có thể tăng trong bệnh xương hay có thai
GGT:
o Tăng trong ứ mật GGT, ALP cùng tăng chứng tỏ ALP tăng do bệnh lý gan mật
MEN GAN : ALT, AST đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan
BILIRUBIN niệu
o Bilirubin xuất hiện trong nước tiểu khi tăng Bilirubin TT
STERCOBILIN trong phân
o Stercobilin trong phân/ 24 giơ ø: giảm khi có tắc mật 6.3.2 Xét nghiệm hình ảnh : Giúp tìm nguyên nhân vàng da
Siêu âm gan mật
CT scan
MRI đường mật (MRCP)
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
The hyperbilirubinemia Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008 The McGraw-Hill company, Inc
Jaudice Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008 The McGraw-Hill company, Inc
Steven D Lidofsky Jaundice Gastrointestinal and Liver Disease, 7th edition 2002