khám lâm sàng bệnh thận

SƠ LƯỢC VỀ SINH LÝ SỰ KIỂM SOÁT THĂNG BẰNG NƯỚC VÀ NATRI • Độ lọc cầu thận... SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA THẬN • SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN • Khi cầu thận tăng lọc - ống t

TIEÅU NHIEÀU - TIEÅU ÍT - VOÂ NIEÄU

ThS BS NGUYEÃN THY ANH

SƠ LƯỢC VỀ SINH LÝ SỰ KIỂM SOÁT

THĂNG BẰNG NƯỚC VÀ NATRI

• Độ lọc cầu thận

SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA

THẬN

• SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN

• Khi cầu thận tăng lọc - ống thận sẽ tăng tái hấp thu và ngược lại

• SỰ KIỂM SOÁT NGƯỢC ỐNG THẬN – CẦU THẬN

• MACULA DENSA/ ốngthận xa hệ thống renine angiotensine  angiotensine II

 co tiểu động mạch đi cuả cầu thận  thay đổi độ lọc cầu thận của cùng

Nephron.

• HỆ THỐNG RENINE-ANGIOTENSINE – ALDOSTERONE (RAA)

• HỆ RAA bị kích hoạt khi thiếu Natri và bị ức chế khi thừa Natri  Angiotensine làm ↑ tái hấp thu Natri bằng :

• Gây co tiểu động mạch đi của cầu thận  ↑ phân xuất lọc của cầu thận  ↑ tái hấp thu Natri và H2O của ống thận gần.

  tăng tiết Aldosterone của tuyến thượng thận  ↑ tái hấp thu Natri ở ống xa.

• CÁC YẾU TỐ LỢI TIỂU NATRI (NATRIURETIC – FACTORS )

• Bị kích hoạt bởi tình trạng ứ nước và Na hoặc bởi sự ↑ thể tích máu.

• Làm ↑ lọc cầu thận, ức chế trực tiếp sự tái hấp thu H2O và Na hoặc gián tiếp bằng cách thay đổi huyết động học tại thận.

Tiểu động mạch đến

MACUL DENSA ỐNG THẬN XA

Tế bào hạt bộ maý kề vi cầu thận Angiotensinogen GAN

↓Huyết áp

HỆ RAA

SỰ ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT H2O CỦA THẬN

• ỐNG THẬN GẦN:

• tái hấp thu H2O liên hệ mật thiết với Natri

• HỆ RAA & NATRIURETIC FACTOR

• ỐNG XA VÀ ỐNG GÓP:

• Natri ở ống xa do ALDOSTERONE và tùy

vào lượng Natri ( HỆ RAA )

• Sự tái hấp thu H2O ở ống góp do ADH

(AntiDiuretic Hormon)và tùy vào áp lựcä

thẩm thấu của dịch ngoại bào + huyết áp

KHẢ NĂNG CÔ ĐẶC VÀ PHA LÕANG

NƯỚC TIỂU CỦA THẬN

• Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG,

• bài tiết qua thận # 600 mosm/24G

• Để nước tiểu có ĐTT bằng huyết tương (#300 mosm/kg H2O)

  thể tích nước tiểu/24 giờ :

• KHI ĐƯỢC CUNG CẤP NƯỚC NHIỀU :

• thận cần thải nước tự do dư vào nước tiểupha loãng nước tiểu ĐTT nước tiểu còn 50 mosm/ kg H2O, thể tích/ 24giờ:

• KHI BỊ THIẾU NƯỚC :

• thận cần giữ nước lại cho cơ thể  cô đặc nước tiểu

• ĐTT nước tiểu 1200 mosm/ kg H2O,

 thể tích nước tiểu 24giờ.

ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

↑ TÁI HẤP THU H2 O TỰ

DO/ ỐNG THẬN

↑ TÁI HẤP THU H 2 O TỰ

DO/ ỐNG THẬN

CƠ CHẾ CỦA SỰ PHA LOÃNG VÀ CÔ ĐẶC NƯỚC TIỂU

TIỂU NHIỀU

• Do đáp ứng sinh lý cuả thận

• Quá tải thẩm thấu

• Quá tải muối

• Bệnh cuồng uống

• Do đáp ứng trong bệnh lý

• Đái tháo nhạt do thận

• Đái tháo nhạt trung ương

BÌNH THƯỜNG

V = 700 – 2000ML/ 24G

THỈNH THOẢNG TIỂU ĐÊM 1 LẦN

TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG SINH LÝ

• 1- QUÁ TẢI CHẤT THẨM THẤU

• tăng đường huyết …  ↑ lọc cầu thận  ↑ nồng

độ trong lòng ống thận  ↓ tái hấp thu NaCl tại ống gần và quai Henlé  lợi tiểu thẩm thấu

• Bệnh đái tháo đường.

• Truyền dịch Mamitol, urê.

• Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch ( acid amin,

glucose)

• 2- QUÁ TẢI MUỐI

• Thừa muối  uống nhiều nước  tiểu Natri 

tiểu nhiều.

• Ăn mặn

• Tái hấp thu dịch trong PHÙ.

QUÁ TẢI THẨM THẤU

GLUCOSE MANNITOL

A AMIN - UREA

TĂNG ĐTT HUYẾT TƯƠNG

TĂNG TIẾT ADH TĂNG ĐTT

TRONG

LÒNG ỐNG

BILAN H O và NATRI ĐƯỢC CÂN BẰNG

BILAN H 2 O và NATRI ĐƯỢC CÂN BẰNG

ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

↑ TÁI HẤP THU H2 O TỰ

DO/ ỐNG THẬN

↑ TÁI HẤP THU H 2 O TỰ

DO/ ỐNG THẬN

ĂN MẶN ỨC CHẾ RAA

↑BÀI TIẾT Na+

↑ BÀI TIẾT NƯỚC/ỐNG THẬN

↑BÀI TIẾT Na+

↑ BÀI TIẾT NƯỚC/ỐNG THẬN

• 3- POTOMANIA:bệnh cuồng uống

• uống H2O quá mức  tiểu nhiều +ø Độ thẩm thấu huyết tương giảm

 độ thẩm thấu nước tiểu giảm + không đáp ứng với vasopressine

Test nhịn nước + (Nghiệm pháp cô đặc nước tiểu + )

• NGHIỆM PHÁP KẾT QUẢ BÌNH

THƯỜNG

• TRONG 24GIỜ

• (TEST NHỊN NƯỚC)

• H2O hấp thu < 500ml Thể tích nước tiểu < 750ml

• Chỉ ăn thức ăn khô Tỉ trọng nước tiểu >1,027

• TRONG 4GIỜ

• (TEST VASOPRESSINE )

• Trên TM arginine-vasopressine Lấy nước tiểu mỗi giờ

• hoặc xịt mũi MINIRIN Độ thẩm thấu nước

TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG BẤT THƯỜNG TRONG CÁC BỆNH LÝ

1- ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN :

•  tiểu nhiều, vì ống thận tổn thương giảm hoặc không

đáp ứng với ADH.

Bệnh thận : suy thận mãn, suy thận cấp giai đoạn phục hồi, viêm thận kẽ mãn, các bệnh ống thận bẩm sinh (toan máu ống thận)

Tăng Caici máu

Hạ Kali máu

Thuốc : gây mê với METHOXYFLURANE

Lithium carbonateDemeclocycline

CHẨN ĐOÁN : - Nước tiểu loãng, độ thẩm thấu huyết tương bình thường hoặc tăng Đáp ứng kém với test nhịn nước và không đáp ứng với vasopressine.

↑ TIẾT ADH

↑ TIẾT ADH

↑ BÀI TIẾT H2 O / ỐNG THẬN

↑ BÀI TIẾT H 2 O / ỐNG THẬN

KHÁT

ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN TIỂU NHIỀU

ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG

UỐNG NHIỀU  H2O NHẬP

BILAN H 2 O KHÔNG ĐƯỢC CÂN BẰNG BILAN H 2 O KHÔNG ĐƯỢC CÂN BẰNG

↑ BÀI TIẾT H2 O / ỐNG THẬN

↑ BÀI TIẾT H 2 O / ỐNG THẬN

TEST NHỊN NƯỚC + TEST VASOPRESSINE KHÔNG ĐÁP ỨNG

2- ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG :

• Tuyến yên giảm hoặc ngưng tiết ADH -> thận mất khả năng

cô đặc nước tiểu -> tiểu nhiều.

– Nếu uống đủ nước  không triệu chứng

– 1giờ tiểu 1 lần > 6 – 10 lít/24g

– Rất khát, thèm nước đá

• CHẨN ĐOÁN :

– nước tiểu loãng,

– độ thẩm thấu huyết tương tăng nhẹ

– đáp ứng với vasopressine

BILAN H O ĐƯỢC CÂN BẰNG BILAN H 2 O ĐƯỢC CÂN BẰNG

UỐNG NHIỀU  ↑ H2O NHẬP

UỐNG NHIỀU  ↑ H2O NHẬP

ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG

TIỂU NHIỀU

BILAN H O ĐƯỢC CÂN BẰNG BILAN H 2 O ĐƯỢC CÂN BẰNG

TEST VASOPRESSINE ĐÁP ỨNG

↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

↓ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

TIỂU ÍT

KHÁT

TIỂU ÍT VÔ NIỆU

@

• TIỂU ÍT < 500ML/24G

• VÔ NIỆU < 100ML/24G

– ≠ BÍ TIỂU

SUY THẬN TRƯỚC THẬN

GIẢM V TUẦN HOÀN TỤT HUYẾT ÁP

NGHẼN TẮC MẠCH MÁU THẬN

TĂNG KHÁNG LỰC MẠCH MÁU

SUY THẬN TẠI THẬN

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP VIÊM CẦU THẬN CẤP VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ CẤP VIÊM MẠCH MÁU-XƠ CỨNG BÌ

ĐA U TỦY

SUY THẬN CẤP ?

TIỂU ĐẠM

TRIỆU CHỨNG QUAN TRỌNG/ BỆNH THẬN

MỨC ĐỘ TIỂU ĐẠM (TĐ) & THÀNH PHẦN ĐẠM NIỆU CHO BIẾT CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG THẬN

ĐỊNH NGHĨA

• ĐẠM NIỆU / 24G > 150MG

– BÌNH THƯỜNG : ĐN/24G < 150MG ALBUMIN ≤

30MG/24G – ĐẠM CÓ PHÂN TỬ KHỐI < 20 KDa LỌC TỰ DO/

CẦU THẬN & TÁI HẤP THU / ỐNG THẬN

• TAMM-HORSFALL IgA UROKINASE/ ỐNG

THẬN BETA 2 micro G - APOPROTEIN ENZYME - PEPTIDE HORMONE

PHÂN LOẠI TĐ THEO SINH LÝ BỆNH

TIỂU ĐẠM TIỂU ĐẠM

TRƯỚC THẬN TẠI THẬN

CẦU THẬN ỐNG THẬN

CHỌN LỌC KHÔNG CHỌN LỌC

MÀNG LỌC CẦU THẬN

LÒNG MAO MẠCH KHOẢNGNƯỚCTIỂU

TIỂU ĐẠM TRƯỚC THẬN

ĐẠM PTK LỚN >100kDa ĐẠM PTK NHỎ

ĐẠM PTK LỚN >100kDa ĐẠM PTK NHỎ

TIỂU ĐẠM CẦU THẬN

•

ALBUMIN & GLOBULIN HUYẾT TƯƠNG

TIỂU ĐẠM ỐNG THẬN

• KHÔNG

• TÁI HẤP THU

CÁC PHƯƠNG PHÁP XN

CHẨN ĐOÁN TIỂU ĐẠM

DIPSTICK

MICRAL TEST

KẾT TỦA BẰNG ACID

ĐIỆN DI ĐẠM NIỆU MIỄN DỊCH

ĐỊNH LƯỢNG ĐẠM NIỆU

ĐN 24G

XÉT NGHIỆM TẠI 1 THỜI ĐIỂM : TỶ LỆ ĐẠM/ CREATININ NIỆU

• 3- (+)giả pH> 7, nhúng quá lâu, nc tiểu

đặc,có máu, iode cản quang, mủ,

penicillin, tolbutamide, sulfonamide

(-)giả nc tiểu lõang,đạm kh phải albumin

• 4- MICRALTEST rất nhạy để chẩn đóan

tiểu albumin vi lượng

Kết tủa đạm bằng acid

sulfocalicylic20%

• 1- Nhỏ 8giọt/10ml  kết tủa đạm  đục

• 2- Phát hiện được tất cả các lọai đạm

• 3- +)giả pH> 7, nc tiểu đặc, có máu đại thể,

iode cản quang, penicillin, tolbutamide, sulfonamide

(-)giả nc tiểu qúa lõang

• 4- Định lượng đạm niệu 24g hoặc xét

nghiệm nc tiểu tại 1 thời điểm

Điện di đạm niệu

• Xác định chuyên biệt từng lọai đạm

• Chẩn đóan phân biệt

– Bệnh cầu thận / ống thận

– Bệnh đa u tủy

– Thóai biến dạng bột

– Bệnh waldenstrom

– lymphoma

Dipstick (+)

Có các yếu tố  (+)gia?û

Xn lại sau khi giải

quyết các yếu tố

Làm lại dipstick Tiểu đạm liên tục Tiểu đạm không liên tục Đạm niệu 24g hoặc đạm/creatinin niệu

<3,5g/24g hoặc < 3.5

Tiểu đạm tư the ?

>3,5g/24g hoặc >3.5

Trấn an

TIỂU MÁU

• Định nghĩa > 2 hc/ qt 40

• Đại thể – vi thể

• Xét nghiệm chẩn đoán:

– Dipstick : phản ứng peroxydase/ heme  xanh lá cây

• (+) giả : tiểu myoglobine, chất oxy hoá hypochlorite, povidone, peroxidase vi khuẩn, máu kinh nguyệt

• (-) giả : ascorbic acid, p H nước tiểu < 5.1

– Cặn lắng nước tiểu

• Kiểm tra lại kq (+) của dipstick

• Số lượng?

• Biến dạng hồng cầu?

• Trụ hồng cầu?

Chẩn đoán nguyên nhân

Tiểu máu từ cầu thận hay không từ cầu thận?

• Tiểu máu từ cầu

Chẩn đoán nguyên nhân

Tiểu máu từ cầu thận hay không từ cầu thận?

• Tiểu máu từ cầu thận

– Viêm cầu thận cấo hoặc

x quang, ct scan