MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT KHÚC XẠ TẠI BỆNH VIỆN MẮT HN2

Phẫu thuật điều trị khúc xạ đã được thực hiện từ khoảng cuối thế kỷ XIX. Theo đà phát triển của xã hội cũng như của khoa học kỹ thuật, các phương pháp phẫu thuật ngày càng được cải tiến, trở nên hiệu quả, an toàn hơn.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật điều trị khúc xạ đã được thực hiện từ khoảng cuối thế kỷ XIX Theo đà phát triển của xã hội cũng như của khoa học kỹ thuật, các phương pháp phẫu thuật ngày càng được cải tiến, trở nên hiệu quả, an toàn hơn Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị khúc xạ trở nên hoàn thiện hơn khi ứng dụng laser excimer và laser femtosecond Trong các dạng phẫu thuật điều trị khúc xạ bằng laser, LASIK được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn vì đạt được mức độ an toàn và hiệu quả cao, và số người lựa chọn phẫu thuật này nhằm mục đích nâng cao hiệu quả trong công việc cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống ngày càng nhiều Cho đến ngày nay, phẫu thuật LASIK đã thật sự trở thành cuộc cách mạng trong ngành nhãn khoa nói chung và trong chuyên ngành khúc xạ nói riêng1,2 Phẫu thuật khúc xạ đem lại cho người bệnh như tính an toàn, hiệu quả cao, khả năng phục hồi nhanh, không đau, và giúp người bệnh không phụ thuộc vào kính Theo thời gian, ngày càng có nhiều lựa chọn phẫu thuật mới trên thị trường để đáp ứng và thỏa mãn nhu cầu của những người muốn có được thị lực tốt mà không cần sự trợ giúp từ kính3 Phẫu thuật khúc xạ với máy tạo vạt bằng laser đã được cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt vào năm 1999 và femtosecond laser dành riêng cho tạo vạt đã được phê duyệt vào năm 20014 LASIK hỗ trợ bằng laser femtosecond (femto-LASIK) là cải tiến mới rất thành công trong lĩnh vực phẫu thuật khúc xạ vì kết quả tốt hơn, kết quả ổn định lâu dài và ít biến chứng hơn so với các thủ thuật khác5 Femtosecond laser sử dụng thời gian cực ngắn ít gây hại hơn cho các mô Do đó, hiện nay femtosecond laser

đã được chứng minh là an toàn nhất trong số các kỹ thuật phẫu thuật khúc xạ5

Một bước tiến nữa là phương pháp phẫu thuật mới không tạo vạt giác mạc được phát triển đó là phẫu thuật SMILE6

Trong phẫu thuật SMILE, laser femtosecond được sử dụng để cắt lớp giác mạc, tạo một thấu kính trong nhu

mô giác mạc tương ứng với độ khúc xạ mà không cần bộc lộ phần nhu mô đó bằng vạt giác mạc, sau đó tạo một đường rạch nhỏ (3 - 3,3 mm) để rút thấu kính ra ngoài Do đó, phẫu thuật SMILE trở nên an toàn hơn Phẫu thuật SMILE được cho là thừa hưởng các ưu điểm và khắc phục được những biến chứng liên quan đến vạt giác mạc của phẫu thuật LASIK

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật khúc xạ, các nghiên cứu cho thấy đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật khúc xạ như: Uçakhan7 (2000), Schein8 (2001), Marjan Farid9 (2009) Tại Việt Nam, trong những năm gần đây các nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhân10(2012), Nguyễn Hữu Chức11 (2010) cho thấy: đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật khúc xạ rất khác nhau tùy theo cơ sở phẫu thuật, tuổi, giới, nghề

nghiệp, độ khúc xạ, tình trạng giác mạc… Chính vì vậy đề tài: “Mô tả đặc

điểm lâm sàng của bệnh nhân đƣợc phẫu thuật khúc xạ tại bệnh viện

mắt Hà Nội 2” được tiến hành với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật khúc xạ tại bệnh viện mắt Hà Nội 2

2 Nhận xét các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn loại phẫu thuật của bệnh nhân được phẫu thuật khúc xạ tại bệnh viện mắt Hà Nội 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Các cấu trúc giải phẫu quyết định khúc xạ của mắt

Mắt của chúng ta nhìn được một vật nào đó là do ánh sáng chiếu vào vật đó phát ra các tia phản xạ, các tia này xuyên qua không khí và môi trường trong suốt của mắt để tới tạo ảnh trên võng mạc12 Hệ thống quang học của mắt được ví như 1 máy ảnh Buồng tối tạo ra nhờ lớp biểu mô sắc tố của võng mạc Hệ thống quang học của mắt gồm giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính có tác dụng làm cho ảnh của vật vào đúng hoàng điểm Trong đó giác mạc và thể thủy tinh đóng vai trò quan trọng nhất13

1.1.1 Giác mạc

Giác mạc là một cấu trúc trong suốt, không mạch máu; mặt trước giác mạc hơi bầu dục, đường kính ngang từ 11,0 – 12,0 mm, đường kính dọc 9,0 – 11,0 mm11; mặt sau giác mạc hình tròn, đường kính trung bình là 11,7 mm Vùng trung tâm có đường kính khoảng 4,0 mm, đây là vùng quang học quan trọng nhất có chức năng chính là hội tụ ánh sáng vào hoàng điểm (chức năng khúc xạ)

Cả hai mặt trước và sau của giác mạc đều tham gia vào việc quyết định công suất khúc xạ của giác mạc Nếu tính từ trước ra sau thì chiết suất của không khí, giác mạc, thủy dịch là 1,000; 1,376; 1,336 Vùng trung tâm mặt trước giác mạc có công suất khúc xạ bằng 48,8 D Mặt sau giác mạc có chiết suất thấp hơn, tạo ra công suất khúc xạ là -5,6 D Như vậy mặt trước giác mạc đóng vai trò chủ yếu về mặt khúc xạ và giác mạc là môi trường khúc xạ quan trọng nhất trong hệ thống khúc xạ của mắt Công suất khúc xạ chung của giác mạc là 43 D, chiếm khoảng 70% tổng công suất khúc xạ của mắt

1.1.2 Thể thủy tinh

Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt có cấu trúc không đồng nhất, phần nhân có chỉ số khúc xạ cao hơn lớp vỏ, các lớp vỏ càng gần nhân thì bán kính cong càng cao Thể thủy tinh có độ dày 3,6 mm (ở trung tâm) Mặt trước có bán kính độ cong 10,2 mm, công suất quang học 8,1 D Mặt sau có bán kính độ cong 6,1 mm, công suất 14,0 D11 Kích thước thể thủy tinh thay đổi tùy theo tình trạng khúc xạ của mắt do cơ chế điều tiết Khi điều tiết tối đa, bề dày thể thủy tinh tăng thêm 0,28 mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm còn 5,33 mm, làm cho công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14 D

Chỉ số khúc xạ trung bình của thể thủy tinh 1,41 Công suất toàn phần của thể thủy tinh là 21,78 D (theo công thức D = D1 + D2 – D1.D2)13,14

1.1.3 Trục nhãn cầu

Độ dài trục nhãn cầu trước sau thay đổi tùy theo từng người, trên thế giới nhiều nghiên cứu đã đưa ra các chỉ số về độ dài trung bình của trục nhãn cầu vào khoảng 23,5 mm đến 24,5 mm

Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến tình trạng khúc xạ của mắt, khi độ dài trục nhãn cầu thay đổi 1 mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt khoảng 3 D Mắt cận thị có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị có trục nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị

1.2 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật khúc xạ

1.2.1 Đặc điểm chung

1.2.1.1 Tuổi

Hiện tại phẫu thuật khúc xạ nói chung thường chỉ định ở những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, khúc xạ cầu không thay đổi quá 0,5 D trong vòng 6 tháng đến 1 năm Mục tiêu của phẫu thuật khúc xạ là đưa thị lực đạt mức tối

đa và giảm thiểu khả năng phải dùng kính sau phẫu thuật Tuổi 18 được coi là giới hạn dưới của phẫu thuật vì bàn đến tuổi phẫu thuật tức là đề cập đến vấn

đề ổn định khúc xạ cầu trước phẫu thuật Nhiều phẫu thuật viên quan ngại vấn

đề khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật nếu phẫu thuật ở nhóm tuổi này Trong những nghiên cứu đầu tiên về áp dụng laser excimer áp dụng trên người, hầu hết các phẫu thuật viên đều nhất trí về tuổi phẫu thuật từ 20 tuổi Qua thời gian quan sát phẫu thuật khúc xạ cho thấy sự ổn định khúc xạ lâu dài vì vậy tuổi phẫu thuật đã được giảm xuống Lứa tuổi 18 được coi là ổn định khúc xạ, thường kèm theo yêu cầu không thay đổi khúc xạ quá 0,5 D trong ít nhất 6 tháng Còn nhóm tuổi trên 40 có thể kèm theo lão thị, đục thể thủy tinh Tuổi của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến kết quả khúc xạ vì cấu trúc mô đệm thay đổi theo tuổi tác Bệnh nhân càng lớn tuổi thì độ cong giác mạc càng giảm, điều này ảnh hưởng đến độ cong và kết quả khúc xạ sau phẫu thuật15

80 mắt của 52 bệnh nhân được phẫu thuật có 23 (44,2%) bệnh nhân nam và

29 (55,8%) bệnh nhân nữ Tuy nhiên sự khác biệt giữa giới nam và nữ vẫn chưa rõ ràng

1.2.1.3 Nghề nghiệp

Nghề nghiệp là một lý do khiến bệnh nhân tham gia phẫu thuật khúc xạ

Ở một số nhóm nghề nghiệp, việc đeo kính gây ảnh hưởng đến công việc như người mẫu, diễn viên, công an, vận động viên… Chính vì thế họ tìm đến phẫu thuật để giải quyết vẫn đề không phải đeo kính Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hiệp17, tỉ lệ học sinh – sinh viên là cao nhất (62,6%), tiếp theo là công chức (27,5%), nghề tự do (9,9%) Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chức11 cho thấy: Học sinh vừa tốt nghiệp cấp III, đa số chuẩn bị thi vào các ngành bắt buộc không được đeo kính như công an, bộ đội, chiếm tỷ lệ 19,67%; sinh viên

chiếm tỷ lệ 45,90%; nhân viên văn phòng như ngân hàng, khách sạn… chiếm

tỷ lệ 24,59%

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng

Đa phần bệnh nhân tìm đến phẫu thuật khúc xạ thường mắc các tật khúc

xạ như: cận thị, loạn thị, viễn thị, lão thị Những bệnh nhân này có thị lực chưa chỉnh kính thấp và phải phụ thuộc vào kính Điều này gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập, cũng như công việc…

1.2.2.1 Thị lực

Thị lực của bệnh nhân tham gia phẫu thuật khi chưa chỉnh kính đều thấp hơn 20/20, điều này do bệnh nhân mắc các tật khúc xạ của mắt Thị lực thấp gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập, công việc, là nguyên nhân bệnh nhân muốn lựa chọn phẫu thuật khúc xạ Trong khám nghiệm trước phẫu thuật, thị lực chưa chỉnh kính nhìn xa và nhìn gần nên được đo.Và thị lực với kính hiện tại của bệnh nhân cũng vậy Thị lực có kính của bệnh nhân được chỉnh tốt nhất là ≥ 20/20 với độ khúc xạ tối ưu (có liệt điều tiết)18

1.2.2.2 Tật khúc xạ

Hơn một nửa người Mỹ có tuổi trên 40 mắc tật khúc xạ đủ lớn để yêu cầu chỉnh sửa tật khúc xạ Hiện tại có khoảng 93 triệu người Mỹ tuổi từ trên

12 sử dụng kính để chỉnh tật khúc xạ nhìn xa Và khoảng 8,5 triệu người dân

Mỹ đã tham gia phẫu thuật khúc xạ từ năm 1995, 13 triệu phẫu thuật LASIK

đã được thực hiện19

Ở bệnh nhân cận thị, mắt có tiêu điểm ảnh nằm trước võng mạc Nói cách khác, công suất khúc xạ của mắt cận thị lớn hơn so với mắt chính thị Khi mắt cận thị được chỉnh bằng kính gọng, kính tiếp xúc, phẫu thuật khúc xạ thì tiêu điểm ảnh nằm trên đúng võng mạc Tỉ lệ cận thị sinh lý chiếm 20% trong dân số20 Những bệnh nhân cận thị cao có thể mắc hàng loạt các biến chứng võng mạc bao gồm thoái hóa chu biên, bong võng mạc và tổn thương hắc võng mạc cực sau Do những biến đổi bệnh lý này có thể dẫn tới mất thị

lực trầm trọng nên trước mổ phải khám tỉ mỉ Đây là một yếu tố tiên lượng phẫu thuật và cần giải thích trước cho bệnh nhân Tỉ lệ bệnh nhân cận thị ≥ -0,75D ở Mỹ từ 5 đến 17 tuổi chiếm khoảng 9% Tỉ lệ bệnh nhân cận thị ≥ -1D ở Mỹ tuổi trên 40 chiếm khoảng 25%.Tỉ lệ bệnh nhân cận thị tuổi ≥ 40 chiếm 31%, ≥ 20 chiếm 36%19

Ở bệnh nhân viễn thị, mắt có tiêu điểm ảnh nằm sau võng mạc Nói cách khác, công suất khúc xạ của mắt viễn thị thấp hơn so với mắt chính thị Trong khi viễn thị ảnh hưởng đến 40% người trưởng thành, nhưng rõ ràng dấu hiệu nhận biết thị lực thấp hơn so với cận thị Điều này do sự điều tiết của mắt có thể đủ công suất cộng thêm vào công suất khúc xạ chung của mắt, giúp tiêu điểm ảnh nằm đúng trên võng mạc Vì thế những người trẻ bị viễn thị vẫn có thể được bù trừ độ viễn cho đến khi khả năng điều tiết giảm xuống do tuổi tác20 Một nghiên cứu về phân tích dân số chỉ ra rằng tỉ lệ mắc viễn thị của dân số Mỹ khoảng 10% và tăng lên theo tuổi Một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ viễn thị ở tuổi ≥ 40 khoảng 5%, có sự khác biệt một chút về chủng tộc Nghiên cứu phân tích dân số người da trắng cho thấy tỉ lệ viễn thị ở độ tuổi ≥ 40 tăng lên 20%, 60% ở độ tuổi 70 và 80 Tuổi càng cao thì tỉ lệ viễn thị càng lớn19

Ở bệnh nhân loạn thị, mắt có công suất khúc xạ khác nhau ở hai kinh tuyến Trong khi về phương diện lâm sàng loạn thị được tìm ra ở 95% mắt, loạn thị dưới 0,5D hiếm khi được yêu cầu chỉnh sửa quang học Tuy nhiên khoảng 10% dân số bình thường ngẫu nhiên mắc loạn thị ≥ 1D Loạn thị có

độ khúc xạ từ 1D – 2D có thể làm giảm thị lực chỉnh kính xuống còn 20/30 – 20/50 Độ loạn thị này là nguyên nhân dẫn đến thị lực chỉnh kính thấp, không đáp ứng được mong muốn của bệnh nhân20

Nghiên cứu của Kleinstein và cộng sự cho thấy 28% dân số Mỹ có tuổi từ 5 – 17 có độ loạn thị ≥ 1D Độ loạn thị ≥ 1D thường gặp 31% ở độ tuổi ≥ 40 Ở người Mỹ trưởng thành, các

báo cáo cho thấy tỉ lệ loạn thị ở đàn ông cao hơn 20% so với phụ nữ, nhưng không phụ thuộc vào số năm học tập và không khác biệt giữa các chủng tộc19 Lão thị thường liên quan đến tuổi tác do mất đi khả năng điều tiết Lão thị điển hình nằm trong độ tuổi 40 Lão thị là một yếu tố quan trọng để thảo luận trong quá trình thông tin cho bệnh nhân chấp thuận phẫu thuật khúc xạ Một vài thầy thuốc cho bệnh nhân lựa chọn monovision, trong đó một mắt được sửa để nhìn gần còn mắt kia được sửa để nhìn xa20

Để tạo ra laser excimer ArF, cần bơm hỗn hợp Argon Fluoride vào buồng laser, dưới điện trường mạnh, 20 – 40 kV Các nguyên tử Ar và F sẽ chuyển lên mức năng lượng cao khi bị kích thích, sẽ kết hợp lại với nhau tạo thành phân tử ArF Trạng thái năng lượng cao là trạng thái không bền vững, nên các phân tử ArF ở trạng thái này có xu hướng chuyển về trạng thái nền và

sẽ giải phóng năng lượng dưới dạng ánh sáng, ta thu được năng lượng laser23

Hình 1.1 Sơ đồ tác động của laser excimer lên mô giác mạc

Nguồn: Diaz-Santana L Refractive surgery, Correction of vision, PRK

and LASIK 201023

1.3.2 Laser femtosecond

Laser femtosecond là ánh sáng tia hồng ngoại bước sóng dài 1043 nm,

có mức năng lượng thấp, phá vỡ cấu trúc mô tại tiêu điểm dưới bề mặt, có độ dài xung tính bằng femto-giây, tức 1/1015 giây Với tính chất siêu nhanh, các xung laser tác động lên mô giác mạc bằng cách tạo các plasma, khi các plasma dãn nở tạo ra các bóng khí làm tách lớp mô giác mạc, nhờ vậy một mặt cắt được hình thành bên trong chiều dày giác mạc24

Hình 1.2 Laser femtosecond tác động lên giác mạc

Nguồn: Ashok G Femtosecond Lasers in Ophthalmology 201325

Các thông số quan trọng để mô tả laser femtosecond đó là:

- Thời gian kéo dài của mỗi xung hay độ rộng của một xung

- Tần số xung càng cao thì số lượng xung phát ra trong 1 giây càng nhiều, thời gian laser càng nhanh, do đó mặt cắt càng mịn và càng chính xác

do ít bị ảnh hưởng bởi bóng khí, sự lệch tâm, sự ổn định của nguồn laser…

- Năng lượng đỉnh = năng lượng xung /độ rộng xung Khi năng lượng xung = 5 mJ, độ rộng của xung = 100 femto giây  năng lượng đỉnh = 50 gigawatts, lớn hơn nhiều lần năng lượng của một nhà máy thủy điện Do đó những tia laser này có thể phá hủy mọi vật chất, thậm chí cả phân tử khí mà

nó hội tụ vào

- Năng lượng trung bình = năng lượng xung /tần số xung

Các loại laser tương tác với mô theo nhiều cơ chế: quang đông, phản ứng quang hóa, quang hủy, quang bào mòn (photoablation) Ví dụ tia cực tím có bước sóng 193 nm dùng trong laser excimer phá vỡ cầu nối giữa các phân tử

do đó tạo ra sự bào mòn mô Vì tia với bước sóng này không thể xuyên qua giác mạc, nó chỉ có thể áp dụng trên bề mặt Nói cách khác, laser excimer không thể cắt được nhu mô giác mạc nếu không lật vạt giác mạc Ngược lại, femtosecond laser có bước sóng 1043 nm có thể xuyên qua các mô trong suốt

và do đó có thể hội tụ vào bất cứ vị trí nào trong nhu mô giác mạc Laser femtosecond có năng lượng rất cao, với độ rộng xung rất ngắn, hội tụ trên một diện tích rất nhỏ (vài µm2) tạo ra “plasma” Plasma là một dạng vật chất giống như dạng khí bao gồm các hạt tích điện như electron và các ion Việc chuyển thành dạng plasma khiến mô đích bị phân cắt Bên cạnh đó sự hình thành plasma còn tạo nên các sóng chấn động đến mô xung quanh Sự cắt bằng plasma và gây chấn động đến mô xung quanh được gọi là hiệu ứng quang hủy Không giống hiệu ứng quang cắt lớp (photoablation) chỉ phá vỡ cầu nối giữa các phân tử ở diện tác động, tác động của hiệu ứng quang hủy không chỉ

giới hạn trong diện tích rất nhỏ bị plasma hóa mà còn lan rộng ra xung quanh nhờ các sóng chấn động Các sóng này sẽ tạo ra sự cắt và hình thành các bóng khí ở mô xung quanh Do đó, dù giữa các điểm chiếu laser có khoảng cách, mặt cắt trong nhu mô vẫn liên tục Diện tác động này rộng hơn nhiều so với diện hội tụ của tia laser và nó phụ thuộc vào mức năng lượng của laser Như vậy trong laser excimer đường kính tia quyết định vùng tác động, trong khi với laser femtosecond năng lượng quyết định vùng tác động

Trong laser quang hủy, laser femtosecond (độ rộng xung tính bằng 10-15giây) có cường độ rất thấp Điều đó khiến cho laser femtosecond trở thành một công cụ chính xác và an toàn trong phẫu thuật tác động lên giác mạc

- Phẫu thuật thể thủy tinh

1.4 Điều trị tật khúc xạ bằng phẫu thuật

1.4.1 Giới thiệu các phẫu thuật khúc xạ

Phẫu thuật laser in situ keratomileusis gọi tắt là LASIK Thuật ngữ keratomileusis có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, với keratos nghĩa là giác mạc

và mileusis nghĩa là cắt hay chạm khắc Thuật ngữ này chỉ quy trình thay đổi công suất giác mạc để điều trị tật khúc xạ với kỹ thuật cắt phiến giác mạc và lấy nhu mô giác mạc, được ông tổ ngành phẫu thuật khúc xạ Jose Ignacio Barraquer (Colombia) đưa ra lần đầu tiên vào năm 1949 Năm 1958 Barraquer ứng dụng microkeratome đầu tiên để tạo vạt giác mạc và tạo mảnh giác mạc với công suất khúc xạ để ghép vào trong nhu mô nhằm mục đích điều trị khúc xạ Năm 1962 Barraquer dùng microkeratome với góc cắt 26o

, kèm vòng hút cố định nhãn cầu và đường rãnh, nhãn áp kế và đèn soi giác mạc trong mổ, phát minh thiết bị cắt gọt giác mạc lạnh và ứng dụng vi tính trong điều trị Từ năm 1980 – 1983, Krumeich, Swinger và Barraquer dùng BKS 1000 để cắt gọt giác mạc không cần làm đông giác mạc Năm 1983 –

1986 Ruiz phát minh kỹ thuật in situ keratomileusis, dùng microkeratome để cắt giác mạc 2 lần Năm 1983, Trokel ứng dụng laser excimer để cắt mô giác mạc lần đầu tiên – phẫu thuật PRK Năm 1988, Donald và Kaufman ứng dụng trong phẫu thuật Năm 1989, Buratto ứng dụng laser excimer trên người còn thị lực, dùng laser cắt phần nhu mô của đĩa giác mạc hoặc của giác mạc nền (LASIK trên vạt hoặc tại chỗ) Năm 1990 – 1991, Pallikaris phát minh kỹ thuật tạo vạt giác mạc có bản lề Năm 1991, Brint thực hiện ca LASIK đầu tiên tại Mỹ Năm 1996, Buratto ứng dụng tạo vạt giác mạc bản lề phía trên

Sự phát triển từ keratomileusis đã tìm được đáp số đúng là LASIK, được nhiều phẫu thuật viên và các nhà sản xuất hưởng ứng Hiện nay, những cải tiến lại tiếp tục nữa trong những thiết bị chẩn đoán, thiết bị phẫu thuật, máy laser và các phần mềm điều trị mang lại sự hoàn hảo cho bệnh nhân tật khúc

xạ26,27,16

Tiền thân của phẫu thuật FLEX được mô tả lần đầu tiên vào năm 1999 với laser picosecond để tạo một thấu kính nhu mô có thể được gỡ bỏ bằng tay sau khi nâng nắp28,29 Năm 1998, laser femtosecond được dùng để thực hiện

việc tạo thấu kính nhu mô trong mắt thỏ Năm 2003 laser femtosecond được

sử dụng trên mắt người Laser femtosecond đã cải thiện độ chính xác của việc tạo ra thấu kính nhu mô Tuy nhiên, những nghiên cứu ban đầu này không được theo dõi với các thử nghiệm lâm sàng khác30,31

Trong năm 2007, sau khi hệ thống laser femtosecond VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Jena, Đức) ra đời32, quy trình chiết tách nhu mô giác mạc bằng femtosecond đã được giới thiệu lại, đó là phẫu thuật FLEX Kết quả 6 tháng điều trị cho 10 mắt đầu tiên được công bố năm 200833

và các nghiên cứu tiếp theo, cho thấy kết quả phẫu thuật FLEX tương đương với kết quả phẫu thuật LASIK34,35 Một quy trình phẫu thuật mới tiếp theo FLEX sử dụng laser femtosecond là SMILE Sau những thử nghiệm và nghiên cứu đầu tiên, SMILE ngày càng được phổ biến rộng hơn36,37

1.4.2 Phẫu thuật LASIK

Năm 2001, LASIK được Ủy ban thuốc và thực phẩm Mỹ cho phép thực hiện trên người Phẫu thuật LASIK gồm hai bước: tạo vạt giác mạc và chiếu laser trên giác mạc nền LASIK tạo vạt giác mạc bằng microkeratome với bản

lề phía mũi hoặc phía trên, độ dày vạt từ 90 – 200 micron Vạt giác mạc được lật lên và chiếu laser trên giác mạc nền Sau đó vạt giác mạc được trải phủ lại

và rửa dưới vạt38 Ưu điểm: có tính chính xác cao, hậu phẫu rất ít kích thích, thị lực phục hồi nhanh, khúc xạ ổn định, không làm mờ giác mạc Nhược điểm: không phù hợp cho đối tượng có giác mạc mỏng; những biến chứng vạt giác mạc có thể xảy ra trong và bất cứ thời điểm nào sau phẫu thuật, nguy cơ biến chứng vạt sau mổ tăng cao ở những đối tượng làm trong các ngành nghề mang tính đối kháng, dễ bị chấn thương; vạt giác mạc còn làm yếu thành giác mạc khiến nguy cơ xảy ra dãn phình giác mạc cao hơn so với phẫu thuật bóc bay bề mặt; sau phẫu thuật khô mắt là biến chứng dai dẳng mất nhiều thời gian để phục hồi hoàn toàn

Hình 1.4 Sơ đồ phẫu thuật LASIK

Nguồn: http://cthospital.vn

1.4.3 Phẫu thuật femtoLASIK

Phẫu thuật femtoLASIK là một tiến bộ kỹ thuật mới so với phẫu thuật LASIK truyền thống, hiện ngày càng trở nên phổ biến Phẫu thuật femtoLASIK áp dụng cho điều trị cận, viễn, loạn, lão thị hoàn toàn không dùng đến dao cơ học Đây là bước đột phá so với phẫu thuật LASIK truyền thống, là phương pháp phẫu thuật được thực hiện trên hệ thống laser femtosecond VisuMax và laser excimer MEL 90 Đầu tiên, sử dụng tia laser femtosecond tạo vạt giác mạc sau đó chuyển sang hệ thống laser excimer MEL 90, vạt được lật lên và thấm khô nền giác mạc, sau đó chiếu tia laser điều chỉnh khúc xạ theo tính toán, rửa sạch và vuốt vạt trở lại vị trí ban đầu39

Điểm khác biệt mấu chốt giữa hai loại phẫu thuật nằm ở bước tạo vạt giác mạc Vạt giác mạc trong femtoLASIK được tạo bởi tia laser femtosecond trong khi LASIK thường quy sử dụng lưỡi dao cơ học Trong phẫu thuật femtoLASIK, bác sĩ sẽ dùng tia laser femtosecond để tạo vạt giác mạc mà không cần dùng dao mổ, nên kỹ thuật này còn được gọi là bladeless LASIK hay phẫu thuật LASIK không dao Vạt giác mạc được tạo bằng các xung laser liên tiếp nhau Laser femtosecond tác động cực kỳ chính xác vào giác mạc, ngay điểm hội tụ mà không ảnh hưởng đến mô lân

cận Nhờ công nghệ tiên tiến của laser femtosecond cho phép tạo đường cắt vạt ba chiều chính xác, giúp bệnh nhân có thể phục hồi thị lực ngay sau phẫu thuật Do tạo được giác mạc mỏng nên phương pháp phẫu thuật femtoLASIK có thể điều trị được những trường hợp độ cận cao, giác mạc mỏng Đồng thời, phương pháp này còn điều chỉnh được góc cắt của vạt giác mạc, giúp sự cố định của vạt tốt hơn, nên độ an toàn và chất lượng thị giác sau phẫu thuật cao hơn Nhưng nhược điểm do là phẫu thuật tạo vạt nên vẫn

có biến chứng liên quan đến vạt

Hình 1.5 Sơ đồ phẫu thuật femtoLASIK

Nguồn: https://www.eyephysicianassociates.com

1.4.4 Phẫu thuật SMILE

SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) là phẫu thuật khúc xạ không tạo vạt, chỉ sử dụng laser femtosecond để tạo lõi mô trong nhu mô giác mạc Lõi mô này được tách và rút ra khỏi giác mạc qua một đường cắt cũng được tạo bởi laser femtosecond với chiều dài từ 3 – 3,3 mm40

Phương pháp này đã tạo một bước ngoặt lớn, chuyển từ vạt hở của LASIK sang vạt đóng, giảm thiểu nhiều biến chứng tiềm ẩn, cải thiện đáng kể độ an toàn của phẫu thuật LASIK và femtoLASIK SMILE sở hữu ưu điểm của phương pháp LASIK, femtoLASIK và bổ sung thêm những điểm ưu việt riêng Cấu trúc giải phẫu và độ bền cơ sinh học của giác mạc sau mổ được bảo tồn hầu như

nguyên vẹn SMILE giúp phòng tránh biến chứng về vạt giác mạc Đường mổ của SMILE rất ngắn nên vết thương lành nhanh trong ngày phẫu thuật, giảm nguy cơ nhiễm trùng và hiện tượng khô mắt sau phẫu thuật SMILE điều trị được 9 độ cận và loạn (phụ thuộc độ dày giác mạc) Sau phẫu thuật, người bệnh có thể thoải mái hoạt động thể thao mạnh và bơi lội như trước mà không

lo ảnh hưởng đến mắt Nhược điểm: Thị lực ngày đầu phục hồi chậm hơn so với LASIK và femtoLASIK, giá thành cao hơn các phương pháp mổ khác

Hình 1.6 Sơ đồ phẫu thuật SMILE

Nguồn Ashok G Femtosecond Lasers in Ophthalmology 201325

đó Sự ổn định về khúc xạ ở lứa tuổi này là điều thuận lợi để phẫu thuật an toàn Tác giả Gyldenkerne41 cho rằng sự ổn định khúc xạ là yếu tố quyết định lựa chọn có hoặc không phẫu thuật khúc xạ của bệnh nhân Thông thường bệnh nhân dưới lứa tuổi này chống chỉ định với phẫu thuật khúc xạ do e ngại khúc xạ nhãn cầu chưa thực sự ổn định Nhóm bệnh nhân lớn tuổi thường gặp trở ngại khi quá trình lão thị sinh lý xảy ra khiến họ phải dùng thêm kính khi nhìn gần Phẫu thuật khúc xạ điều trị cận thị giải phóng họ khỏi cặp kính khi nhìn xa, do đó bệnh nhân thường được tiên lượng sau phẫu thuật có thể vẫn cần mang thêm kính đọc sách Vì vậy việc lựa chọn phẫu thuật để điều trị cận thị hoặc lão thị ở bệnh nhân lớn tuổi rất quan trọng Nhóm bệnh nhân lớn tuổi

có thể bị đục thể thủy tinh, gây thay đổi sự ổn định khúc xạ42 Điều này có thể giải quyết bằng phẫu thuật thay thể thủy tinh để chỉnh khúc xạ của bệnh nhân

1.5.1.2 Yếu tố kinh tế, xã hội

Giá của các loại phẫu thuật khúc xạ ở Việt Nam tương đối cao Vì vậy vấn đề đầu tiên được đặt ra để lựa chọn loại phẫu thuật khúc xạ phù hợp cho bệnh nhân, đó là giá loại phẫu thuật đó phù hợp với mức thu nhập, điều kiện kinh tế của từng bệnh nhân Đối với bệnh nhân có nghề nghiệp với mức thu nhập thấp có thể lựa chọn loại phẫu thuật có giá thấp và phải chấp nhận với những nhược điểm của phẫu thuật đó mang lại Thông thường, những phẫu thuật có giá cao có những ưu việt vượt bậc so với những loại phẫu thuật cổ điển Do vậy những loại phẫu thuật khúc xạ giá cao sẽ thu hút được nhóm đối tượng bệnh nhân có nghề nghiệp với mức thu nhập cao

1.5.2 Yếu tố khách quan từ tƣ vấn của thầy thuốc

1.5.2.1 Bán kính độ cong, công suất khúc xạ giác mạc

Bán kính độ cong giác mạc mặt trước là 7,8 mm theo trục ngang, 7,7

mm theo trục dọc, và mặt sau là 6,7 mm Theo Ngô Như Hòa thì độ cong trung bình của người Việt Nam là 7,71 mm Người ta tính công suất toàn phần của giác mạc từ 42,0 D - 44,0 D, thay đổi rất ít theo tuổi Bình thường ở người trưởng thành, kinh tuyến dọc có công suất lớn hơn kinh tuyến ngang khoảng +0,5 D43,44 Ngày nay với sự ra đời của bản đồ giác mạc (corneal topography) ta có thể đo được bán kính cong của giác mạc trước và ước tính tổng năng lượng khúc xạ từ bề mặt phía trước Độ cong giác mạc thay đổi theo tuổi, gần với dạng cầu ở trẻ sơ sinh, chuyển dần sang loạn thị theo quy luật Ở tuổi trung niên, giác mạc trở lại gần dạng cầu và sau đó trở thành loạn thị ngược theo quy luật ở người già45

Do hình dáng của giác mạc ảnh hưởng lớn tới khúc xạ của mắt, vì vậy hầu hết các phẫu thuật khúc xạ đều nhằm thay đổi độ cong giác mạc Từ đó

nguyên tắc điều trị cận thị đặt ra làm tăng bán kính độ cong giác mạc, nghĩa là làm giác mạc dẹt đi, đồng thời giảm công suất khúc xạ giác mạc, giảm độ dày giác mạc Công suất khúc xạ giác mạc thể hiện độ cong của giác mạc, độ cận càng cao thì công suất khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật càng giảm nhiều Nghiên cứu hiệu quả điều trị cận thị bằng laser excimer trên 617 mắt, Nguyễn Xuân Hiệp46 cho thấy sau 18 tháng công suất khúc xạ giác mạc giảm nhiều nhất ở nhóm cận thị rất nặng (từ 44,06 D →35,89 D), tiếp đến là nhóm cận thị nặng (từ 44,33 D→38,6 D), nhóm cận thị vừa (từ 44,58 D→40,2 D), nhóm cận thị nhẹ (từ 44,63 D→42,3 D) Vì vậy những bệnh nhân có độ cong giác mạc không bình thường cần lựa chọn phương pháp phẫu thuật an toàn, chính

xác cao hơn

1.5.2.2 Độ dày giác mạc

Độ dày giác mạc tăng theo tuổi Ở người dưới 25 tuổi, độ dày giác mạc

ở trung tâm là 0,56 mm, nó tăng lên chậm và đạt tới 0,57 mm ở những người trên 65 tuổi Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi Độ dày giác mạc ở vùng rìa là 0,7 mm Độ dày giác mạc tăng cao nhất sau khi nhắm mắt một thời gian (chẳng hạn sau giấc ngủ) do thiếu oxy Độ dày giác mạc hơi giảm khi mở mắt ra và giác mạc bị mất nước do tác dụng của không khí45 Trong phẫu thuật khúc xạ, sau khi tạo vạt, phần nhu mô còn lại bị bóc bay một phần dưới tác dụng của laser excimer Nhờ đó giác mạc dẹt lại, dẫn đến thay đổi tình trạng khúc xạ nhãn cầu Độ cận thị ban đầu càng lớn thì độ dày giác mạc sau mổ càng giảm bớt Theo Munnerlyn độ sâu lấy mô phụ thuộc vào diện tích vùng quang học47 Vì thế đối với những bệnh nhân có giác mạc mỏng, việc lựa chọn phẫu thuật khúc xạ trở nên rất quan trọng, giảm thiểu được càng nhiều biến chứng sau mổ càng tốt Nghiên cứu của Gyldenkerne41

cho thấy chiều dày giác mạc rất quan trọng trong việc quyết định phẫu thuật

có thể tiến hành hay không, chọn phương pháp nào cho phù hợp, tiên lượng

phẫu thuật và mức độ bào mỏng của giác mạc Có nhiều nguyên tắc được đặt

ra trong đó 2 nguyên tắc sau rất quan trọng

- Độ dày của nhu mô còn lại không được ít hơn 55% chiều dày của giác mạc ở điểm mỏng nhất

- Chiều dày giác mạc bị bào mỏng không được quá 18% của chiều dày giác mạc tại điểm giác mạc mỏng nhất

1.5.2.3 Độ khúc xạ

Trong nhóm bệnh nhân tật khúc xạ cao cho thấy nhóm bệnh nhân có độ cận, viễn, loạn trước phẫu thuật càng cao thì độ dày nhu mô giác mạc mất đi sau chiếu laser càng lớn, nhu mô giác mạc bị laser bào mòn càng nhiều Theo Munnerlyn47 độ sâu lấy mô phụ thuộc vào số đi ốp cần triệt tiêu Do đó mức

độ cận thị điều chỉnh còn ảnh hưởng đến độ bền vững của cấu trúc cơ sinh học của giác mạc Ở mắt cận thị nặng và rất nặng không thể triệt tiêu hết độ cận thị sau mổ, chỉ có thể giảm số kính đeo do giác mạc không đủ dày để điều chỉnh hết Ngoài ra, khi cắt bỏ mô càng nhiều thì thương tổn thần kinh càng nhiều, càng làm giảm cảm giác giác mạc, do đó tình trạng khô mắt càng nặng Tuy nhiên tình trạng khô mắt ngày càng giảm do các đoạn thần kinh giác mạc tái sinh và tái phân bố thần kinh cho biểu mô giác mạc48,49 Trong nghiên cứu của mình, Alio50 cho rằng độ cận thị trước mổ là yếu tố nguy cơ dẫn đến giãn phình giác mạc sau phẫu thuật Tác giả phát hiện biến chứng này ở bệnh nhân cận thị trên -15 D Ngược lại, Nguyễn Xuân Hiệp46 thấy rằng giác mạc hình

chóp biểu hiện ở bệnh nhân cận thị mức độ trung bình

Chính vì thế lựa chọn được phương pháp phẫu thuật phù hợp thường làm hài lòng bệnh nhân vì tính hiệu quả cao, độ an toàn và tiên lượng tốt

D – 6 D chiếm 41%, > 6 D chiếm 46%; thị lực chỉnh kính ≥ 20/20 chiếm 87%; khúc xạ cầu tương đương sau phẫu thuật ±0,5 D chiếm 73,7%, ±0,6 D –

±1 D chiếm 13,8%, ±1 D - ±2 D chiếm 11,2%, > 2 D chiếm 1,3%; thị lực không kính sau phẫu thuật ≥20/20 chiếm 58,3%, 20/40 – 20/25 chiếm 33,8%, 20/80 – 20/50 chiếm 6,6% Một nghiên cứu khác của Qing Zhang52 về bệnh nhân phẫu thuật femtoLASIK trên 105 mắt cho thấy độ tuổi trung bình bệnh nhân tham gia phẫu thuật 23,5 ± 4,3; giới nữ chiếm 54,3%, giới nam chiếm 45,7%; độ cầu tương đương trung bình trước phẫu thuật -5,06 ± 1,77 D, độ loạn trung bình trước phẫu thuật -0,69 ± 0,60 D; độ dày giác mạc trung tâm trước phẫu thuật 539,3 ± 26,9 µm; khúc xạ cầu tương đương sau phẫu thuật 1 ngày 0,18 ± 0,72 D, giảm rõ rệt so với trước mổ Nghiên cứu của Kazutaka Kamiya53 trên 39 bệnh nhân cận thị được phẫu thuật SMILE với 52 mắt; độ tuổi trung bình 31,8 ± 6,9, độ tuổi trong khoảng 20 – 49; bệnh nhân nữ chiếm

đa số với 74%; độ cầu tương đương trung bình trước phẫu thuật -4,11 ± 1,73

D; độ loạn trung bình trước phẫu thuật -0,51 ± 0,65 D; độ dày giác mạc trung tâm trung bình mỏng nhất 546,1 ± 32,9 μm; kết quả thị lực và khúc xạ cầu tương đương tương tự như các nghiên cứu trên Nghiên cứu của Handayani-Ariestanti54 trên 579 bệnh nhân có 365 nữ, 214 nam; bệnh nhân cận thị chiếm 39,2%, viễn thị chiếm 16,1%, loạn thị chiếm 40,1%, lão thị chiếm 38,9% Nghiên cứu của Gyldenkerne41 trên các bệnh nhân có độ cầu tương đương >3

D cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến việc quyết định lựa chọn phẫu thuật khúc xạ của bệnh nhân như: độ dày giác mạc, độ khúc xạ

Tại Việt Nam, năm 2008 nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hiệp46 trên 617 mắt cận thị với độ cận thị trung bình trước mổ là -5,09 D cho thấy sau một năm khúc xạ trung bình giảm xuống còn -0,91 D (82%) Tỷ lệ mắt có độ khúc

xạ trong khoảng ±0,5 D là 52% và trong khoảng ±1,0 D là 72% Thị lực và khúc xạ của bệnh nhân ổn định sau 1 tháng phẫu thuật và ít thay đổi kể từ tháng thứ 3 trở đi Năm 2008, hai tác giả Trần Hải Yến và Trần Thị Phương Thu55 (TP Hồ Chí Minh) cũng báo cáo kết quả của một nghiên cứu điều trị cận và loạn cận bằng phẫu thuật LASIK Độ khúc xạ cầu tương đương trung bình trước phẫu thuật là -4,39 ± 1,72 D, sau 3 tháng độ khúc xạ cầu tương đương trung bình tồn dư là 0,29 ± 0,33 D Tỷ lệ mắt có độ khúc xạ sau mổ trong khoảng ±0,5 D là 80,3% và trong khoảng ±1,0 D là 100% Nghiên cứu

về phẫu thuật SMILE của Nguyễn Xuân Hiệp56 năm 2016 cho thấy kết quả:

80 mắt của 41 bệnh nhân tham gia nghiên cứu; 36,6% nam, 63,4% nữ; độ tuổi trung bình 22,2 ± 3,41; khúc xạ cầu trung bình trước phẫu thuật -5,82 ± 2,3 D, khúc xạ trụ trung bình trước phẫu thuật -0,77 ± 0,85 D, khúc xạ cầu tương đương trung bình trước phẫu thuật -6,20 ± 2,39 D; thị lực không kính sau phẫu thuật 3 tháng ≥ 20/20 chiếm 85% trong đó có 20% số mắt đạt được thị

lực ≥ 20/16; khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng là 0,82 D, 0,72 D

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân đã phẫu thuật khúc xạ tại bệnh viện mắt Hà Nội 2 thời gian từ 7/2019 đến 12/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tuổi từ 18 – 45

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật LASIK, femtoLASIK, SMILE

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các bệnh lý tiến triển khác tại mắt

- Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân

- Bệnh nhân không thể tái khám theo lịch hẹn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

⁄ = 1,96 (hệ số tin cậy với xác suất 95%)

p là tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật LASIK theo ước tính của nghiên cứu trước 84,7%57

d là sai số mong muốn d = 5%

Cỡ mẫu tối thiểu tính được n = 200 bệnh nhân

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Chọn các bệnh nhân đã được phẫu thuật LASIK, femtoLASIK, SMILE

từ tháng 7-12/2019, lấy từ trên xuống cho đến khi đủ số lượng, hẹn bệnh nhân đến khám lại và thực hiện các khám nghiệm, ghi chép vào hồ sơ nghiên cứu

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Máy sinh hiển vi, kính Volk 90D

- Máy siêu âm AB

- Máy chụp bản đồ giác mạc (TOMEY)

Hình 2.2 Máy chụp bản đồ giác mạc TOMEY

2.2.6 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

- Chụp bản đồ giác mạc: Cho phép đánh giá các 26 thông số của giác mạc gồm: tổng công suất khúc xạ của nhãn cầu, công suất khúc xạ của giác mạc, bán kính độ cong mặt trước giác mạc, độ dày giác mạc, đánh giá bản đồ giác mạc theo thang màu

- Khám đèn khe tìm các bất thường ở giác mạc và bán phần trước

- Khám bán phần sau bằng kính Volk 90D và sinh hiển vi với đồng tử giãn

để tìm tổn thương ở dịch kính, võng mạc

Người hội tụ đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, không có các tiêu chuẩn loại trừ, được giải thích về qui trình nghiên cứu, các quyền lợi khi tham gia Nếu người bệnh đồng ý sẽ được chính thức đưa vào nghiên cứu

2.2.7 Biến số, chỉ số nghiên cứu

- Độ khúc xạ trước phẫu thuật

 Phân loại cận thị theo độ cầu tương đương: Độ cầu tương đương = Độ cầu + Độ trụ / 244

 K: Độ cong trung bình của giác mạc được tính theo công thức: K = (K1 + K2)/2

+ Phân loại độ cong giác mạc theo K:

 K< 41: giác mạc dẹt

 41 ≤ K<46: giác mạc bình thường

 46 ≤ K: giác mạc cong

+ Phân loại theo hình dạng bản đồ giác mạc

 Phân loại bản đồ độ cong theo Bogan59

(1990) với thang màu chuẩn hoá có bước màu là 1,5 D gồm 5 kiểu hình:

* Đặc điểm lâm sàng sau mổ

- Thị lực sau mổ LASIK, femtoLASIK, SMILE 1 ngày, 1 tuần, 3 tháng

2.2.7.2 Các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn loại phẫu thuật

2.3 Quản lý và phân tích số liệu

- Số liệu được làm sạch trước khi nhập liệu

- Mã hóa, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

- Sử dụng các thuật toán:

 Tính tỷ lệ phần trăm, trung bình, độ lệch chuẩn, min, max

 Test t ghép cặp Nếu p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được xin phép và thông qua ban lãnh đạo bệnh viện Mắt

Hà Nội 2

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cách thức điều trị và tiên lượng bệnh Bệnh nhân và gia đình/người nhà tự nguyện chấp nhận Các trường hợp từ chối được chấp nhận

- Đối tượng nghiên cứu được quyền rút lui khỏi nghiên cứu ở bất cứ thời điểm nào mà không bị đối xử ngược đãi hoặc không công bằng

- Nghiên cứu không gây bất kỳ tổn hại nào đến sức khỏe bệnh nhân

- Các kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ nghiên cứu khoa học, không có mục đích gì khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân đã mổ là 26,27 ± 5,65, nhỏ nhất là

18 tuổi, lớn nhất 45 tuổi Biểu đồ 3.1 cho thấy: Tỉ lệ phẫu thuật cao nhất ở nhóm từ 21 – 30 tuổi với 62,5% (125 bệnh nhân) sau đó đến nhóm > 30 tuổi

là 22,0 % (44 bệnh nhân) Ở nhóm tuổi trên 18 - 20, số mắt phẫu thuật ít nhất

là 31 bệnh nhân tương ứng với tỉ lệ 15,5%

hợp cận thị lệch khúc xạ Như vậy, nữ chiếm ưu thế trong nghiên cứu, theo tỷ

tỷ lệ 16,0% Các trường hợp khác chiếm tỷ lệ 9,5% gồm 19 trường hợp

Có 96 bệnh nhân không muốn đeo kính chiếm tỷ lệ 48,0%, có 50 bệnh nhân muốn phẫu thuật vì lý do nghề nghiệp chiếm tỷ lệ 25,0%, có 8 bệnh nhân được phẫu thuật vì lý do chênh lệch khúc xạ chiếm tỷ lệ 4,0% Còn lại

46 bệnh nhân muốn phẫu thuật vì lý do khác chiếm tỷ lệ 23,0%

Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp theo lý do phẫu thuật

Lý do

Nghề nghiệp

Nghề nghiệp n(%)

Không muốn đeo kính n(%)

Chênh lệch khúc xạ n(%)

Khác n(%)

Tổng n(%)

Học sinh–sinh viên 24(12,0) 22(11,0) 3(1,5) 11(10,0) 60(40,0) Văn phòng 6(3,0) 55(27,5) 2(1,0) 26(13,0) 89(44,5) Ngành nghệ thuật 17(8,5) 8(4,0) 3(1,5) 4(2,0) 32(16,0)

Khác 3(1,5) 11(5,5) 0(0) 5(2,5) 19(9,5) Tổng 50(25,0) 96(48,0) 8(4,0) 46(23,0) 200(100)

Bảng 3.3 cho thấy: Tỉ lệ phẫu thuật vì nghề nghiệp cao nhất là học sinh – sinh viên 24,0% và ngành nghệ thuật 17,0% Nghề văn phòng phẫu thuật vì lý

do không muốn đeo kính cao nhất 27,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.2.2 Thị lực trước phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thị lực không kính trước mổ chủ yếu dưới hoặc bằng 20/200 chiếm 93,2% Mức độ thị lực từ 20/100 đến 20/60 chiếm 6,1% Có 3 mắt thị lực trên 20/50 Và có 5 mắt không phẫu thuật

Bảng 3.8 Phân bố độ cận theo tuổi

Tuổi

Độ cận

18 – 20 n(%)

21 – 30 n(%)

>30 n(%)

Bảng 3.8 cho thấy: Tỉ lệ cận thị trung bình và nặng nằm trong độ tuổi từ

21 – 30 là cao nhất, chiếm tỉ lệ 35,7% và 34,7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm cận thị p < 0,05

* Đặc điểm loạn thị

Bảng 3.9 Phân bố độ loạn thị trung bình theo tuổi

Độ tuổi Độ loạn thị trung bình (D) (Trung bình ± SD)

* Phân bố loại tật khúc xạ theo giới

Bảng 3.10 Phân bố loại tật khúc xạ theo giới

Giới Tật khúc xạ

2 mắt loạn thị đơn chiếm 0,5% Không có sự khác biệt giữa các nhóm cận thị với p > 0,05

3.1.2.4 Đặc điểm bản đồ giác mạc trước phẫu thuật

* Độ cong giác mạc, khúc xạ giác mạc

Bảng 3.11 Công suất khúc xạ giác mạc

Bảng 3.12 Đặc điểm độ cong giác mạc theo K

Bảng 3.13 Khúc xạ giác mạc trung bình của các nhóm cận thị

* Phân bố bản đồ giác mạc theo hình dạng

Biểu đồ 3.3 Phân bố bản đồ độ cong

Bản đồ hình nơ không đối xứng chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,2% Bản đồ hình bầu dục chiếm tỷ lệ 9,6% Bản đồ hình nơ đối xứng chiếm 19,7% Bản đồ hình không đều chiếm tỷ lệ 29,1% Bản đồ hình tròn chiếm tỷ lệ thấp nhất là 9,4%

* Độ dày giác mạc trước mổ

Bảng 3.14 Độ dày giác mạc trung bình trước mổ

Độ dày giác mạc Độ dày giác mạc

Bảng 3.16 Độ dày giác mạc trung bình vị trí mỏng nhất của các nhóm

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng sau mổ

3.1.3.1 Phẫu thuật LASIK

* Thị lực không kính sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.4 Thị lực không kính sau phẫu thuật