Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh thận mạn điều trị tại khoa thận – bệnh viện nhi trung ương

Những biểu hiện về lâm sàng như phù, rối loạnsố lượng nước tiểu, rối loạn thành phần nước tiểu, rối loạn tăng trưởng, pháttriển, còi xương, thiếu máu, protein máu, protein niệu, tăng huy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thậnkéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [1] Tổn thươngthận mạn là quá trình tiến triển liên tục gây suy giảm chức năng thận trongnhiều năm và không hồi phục đến suy thận giai đoạn cuối

Hiện nay, bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu,nguy cơ mất dần chức năng thận với tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và chi phíđiều trị khổng lồ Trên thế giới, tỉ lệ người mắc bệnh thận mạn tính đặc biệt

là suy thận mạn tính ngày càng gia tăng, tính đến năm 2005, ước tính cókhoảng trên 1,9 triệu người suy thận mạn tính[1] Tính đến năm 2012, trênthế giới đã có hơn 3 triệu người mắc suy thận mạn giai đoạn cuối Ở Hoa

Kỳ, tỷ lệ bệnh thận mạn là 13,1% năm 2007[2] Ở Trung Quốc tỷ lệ mắcbệnh thận mạn là 10,8%, trong đó suy thận mạn là 1,7% năm 2012[2]

Ở Việt Nam, trong nghiên cứu của Trần Thị Mộng Hiệp (2008) tạiThành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở trẻ em là 4,8 /1triệu trẻ [3], còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2009) tại HàNội thì tỷ lệ trẻ mắc bệnh thận mạn là 5,1/1 triệu trẻ [25] Những kết quảnày chứng tỏ bệnh thận mạn cũng là một vấn đề cần quan tâm ở Việt Nam từnhững thập kỷ trước

Bệnh thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển quanhiều tháng nhiều năm do giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, tiếntriển tăng nếu có: tăng huyết áp, protein niệu dai dẳng Nó làm giảm dầnmức lọc cầu thận (MLCT), khi MLCT trên 50% thì chưa có biểu hiện lâmsàng của bệnh thận mạn mà chỉ là biểu hiện của bệnh nguyên, Khi có biểuhiện lâm sàng rõ của suy thận mạn, thì bệnh đã ở giai đoạn nặng, thận khôngcòn đủ khả năng duy trì tốt cân bằng nội môi của cơ thể gây ra hàng loạt

những biến loạn về sinh hóa Những biểu hiện về lâm sàng như phù, rối loạn

số lượng nước tiểu, rối loạn thành phần nước tiểu, rối loạn tăng trưởng, pháttriển, còi xương, thiếu máu, protein máu, protein niệu, tăng huyết áp…Những biểu hiện về sinh hóa do mức lọc cầu thận giảm, cùng với những yếu

tố nguy cơ làm nặng thêm tình trạng bệnh như nhiễm khuẩn, tiêu chảy…

Chậm tăng trưởng chiều cao là một trong những biến chứng của bệnhthận mạn, sự phát triển chiều cao của trẻ không chỉ bởi bản thân bệnh thận,

mà còn do việc dùng thuốc corticoid, do việc kiêng khem quá mức, còn domột số lượng bệnh nhi bị bệnh thận mạn chưa được chú trọng đến việc pháttriển xương từ sớm…Đặc biệt, biến chứng chậm tăng trưởng thể chất, trong

đó có chậm tăng trưởng chiều cao đã ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượngcuộc sống, học tập và sinh hoạt của trẻ bị bệnh thận mạn

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học lâm sàng và sựphát triển chiều cao trên đối tượng bệnh nhân bị bệnh thận mạn là trẻ em,tuy nhiên ở Việt Nam số nghiên cứu này còn ít Vì vậy, để góp phần làm rõhơn về thực trạng bệnh và các yếu tố ảnh hưởng tới sự tăng trưởng chiều cao

ở trẻ em mắc bệnh thận mạn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2mục tiêu sau:

1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh thận mạn điều trị tại khoa thận – Bệnh viện Nhi Trung Ương.

2 Đánh giá sự phát triển chiều cao ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn điều trị tại khoa thận – Bệnh viện Nhi Trung Ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học bệnh thận mạn

1.1.1 Trên thế giới

Theo chủ trương của NKF/KDIGO 2012 (National KidneyFoundation/ Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012), bệnh thậnmạn được xác định bởi sự hiện diện của tổn thương thận, hoặc cấu trúc hoặcchức năng, hoặc bởi một sự suy giảm trong tốc độ lọc cầu thận (MLCT) <60 ml/phút/1,73m2 diện tích bề mặt cơ thể từ 3 tháng trở lên[4] Do đó, bệnh thận mạnđược định nghĩa là rối loạn chức năng thận liên tục, không phải là một sự thayđổi rời rạc trong chức năng thận, hoặc là ở trẻ em hay người lớn [5] Điều nàylàm cho dịch tễ học của bệnh thận mạn rất khó khăn để nghiên cứu

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ bệnh thận mạn ở nam giới cao hơn nữ giới vì cáctần số cao hơn các bất thường bẩm sinh của thận và đường tiết niệu(CAKUT) ở nam giới [6] Cuối cùng, chủng tộc là một yếu tố đặc biệt ảnhhưởng đến dịch tễ học của suy thận Đặc biệt, ở Bắc Mỹ, tỷ lệ suy thận caohơn 2-3 lần ở trẻ em người Mỹ gốc Phi so với trẻ em da trắng, không phânbiệt giới tính [7], trong khi ở Úc và New Zealand, nguy cơ ESRD lớn ở trẻ

em bản xứ (ví dụ như thổ dân và người Maori) so với phần còn lại của dân

số trẻ em[8]

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn ngày càng tăng nhanh làgánh nặng cho xã hội Bệnh thận mạn giai đoạn cuối chỉ là bề nổi của tảngbăng chìm trong số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn Theo nghiên cứuNHANES-III của Mỹ công bố năm 2007 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thậnmạn là 13,1% Cũng theo nghiên cứu này cứ mỗi một bệnh nhân mắc bệnhthận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận thì có tương ứng ngoài

cộng đồng khoảng 100 người có ở các giai đoạn bệnh khác nhau [9] Sự phổbiến của của bệnh thận mạn tính giai đoạn I đến giai đoạn IV đã tăng từ 10%

từ 1988-1994, đến 13,1% năm 1999-2004 [10]

Ở Thụy Điển năm 1994 tỷ lệ bệnh thận mạn trẻ em dưới 18 tuổi là 4đến 10/1 triệu trẻ[10] Ở Ấn Độ, bệnh cầu thận ở độ tuổi 11-15 tuổi là 27,5%[11] Ở Anh, bệnh thận bẩm sinh ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ở Anh là 12,8% [12]

Quản lý ở các quốc gia cho thấy: Bệnh thận mạn trẻ dưới 5 tuổi ở Mỹ36% đã được quản lý chặt chẽ Ở Nigienia hơn 46,7% trẻ bệnh thận mạn đãđược quản lý cẩn thận [13] Tại Chile, một nhà điều trị bệnh thận quốc giaước tính tỷ lệ mắc suy thận (GFR <30 ml/phút/1,73m2 ) ở trẻ em dưới 18tuổi là 5,7 pmarp và tỷ lệ hiện mắc là 42,5 pmarp vào năm 1996 [14] Trong

số những bệnh nhân này, một nửa là điều trị bảo thủ và những người khác làđiều trị thay thế thận (RRT) Một nghiên cứu về dịch tễ học của suy thậntiến hành ở một số nước Mỹ Latinh (Argentina, Brazil, Chile, Colombia,Mexico, Uruguay và Venezuela) cho có sự thay đổi lớn về tỷ lệ mắc bệnh từ2,8 đến 15,8 trường hợp mới pmarp [15], [16]

Tại Trung Đông và Đông Nam Á, trung tâm giới thiệu bệnh thận nhi ởKuwait cung cấp dữ liệu về trẻ em từ 0-15 tuổi với GFR<50ml/phút/1,73m2[17] Tỉ lệ trung bình cao nhất 38 pmarp, trong khi tỷ lệ nàytăng từ 188 trong năm 1996 lên 329 pmarp vào năm 2003 Sự khác biệt rõrệt giữa tỷ lệ trẻ em Kuwait và người không phải là người Kuwait đã gợi ývai trò di truyền các yếu tố[17] Tỷ lệ mắc 11 pmarp và tỷ lệ 51 pmarp đãđược báo cáo ở trẻ em Jordan [18] Hai báo cáo từ Việt Nam đã cho thấy tỷ

lệ nhập viện vì CKD hàng năm khoảng 5 pmarp, và phần lớn bệnh nhân đãđạt được ESRD [19], [20]

1.1.2.Trong nước

Mặc dù chưa có nghiên cứu nào ở qui mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnhthận mạn tính, chủ yếu báo cáo mang tính chất dịch tễ một vùng cụ thể, một

số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn ngày càng gia tăng[2]

Trong nghiên cứu của Trần Thị Mộng Hiệp (2008) tại thành phố HồChí Minh cho thấy tuổi trung bình của bệnh thận mạn là 12 tuổi, bệnh thậnmạn giai đoạn V là 85% (giai đoạn cuối) và nhóm nguyên nhân bệnh cầuthận chiếm cao nhất là 32% [21]

Tác giả Lăng Lâm Huy Hoàng đã nghiên cứu về bệnh thận mạn tạiTPHCM (2003-2006) thấy rằng tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là11,39 tuổi Nhóm tuổi hay gặp là nhóm tuổi từ 12 đến 14 tuổi (39%).Nguyên nhân do bệnh cầu thận chiếm tỷ lệ cao nhất (57,9%) [22]

Trong nghiên cứu của Hồ Viết Hiếu (2004) ở trẻ em suy thận tại bệnhviện Trung Ương Huế, tần suất suy thận chung trong phòng thận - tiết niệu

là (0,96%), trong đó suy thận mạn chiếm 0,19% [23]

Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, theo nghiên cứu của Nguyễn MỹHạnh (2004) cho thấy tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh thận mạn là 2,1/1 Bệnh gặpchủ yếu ở giai đoạn III và IV (89,66%) Nguyên nhân hàng đầu là bệnh cầuthận tiên phát và thứ phát (75%)[24]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2009) tại Bệnh việnNhi Trung Ương từ 2001 đến 2005 [25] cho thấy tỷ lệ suy thận mạn là 5,1/1triệu trẻ Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 11,29 tuổi; tỷ lệ nam là 60,5% và39,5% là nữ; có 65% số bệnh nhân đang mắc bệnh thận giai đoạn cuối.Nguyên nhân của bệnh thận mạn tính bao gồm viêm cầu thận (66,4%) vàbẩm sinh/ di truyền bất thường (13%)[25]

Trong nghiên cứu của tác giả Bùi Nguyễn Bảo Ngọc (2010) có 59,6%bệnh nhân ở độ tuổi 11-15 tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên

cứu là 11,2 tuổi Bệnh nhân ở giai đoạn V chiếm tỷ lệ nhiều nhất (40,4%).

Đa số bệnh nhân là dân tộc kinh (84,2%) Tỷ lệ bệnh nhân nữ (59,6%), bệnhnhân nam (40,4%) Bệnh nhân ở Hà Nội (21,1%), Hà Tĩnh (17,5%), TháiBình (10,4%) [26]

Năm 2015, Nguyễn Ngọc Giảng đã nghiên cứu về rối loạn chuyển hóacalci, phospho ở trẻ em bị bệnh thận mạn và thấy rằng bệnh thận mạn gặp ởmọi lứa tuổi nhưng nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 10-15 tuổi (60,5%), độ tuổitrung bình mắc bệnh (9,1 tuổi) Tỷ lệ bệnh nhân nam là 57,9%, nữ là 42,1%.Nguyên nhân do bệnh cầu thận tiên phát và thứ phát chiếm tỷ lệ cao nhất là57,9% Nhóm nguyên nhân bệnh di truyền bẩm sinh chiếm 18,4%, nguyênnhân do dị dạng, gây tắc nghẽn trào ngược là 7,9% [27]

1.2 Bệnh thận mạn

1.2.1 Khái niệm bệnh thận mạn

Theo hội thận học quốc gia Hoa Kỳ (NKF/KDIGO 2012) [28], chẩnđoán xác định bệnh thận mạn khi có bất thường về cấu trúc hoặc chức năngthận kéo dài ≥3 tháng và thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Mức lọc cầu thận < 60 ml/phút /1,73m2 diện tích da

+ Mức lọc cầu thận ≥ 60 ml /phút/1,73m2 diện tích da nhưng có bằngchứng tổn thương thận Các dấu hiệu tổn thương thận:

- Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận …)

- Bất thường về nước tiểu: Albumin niệu hoặc hồng cầu niệu

- Bất thgường về sinh hóa: tăng creatinin máu …

- Bất thường hình ảnh: Siêu âm, CT scan có hình ảnh thận đa nang,sẹo thận …

- Bệnh nhân ghép thận

Khái niệm bệnh thận mạn đã bao hàm cả suy thận mạn Suy thận mạnđược xác định khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73m2[29], [30]

1.2.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn

Tổn thương thận mạn ít khi hồi phục và dần dần dẫn đến giảm chứcnăng thận thậm chí ngay cả nguyên nhân ban đầu được loại bỏ, tiến triểnthành bệnh thận mạn giai đoạn cuối là giảm mức lọc cầu thận (MLCT) tuầntiến không hồi phục, quá trình tổn thương thận kéo dài âm ỉ từ 5-10 năm hoặc

có thể lâu hơn do giảm số lương nephon chức năng MLCT còn 70-80% giátrị bình thường thì mới bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng (thận có khảnăng bù trừ rất tốt)

Hiện nay, Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ - 2012 đã thống nhất chiabệnh thận mạn tính thành 5 giai đoạn [3]:

- Giai đoạn I: MLCT ≥ 90ml/phút/1,73m2, bệnh nhân có bệnh thận mạnnhưng mức lọc cầu thận còn bình thường Thận bị tổn thương với chức năngbình thường hoặc tăng Điều trị bệnh tiên phát hoặc điều trị bệnh phối hợp

- Giai đoạn II: MLCT 60-89 ml /phút/1,73 m2, bệnh nhân có bệnh thậnmạn tính, hủy hoại thận, mức lọc cầu thận giảm nhẹ Điều trị ước lượng bệnhthận mạn

- Giai đoạn III: MLCT 30-59 ml/phút/1,73m2, bệnh nhân có bệnh thậnmạn tính, có mức lọc cầu thận giảm vừa Trong điều trị: Đánh giá và điều trịbiến chứng

+ Giai đoạn IIIa: MLCT 45-59 ml/phút/1,73m2

+ Giai đoạn IIIb: MLCT 30-44 ml/phút/1,73m2

- Giai đoạn IV: MLCT 15-29 ml/phút/1,73m2, bệnh nhân có bệnh thậnmạn tính và mức lọc cầu thận giảm nặng, chuẩn bị điều trị thay thế thận

- Giai đoạn V: MLCT <15 ml/phút/1,73m2, bệnh nhân có bệnh thậnmạn tính và mức lọc cầu thận giảm rất nặng Điều trị thay thế thận

Bảng 1.1 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính [28]

Giai

đoạn MLCT(ml/ph/1,73m

thường hoặc tăng

III

30-59IIIa:45-59IIIb:30-44

Giảm nhẹ MLCTGiảm vừa MLCT

Mức lọc cầu thận tính bằng công thức Schwartz sửa đổi 2009[31]:

Ccr (ml/phút/1,73m 2 ) = K* Chiều cao (cm)/Creatinin máu (µmol/l)

K: Hệ số thay đổi theo tuổiK=29 ở trẻ sơ sinh thiếu tháng

K=40 ở trẻ sơ sinh đủ tháng và dưới 12 tháng

K=49 ở trẻ 12 tháng đến 12 tuổi và nữ >12-21 tuổi

K=62 ở nam >12-21 tuổiK=40 ở trẻ em Việt Nam [32]

1.2.3 Nguyên nhân bệnh thận mạn

Gồm 5 nhóm nguyên nhân chính[28]:

- Các bệnh thận bẩm sinh hoặc di truyền

- Các bệnh cầu thận tiên phát hoặc thứ phát

- Các bệnh ống thận và tổ chức kẽ

- Các bệnh mạch máu thận

- Các dị tật gây tắc đường tiểu

Theo báo cáo của hiệp hội Nhi thận Mỹ năm 2010, trên cơ sở dữ liệucủa hơn 7000 bệnh nhân đã được đăng ký từ năm 1994-2008 [12]

- Bất thường thận bẩm sinh: 57% các trường hợp

Hình 1.1 Sơ đồ chức năng của thận

Chức năng quan trọng nhất của thận là tạo nước tiểu thông qua haiquá trình lọc và tái hấp thu; đồng thời bài tiết một số chất ở ống thận và duytrì sự hằng định ở nội môi, đào thải chất độc, các sản phẩm phân hủy rangoài cơ thể[33] Khi rối loạn một trong hai quá trình trên sẽ dẫn đến rốiloạn các thành phần trong máu và trong dịch ngoại bào Thận còn đảm bảonhiều chức năng khác như sản xuất một số hormon tại chỗ thực hiện chức

năng nội tiết điều hòa dòng máu tới thận điều hòa huyết áp, sản xuấterythropoietin kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu, điều hòa chuyển hóacanxi, phospho và điều hòa một số chất khác thông qua phân giải insulin,glucagon, parathyroid hormon, prostaglandin… [13].

1.2.4.1 Chức năng ngoại tiết

- Chức năng lọc của cầu thận: Cầu thận được coi như là một cơ quansiêu lọc, tức là hầu hết các thành phần của huyết tương đi qua[31]

+ Các sản phẩm cuối cùng của các quá trình chuyển chất trong cơ thể.+ Các chất độc nội sinh và một số chất độc ngoại sinh

+ Các sản phẩm thừa

Các sản phẩm trên đều có phân tử lượng tương đối nhỏ do vậy dễdàng qua được các lỗ lọc có kích thước khoảng 40A 0 ở cầu thận Nănglượng cơ học dành cho quá trình lọc do tim cung cấp thông qua lưu lượng vàhuyết áp ở cầu thận

- Chức năng bài tiết ở ống thận: Bài tiết ở ống thận là một hiện tượngchủ động, kết quả của sự hoạt động tích cực của các tế bào chủ yếu ở đoạn

xa của ống thận Ngoài hoạt động bài tiết các chất điện giải nhằm duy trì cânbằng axit bazơ, ống thận còn bài tiết một số chất khác như axit hữu cơ thơm,axit hippuric, penixilin, PSP (phenol sulfo phtalein)… mà cơ chế chưa rõràng Những chất này không những được lọc qua cầu thận mà còn được bàitiết ở ống thận nên nồng độ các chất này ở nước tiểu cao hơn ở trong máu.Một số chất, ngoài số lượng đã lọc ở cầu thận còn được bài tiết gấp 5 lần ởống thận (H+, NH4+, K+)

- Chức năng tái hấp thu ở ống thận: Thu hồi và trả về huyết tươngnhiều chất mà trước đó thoát qua cầu thận do lẫn vào các chất đào thải

+ Có những chất được hấp thu lại toàn bộ và tối đa như glucose

+ Có những chất chỉ cần đào thải một lượng nhất định đã đưa qúanhiều ra ống thận do vậy phải hấp thu lại một phần dưới sự điều chỉnh củahormon (ADH, aldosteron).

Phần lớn các chất của nước tiểu nang như đường, nước, muối được táihấp thu gần hết trong ống thận Đường được tái hấp thu hoàn toàn, trừ khivượt ngưỡng của thận Có những chất chỉ được tái hấp thu một phần nhưaxit amin, phosphat, sunphat, ure…

Quá trình tái hấp thu nước, Na+, K+ diễn biến qua hai giai đoạn khác nhau:

 Giai đoạn đầu: Ở phần đầu của ống thận (ống lượn gần), 80% nước

và Na+ được hấp thu, K+ được hấp thu gần 100% Sự hấp thu của giai đoạnnày không chịu ảnh hưởng của các hocmon

 Giai đoạn sau: Ở phần còn lại của ống thận (quai Henle, ống lượn

xa, ống góp), nước và Na+ được hấp thu theo yêu cầu của cơ thể dưới sựđiều hòa của hocmon như: ADH của tuyến yên tăng tái hấp thu nước ởnhánh xuống của quai Henle và ống góp; Aldosteron của tuyến thượng thậntăng tái hấp thu Na+ ở nhánh lên của quai Henle, ống lượn xa và ống góp,đồng thời còn trao đổi K+ ở ống lượn xa Tái hấp thu Na+ là một cơ chếthích nghi của cơ thể trong quá trình điều hòa cân bằng axit-bazơ (xem rốiloạn cân bằng axit-bazơ)

1.2.4.2 Chức năng nội tiết

 Tiết renin để duy trì và ổn định huyết áp

Thận tham gia điều hòa huyết áp thông qua hệ thống RAA (Renin Angiotensin - Aldosteron) theo cơ chế như sau: Khi lưu lượng máu đến thậngiảm hoặc Na+ máu giảm, nó có tác dụng kích thích tổ chức cạnh cầu thậnbài tiết ra một hormon là renin Dưới tác dụng của renin, một loại proteintrong máu là angiotensinogen biến đổi thành angiotensin I Angiotensin Iđến phổi, do tác dụng của men chuyển (converting enzyme), biến đổi thành

-angiotensin II Angiotensin II có tác dụng làm tăng huyết áp mạnh theo cơchế như sau:

Co mạch: Angiotensin II gây co mạch làm huyết áp tăng (co mạchmạnh nhất ở các tiểu động mạch) Tác dụng co mạch mạnh ở người bìnhthường Tác dụng co mạch giảm ở người có Na+ giảm, bệnh nhân xơ gan,suy tim và thận nhiễm mỡ vì ở những bệnh nhân này, các receptor củaAngiotensin II ở cơ trơn mạch máu bị giảm

Gây cảm giác khát: Angiotensin II kích thích trung tâm khát ở vùngdưới đồi gây cảm giác khát để bổ sung nước cho cơ thể

Tăng tiết ADH: Angiotensin II kích thích nhân trên thị tăng bài tiếtADH để tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp

Tăng tiết aldosteron: Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận bài tiếtaldosteron để tăng tái hấp thu Na+và nước ở ống lượn xa và ống góp

Như vậy, angiotensin II gây co mạch và tăng thể tích máu nên làmtăng huyết áp Huyết áp tăng ảnh hưởng trở lại làm thận giảm tiết renin Cơchế điều hòa huyết áp của thận theo nguyên lý: nguyên nhân gây hậu quả,hậu quả tạo nguyên nhân

 Tiết erythropoetin để duy trì số lượng hồng cầu

Thận tham gia điều hòa sản sinh hồng cầu nhờ hormon erythropoietin.Khi bị mất máu, thiếu máu hoặc thiếu O2, thận sẽ sản xuất ra hormonerythropoietin Erythropoietin có tác dụng kích thích tế bào đầu dòng sinhhồng cầu (erythroid stem cell) chuyển thành tiền nguyên hồng cầu(proerythroblast) và làm tăng sinh hồng cầu Vì vậy, erythropoietin đượcdùng để điều trị bệnh thiếu máu

 Thận tham gia tạo dạng hoạt tính của vitamin D

Theo quan niệm mới vitamin D được xem là một hormone, trong qúatrình hình thành hoạt tính của vitamin D có sự tham gia của thận Cả 2 chất

25- Hydroxycholecalciferol và 1,25 Dihydroxycholecalciferol Nhưng 1,25Dihydroxycholecalciferol mạnh hơn 25- Hydroxycholecalciferol 100 lần,chúng có tác dụng sau:

+ Tại xương: Tăng tế bào tạo xương, tăng hoạt động của xương, tăngnhập và huy động calci và phosphor ở xương

+ Tại ruột: Tăng hấp thu calci và phosphor

+ Tại thận: Tăng tái hấp thu calci ở ống thận

* Thận thực hiện các chức năng trên nhờ đặc điểm cấu trúc và sinh lý của nó

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thận mạn (BTM) thường diễn biến từ từ qua vài tuần vài thánghoặc vài năm chức năng thận giảm dần dẫn tới giai đoạn cuối Bệnh tiếntriển chậm thường không xuất hiện triệu chứng đến khi phát hiện đã ở tìnhtrạng nguy hiểm gây hại cho người bệnh[34] Triệu chứng lâm sàng ban đầutùy thuộc nguyên nhân gây BTM[35] Thường ở giai đoạn I, II chưa có biểuhiện lâm sàng BTM, chủ yếu là triệu chứng của bệnh nguyên gây BTM.BTM giai đoạn III, IV xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng[36]:

1.2.5.1 Phù

- Bệnh thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù Bệnhnhân thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể

có phù do có kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim

- Ở bệnh nhân bệnh thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù(trừ giai đoạn đái nhiều) Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận

hư, do suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữnước

1.2.5.2 Thiếu máu

- Là triệu chứng thường gặp, nặng nhẹ tùy theo giai đoạn, suy thận càngnặng thì thiếu máu càng tăng Đây là một dấu hiệu quý trên lâm sàng đểchẩn đoán phân biệt với những trường hợp ure máu cao do các nguyên nhâncấp tính

- Thiếu máu đa số là bình sắc hình thể kích thước bình thường có khi cóhồng cầu to nhỏ không đều Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán khi đến khám

vì thiếu máu

- Thiếu máu rất khó hồi phục do thận không sản xuất đủ Erythropoietin

là yếu tố cần thiết để được hóa tiền hồng cầu

Thiếu máu xuất hiện tương đối sớm, dần nặng hơn, thiếu máu khônghồi phục biểu hiện da xanh xạm do thận giảm rồi không sản xuấterythropoietin, thiếu sắt và hằng định ở trẻ em

Khi MLCT < 20ml/ phút/1,73m2 có thể là dấu hiệu phát hiện của BTM

1.2.5.4 Loạn dưỡng xương

Tổn thương xương trong bệnh thận mạn được gọi chung là loạn dưỡngxương do bệnh thận Có hai kiểu bệnh xương là bệnh lý xương có chuchuyển xương cao, đặc trưng bởi tăng tái cấu trúc xương (viêm xương xơ),

và bệnh lý xương có chu chuyển xương thấp, đặc trưng bởi giảm tái cấu trúcxương (nhuyễn xương) Loạn dưỡng xương do thận là hậu quả của giảm

calci máu, tăng phosphat máu, cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát,nhiễm độc nhôm Ở các nước tiên tiến ngày càng hiếm gặp do được phòngsớm Triệu chứng hay gặp và xuất hiện sớm ở trẻ em vì là cơ thể đang lớn,đang phát triển Dấu hiệu lâm sàng:

- Còi xương: Phì đại đầu xương, chuỗi hạt sườn, chân chữ X hoặc vòngkiềng, đau xương bệnh cơ của còi xương

- Cường cận giáp nặng: Ngón tay ngắn do tái hấp thu ở xương đốt,xương dễ gẫy

Loạn dưỡng xương do thận được phát hiện ngay ở trẻ em có bệnh thậngiai đoạn II, mặc dù các bệnh nhân không có dấu hiêu hoặc triệu chứng liênquan đến xương, nguyên nhân có thể do giảm calcitriol, nội tiết tố tuyến cậngiáp trong huyết thanh (PTH) và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi [38]

1.2.5.5 Chậm tăng trưởng

Chậm tăng trưởng là biểu hiện hay gặp trong bệnh thận mạn Cácnguyên nhân gây chậm tăng trưởng là đa yếu tố gồm:

- Nhiễm toan chuyển hóa

- Giảm lượng calo

- Loạn dương xương do thận

- Thay đổi trong chức năng hormon tăng trưởng và yếu tố tăng trưởnggiống insulin (IGF-1)

- Các yếu tố khác cũng góp phần làm chậm tăng trưởng trên trẻ bị BTMnhư suy dinh dưỡng bào thai [39]

1.2.5.6 Triệu chứng rối loạn nước điện giải và toan chuyển hóa

- Ngứa

- Chuột rút, co giật do hạ Ca++ máu

- Dấu hiệu nhiễm toan chuyển hóa khi thiểu niệu hoặc vô niệu Ở trẻ emnhiễm toan chuyển hóa sẽ có tác động tiêu cực đến tăng trưởng của trẻ Toanchuyển hóa thường xuất hiện khi mức lọc cầu thận <30ml/phút/1,73m2 Tuynhiên ở trẻ em có nhiễm toan ống thận toan chuyển hóa có thể xuất hiện sớmhơn khi mức lọc cầu thận chưa giảm Chẩn đoán và điều trị nhiễm toanchuyển hóa sớm là một phần quan trọng của chiến lược phòng ngừa giảmtăng trưởng ở trẻ em bị bệnh thận mạn Nguyên nhân do sự giảm tiết NH3

xảy ra khi mức lọc cầu thận giảm dưới 40-50ml/phút /1,73m2 Và do giảmbài tiết acid (chủ yếu là phosphat) và tái hấp thu bicacbonat

1.2.5.7 Triệu chứng tăng nitơ máu

Thường xuất hiện ở BTM giai đoạn cuối, triệu chứng biểu hiện tăngure máu là chán ăn, buồn nôn, nôn, chậm phát triển, bệnh thần kinh ngoại vi,

và những bất thường hệ thần kinh trung ương khác nhau từ sự mất tập trung,thờ ơ, lên cơn co giật, hôn mê và tử vong và gây:

- Viêm màng ngoài tim, viêm tuyến mang tai

- Chảy máu do ức chế tiểu cầu do ure máu cao ức chế yếu tố won –willegrand gây ức chế tiểu cầu, yếu tố VIII

1.2.5.8 Biểu hiện tim mạch

- Là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trong BTM

- Yếu tố nguy cơ:

+ Cao huyết áp và quá tải dịch dẫn đến phì đại thất trái

+ Mạch vành và canxi hóa van động mạch chủ, giảm tính đàn hồi củađộng mạch

+ Bệnh thận mạn, bệnh xương (tăng Ca/P, Ca, P, PTH)

+ Lọc máu kéo dài

+ Nhiễm trùng

+ Thiếu máu

1.2.5.9 Rối loại tiêu hóa

Chán ăn, nôn

1.2.5.10 Rối loạn tâm thần vận động

Thường thấy ở trẻ nhũ nhi bị bệnh thận mạn sớm, biểu hiện tổnthương lời nói vận động Chậm phát triển tâm thần vận động

1.2.5.11 Các biểu hiện khác

- Mệt mỏi, nhức đầu

- Uống nhiều, đái nhiều

- Giảm sức đề kháng với các bệnh nhiễm khuẩn

- Tăng ure máu

- Tăng creatinine máu: Lượng creatinine máu là phản ánh của nănglượng sản xuất từ cơ với lượng đào thải từ thận và đường tiêu hóa[40]

1.2.6.3 Rối loạn chuyển hóa Canxi – Phospho

- Giảm canxi máu, giảm lượng 1,25 (OH)2D3 trong máu

- Tăng Phospho máu, tăng phosphatase kiềm đặc biệt từ giai đoạn II

- Xquang loãng xương, còi xương (đối với trẻ lớn)

1.2.6.4 Rối loạn nước điện giải, thăng bằng toan kiềm

- Điện giải đồ: Na+ giảm, K+ tăng do chế độ ăn, sử dụng muối K+,thuốc ức chế men chuyển.

- Khí máu: Nhiễm toan chuyển hóa

1.2.6.5 Huyết học

- Hồng cầu, hemoglobin giảm: Thiếu máu đẳng sắc do giảm tiếterythropoietin

- Tiểu cầu giảm do ức chế yếu tố won – willegrand

1.2.6.6 Xét nghiệm nước tiểu

Tỉ trọng nước tiểu giảm, tế bào niệu, protein niệu

1.2.6.7 Rối loạn chuyển hóa

- Rối loạn lipid gây tắc nghẽn mạch, tăng triglycerid

- Protetid, glucoid, cholesterol và các hocmon sinh dục

- Rối loạn hoạt động tuyến giáp => T3, T4 giảm, Glucose biến đổi:dung nạp Glucose giảm mặc dù đường máu tăng

1.2.6.8 Siêu âm hệ tiết niệu

- Đo kích thước thận: Thận nhỏ hơn bình thường, chụp mạch thận ->Viêm cầu thận tăng sinh màng

- Bệnh bẩm sinh di truyền: thận đa nang, viêm niệu đạo, nang thận, thận

hư bẩm sinh

- Bệnh mạch thận: Hẹp mạch thận

1.3 Đánh giá sự phát triển chiều cao của trẻ em có bệnh thận mạn

1.3.1.Đánh giá phát triển chiều cao ở trẻ bình thường

Trẻ em là cơ thể đang lớn và phát triển, nhất là trong những năm đầutiên của cuộc đời Về sự tăng trưởng chiều cao của trẻ thì chiều cao trungbình của trẻ sơ sinh là 48-50cm Trong năm đầu chiều cao của trẻ tăng rấtnhanh nhất là những tháng đầu sau đẻ, 3 tháng đầu mỗi tháng tăng lên 3-3,5cm, 3 tháng tiếp theo mỗi tháng tăng 2cm, 6 tháng cuối mỗi tháng tăng 1-

1,5cm Lúc 12 tháng chiều cao đạt từ 70-75cm Trên 1 tuổi trung bình mỗinăm tăng thêm 5cm Công thức tính chiều cao của trẻ trên 1 tuổi:

Chiều cao (cm) = 75 + 5 (N-1)

(N: số tuổi của trẻ tính theo năm)

Để đánh giá sự phát triển thể chất của trẻ, WTO đã có biểu đồ tăngtrưởng để đưa ra các chuẩn mực chung về cân nặng, chiều cao theo sự pháttriển của trẻ Có nhiều tổ chức đưa ra biều đồ tăng trưởng này nhưng biểu

đồ do WHO đưa ra có mức độ tin cậy cao hơn, áp dụng cho trẻ em trên toànthế giới bao gồm cả trẻ em Việt Nam Biểu đồ của WHO đưa ra mức tăngtrưởng của bé trai và bé gái từ 0-19 tuổi

Hình 1.2 Biểu đồ chiều cao theo tuổi của bé trai từ 0 đến 5 tuổi

Hình 1.3 Biểu đồ chiều cao theo tuổi của bé gái từ 0 đến 5 tuổi

1.3.2 Đánh giá phát triển chiều cao ở trẻ bị bệnh thận

mạn

Bệnh thận mạn có rất nhiều biến chứng trên các cơ quan khác nhau,bệnh càng ở giai đoạn cuối thì biến chứng càng nhiều, bệnh nhân thường tửvong do biến chứng đó Trong đó biến chứng chậm phát triển chiều cao ảnhhưởng tới chất lượng cuộc sống của trẻ Chậm phát triển chiều cao khi trẻ bịbệnh thận mạn thường do nguyên nhân chính là rối loạn chuyển hóa, hậu quả

do sự tổn thương nhu mô thận và thay đổi cân bằng về calci và phospho [2],[41],[42], [43] Bắt đầu từ bệnh thận mạn giai đoạn III, khi mức lọc cầu thậngiảm dưới 50% thì có tới 50-70% số bệnh nhân có tổn thương mô bệnh học

hóa, được calci hóa 80-90% khối lượng xương ở xương đặc, còn xương xốpđược calci hóa 15-25% khối lượng xương.

 Các tế bào tạo xương hay còn gọi là tạo cốt bào có khả năng tổnghợp các thành phần của nền xương như các sợi collagen và các chất nền cóvai trò quan trọng trong quá trình calci hóa

 Các tế bào hủy xương hay còn gọi là hủy cốt bào, các tế bào nàytiết ra các men tiêu hủy sợi collagen, tiết các acid lactic và acid citric làm hòatan muối calci vào trong máu

 Cốt bào chính là tế bào xương đã liên kết với xương trong quátrình tạo xương và kháng hóa

- Sự tái tạo xương: Quá trình tạo -hủy xương là một quá trình liên tục,suốt đời và có kiểm soát Chu trình này bắt đầu từ khi xương cũ bị đào thải vàsau đó xương mới được thay thế Đối với xương đặc, tế bào hủy xương tạo ramột hốc Đối với xương xốp tế bào hủy xương hoạt động trên bề mặt xương,phần lớn quá trình chuyển hóa xương xảy ra ở xương xốp và trên bề mặt củanội cốt mạc của xương đặc Bình thường ở trẻ em bao giờ quá trình tạo xươngcũng lớn hơn quá trình hủy xương để xương phát triển, đến tuổi trưởng trành

2 quá trình này cân bằng nhau và từ 40 tuổi trở lên quá trình hủy xương lạicao hơn quá trình tạo xương gây nên hiện tượng loãng xương

 Có nhiều loại loạn dưỡng xương do chu chuyển xương cao liênquan tới cường tuyến cận giáp thứ phát từ đó gây ra viêm xương xơ nang,hoặc loạn dưỡng xương do chu chuyển thấp gây nên tình trạng nhuyễn xương

và xương bất sản hoặc rối loạn phát triển xương hỗn hợp và bệnh lý xương domicroglobulin [45] Vào giai đoạn cuối của bệnh thận mạn gây cường tuyếncận giáp thứ phát có thể gặp tới 45-50%, tiếp theo là rối loạn phát triển xươnghỗn hợp, xương bất hoạt chiếm tỷ lệ khoảng 20-30% Các rối loạn về pháttriển xương khác ít gặp hơn [46]

Chậm phát triển chiều cao -chậm phát triển xương do nhiều cơ chế vẫncòn đang được nghiên cứu PTH và nhiều yếu tố khác đã tác động trực tiếphoặc gián tiếp lên quá trình chuyển hóa xương dẫn đến chậm phát triểnxương, những rối loạn này đều dẫn đến những ảnh hưởng bất lợi đến chuchuyển bình thường của xương làm ảnh hưởng đến cấu trúc xương, tùy thờigian kéo dài, bệnh nền, giai đoạn của bệnh thận mạn làm rối loạn phát triểnxương ở các mức độ khác nhau.

1.3.2.1 Kích thích quá trình hủy xương

 Tác động của hormon PTH

Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn nhẹ khi xét nghiệm máu đã thấytăng nồng độ PTH Trong nghiên cứu của Levin A và công sự ở Mỹ (2009).Khi MLCT xuống 80ml/ph/1,73m2 đã thấy PTH huyết thanh tăng trên 12%[47] Nồng độ PTH máu càng tăng khi suy thận càng nặng, tác động lênxương khá phức tạp Khi cường tuyến cận giáp thứ phát làm tăng PTH làmgia tăng hoạt động của tế bào hủy xương Giảm PTH lại làm giảm hoạt độngcủa tế bào tạo xương [48] Tác động của PTH lên xương qua trung gian tạocốt bào vì tế bào này thường tìm thấy ở thụ thể PTH Tác động của PTH lêncốt bào lại gián tiếp thông qua một yếu tố có tên là RANKL (receptoractivactor of nuclear factor kappa B ligand) do tạo cốt bào giải phóng ra đểhoạt hóa hủy cốt bào và làm tăng tiêu xương [49], [50] PTH cũng kích thíchtăng sinh tạo cốt bào và làm tăng quá trình tạo xương [49] Vậy PTH tăng thìlàm tăng quá trình hủy xương, tăng sự tạo xương Cân bằng giữa 2 quá trìnhtạo và hủy xương có thể dương và âm, nếu càng dương thì xương sẽ phát triểntốt và ngược lại xương sẽ chậm phát triển

Khi quá trình hủy xương mạnh hơn quá trình tạo xương sẽ gây mấtxương như tiêu xương Khi nồng độ PTH trong máu càng tăng cao càng làmtăng quá trình hủy xương Khi PTH ở mức trung bình từ 1,5-5 lần giá trị bình

thường thì tăng quá trình tạo xương [51] Khi suy thận mạn sẽ làm giảm khảnăng đáp ứng của xương với hormon tuyến cận giáp nên mức PTH phải caogấp 2-3 lần bình thường thì mới duy trì được quá trình phát triển xương bìnhthường Trên những trẻ bị còi xương do cường cận giáp thứ phát sẽ làm giảmphát triển chiều dày và cả chiều dài của xương là do tăng hủy bề mặt của nộicốt bào [52] Khi điều trị bệnh nhi cường cận giáp thứ phát bằng chất ức chếPTH thì thấy có tăng sự phát triển chiều cao

 Tác động của nhiễm toan chuyển hóa

Do khi bị nhiễm toan thì sẽ làm tan chất đệm của xương gây mất calcicủa xương, ảnh hưởng tới sự kháng hóa của xương, làm chậm phát triểnxương Toan hóa cũng tham gia vào quá trình gây cường tuyến cận giáp thứphát, làm tăng hoạt động của tế bào hủy xương, tăng quá trình hủy xương

 Tác động của Calci máu

Calci

Trong xương (98-99%)

Dữ trữ (99%)

Tự do (1%)

Ngoai bào (1-2%)

Ion hóa (50%)

Gắn protein (40%)

Gắn muối (10%) Nội bào

(rất ít)

Calci máu làm ảnh hưởng đến chuyển hóa xương của trẻ bệnh thậnmạn Giảm nồng độ calci máu gián tiếp kích thích hoạt động của các tế bàohủy xương thông qua quá trình kích thích sự bài tiết PTH Trong khi nồng độcalci i-on hóa cao lại ức chế quá trình hủy xương và ức chế trực tiếp sự tạo

thành tế bào hủy xương bằng cách gắn các thụ thể nhận cảm của calci lên các

tế bào tiền thân của hủy xương [53] Khi nồng độ calci trong máu tăng cùngvới phospho máu dẫn đến nguy cơ calci hóa mô mềm có liên quan tới chậmphát triển xương do chu chuyển thấp và cả do chu chuyển cao Những bệnhnhân bệnh thận mạn có chu chuyển xương thấp do bất thường về hằng địnhnội môi calci nên khi điều trị cho những bệnh nhân này với những thuốc cóhàm lượng calci máu cao cũng không được chuyển tới chất căn bản của môxương mà chỉ làm tăng lượng calci trong máu [54] Còn những bệnh nhâncường tuyến cận giáp nặng, nồng độ PTH tăng cao lại kích thích tăng calcimáu, cũng gây nguy cơ calci hóa mô mềm [53]

 Ảnh hưởng do thiếu máu

Làm trẻ chậm và thậm chí ngưng phát triển chiều cao

 Ảnh hưởng của giảm protein máu

Thiếu dinh dưỡng protein –năng lượng được xem là nguyên nhân hàngđầu trong chậm phát triển chiều cao trong cộng đồng, còn trong bệnh thậnmạn thiếu protein do nhiều nguyên nhân:

- Do thiếu cung cấp: Do sự khiêng khem quá mức khi trẻ bị suy thận

- Do hấp thu kém: Rối loạn hấp thu khi dùng thuốc costicoit hoặc một sốthuốc khác

- Do mất qua nước tiểu, các bệnh thận mạn có tổn thương cầu thậnthường bị mất protein ra nước tiểu như hội chứng thận hư ,viêm cầu thận …Khi thiếu protein làm thiếu yếu tố cấu tạo lên xương

 Ảnh hưởng do giảm tiết hormon sinh dục

Sự giảm hormon sinh dục đã được thấy rõ khi bệnh nhân bị bệnh thậnmạn [20] Sự rối loạn trục dưới đồi tuyến yên- sinh dục đã gây giảm lượnghormon trong máu

 Ở trẻ nam thấy có nồng độ testosteron thấp hơn so với trẻ lớn cùng lứatuổi 56,6% [55].

 Ở trẻ nữ rối loạn làm giảm chức năng của buồng trứng, làm giảm sảnxuất estrogen so với trẻ lớn cùng lứa tuổi, giảm nội tiết tố thường thấy ở giaiđoạn sớm của trẻ bị bệnh thận mạn, làm trẻ chậm phát triển chiều cao hơn sovới trẻ trưởng thành khác

Giảm nội tiết tố sinh dục dẫn đến làm giảm hấp thu calci, làm tăng cácsản phẩm interleukin 1,6 và làm tăng hoạt động của tế bào hủy xương, giảmhoạt động của yếu tố tạo xương

1.3.2.2 Ức chế quá trình tạo xương

Những bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn sau không những quátrình hủy xương tăng mà quá trình tạo xương cũng giảm tốc độ làm giảm khốilượng xương, làm chậm phát triển xương, nhận thấy có sự ức chế tạo xương ởnhững bệnh nhân bệnh thận mạn có biến chứng xương bất hoạt [56] Ở nhữngbệnh nhân này nồng độ xương giảm mặc dù nồng độ PTH trong máu cao hơnnhững trẻ khỏe mạnh, nhưng lại giảm hơn ở trẻ có bệnh xương do bệnh thậnkhác [45] Điều này có thể do có sự kháng của xương ở trẻ này đối với hiệuquả kích thích của PTH

Bệnh nhân bị bệnh thận mạn khi suy thận có hiện tượng kháng yếu tốIGK-1 (yếu tố tăng trưởng giống insulin), làm giảm IGF-1 từ đó gây ra hiệntượng giảm nguyên bào tạo xương, dẫn đến giảm quá trình tạo xương Cơ chếcủa kháng IGF-1 là do giảm thụ thể của nó ở các cơ quan đích và do tăng cácprotein có tác dụng ức chế IGF-1 [57]

Kotzman và cộng sự khi nghiên cứu về hiệu quả điều trị sau 12 thángbằng hormon tăng trưởng cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ thấy nồng độ IGF-1tăng lên sau 3 tháng điều trị và nhận thấy sự phát triển của xương gần trở vềnhư cũ sau 12 tháng điều trị [58] Một số nghiên cứu gần đây cho thấy khi bị

suy thận mạn các cốt bào bài tiết ra FGF-23 (yếu tố tăng trưởng nguyên bàoxơ), để đáp ứng việc tăng phospho máu Nồng độ FGF-23 tăng làm suy giảmhoạt động kháng hóa của các tế bào tạo xương cùng với một số yếu tố khácnữa gây ức chế sự trưởng thành của các tế bào tạo xương [53]

Calcitriol hoạt động thông qua thụ thể của vitamin D có tác dụng đồnghóa lên xương và là yếu tố quan trọng duy trì sự tái thiết xương bình thường

Do đó khi nồng độ calcitriol trong máu giảm sẽ dẫn đến ức chế quá trình tạoxương [46]

Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thường có biểu hiện nhiễmđộc nhôm do giảm đào thải chúng qua nước tiểu, hoặc do đưa vào cơ thể quánhiều do ăn uống, nó sẽ làm giảm sự hình thành xương và ức chế PTH

 Yếu tố dinh dưỡng

Ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển chiều cao, chế độ ăn không đầy đủ,mất cân đối các chất như protein, đường, chất béo… Trong các nhóm vitamin

và khoáng chất thì calci, phospho, magne, kẽm, sắt… là nhiều và quan trọngnhất Ở bệnh nhân bệnh thận mạn có protein niệu cao, các chất dinh dưỡng vàkhoáng chất bị mất đi ra ngoài theo nước tiểu, do nó có gắn với protein

 Yếu tố cân nặng

Có sự kết hợp hài hòa giữa phát triển chiều cao và cân nặng Ở trẻ nhẹcân cũng thường chậm sự cốt hóa ở xương, ngược lại cân nặng quá cao lạicũng là một yếu tố bảo vệ thông qua việc tạo xương và tăng chuyển hóa

androgen của tuyến thượng thận thành estrogen, tăng phân bố calci ở mô mỡcũng làm ảnh hưởng chậm tới phát triển chiều cao.

Trẻ có bệnh thận mạn càng ở giai đoạn cuối thì càng ảnh hưởng nặng

1.3.2.4 Các hormon ảnh hưởng đến phát triển chiều cao

 Parathyroid (PTH)

PTH là hormon của tuyến cận giáp bao gồm 1 chuỗi đơn chứa 84 acidamin Tín hiệu điều khiển sự tăng tiết của PTH là nồng độ calci trong máu[16], khi nồng độ calci trong máu thấp thì PTH sẽ tăng cao và ngược lại khinồng độ calci trong máu cao sẽ ức chế sản xuất PTH làm nồng độ PTH giảm.PTH kiểm soát nồng độ calci-phospho trong máu qua thụ thể PTH cộng vớitác động trên xương, ruột và thận

+ Trên xương, khi tăng PTH làm tăng quá trình hủy xương, do đó làmgia tăng hoạt động của các tế bào hủy xương

+ Trên ruột, PTH làm tăng hấp thu ion calci qua niêm mạc ruột

+ Trên thận, PTH làm tăng sản xuất 1,25(OH)2D3, làm tăng tái hấp thuion calci và ức chế tái hấp thu phospho ở ống thận, làm tăng bài tiết phospho

ra nước tiểu

Vì vậy PTH có tác dụng làm tăng nồng độ calci và làm giảm nồng độphospho trong máu

 Vitamin D

Vitamin D ở trong người dưới 2 dạng, nội sinh- vitamin D3 và ngoạisinh- vitamin D2 Tiền chất vitamin D- dạng nội sinh, sinh ra từ 7dehydrocholesterol dưới tác động của tia cực tím ở da Sắc tố da và yếu tốtuổi ảnh hưởng tới tổng hợp tiền chất vitamin này, nguồn gốc thứ 2 của tiềnvitamin D- là từ thức ăn

Vai trò và cơ chế hoạt động của vitamin D hoạt động (calcitriol) có vaitrò rất quan trọng trong việc tạo khoáng xương Sự thiếu hụt của nó dẫn tớibệnh lý xương Vitamin D tham gia vào sự điều hòa calci-phospho trên hoạtđộng của 2 cơ quan ruột và xương

+ Ở ruột, nó làm tăng hấp thu calci bằng cách kích thích quá trình vậnchuyển tích cực và tăng vận chuyển qua tế bào của phospho bằng cơ chế chủđộng

+ Trên tạo cốt bào: Nó làm giảm tăng sinh tạo cốt bào, kích thích biệthóa và tăng hoạt động của phosphatase kiềm, tổng hợp protein và tổng hợpcalci ở xương

+ Trên hủy cốt bào, nó làm tăng số lượng và hoạt động của nó qua 1receptor trên tế bào thực bào đơn nhân của mô tạo máu Tất cả làm tăng tạoxương và thuận lợi cho quá trình tạo khoáng xương

 Thyroid hormon

Là hormon của tuyến giáp cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triểnbình thường của xương do có vai trò chuyển mô sụn thành mô xương

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả được chẩn đoán bệnh thận mạnđang được điều trị tại khoa Thận- Tiết niệu và lọc máu Bệnh viện Nhi Trungương trong 1 năm từ ngày 01/10/2016 đến ngày 30/9/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn theo NKF/ KDIGO 2012[28], chẩn đoán xác định bệnh thận mạn khi có bất thường về cấu trúc hoặcchức năng thận kéo dài ≥ 3 tháng và thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

1 MLCT < 60ml/phút/1,73m2 diện tích da

2 MLCT ≥ 60ml/phút/1,73m2 diện tích da nhưng có bằng chứng tổnthương thận:

- Các dấu hiệu tổn thương thận:

+ Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận)

+ Bất thường về nước tiểu: Albumin, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu.+ Bất thường về các thành phần của sinh hóa máu: Tăng creatinin máu,ure, giảm albumin

+ Bất thường trong chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, CT scan

+ Bệnh nhân ghép thận

* Giai đoạn bệnh thận mạn:

Năm nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu được xác định theo phân loạicác giai đoạn bệnh thận mạn của NKF/KDIGO 2012 [28]

+ Giai đoạn I: MLCT ≥ 90ml/phút/1,73m2, MLCT bình thường

+ Giai đoạn II: Có MLCT ước tính 60-89 ml/phút/1,73m2, MLCT giảm nhẹ

+ Giai đoạn III: Có MLCT ước tính 30-59ml/phút/1,73m2, MLCT giảmvừa.

Giai đoạn IIIa: MLCT: 45-59ml/phút/1,73m2 Giai đoạn IIIb: MLCT: 15-29 ml/phút/1,73m2.+ Giai đoạn IV: Có MLCT ước tính 15-29 ml/phút/1,73m2, MLCT giảm nặng

+ Giai đoạn V: Có MLCT ước tính <15ml/phút/1,73 m2, MLCT giảm rất nặng

- Các bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nhóm nghiên cứu các bệnh nhân khi có đủ điều kiện sau:

- Không được đo chiều cao

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý

- Bệnh nhân bị suy gan

- Bệnh nhân bị bệnh thận mạn mà không có đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Thu thập theo: Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Mục tiêu 1: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh thận mạn

Đặc điểm chung

- Tuổi mắc bệnh

- Giới

- Địa dư

- Cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể

- Thiếu máu, còi xương, mệt mỏi

- Protein, albumin máu

- Xét nghiệm nước tiểu: Protein, tế bào

Các xét nghiệm được làm tại khoa sinh hóa, huyết học, miễn dịch phân

tử tại bệnh viện Nhi Trung Ương

2.2.3.2 Đánh giá sự phát triển chiều cao ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn

- Biến đổi về chiều cao theo giai đoạn bệnh

- Biến đổi về chiều cao theo thời gian kéo dài bệnh

- Biến đổi về chiều cao trung bình theo giới

- So sánh chiều cao trung bình của trẻ bệnh với trẻ khỏe mạnh theo lứatuổi (SDS).

- Mối liên giữa phát triển chiều cao với thời gian bị bệnh, mức độ thiếumáu, protein máu, calci máu, protein niệu, cân nặng

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn được chọnvào mẫu nghiên cứu, được thăm khám lâm sàng bởi các bác sỹ tại khoa Thận–Tiết niệu và lọc máu, làm xét nghiệm tại các khoa cận lâm sàng của bệnhviện Nhi Trung Ương và ghi nhận các chỉ số nghiên cứu theo một mẫu bệnh

án thống nhất

2.2.4.1 Qui trình thu thập số liệu

* Dịch tễ học: Dựa vào thông số được khai thác trong bệnh án.

+ Dân tộc: Theo nghĩa rộng là cộng đồng người có chung nền văn hóa, nhóm

sắc tộc, ngôn ngữ, nguồn gốc, lịch sử; đôi khi bao gồm nhiều nhóm sắc tộc Dân tộc trong trường hợp quốc gia dân tộc còn được gọi là quốc dân

+Tuổi:

Cách tính tuổi: Tuổi của trẻ được tính bằng ngày tháng năm điều tra trừ

đi ngày tháng năm sinh của trẻ và phân loại theo WHO 2011 [59]

+ Địa dư: Vùng đất đai, địa bàn có ranh giới rõ ràng với vùng khác.

+ Thành phần gia đình: Nhà nước phân loại gia đình theo giai cấp xã hội

căn cứ vào tính chất công việc làm của gia đình Nguyên tắc xác định thànhphần gia đình là căn cứ vào công việc của người cha trong gia đình

* Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Dựa vào các triệu

chứng lâm sàng và các kết quả xét nghiệm được mô tả trong bệnh án

- Khám lâm sàng: Do các bác sĩ khoa thận tiết niệu bệnh viện Nhi TWthực hiện → theo mẫu BA (bệnh án nghiên cứu)

- Bệnh thận lần đầu được chẩn đoán cách đây bao lâu

- Các triệu chứng cơ năng

Tiểu (tiểu nhiều, thiểu niệu, vô niệu)

Tinh thần (tỉnh, co giật, hôn mê)

Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau đầu

Chiều cao: Đo bằng thước (cm), cách đo để trẻ đứng chụm 2 chân chữ V đo

từ gót chân đến đỉnh đầu: Do y tá khoa thận - Tiết niệu và lọc máu BV Nhi

TW thực hiện

Trẻ <2 tuổi đo chiều cao nằm

Trẻ >2 tuổi đo chiều cao đứng

Nhận định kết quả [59]:

Bảng 2.1 Chỉ số chiều cao theo tuổi với Z-Scoze:

<-3SD Trẻ suy dinh dưỡng thể thấp còi, mức độ nặng

<-2SD Trẻ suy dinh dưỡng thể thấp còi, mức độ vừa

Chiều cao theo SDS:

Tính theo SDS= (Chiều cao thực- chiều cao lý thuyết)/Chiều cao lý thuyết (theo tuổỉ, giới)

Nếu trị số (-) thì là giảm tăng trưởng hơn bình thường so với tuổi, giới

- Giảm 10% tương ứng với -1SDS

- Giảm 20% tương ứng với -2SDS

- Giảm 30% tương ứng với -3SDS

Nếu trị số (+) thì là tăng trưởng tốt hơn bình thường so với tuổi, giới

Cân nặng: đo bằng cân bàn của khoa

+ Kỹ thuật đo cân nặng :

Đặt cân ở nơi bằng phẳng, không đặt lên thảm hoặc chiếu Không đặtcân ở nơi có độ ẩm cao, nơi nước có thể bắn vào, không đặt cân trực tiếp dướiánh nắng, gần lửa

Cân trẻ nên cởi bớt quần áo, trẻ lớn nên mặc quần áo đơn giản nhất,không đi giầy dép Đối tượng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìnthẳng, trọng lượng phân bố đều 2 chân

Nhận định kết quả: Cân nặng so sánh với hằng số sinh học trẻ em Việt Nam

- Giảm 10% tương ứng với -1SD

- Giảm 20% tương ứng với -2SD

- Giảm 30% tương ứng với -3SD

Đánh giá trẻ bình thường X 2SD cân nặng khi giảm -2SD

Bảng 2.2 Chỉ số cân nặng theo tuổi với Z-Score

<-3SD Trẻ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, mức độ nặng

<-2SD Trẻ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, mức độ vừa

<-3SD Trẻ suy dinh dưỡng thể gầy còm, mức độ nặng

<-2SD Trẻ suy dinh dưỡng thể gầy còm, mức độ vừa

Da: Bình thường hay xanh, tình trạng xuất huyết dưới da

Niêm mạc: bình thường hay nhợt (niêm mạc mắt, bàn tay)

Phù: Có hay không, mức độ phù: so sánh cân nặng lúc vào viện với lúc

bệnh nhân hết phù [60]

P = (P lúc vào viện – P lúc hết phù) / P hết phù = (%)

+ Nhẹ: Tăng <10% trọng lượng cơ thể

+ Vừa: Tăng 10-20% trọng lượng cơ thể

+ Nặng: Tăng > 20% trọng lượng cơ thể hoặc phù kèm theo tràn dịch

đa màng

Số lượng nước tiểu/24h

- Cách lấy nước tiểu/24h [61]: Khi trẻ ngủ dậy khoảng 8h sáng, cho trẻ

đi tiểu (bỏ bãi nước tiểu này, không hứng vào bô) Sau đó trong ngày, khi nàotrẻ đi tiểu thì hứng vào bô, cho đến bãi nước tiểu cuối cùng vào 8h sáng ngàyhôm sau

Đánh giá [61]: Thiểu niệu:  1ml/kg/giờ

Vô niệu:  0,5ml/kg/giờ

Đa niệu:  5ml/kg/giờ

Đánh giá huyết áp trẻ em

Kỹ thuật đo huyết áp

Phương pháp sử dụng ống nghe và dụng cụ đo huyết áp đảm bảo độrộng băng cuốn đạt 2/3 chiều dài cánh tay trẻ Được thực hiện khi trẻ ở trạngthái nghỉ ngơi được 5 phút[62]

Bảng 2.4 Chiều rộng băng cuốn theo tuổi

Tuổi Chiều rộng băng cuốn(cm)

Đo huyết áp 2 chi (lấy chữ số huyết áp khi vào) Đánh giá phân loạitheo cách phân loại của WHO [63].

Nhận định: Theo tiêu chuẩn của nhóm chương trình hành động giáodục tăng huyết áp Hoa Kỳ năm 2004: Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ bách phân vị thứ 95

Giai đoạn bệnh thận mạn: Dựa mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73 m2)[1]:

+ Giai đoạn I: MLCT ≥90ml/phút/1,73m2

+ Giai đoạn II: Có MLCT: 60-89ml/phút/1,73m2

+ Giai đoạn III: Có MLCT: 30-59ml/phút/1,73m2

+ Giai đoạn IV: Có MLCT: 15-29ml/phút/1,73m2

+ Giai đoạn V: Có MLCT: <15ml/phút/1,73m2

- Tính MLCT dựa vào công thức Schwartz [7]:

Creatinin =K *h/P.Cre K: Hệ số thay đổi theo tuổi

- K = 29 ở trẻ sơ sinh thiếu tháng

- K = 40 ở sơ sinh đủ tháng đến 12 tháng tuổi

- K = 49 ở trẻ từ 2 - 12 tuổi và ở nữ từ 12-21 tuổi

- K = 62 ở nam từ12-21 tuổi

- K=40 - Ở trẻ em Việt Nam

h: Chiều cao(cm)

Pcre: nồng độ creatinin huyết thanh (µmol/l)

Khám bộ phận, để phát hiện biến chứng của bệnh

- Công thức máu ngoại vi: Sử dụng máy chạy 18 thông số Celltac E Sốlượng hồng cầu, huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu, số lượng bạch cầu, công thứcbạch cầu, thể tích trung bình hồng cầu.

+ Đánh giá tình trạng thiếu máu theo tiêu chuẩn của WHO (năm 1981):Dựa vào huyết sắc tố

Bảng 2.5 Phân loại mức độ thiếu máu [59]

Tuổi Chẩn đoán TM

Hb(g/l)

Thiếu máu Mức độ nhẹ

Thiếu máu Mức độ vừa

Thiếu máu Mức độ nặng

- Sinh hóa máu

+Ure máu, Protein máu toàn phần, Albumin máu, Ca++, Phospho máu,phosphatase kiềm: Sử dụng phương pháp so màu với thuốc thử Greimer trênmáy DSH tự động Olympus AU-400-AU 2700 (Olympus, Tokyo, Nhật Bản)

*Ure máu: Đánh giá suy thận khi tăng trên 2SD

Bình thường: < 8mmol/l

Tăng vừa: 10-20mmol/l

Tăng nặng >20 mmol/l

* Albumin máu: Giá trị bình thường là 30-50 g/l,

Xác định giảm khi albumin <30 g/l

* Protein máu toàn phần:

Giá trị bình thường là 60-80g/l Xác định là giảm khi protein máu <60g/l

* Canxi toàn phần:

Bình thường: 2,1-2,6 mmol/lTăng: >3 mmol/l

Giảm: < 1,7 mmol/l

* Canxi ion máu: Bình thường: 1,15-1,35mmol/l

Khi <1,11 mmol/l: GiảmKhi >1,35 mmol/l: Tăng

* Creatinin máu: Sử dụng phương pháp jaffe trên máy Olympus AU 400 –

AU 2700 (Olympus, Tokyo, Nhật Bản) Đánh giá:

Tăng: > 5,5 mmol/l Giảm: < 3 mmol/l+ Cl-: Bình thường: 95-115mmol/l

Tăng: >120mmol/lGiảm: <90mmol/l

* Xét nghiệm nước tiểu: Sử dụng máy đo tổng phân tích

- Hồng cầu: Bình thường (-)

Tăng nhẹ (+)Tăng vừa (++)Tăng nặng (+++)

- Bạch cầu: Bình thường (-)

Tăng nhẹ (+)Tăng vừa (++)Tăng nặng (+++)

* Xét nghiệm protein niệu: Sử dụng phương pháp đo độ đục, hóa chất

là Triccloacetic 5% trên máy bán tự động Screen master

Bình thường: 0g/l

Tăng nhẹ: 0- 1g/l

Tăng trung bình 1-3 g/lTăng nặng > 3g/l

* Siêu âm thận: Đo kích thước thận, phát hiện dị tật bẩm sinh

Tính chiều dài thận bình thường theo lứa tuổi của BissetRAL và AN khan

* Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu, các thuật toán áp dụng

- So sánh giá trị trung bình của 2 biến độc lập

- Các giá trị trung vị, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng để tínhcác thông số thực nghiệm

-Tính tỉ lệ % tính trung bình, tìm mối tương quan giữa 2 biến

- Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính

2.4 Sai số và khống chế sai số

Nghiên cứu có thể gặp phải các sai số hệ thống:

- Trong quá trình thu thập thông tin, nhận định các triệu chứng lâm sàng

bị ảnh hưởng phần nào bởi tính chất chủ quan

- Thiếu sót trong quá trình lấy dữ liệu từ bệnh án, nhập số liệu