MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SUYỄN DẠNG KHÓ THỞ pps

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SUYỄN DẠNG KHÓ THỞ TÓM TẮT Mục tiêu : Mô tả một số đặc điểm của Hen dạng khó thở Phương pháp : Mô tả cắt ngang Kết quả: Trong số 72 bệnh nhân đến khám tại Phòng kh

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SUYỄN DẠNG KHÓ THỞ

TÓM TẮT

Mục tiêu : Mô tả một số đặc điểm của Hen dạng khó thở

Phương pháp : Mô tả cắt ngang

Kết quả: Trong số 72 bệnh nhân đến khám tại Phòng khám Hô hấp Bệnh

viện Đại học Y dược TP HCM với triệu chứng khó thở kéo dài, 38 bệnh nhân được chẩn đoán hen suyễn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của Chiến lược Toàn cầu

về Xử trí Suyễn của Tổ chức Y tế Thế giới và Viện Tim phổi huyết học Hoa Kỳ (GINA) Các bệnh nhân được chụp X quang phổi, hỏi bênh sử, khám lâm sàng, làm hô hấp ký có thử thuốc và điều trị theo bậc suyễn tương ứng

Kết luận : Sau 6 tháng điều trị, triệu chứng khó thở không còn, chức năng

hô hấp được cải thiện về mức bình thường cho phép khẳng định chẩn đoán suyễn dạng khó thở Đây là một dạng suyễn chưa được ghi nhận trong y văn cần được nghiên cứu sâu hơn và qui mô lớn hơn nữa

ABSTRACT

Objective : Decrible some features of Dyspea variant asthma

Method: prospective, descriptive study

Results: 72 patients who presented chronic dyspnea have come for medical

visit at the respiratory care unit of the University Hospital at Hochiminh city 38 of them were diagnosed as asthma, the diagnostic criteria were ahered to by the Global Initiative for Asthma of WHO and NHBLI (GINA) All patients have passed one unique diagnostic processus : Chest X ray, medical history taking, physical examination, lung function testing and a severity – based Asthma therapy

Conclusion: After 6 months therapeutic course, the dyspnea disappeared,

and the lung function returned to normal level The facts allowed to confirm diagnosis of dyspnea – variant Asthma Such type of Asthma has not ever been mentioned in medical literature Further research on larger number of patients was suggested

Conclusions: Levels of serum hs-CRP in healthy people were 1.87 ± 1.18

(mg/L) (0.4-6.1mg/l)

Mở đầu

Theo chiến lược toàn cầu xử lý hen suyễn (GINA)(6) Hen suyễn là tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí trong đó có vai trò của nhiều tế bào và yếu tố

tế bào Hiện tượng viêm mạn tính này thường đi kèm với tình trạng tăng đáp ứng với chất kích thích của đường dẫn khí gây ra các cơn ho, khò khè, khó thở, và nặng ngực, đặc biệt về đêm hoặc sáng sớm Các cơn này thường đi kèm với tình

trạng tắc nghẽn luồng khí thở, với mức độ thay đổi thường hồi phục tự nhiên hoặc sau điều trị.”

Các triệu chứng chính là ho, khò khè và khó thở, có thể kèm theo nặng ngực, trong đó triệu chứng khò khè là triệu chứng quan trọng nhất Có tác giả còn cho rằng đây là triệu chứng bắt buộc (sine qua non) để chẩn đoán hen suyễn(5)

Tuy nhiên có những dạng hen suyễn không có đủ ba triệu chứng trên, kể cả khò khè Y văn đã ghi nhận suyễn dạng ho(7) trong đó bệnh nhân chỉ có triệu chứng ho hoặc triệu chứng ho là chính Tại Việt Nam Lê Thị Thu Hương có nghiên cứu về suyễn dạng ho(4) Trong quá trình điều trị bệnh nhân hen suyễn ngoại trú tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh từ năm 2000 đến nay,chúng tôi còn ghi nhận một dạng hen không điển hình khác – hen dạng khó thở Trong dạng này bệnh nhân chỉ có triệu chứng khó thở, có thể kèm theo nặng ngực Vì không có ho, khò khè nên chẩn đoán hen suyễn ít khi được bệnh nhân, kể

cả nhân viên y tế nghĩ đến Theo sự hiểu biết của chúng tôi, y văn cũng chưa có tài liệu đề cập đến hen dạng khó thở này Vì vậy chúng tôi tiến hành tổng kết một số trường hợp suyễn dạng khó thở được xác định tại bệnh viện Đại học Y Dược Tp

Hồ Chí Minh

Đối tượng và phương pháp

Dựa trên hồ sơ bệnh nhân đến phòng khám Đại Học Y Dược từ năm 2000 đến tháng 12-2006, chúng tôi lựa ra được 74 hồ sơ được BS chẩn đoán suyễn dạng khó thở

Bệnh nhân được chụp phim phổi, làm hô hấp ký có thử thuốc, hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, điều trị và theo dõi

Việc theo dõi được tiến hành sau hai tuần, bốn tuần và mỗi ba tháng với việc khám lâm sàng, hô hấp ký và điều chỉnh liều thuốc theo sự đáp ứng của bệnh nhân

Việc xử trí được tiến hành theo hướng dẫn GINA(7) Hô hấp ký được thực hiện theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ(1) và sau này là của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ kết hợp với Hội Hô hấp Châu Au(6)

Mức độ khó thở được đánh giá theo năm bậc Hội Đồng nghiên Cứu Y Khoa Anh Quốc(8)

Các số liệu được nhập liệu và xử lý thống kê theo chương trình

Kết quả

74 hồ sơ có ghi nhận chẩn đoán ban đầu là hen dạng khó thở, chúng tôi loại

bỏ 38 hồ sơ do bệnh nhân đến khám bệnh hai hoặc ba lần rồi bỏ hoặc không tuân thủ điều trị như : không tái khám đúng theo ngày hẹn, dùng thuốc theo toa cũ, không dùng thuốc ngừa cơn mỗi ngày, quên xịt thuốc, hết thuốc không biết, lẫn lộn giữa thuốc ngừa cơn và thuốc cắt cơn, mua thuốc không đúng hàm lượng hoặc thuốc hết hạn sử dụng, tự bỏ thuốc

Một số đặc điểm cơ bản của dân số nghiên cứu

Mẫu gồm 36 bệnh nhân Tuổi trung bình: 36,44 ±16,94 (Từ 7 đến 82 tuổi) Nữ: 69,4%, nam: 30,6% (p<0,05), phù hợp với y văn là nữ nhiều hơn nam BN đến từ nhiều nơi, trong đó 75% ở TP Hồ Chí Minh, 25% ở các tỉnh BN làm các nghề liên quan đến bụi như buôn bán, thợ may, giáo viên chiếm tỉ lệ cao nhất: 33,3%, kế đến là nghề nông: 19,4%, còn lại là một số nghề khác như học sinh, công nhân viên, nội trợ, mất sức lao động

Triệu chứng lâm sàng

Lý do đến khám bệnh

Có 91,7% do khó thở, ngoài ra còn kèm theo cảm giác nặng ngực (16,7%), hụt hơi, thiếu không khí hay cảm giác ngộp thở (16,7%) Thời gian bị bệnh kéo dài trung bình là 15,1±12,8 tháng BN không có triệu chứng ho, hay khò khè nên thường không nghĩ đến bệnh hen và nhân viên y tế cũng không nghĩ đến chẩn đoán này

Tiền sử

Có 41,7% BN có tiền sử dị ứng như nổi mề đay, viêm mũi dị ứng Có 19,4% BN có biểu hiện của Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản (GERD) Có 5,6% BN đã được chẩn đoán và điều trị là bệnh thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn thần kinh thực vật Còn lại 94,4% BN đã được khám và điều trị không rõ ràng ở nhiều cơ sở y tế một thời gian dài nhưng không có hồ sơ rõ ràng Có 19,4% BN có tiền sử gia đình bị bệnh hen

Yếu tố kích phát (YTKP)

Bảng 1: Phân bố tỉ lệ các yếu tố kích phát cơn hen

Yếu tố khởi

phát

lệ(%)

Thay đổi thời

tiết

Hóa chất mùi

lạ

Khói thuốc lá 7 19,4

Yếu tố nội tiết 2 2,4

Nhiễm trùng 1 21,7

hô hấp

88,9% BN có một hoặc nhiều YTKP cơn hen, có 11,1% BN không thể xác định rõ YTKP So với nghiên cứu của Nguyễn Đình Hường và cộng sự, thay đổi thời tiết: 70,5%, gắng sức thể lực: 39%, lạnh: 42% (kết quả của chúng tôi thấp hơn, p<0,001) vì khí hậu Miền Nam ít lạnh hơn so với khí hậu ở Miền Bắc So với nghiên cứu của GS Nguyễn Năng An, Phan Quang Đoàn và cộng sự, bụi: 25%, thực phẩm: 16,67% So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bạch Tuyết, bụi nhà: 8,49%, thực phẩm: 7,28% (kết quả của chúng tôi cao hơn, p<0,001) So với kết quả của Cycar D, gắng sức thể lực: 50% kết quả của chúng tôi thấp hơn, p<0,0001

Đặc điểm hô hấp đồ

- Về dạng hô hấp đồ: 100% có hô hấp đồ dạng hình chuông Trong đó:

Bảng 2: Dạng hô hấp đồ ở bệnh nhân hen dạng khó thở

Dạng hô hấp

đồ

n Tỷ lệ (%)

Không hội

chứng hạn chế

Dạng hô hấp

đồ

n Tỷ lệ (%)

hạn chế nhẹ

Hội chứng

hạn chế trung bình

Hội chứng

hạn chế nặng

Không hội

chứng tắc nghẽn

Hội chứng tắc

nghẽn nhẹ

Hội chứng tắc

nghẽn trung bình

Hội chứng tắc

nghẽn nặng

Hội chứng

hỗn hợp

+ Có 33,3% có đáp ứng với thuốc giãn phế quản theo tiêu chuẩn của GINA

và ATS

- Về bậc nặng của hen: Có 34/36 BN (94,4%) hen bậc 4, chỉ có 2/36 BN (5,6%) hen bậc 3

Không có bệnh nhân hen bậc 2 và 1

Kết quả điều trị hen theo gina

- Chúng tôi chọn được 36 BN khám và theo dõi bệnh ít nhất là 3 tháng để đánh giá kết quả điều trị một cách chính xác

- Có 15/36 (33,3%) BN không còn triệu chứng khó thở sau 2-4 tuần điều

trị Có 22,2% BN không còn triệu chứng khó thở sau 6-8 tuần điều trị Có 8,3%

BN không còn triệu chứng khó thở sau 10-12 tuần điều trị Có 11,1% BN không

còn triệu chứng khó thở sau 6 tháng điều trị Tổng cộng có 27/36 bệnh nhân chiếm 75% không còn khó thở sau 6 tháng điều trị Một số BN không đánh giá được do không được ghi nhận trong hồ sơ

- Về tác dụng phụ: không ghi nhận

- Kết quả một số chỉ số hô hấp ký trong 6 tháng điều trị như sau:

Bảng 3: Diễn tiến chỉ số hô hấp ký ở bệnh nhân suyễn dạng khó thở

Lần

khám

VC hoặc

FEV1 (%)

Tiffeneau hoặc Gansler

PEF (%)

FVC (%) %

Lần

đầu

76

± 19

69 ±

20

91 ±17 54 ±

24

Sau

2-4 tuần

84

± 20

81 ±

21

97 ± 13 74 ±

26

Sau

6-8 tuần

84

± 17

81 ±

20

96 ±13 84 ±

21

Sau

10-12 tuần

88

± 19

83 ±

22

94 ±14 77 ±

26

Sau

14-16 tuần

80

± 20

76 ±

21

95 ±12 73 ±

29

Sau

18-20 tuần

87

±17

83 ±

19

95 ± 10 76 ±

23

Sau

22-24 tuần

83

±18

80 ±

18

96 ± 10 80 ±

18

Bàn luận

- Khó thở là một triệu chứng thường gặp Có thể chia làm 4 nhóm chính theo căn nguyên : do tim, do phổi, do tim phổi kết hợp hoặc ngoài tim phổi, Trong

đó khó thở do tim và do phổi là thường gặp nhất(6)

Các bệnh nhân hen suyễn dạng khó thở thường đã đi các chuyên khoa tim mạch, thần kinh, phổi trước khi đến phòng khám suyễn Vì vậy các việc khám lâm sàng, điện tim, siêu âm tim thậm chí test vận động đã được thực hiện nhiều lần.Do không tìm được tổn thương thực thể, chẩn đoán được đưa ra nhiều nhất là rối loạn

thần kinh tim, rối loạn thần kinh thực vật Điều trị tương ứng không thuyên giảm triệu chứng khó thở cho bệnh nhân

- Trong phần khám lâm sàng, chúng tôi cũng chú ý đến vùng mũi, hầu, cổ

để loại trừ các nghẽn tắc của đường dẫn khí vùng này Các ran ẩm ở đáy phổi cũng được dò tìm kỹ để loại các triệu chứng của suy tim ứ huyết Ran rít ở kỳ thở ra để chẩn đoán nghẽn tắc đường dẫn khí được chú trọng

Các dấu hiệu về tâm thần kinh như lo lắng, đổ mồ hôi, tăng thông khí cũng được ghi nhận nếu có

Các bệnh lý gây toan hóa máu như tiểu đường, suy thận hoặc thiếu máu được loại trừ Các xét nghiệm như điện tim, phim phổi, hô hấp ký là ba xét nghiệm

cơ bản được thực hiện trên tất cả bệnh nhân như thường được yêu cầu (5,6,7,8)

- Điện tim, phim phổi bình thường trong 100% trường hợp

- Hô hấp ký cho thấy có hội chứng hạn chế nhẹ (VC, FVC = 76%) trong 58% trường hợp Tuy nhiên việc hồi phục ngay sau 2-4 tuần đầu cho thấy đây là hạn chế do cơ năng hơn là do tổn thương thực thể

Chỉ có 14% trường hợp có nghẽn tắc luồng khí dựa trên chỉ số Tiffeneau hoặc Gaensler và 3% có hội chứng hỗn hợp nghẽn tắc và hạn chế Trước điều trị FEV1 và PEF chỉ đạt 69 % và 54% so với giá trị dự đoán Sau 6-8 tuần điều trị, 2 chỉ số này đều trở về bình thường

Điểm then chốt dẫn đến chẩn đoán hen suyễn trong nghiên cứu này dựa trên quan điểm của GINA:

Theo GINA 2006, ngoài tiền sử, triệu chứng lâm sàng, sự thay đổi của FEV1 và PEF theo thời gian, đáp ứng với test giãn phế quản và đặc biệt là đáp ứng với việc điều trị suyễn là những điểm quan trọng trong xác định chẩn đoán hen suyễn Vì vậy việc điều trị suyễn đã làm hai chỉ số nhạy bén và đặc trưng nhất của hen suyễn là FEV1, PEF trở về bình thường cùng vơí việc mất triệu chứng khó thở

có thể giúp khẳng định có một dạng hen với khó thở là triệu chứng chủ yếu

- Việc chẩn đoán suyễn dạng khó thở là một vấn đề hoàn toàn mới, chúng tôi không tìm ra tài liệu nào kể cả trong y văn thế giới.Vì vậy những bệnh nhân trong nghiên cứu này thường đã đi khám bệnh trong một thời gian dài- bình quân

là 15 tháng, lâu nhất là 3 năm và chỉ hết triệu chứng khó thở khi khi được điều trị như hen suyễn Đây cũng là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hen Cơ chế gây hen dạng khó thở có thể dựa trên sinh lý bệnh học của khó thở (5) Khó thở có thể xảy ra khi các cảm thụ quan hoá học, thần kinh trung ương và ngoại biên của hệ

hô hấp bị kích thích Các cảm thụ quan này nằm ở cuống não, thể cảnh, thể đại động mạch, các đường dẫn khí, cơ hô hấp và lồng ngực Có thể ở các bệnh nhân suyễn dạng khó thở, khi đường dẫn khí bị kích thích, khó thở xuất hiện thay vì ho

và khò khè do ngưỡng khó thở thấp hơn

Tuy nhiên, các bệnh nhân không tiếp tục trở lại có thể nằm trong các nhóm khó thở do nguyên nhân khác mà chưa xác định được, mặc dầu chưa loại bỏ được việc suyễn dạng khó thở nhưng do hết triệu chứng nên ngưng điều trị

- Điểm yếu của nghiên cứu này là hồi cứu nên việc đánh giá khó thở theo BMRC hoặc Borg chưa được ghi nhận đồng bộ, số lượng còn nhỏ Chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành nghiên cứu tiền cứu, với hồ sơ đầy đủ hơn và số liệu lớn hơn về dạng khó thở để góp phần vào việc xác định suyễn dạng ho khó thở và điều trị bệnh nhân hữu hiệu hơn hiện tại

Kết luận

Trong quá trình quản lý bệnh nhân hen suyễn tại phòng khám ngoại trú BV Dại học Y dược, chúng tôi nhận thấy có một dạng suyễn mới, chưa được y văn ghi nhận – suyễn dạng khó thở

Có 36 bệnh nhân với triệu chứng là khó thở có giảm lưu lượng thở ra xác định bằng hô hấp ký qua các chỉ số FEV1, PEF Điều trị như hen suyễn theo phác

đồ GINA thì hết khó thở và lưu lượng thở ra trở về trị số bình thường Bệnh nhân thường được chẩn đoán là rối loạn thần kinh thực vật và điều trị theo hướng này không hiệu quả

Một nghiên cứu tiền cứu với số lượng lớn hơn, đánh giá mức độ khó thở theo các thang diểm quốc tế cùng với hô hấp ký là cần thiết Cơ chế gây ra suyễn dạng khó thở cũng cần được nghiên cứu làm rõ